Demande d aide à l achat d un Vélo à Assistance Électrique (VAE) Habitant de Toulon Provence Méditerranée FORMULAIRE DE DEMANDE
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- Marie-Hélène Dupont
- il y a 7 ans
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1 Cadre réservé à l administration N de demande : Instructeur : Montant de l aide : N et date de la décision : Date de notification : N et date du mandat : Observations : DEMANDEUR : FORMULAIRE DE DEMANDE Nom : Prénom : Si l utilisateur est mineur, nom/prénom du représentant légal : Tél (horaires de bureau) : personnel : Adresse personnelle : Je souhaite recevoir des informations sur le vélo de la part de Toulon Provence Méditerranée : OUI NON ENGAGEMENT Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements portés sur ce dossier, ainsi que la sincérité des pièces jointes et m engage à transmettre à Toulon Provence Méditerranée tout document nécessaire à l étude de mon dossier. Toute fausse déclaration entraînera la nullité de la demande et la restitution de l aide. Page 1 CARQUEIRANNE LA CRAU LA GARDE HYÈRES OLLIOULES LE PRADET LE REVEST-LES-EAUX SAINT-MANDRIER-SUR-MER LA SEYNE-SUR-MER SIX-FOURS-LES-PLAGES TOULON LA VALETTE-DU-VAR
2 LISTE DES PIÈCES À FOURNIR Tous les documents transmis doivent être au nom du demandeur. Formulaire ci-joint, daté et signé (page 1). Copie de la facture d achat du VAE au nom du demandeur, postérieure au 15 décembre Pas de ticket de caisse. Justificatif de domicile au nom du demandeur (les 3 pages de la taxe d habitation ou taxe foncière) ET facture de téléphone fixe, ou abonnement internet, ou facture d eau et électricité, etc., de moins de trois mois, à l exclusion des attestations d hébergement. Attestation sur l honneur engageant le bénéficiaire à ne percevoir qu une seule aide et à ne pas revendre le VAE acheté grâce à l aide pendant une durée de 3 ans, sous peine de devoir la restituer à Toulon Provence Méditerranée (page 4). Deux originaux de la convention complétée (nom et coordonnées) et signée. Un RIB au nom du demandeur. Questionnaire mobilité rempli. Si l utilisateur est mineur, attestation sur l honneur du bénéficiaire de l aide justifiant qu il est bien le représentant légal du mineur. Si l utilisateur est mineur, attestation d hébergement justifiant le domicile de l utilisateur sur le territoire de TPM au même nom et adresse que ceux figurant sur la facture du VAE. Un certificat d homologation à la norme européenne EN qui justifie que le Vélo à Assistance Électrique est bien un VAE (moteur 250 watts - assistance jusqu à 25 km/h). Page 2
3 Un seul dossier par demandeur sera traité. Tout dossier incomplet, non daté ou non signé vous sera renvoyé. À réception du dossier, les services de Toulon Provence Méditerranée analyseront la recevabilité de votre demande. - Si le dossier est incomplet, il vous sera renvoyé. - Si la demande ne répond pas aux conditions d éligibilité (articles 4 et 5 de la convention jointe), vous recevrez un courrier de refus de subvention. - Si votre demande est éligible, un accord vous sera notifié. Dossier de demande d aide complété à retourner à : Toulon Provence Méditerranée Pôle Technique Direction des Transports et de la Mobilité 107, boulevard Henri Fabre CS Toulon Cedex 09 Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à l étude de votre demande de subvention et à des fins statistiques. Les destinataires des données sont les agents de Toulon Provence Méditerranée instruisant les demandes de subvention et en charge de l exploitation de ces données. Aucune information ne sera communiquée à des tiers ni utilisée à des fins personnelles. Conformément à la loi «Informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à Toulon Provence Méditerranée, Pôle Technique, Direction des Transports et de la Mobilité. 107, boulevard Henri Fabre - CS Toulon Cedex 09. Page 3
4 ATTESTATION SUR L HONNEUR Je soussigné m engage sur l honneur à ne percevoir qu une seule aide de la part de Toulon Provence Méditerranée concernant l acquisition d un Vélo à Assistance Électrique (VAE), et à ne pas revendre ledit vélo avant cinq ans sous peine de restituer l aide perçue. Page 4
5 ATTESTATION SUR L HONNEUR Je soussigné atteste sur l honneur être le représentant légal de utilisateur du Vélo à Assistance Électrique (VAE) et mineur au moment de la demande de l aide. Page 5
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