Recommandations cliniques pratiques pour les orthèses de repos, souples non adhésives et articulées dans la gonarthrose

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1 Revue du Rhumatisme 76 (009) Mise au point Recommandations cliniques pratiques pour les orthèses de repos, souples non adhésives et articulées dans la gonarthrose Johann Beaudreuil a, Samy Bendaya b, Marc Faucher c, Emmanuel Coudeyre d, Patricia Ribinik e, Michel Revel f, François Rannou f, a Service de rhumatologie, hôpital Lariboisière, université Paris-7, Paris, France b Service de rééducation neurologique, hôpital Robert-Ballanger, 9360 Aulnay-Sous-Bois, France c Service de rééducation neuro-orthopédique, hôpital Rothschild, 7501 Paris, France d Centre de médecine physique et réadaptation Notre-Dame, BP 86,, avenue Joseph-Claussat, 630 Chamalières cedex, France e Service de médecine physique et de réadaptation, centre hospitalier de Gonesse, Gonesse, France f Service de médecine physique et de réadaptation, hôpital Cochin, université Paris Descartes, 7, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 7501 Paris, France Accepté le 30 avril 009 Disponible sur Internet le 8 novembre 009 Résumé Objectif. Développer des recommandations de pratique clinique sur l utilisation des orthèses de contention (de repos, souples non adhésives et articulées) dans la gonarthrose. Méthodes. La méthodologie de la Société française de médecine physique et de réadaptation (Sofmer), qui associe une revue systématique de la littérature, un recueil des pratiques professionnelles et une validation par un panel d experts multidisciplinaires, a été utilisée. Résultats. Il existe peu d études de niveau de preuve élevé sur les orthèses de contention dans la gonarthrose. L efficacité des orthèses de repos n a pas été démontrée. Les orthèses souples non adhésives ou genouillères élastiques diminuent la douleur dans la gonarthrose et leur utilisation s accompagne d une amélioration subjective. Ces actions ne semblent pas dépendre d un effet thermique local. L efficacité des orthèses souples n est pas démontrée dans l incapacité liée à la gonarthrose. Les orthèses articulées valgisantes diminuent la douleur et réduisent l incapacité fonctionnelle dans la gonarthrose fémorotibiale interne à court et à moyen termes. Leur efficacité paraît supérieure à celle des orthèses souples, elles améliorent la qualité de vie, la proprioception du genou, la force du quadriceps, la symétrie du pas et, enfin, diminuent la charge compressive dans le compartiment fémorotibial interne. Cependant, l efficacité des orthèses valgisantes est inconstante, il peut en résulter un inconfort et des effets indésirables. Des thrombophlébites des membres inférieurs secondaires à l utilisation de telles contentions ont été rapportées. Les orthèses, quelles qu elles soient, sont peu souvent prescrites en pratique clinique dans l arthrose des membres inférieurs. Conclusion. Seules des recommandations de faible niveau de preuve existent sur l efficacité des orthèses (de repos, souples non adhésives et articulées de décharge) dans la gonarthrose. Celles-ci restent peu prescrites dans la pratique clinique française. Des essais randomisés sur l utilisation des orthèses dans la gonarthrose restent nécessaires. 009 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Gonarthrose ; Orthèses ; Recommandations 1. Introduction Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais sa référence anglaise dans le même volume de Joint Bone Spine (doi: /j.jbspin ). Auteur correspondant. Adresse francois.rannou@cch.aphp.fr (F. Rannou). Les orthèses sont des dispositifs externes utilisés dans l arthrose des membres inférieurs [1] et sont classées en orthèses de repos, orthèses souples non adhésives (ou genouillères élastiques) et orthèses articulées de décharge. Elles sont recommandées par l European League Against Rheumatism (EULAR) (en troisième recommandation) et l American College of Rheumatology (ACR) dans la prise en charge non pharmacologique /$ see front matter 009 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi: /j.rhum

2 J. Beaudreuil et al. / Revue du Rhumatisme 76 (009) de la gonarthrose [,3]. Les orthèses de repos sont utilisées pour l immobilisation de l articulation, ce qui exclue tout effet dynamique, correctif ou fonctionnel. Les orthèses de repos sont faites à partir d un composite rigide, soit par moulage direct ou du commerce. Les orthèses souples sont élastiques et non adhésives, associées à des dispositifs variés visant à l alignement patellaire ou à la stabilisation frontale fémorotibiale. Les orthèses articulées de décharge sont des dispositifs fonctionnels, comme les orthèses souples [1]. Ils sont composés de tiges externes, de charnières et de lanières. Leur objectif est de diminuer les charges compressives transmises aux surfaces articulaires, soit dans le compartiment interne ou latérofémoral, en fonction de la position en valgus ou en varus du dispositif. L objectif de cette étude est de développer des recommandations pour la pratique clinique sur l utilisation des orthèses de repos, souples non adhésives et articulées dans la gonarthrose.. Méthodes La méthode utilisée, développée par la Société française de médecine physique et de réadaptation (Sofmer) [] comporte trois étapes : une revue systématique de la littérature ; un recueil des pratiques professionnelles ; une validation par un panel d experts pluridisciplinaires. Elle a été décrite dans une publication récente..1. Revue systématique de la littérature La recherche de la littérature a été faite à partir des bases de données Pascal Biomed, Pubmed et Cochrane pour les articles publiés entre janvier 1966 et janvier 006. Les mots clés sont proposés par le comité scientifique, constitué de médecins en médecine physique et en réadaptation (médecins MPR), de rhumatologues et de chirurgiens orthopédiques hospitaliers et libéraux. Les mots clés étaient : «arthrose» ; «hanche» ; «genou» ; «orthèse» ; «contention» ; «semelle» ; «contention élastique adhésive» ; «bandage adhésif» ; «bandage simple» ; «bande». Nous avons sélectionné des essais cliniques et des études biomécaniques, contrôlés ou pas et randomisés ou non. Seules des études réalisées chez l adulte et publiées en anglais ou en français ont été sélectionnées. Nos restrictions étaient basées sur la définition de l arthrose. Le comité scientifique a d abord lu les résumés, s assurant que les études traitaient bien de la contention avant de deman- Tableau 1 Système de gradation pour le niveau de preuve à partir d essais publiés de l Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé (Anaes, France). Gradation des résultats d essais cliniques publiés 1 Études cliniques randomisées et contrôlées de forte puissance 1 Méta-analyse d essais cliniques randomisés et contrôlés 1 Analyse de décision basée sur des études bien menées Études randomisées et contrôlées de faible puissance Études comparatives non randomisées bien menées Études de cohortes 3 Études cas témoins Études comparatives avec biais majeur Études rétrospectives Séries de cas Gradation des recommandations A Preuve scientifique établie (niveau de preuve 1) B Présomption scientifique (niveau de preuve ) C Faible niveau de preuve (niveaux de preuve 3 et ) der la totalité de l article. Trois experts lecteurs issus de deux domaines médicaux différents (J.B. [rhumatologue], et S.B. et M.F. [médecins MPR]) ont choisi un ensemble d articles utilisant les critères de sélection prédéfinis suivants : essais cliniques et études biomécaniques, contrôlés ou non et randomisés ou non, en rapport avec les orthèses de genou pour la gonarthrose. Chaque lecteur a effectué une recherche personnelle pour compléter la recherche du comité. La bibliographie de chaque article sélectionné a été explorée pour trouver des articles supplémentaires. Un consensus entre lecteurs était obtenu si nécessaire. La qualité méthodologique des articles était évaluée selon l échelle graduée de l Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé (Anaes) comprenant quatre niveaux allant de 1 (qualité élevée) à (qualité faible) et conduisant à trois niveaux de recommandations (Tableau 1): A ; preuve scientifique établie ; B : présomption scientifique ; C : faible niveau de preuve. Les données ont été analysées par trois lecteurs avec un questionnaire standardisé incluant le type d étude, les objectifs principaux, la population étudiée, le type d intervention, les résultats et les biais. Les différences d évaluation entre les lecteurs étaient résolues par une discussion... Recueil des pratiques professionnelles Le recueil des pratiques professionnelles pour la prescription d orthèses dans l arthrose des membres inférieurs a été réalisé lors du Congrès national annuel de MPR (Congrès de la Sofmer, Rouen, France, le 18 octobre 006) et lors du Congrès annuel de la Société française de rhumatologie (SFR, Paris, 3 décembre 006), à l aide d un dispositif de vote électronique. Un des trois experts médicaux (J.B.) a présenté les résultats des données de la littérature. Les questions et réponses qui ont suivis

3 186 J. Beaudreuil et al. / Revue du Rhumatisme 76 (009) les sessions ont été prises en note pour être analysées secondairement. Le recueil des pratiques professionnelles a ensuite été effectué et analysé (J.B.)..3. Élaboration de recommandations et validation externe par un comité de lecture multidisciplinaire Des recommandations cliniques basées sur les données de la littérature et les pratiques professionnelles ont été rédigées. Ces recommandations ont ensuite été validées par un comité scientifique constitué de : médecins MPR ; rhumatologues ; chirurgiens orthopédiques ; médecins généralistes ; kinésithérapeutes ; assistantes sociales ; podologues ; médecins du travail ; infirmiers ; patients. 3. Résultats 3.1. Revue de la littérature Articles sélectionnés Le comité scientifique a sélectionné 5 articles (Biomed : dix ; Pubmed : 38 ; Cochrane : quatre). Parmi ces 5 articles, 0 articles originaux (Tableau ) et une revue [5] ont été retenus par les lecteurs. Quatre articles originaux (Tableau ) et une revue descriptive [1] ont été ajoutés à cette sélection. Après l analyse des textes entiers, une seconde sélection a finalement retenue 0 articles. Deux revues descriptives concernaient uniquement les orthèses de repos, trois articles originaux concernaient les orthèses de genoux souples et 16 autres les orthèses articulées. Les résultats de l évaluation qualitative de chaque article sont montrés dans le Tableau. Aucun article ne méritait le niveau 1 du score Anaes. Sept avaient un score de et 11 avaient un score de Efficacité des orthèses de repos L efficacité des orthèses de repos dans l arthrose des membres inférieurs n a pas été étudiée dans les essais cliniques. Seules deux revues descriptives ont suggéré leur utilité dans la gonarthrose [1,5]. Nous n avons pas retrouvé de preuve de l efficacité des orthèses de repos dans l arthrose des membres inférieurs Efficacité des orthèses de genou souples non adhésives L efficacité des orthèses souples a été évaluée dans trois études de score selon l Anaes (Tableau ). Des orthèses simples au néoprène ont été évaluées dans une étude réalisée dans l arthrose fémorotibiale interne [6] où on observait que les patients avec orthèse avaient une diminution de la douleur à la marche et à la montée des escaliers, en comparaison aux patients sans orthèse après un suivi de six mois. La raideur était également améliorée mais le Western Ontario et le score de Western Ontario McMaster Universities Index (WOMAC) d incapacité physique n étaient pas améliorés. Cependant, l efficacité des orthèses souples paraît moins bonne que celle des orthèses articulées valgisantes pour la douleur au repos ou à l effort. Les orthèses souples qui retiennent la chaleur et composées de lycra, polyester et fibres d aluminium, ont été évaluées dans une étude [7] et comparées aux dispositifs standard. Après quatre semaines d utilisation, 1 heures par jour, les scores de WOMAC pour la douleur, la raideur et l incapacité fonctionnelle n étaient pas différents. Les orthèses avec un dispositif péripatellaire en silicone ont été évaluées dans une étude [8] qui a retrouvé une diminution de la douleur au repos et une amélioration subjective après six mois de suivi Efficacité des orthèses articulées Les données concernant les orthèses de genou articulées sont plus nombreuses (Tableau ). Elles peuvent être divisées en résultats biomécaniques et cliniques Critères biomécaniques. L effet biomécanique des orthèses articulées a été évalué selon trois critères : l angle fémorotibial [9 13] ; le moment d adduction [1 17] ; les charges compressives fémorotibiales [16,18] Angle fémorotibial. Les résultats pour l angle fémorotibial sont contradictoires. Trois études de niveau du score Anaes ont montré une effet valgisant des orthèses articulées sur le compartiment fémorotibial interne [10,1,13]. Une étude de niveau [11] et une étude de niveau [9] n ont pas retrouvé cet effet. Parmi les études positives, une a été réalisée en condition statique : les radiographies antéropostérieures en appui monopodal avec et sans contention valgisante après 1 mois d utilisation ont été comparées chez 0 patients [13]. Cette étude retrouvait une diminution en varus de 1,. Deux autres études ont été effectuées en conditions dynamiques [10,1] ; une retrouvait une diminution en varus de, et une augmentation de l espace fémorotibial interne de 1,3 mm lors du passage en appui podal au cours de la marche à l examen fluoroscopique chez 0 patients [1] ; une autre étude en vidéoscopie a trouvé une diminution en varus au début de la phase de balancement de la marche, dépendante de la position du tibia et indépendante de la variation de la position fémorale chez 1 patients [10]. Deux études faites avec des radiographies en condition statique et en double appui pour l une d entre elles, réalisées, respectivement, chez 0 et 0 patients [9,11] étaient négatives Moment d adduction. Le moment d adduction du genou estime indirectement les contraintes subies par le compartiment fémorotibial interne [16]. Un changement dans le moment d adduction signifie une modification de la distribution de la charge articulaire du genou. Le moment d adduction

4 Tableau Évaluation de la qualité des études sélectionnées. J. Beaudreuil et al. / Revue du Rhumatisme 76 (009) Auteurs Design des études Patients et interventions Critères d évaluation Niveau de qualité (Anaes) a Genouillères élastiques Berry et al., 199 [8] Kirkley et al., 1999 [6] Mazzuca et al., 00 b [7] Randomisée, contrôlée, groupes parallèles Contrôlée, randomisée, groupes parallèles Contrôlée, randomisée, groupes parallèles n = 170, gonarthrose Orthèses (83) Pas d orthèse (87) n = 119, arthrose fémorotibiale Orthèse articulées (1) Orthèse en néoprène (38) Pas d orthèse (0) n = 5, gonarthrose Orthèse retenant la chaleur (6) Orthèse placebo (5) Orthèses articulées Barnes et al., 199 [9] Non contrôlée n = 30, gonarthrose fémorotibiale Orthèses articulées (30) Horlick et Loomer, 1993 b [11] Contrôlée, crossover, randomisée n = 39, gonarthrose fémorotibiale interne Orthèse (39) Orthèse neutre (39) Pas d orthèse (39) Lindenfeld et al., 1997 [15] Non contrôlée n = 11, gonarthrose fémorotibiale interne Orthèses articulées (11) Matsuno et al., 1997 [13] Non contrôlée n = 19, gonarthrose fémorotibiale interne Orthèse articulée (19) Davidson et al., 1998 b [10] Non contrôlée n = 1, gonarthrose fémorotibiale interne Orthèse articulée (1) Hewett et al., 1998 [1] Non contrôlée n = 18, gonarthrose fémorotibiale interne Orthèse articulée (18) Liu et al., 1998 [3] Non contrôlée n = 11, gonarthrose Orthèse articulée (11) Katsuragawa et al., 1999 [18] Non contrôlée n = 1, gonarthrose fémorotibiale interne Orthèse articulée (1) Kirkley et al., 1999 [6] Contrôlée, randomisée, n = 119, gonarthrose fémorotibiale groupes parallèles interne Orthèse articulée (1) Orthèse en néoprène (38) Pas d orthèse (0) Komistek et al., 1999 b [1] Non contrôlée n = 0, gonarthrose fémorotibiale interne Orthèse articulée (0) Draper et al., 000 [1] Non contrôlée n = 30, gonarthrose fémorotibiale interne Orthèse articulée (30) Self et al., 000 [17] Birmingham et al., 001 [19] Contrôlée, crossover, randomisée Contrôlée, crossover, randomisée n = 5, gonarthrose fémorotibiale interne orthèse articulée (5) No brace (5) n = 0, genu varum avec arthrose Orthèse articulée (0) Pas d orthèse (0) Pollo et al., 00 [16] Non contrôlée n = 11, gonarthrose fémorotibiale interne Orthèse articulée (11) Giori, 00 [] Non contrôlée n = 9, arthrose fémorotibiale médiale (3) ou latérale (6) Orthèse articulée (9) Richards et al., 005 [0] Contrôlée, crossover, randomisée n = 1, genu varum avec gonarthrose Orthèse articulée (1) Grenouillère à charnière simple (1) Douleur, évaluation globale WOMAC, MACTAR, tests fonctionnels WOMAC Angle fémorotibial, questionnaire arthrose AAOS, SF-36, compliance Angle fémorotibial, douleur et fonction Moment d adduction, analyse de la marche, douleur et fonction Angle fémorotibial, contrôle postural, force du quadriceps, JOA Angle fémorotibial Moment d adduction, analyse de la marche, douleur et fonction, évaluation globale Évaluation globale, orthèses plaintes Charges de compression, douleur et fonction WOMAC, MACTAR, tests fonctionnels Angle fémorotibial Analyse de la marche, douleur et fonction Moment d adduction Proprioception, contrôle postural Moment d adduction moment, charges de compression, douleur et fonction Évaluation globale, complications Analyse de la marche, douleur et fonction WOMAC : Western Ontario McMaster Universities Index ; AAOS : American Academy of Orthopaedic Surgeons ; JOA : Japanese Orthopaedic Association. a Échelle de l Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé (Anaes) comprenant quatre niveaux de qualité de 1 (qualité élevée) à(faible qualité). b Références ajoutées à la sélection préliminaire du comité scientifique.

5 188 J. Beaudreuil et al. / Revue du Rhumatisme 76 (009) Fig. 1. Représentation schématique du moment d adduction. Le moment d adduction est le produit entre la ligne de force du membre inférieur et la distance entre la ligne de force et le centre articulaire du genou. dépend de l alignement mécanique du genou ainsi que de la force de réaction au sol. Plus la distance du bras de levier entre la ligne de force et le centre articulaire du genou est grande, plus le moment d adduction est grand (Fig. 1). Le moment d adduction a été analysé par vidéo de la marche et des plateaux de force dans cinq études, une étude de niveau selon l Anaes [17] et quatre études de niveaux 3 [1 17], chez les patients avec une arthrose fémorotibiale interne. Deux études ont montré une réduction du moment d adduction avec une orthèse articulée valgisante [15,17]. L une d elle a indiqué qu une variation de 10 % conduisait à des valeurs qui étaient proches de celles des témoins sains, chez 11 patients avec une arthrose fémorotibiale traités précédemment par arthroscopie [15]. La seconde a montré une réduction du moment d adduction pendant la phase positionnelle chez les patients avec et sans orthèses articulées valgisantes. Cependant, deux autres études ont trouvé des résultats négatifs [1,16] Charges de compression fémorotibiale. Les charges compressives dans le compartiment fémorotibial ont été évaluées par analyse de la marche dans une étude de niveau selon l Anaes chez 11 patients avec une arthrose interne fémorotibiale [16]. Cette étude, réalisée chez des patients avec et sans contention en valgus, a indiqué une diminution des charges en faveur de la contention valgisante de. L effet de déchargement pourrait être amélioré de 15 % en augmentant la tension de la bande. Une étude a évaluée les charges fémorotibiales internes par un critère indirect : le rapport de la densité minérale osseuse entre les plateaux tibiaux latéral et médial [18]. Après trois mois d utilisation d une contention valgisante chez 1 patients avec une arthrose fémorotibiale, le rapport de la densité minérale osseuse latérale sur la densité minérale osseuse interne a été augmenté. Les contentions peuvent ne pas changer l alignement en varus de la jambe, même si elles empêchent l augmentation du varus à mi-pas. La décharge pourrait être effectuée par des adaptations de la démarche, un ralentissement de la vitesse, une augmentation de la décharge d appui des orteils Critère clinique Proprioception. Une étude de niveau selon l Anaes en crossover chez 0 patients avec genu varum et arthrose ont montré que les contentions du genou amélioraient la capacité à reproduire la position articulaire du genou, comme un marqueur proprioceptif [19] Contrôle postural. Le contrôle postural en position statique a été évalué par plateau de force dans deux études Anaes, une étude de niveau [19] et une étude de niveau [13]. Les résultats sont contradictoires. Une étude en crossover réalisée chez 0 patients avec genu varum et arthrose qui portaient des contentions de genou à de valgus n a retrouvé aucun effet [19], et la seconde, réalisée chez 0 patientes avec une arthrose fémorotibiale interne a montré une amélioration de la stabilité articulaire par rapport aux valeurs initiales avec contention valgisante après 1 mois [13] Force du quadriceps. Une étude de niveau selon l Anaes chez 0 patients avec arthrose fémorotibiale interne a montré une augmentation par rapport aux valeurs initiales de la force isocinétique du quadriceps avec des orthèses articulées en valgus après 1 mois [13] Analyse de la marche. Pendant la marche normale, le compartiment interne du genou est chargé plus que le compartiment latéral. On estime que 60 à 80 % de la charge pendant la phase de milieu d appui de la marche est distribuée dans le compartiment interne du genou normal. Cela est dû au moment d adduction. Des mesures de la marche ont été analysées par des systèmes dynamiques avec plateau de force et vidéo. Force en position. Les résultats de la force en position sont contradictoires. Une étude de niveau selon l Anaes a montré une augmentation de la force de position au sommet avec orthèse valgisante en comparaison aux patients sans contention, chez 1 patients avec genu varum et arthrose fémorotibiale interne [0]. Cependant, aucune différence n a été trouvée entre la contention valgisante ou la position neutre. Deux études de niveaux, réalisées chez 11 et 13 patients avec arthrose fémorotibiale n ont pas retrouvé ce résultat [1,15]. Force verticale propulsive. Une étude de niveau selon l Anaes a trouvé une augmentation du pic de la force verticale avec contention en position valgus ou neutre en comparaison aux patients sans contention chez 1 patients avec genu varum et arthrose fémorotibiale [0] mais sans différence d effet entre les deux positions. Cadence de la marche et rapidité. Trois études de niveaux selon l Anaes [1 16] n ont pas trouvé d effet de la contention en valgus sur la cadence de la marche [1,15] ni sur la rapidité de la marche pour les patients atteints d arthrose fémorotibiale [16]. Symétrie du pas. Une étude de niveau selon l Anaes a décrit une amélioration de la symétrie du pas pendant les phases d appui et oscillante avec orthèses articulées valgisante, versus absence d orthèse, chez 30 patients ayant une arthrose fémorotibiale [1]. Des variations dans le ratio phase d appui sur phase oscillante ont suggéré un allongement de la phase d appui alors que la phase oscillante est ralentie Douleur et incapacité. Trois études de niveau selon l Anaes [6,11,0] et quatre études de niveau

6 J. Beaudreuil et al. / Revue du Rhumatisme 76 (009) [9,13 16,18,1] ont évalué l effet d orthèses articulées sur la douleur et l incapacité chez les patients avec une arthrose fémorotibiale avec ou sans genu varum. Les résultats ont suggéré une efficacité de ces dispositifs en comparaison aux patients sans orthèses. Les périodes de suivi sont allées de six semaines à six mois dans les études de niveau et de deux semaines à un an dans les études de niveau. Une étude de niveau a montré un effet supérieur des orthèses articulées sur la douleur et la capacité à la marche, en comparaison aux orthèses du genou en néoprène (six-minute marche test) à six mois [6]. Qualité de vie. Une étude de niveau selon l Anaes utilisant le score Short Form-36 (SF-36) de qualité de vie a évalué l effet d une orthèse articulée valgisante chez 30 patients ayant une arthrose fémorotibiale interne [9], une amélioration après huit semaines d utilisation a été observée Évaluation globale des résultats finaux. Trois études de niveau selon l Anaes ont présenté leurs résultats en termes d évaluation globale [1,,3] : 39 et 5 % étaient bons, très bons ou excellents à neuf et à 6 semaines chez 18 et 13 patients atteints d arthrose fémorotibiale interne qui portaient des orthèses de genou articulées [1] ; 7 % étaient de bons résultats avec des orthèses articulées à 1,75 ans chez 11 patients avec gonarthrose [3] ; 56 % étaient des résultats satisfaisants ou très satisfaisants à,5 ans chez 6 patients avec une arthrose fémorotibiale interne ou latérale traitée par orthèses articulées [] Observance et sécurité. Les données sur l efficacité des orthèses articulées devraient être mises en perspective avec l observance et les résultats de sécurité. Ces dernières proviennent de quatre études de niveau Anaes [9,11,,3]. La période de suivi allait de six mois à trois ans et l observance variait de 1 à 93 %. Les motifs des 0 % d arrêt d utilisation des orthèses sont détaillées dans une étude de six mois, et sont l absence d efficacité et les effets indésirables (deux œdèmes du genou, un accident veineux thromboembolique) []. Les résultats de l étude de suivi de 1,75 ans chez 11 patients montraient que les motifs d inconfort étaient le poids (trois patients), la chaleur (neuf patients), le volume (quatre patients) ou la mobilité (dix patients) de ces dispositifs, et une instabilité articulaire persistante (cinq patients) [3]. À trois ans, neuf des patients (1 %) se plaignaient d une irritation cutanée (six patients), de problème mécanique avec le dispositif (deux patients) et d échec de fixation (un patient). 3.. Pratiques professionnelles Orthèses de repos La prescription d orthèses de repos dans l arthrose des membres inférieurs est en général limitée parmi les médecins MPR et les rhumatologues (Tableau 3). Elle est systématiquement proposée dans seulement 0 à 1 % des cas pour le genou ou pour la cheville arthrosique et souvent prescrite dans 7 à 10 % des cas. La prescription de ce type d orthèse est rela- Tableau 3 Recueil des pratiques professionnelles en médecine physique et réadaptation (MPR) et en rhumatologie. MPR (%) Rhumatologie (%) Prescrivez-vous les orthèses de repos dans la gonarthrose? Toujours 0 1 Souvent 7 9 Rarement 60 7 Jamais Prescrivez-vous les orthèses de repos dans l arthrose de cheville? Toujours 1 1 Souvent 10 8 Rarement Jamais 56 7 Prescrivez-vous les genouillères élastiques dans la gonarthrose? Toujours 1 3 Souvent 5 3 Rarement 53 9 Jamais 1 16 Prescrivez-vous les orthèses articulées dans la gonarthrose? Toujours 0 Souvent 19 9 Rarement 51 3 Jamais 6 58 tivement plus fréquente chez les médecins MPR (rarement : % et jamais : %) que chez les rhumatologues (rarement : 19 7 % et jamais : 63 7 %). La prescription semblait également plus fréquente pour le genou que pour la cheville arthrosique Orthèses souples Les médecins MPR et les rhumatologues prescrivent des orthèses souples de façon identique (Tableau 3). La prescription systématique est extrêmement faible. La prescription d orthèses souples est fréquente pour un quart à un tiers des praticiens et est rarement ou jamais proposée par 65 à 7 % d entre eux Orthèses articulées Les orthèses articulées sont prescrites plus fréquemment par les médecins MPR que les rhumatologues (Tableau 3). En effet, 3 % des médecins MPR le proposent systématiquement en comparaison à seulement 9 % des rhumatologues. Toutefois, la prescription des orthèses articulées reste faible dans les deux groupes. Ces orthèses sont rarement prescrites chez 3 à 51 % des praticiens et jamais dans 6 à 58 % des cas.. Discussion Contrairement à d autres études [3,], cette revue systématique de la littérature concernant les orthèses utilisées dans la gonarthrose (de repos, souples et articulées), incluait des essais cliniques ou biomécaniques, quelle que soit la qualité de leur score d évaluation. En effet, des études non randomisées ont également été prises en compte pour l analyse. Une couverture extensive des publications scientifiques sur le sujet a ainsi été réalisée et des recommandations basées sur le niveau de preuve ont été élaborées. Ces résultats ont été, par ailleurs, pondérés

7 190 J. Beaudreuil et al. / Revue du Rhumatisme 76 (009) par la pratique clinique. Les orthèses disponibles dans l arthrose des membres inférieurs, principalement dans la gonarthrose sont nombreuses et variées [1], comme le sont probablement leurs mécanismes d action. Leurs désavantages potentiels et leurs prix varient. L établissement d une balance objective entre les avantages et les inconvénients de ces dispositifs apparaît en conséquence très intéressant. Les données observationnelles pour l utilisation des orthèses de repos dans l arthrose des membres inférieurs sont manquantes. Les médecins MPR et les rhumatologues partagent cette conclusion. L orthèse de repos est rarement prescrite dans l arthrose des membres inférieurs. Cependant, ce dispositif pourrait être intéressant dans les immobilisations transitoires au cours des arthroses congestives. Cette hypothèse reste à évaluer dans un essai à niveau de preuve élevé avec en contrôle, par exemple, le repos simple, la balnéothérapie, la physiothérapie et les béquilles ou les cannes simples [5]. Les données concernant les orthèses souples sont rares [6 8]. Cependant, les orthèse souples sont le dispositif le plus utilisé parmi les orthèses dans cette indication, chez les médecins MPR et les rhumatologues. Leur simplicité d utilisation en pratique journalière pourrait être une explication à cette observation. Un quart à un tiers des praticiens prescrit souvent des genouillères élastiques dans la gonarthrose. Cependant, beaucoup ne le font pas. Finalement, la fréquence de la prescription reste relativement faible. Objectivement, l utilisation des orthèses souples diminue la douleur et est associée à une amélioration subjective à court terme [6,8]. Ces actions ne paraissent pas dépendre d un effet local thermique [7] et ne sont pas associées à une amélioration de la capacité fonctionnelle. Beaucoup d études ont été réalisées avec les orthèses articulées. Ces études ont principalement évalué l efficacité des orthèses articulées valgisantes dans l arthrose fémorotibiale interne avec ou sans genu varum. Les résultats concernant l effet biomécanique, évalué sur l angle fémorotibial [9 13] et le moment d adduction [1 17] restent contradictoires. C est pourquoi, l efficacité des orthèses articulées n est pas établie. Cependant, il semble qu elles diminuent les charges compressives dans le compartiment fémorotibial interne [16,18]. Les orthèses articulées améliorent également la proprioception du genou [19]. Les résultats sur la stabilité articulaire restent contradictoires [13,19]. Les orthèses articulées améliorent la force isocinétique du quadriceps [13], mais les résultats concernant la force du coup de pied sont inconstants [1,15,0]. Ce dispositif n améliore pas la rapidité de la marche [1 16] mais améliore la force de propulsion verticale [0] et la symétrie du pas [1]. Cependant, l effet n est pas supérieur à celui d une orthèse articulée en position neutre (pas de valgus) [0]. Les orthèse articulées du genou réduisent la douleur et le handicap à court et moyen termes [6,9,11,13 15,16,18,0,1], avec une efficacité supérieure à celles des orthèses du genou en néoprène [6]. Elles améliorent également la qualité de vie dans le court terme [9]. Toutefois, l efficacité des orthèses articulées reste inégale ; 39 à 93 % des patients ayant une gonarthrose sont améliorés par ce type d orthèses [1,,3]. L amélioration de l observance varie également [9,11,,3], avec 1à 93% d effet à six mois à trois ans de suivi. Les orthèses articulées peuvent entraîner des effets secondaires variés [,3], les plus sérieux étant les évènements thromboemboliques []. Ces résultats peuvent être responsables du faible taux de prescription des orthèses de repos, comme cela est observé par dans le recueil des pratiques professionnelles des médecins MPR et des rhumatologues. Le coût des orthèses articulées et des autres traitements pour la gonarthrose pourrait être une explication. Des différences de pratique entre les médecins MPR et les rhumatologues pourraient être expliquées par les ressources médicales locales, la commande, la disponibilité ou la demande d autres options thérapeutiques dépendants du praticien et de la spécificité du patient. 5. Recommandations Vingt-trois recommandations de traitement pour la prise en charge de l arthrose de hanche et de genou ont été identifiées depuis janvier 006 [6]. L association de mesures non pharmacologiques aux traitements pharmacologiques est apparue comme la prise en charge optimale. Parmi les traitements non pharmacologiques, on recommande la contention du genou dans la gonarthrose. Cependant, les mesures non pharmacologiques sont moins précises que les traitements pharmacologiques. Nous proposons des recommandations séparées pour les orthèses de repos, les orthèses souples et articulées. Ces recommandations s ajoutent à celle récemment publiées sur les contentions élastiques adhésives [7] Orthèses de repos L efficacité des orthèses de repos dans l arthrose des membres inférieurs n est pas clairement établie (grade C). En effet, la recherche de la littérature n a pas retrouvé d essai clinique de qualité. Les orthèses de repos dans la gonarthrose sont décrites dans des revues descriptives, sans plus de preuve (grade C). La pratique clinique journalière des médecins MPR français et des rhumatologues s accorde sur ce manque de preuve : les orthèses de repos restent peu prescrites dans l arthrose des membres inférieurs. Des essais de haute qualité niveau 1 ou score Anaes de la gonarthrose congestive restent nécessaires (niveau de preuve de grade C). 5.. Orthèses souples Les orthèses souples semblent avoir un effet antalgique sur la gonarthrose, indépendamment de toute action locale thermique (grade B). Leur utilisation est associée à une amélioration subjective (grade B) et leur effet sur le handicap fonctionnel n est pas démontré (grade B). Des essais de haute qualité niveau 1 ou score Anaes, avec une attention particulière à un potentiel conflit d intérêt sont toujours nécessaires. Le design suivant est suggéré : avec et sans orthèses souples, et orthèses souples avec et sans dispositif d alignement péripatellaire ou frontal (grade C).

8 J. Beaudreuil et al. / Revue du Rhumatisme 76 (009) Orthèses articulées Les orthèses articulées peuvent être utilisées dans le traitement symptomatique de l arthrose fémorotibiale interne en raison de la réduction à court et à moyen termes de la douleur et du handicap fonctionnel (grade B). Elles sont plus efficaces que les orthèses du genou en néoprène (grade B) et améliorent la qualité de vie à court terme (grade C). Elles modifient favorablement les charges compressives dans le compartiment fémorotibial interne, la proprioception articulaire, la force isocinétique du quadriceps, la symétrie du pas et peut-être la force verticale propulsive (grade C). Les résultats de l observance et de l efficacité des orthèses articulées restent contradictoires (grade C). Les effets indésirables sont variés (grade C). Les plus sérieux sont les évènements veineux thromboemboliques (grade C). La sécurité, l observance et l efficacité sont, par conséquent, des données à prendre en compte avant de proposer des orthèses articulées dans la gonarthrose (grade C). Beaucoup d études sur les orthèses articulées sont de faible qualité, principalement de niveau selon l Anaes. Des essais de haute qualité sont donc nécessaires (grade C). Les objectifs suivants devraient être évalués : les facteurs prédictifs pour la sécurité, l observance et l aptitude, la durée optimale du port d orthèse ; les méthodes biomécaniques d actions, avec notamment certains critères comme l angle fémorotibial, le moment d adduction, la force du coup de pied et la force verticale propulsive (grade C). 6. Limites Notre étude a quelques limites. La recherche de la littérature que nous avons faite a été centrée sur les bases de données Pascal Biomed, Pubmed et Cochrane. Aucune recherche n a été effectuée sur ClinicalTrials.gov et Physiotherapy Evidence Database. Il est possible que certains articles soient manquants. De plus, le biais de publication n a pas été considéré. L évaluation de la qualité méthodologique a été réalisée à partir du score Anaes, qui est peut-être moins informatif que la liste Delphi ou le score de Physiotherapy Evidence Database (PEDro). Cependant, le score Anaes a clairement démontré la faible qualité de la plupart des articles sélectionnés. Les facteurs limitants des recommandations actuelles sont également liés au faible nombre d essais cliniques évaluant l efficacité des orthèses dans la gonarthrose, et à la diversité des dispositifs qui ont été testés ou qui sont sur le marché. D autres études ont été publiées depuis notre recherche. Peu sont des essais cliniques randomisés [8,9]. Ils s accordent sur l efficacité clinique et sur le faible taux d observance pour les orthèses articulées dans la gonarthrose. L effet biomécanique reste controversé ou à investiguer. Les orthèses souples peuvent en effet augmenter la balance statique et dynamique [30]. Il a été récemment suggéré que les orthèses articulées du genou étaient associées à une séparation interne condylaire [31], un moment d adduction diminué [3], des contractions musculaires réduites, principalement du vaste interne et des ischiojambiers [33]. Des preuves de l efficacité des orthèses de repos, souples et articulées dans la gonarthrose restent rares. Il n existe pas de niveau de preuve supérieur à B ou C. L utilisation de ces dispositifs parmi les différents traitements dans l arthrose des membres inférieurs apparaît limitée. Conflits d intérêts Les auteurs ne déclarent aucun conflits d intérêts. Références [1] Beaudreuil J, Bernard JL. Orthèses du genou. In: de Sèze S, Ryckwaert A, Kahn MF, et al., editors. L actualité rhumatologique 006. Paris: Elsevier; 006. p [] American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. 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9 19 J. Beaudreuil et al. / Revue du Rhumatisme 76 (009) [19] Birmingham TB, Kramer JF, Kirkley A, et al. Knee bracing for medial compartment osteoarthritis: effects on proprioception and postural control. Rheumatology 001;0:85 9. [0] Richards JD, Sanchez-Ballester J, Jones RK, et al. A comparison of knee braces during walking for the treatment of osteoarthritis of the medial compartment of the knee. J Bone Joint Surg 005;87-B: [1] Draper ERC, Cable JM, Sanchez-Ballester J, et al. Improvement in function after valgus bracing of the knee. An analysis of gait symmetry. J Bone Joint Surg 000;8-B: [] Giori NJ. Load-shifting brace treatment for osteoarthritis of the knee: a minimum ½-year follow-up study. J Rehabil Res Dev 00;1: [3] Liu K, Lao L, Asami T, et al. Clinical care of osteoarthritic knee with knee orthoses. Fukuoka Acta Med 1998;89: [] Brouwer RW, Jakma TSC, Verhagen AP, et al. Braces and orthoses for treating osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 005;1:CD0000. [5] Beaudreuil J, Haddad A, Caroit M. Traitement non médicamenteux et non chirurgical de la gonarthrose (arthroscopie exclue). In: de Sèze S, Ryckwaert A, Kahn MF, et al., editors. L actualité rhumatologique 00. Paris: Elsevier; 00. p [6] Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis. Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 008;16: [7] Richette P, Sautreuil P, Coudeyre E, et al. Usefulness of taping in lower limb osteoarthritis. French clinical practice guidelines. Joint Bone Spine 008;75:75 8. [8] Brouwer RW, van Raaij TM, Verhaar JA, et al. Brace treatment for osteoarthritis of the knee: a prospective randomized multi-centre trial. Osteoarthritis Cartilage 006;1: [9] Draganich L, Reider B, Rimington T, et al. The effectiveness of self-adjustable custom and off-the-shelf bracing in the treatment of varus gonarthrosis. J Bone Joint Surg 006;88-A: [30] Chuang SH, Huang MH, Chen TW, et al. Effect of knee sleeve on static and dynamic balance in patients with knee osteoarthritis. Kaohsiung J Med Sci 007;3: [31] Dennis DA, Komistek RD, Nadaud MC, et al. Evaluation of off-loading braces for treatment of unicompartmental knee arthrosis. J Arthroplasty 006;1( Suppl 1): 8. [3] Gaasbeek RD, Groen BE, Hampsink B, et al. Valgus bracing in patients with medial compartment osteoarthritis of the knee. A gait analysis study of a new brace. Gait Posture 007;6:3 10. [33] Ramsey DK, Briem K, Axe MJ, et al. A mechanical theory for the effectiveness of bracing for medial compartment osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg 007;89-A: