Psychomotricité. A. Paquet*,**,***, B. Olliac***,****, L. Vaivre- Douret*,**,*****

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1 Les Entretiens de Psychomotricité 2014 Etat des connaissances sur les troubles moteurs des enfants porteurs de Trouble du Spectre Autistique et apport de l évaluation neuro-psychomotrice standardisée A. Paquet*,**,***, B. Olliac***,****, L. Vaivre- Douret*,**,***** * Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité ** INSERM, UMR 669, Université Paris-Sud et Paris Descartes, Hôpital Universitaire Necker-Enfants Malades, 149 rue de Sèvres, Paris *** Pôle Universitaire de Psychiatrie de l Enfant et de l Adolescent, Limoges, Centre Hospitalier Esquirol, 15 rue du Dr Marcland, Limoges **** UMR 1094 Université Limoges ***** AP-HP, Hôpitaux universitaires Paris Centre, Cochin Port-Royal, Paris RÉSUMÉ La symptomatologie motrice n est pas associée aux critères diagnostiques des Troubles du Spectre Autistique et pourtant la recherche dans ce domaine permet d avancer que des perturbations motrices sont présentes chez les personnes atteintes d un syndrome autistique. Après avoir abordé les caractéristiques motrices retrouvées chez ces enfants, nous présenterons plus spécifiquement les premiers éléments et résultats de notre projet d évaluation standardisée des fonctions neuro-psychomotrice auprès d enfants atteints de TSA. La variabilité des comportements moteurs tant dans leur expression que dans leur intensité nécessite une exploration fine des fonctions neuro-psychomotrices auprès de ces enfants, afin de mieux comprendre la nature des troubles. Ceci permettant de contribuer d une part, au profil diagnostique du TSA et d autre part, d orienter au mieux la prise en charge de l enfant. MOTS-CLÉS Autisme, Trouble du Spectre Autistique, motricité, évaluation, fonctions neuro-psychomotrices Introduction Les enfants souffrant de troubles du spectre autistique (TSA) présentent une instrumentalisation particulière de leur corps. Nous présentons les premiers éléments d une étude visant à rendre compte, dans une première approche, de la passation d épreuves spécifiques standardisées de la batterie d évaluation des fonctions neuro-psychomotrices (NP-MOT) [1] chez des enfants présentant un TSA ; puis à partir de l analyse de ces fonctions, nous en soulignerons les particularités. Nous confronterons ensuite les résultats de la batterie NP-MOT aux résultats des autres évaluations de routine (cognitives, cliniques, psychomotrices). Depuis un peu plus de dix ans, des travaux concernant l étude des comportements moteurs de ces enfants, sur la motricité globale ou la sensori-motricité notamment, ont montré des anomalies de la fonction motrice [2]. Le développement psychomoteur de l enfant autiste présente des particularités qui peuvent être observées très précocement. Les études portant sur le comportement moteur des enfants présentant un TSA mettent en évidence des troubles des coordinations globales, de la motricité fine, d imitation, un défaut d exploration visuelle et des praxies. Toutefois Les Entretiens de Bichat

2 cette description reste globale et hétérogène d un auteur à l autre. Actuellement aucune analyse de profil spécifique n a pu être mise en évidence. Les symptômes psychomoteurs peuvent être semblables par leurs formes, mais très divers quant à leurs significations d un point de vue sémiologique. Peu ou pas de travaux portent sur l exploration fine de fonctions neuro-psychomotrices en lien avec la maturation du système nerveux central. L existence de fonctions neuro-psychomotrices spécifiquement touchées dans les TSA est peu connue, et leurs identifications ainsi que leur analyse permettraient pourtant de mieux comprendre la nature des troubles autistiques parmi une comorbidité d éventuels autres dysfonctionnements. La sémiologie clinique des TSA repose sur la présence de troubles des interactions sociales, de la communication verbale et non verbale et des comportements répétitifs. Cependant, les caractéristiques sensorimotrices ne doivent pas être négligées dans cette maladie. Les anomalies motrices ont été signalées par Kanner lui-même en 1943 dans sa description initiale de l autisme : il évoquait des signes de motricité déviante dès les premiers mois de vie : difficultés d ajustement du corps dans le portage, réactions paradoxales aux stimulations diverses, anomalies du tonus et de la démarche, performances en motricité fine. Des études rétrospectives à partir de vidéos familiales ont permis de mettre en évidence des particularités motrices précoces telles que le défaut d ajustement tonique, l asymétrie posturale [3], l hypotonie. Une étude prospective de 2007 a révélé des perturbations motrices pour plus de 60 % d enfants ayant été soumis à une échelle de développement du jeune enfant, diagnostiqués par la suite TSA [4]. Une autre étude en 2006 à mis en évidence un ralentissement du développement psychomoteur à 6 mois avant de voir apparaître un net décalage à partir de 14 mois concernant les compétences motrices globales et fines [5]. S il existe un décalage dans les acquisitions motrices précoces à partir d un an, la distinction entre une symptomatologie autistique et un retard de développement n est pas toujours facile. Les résultats concernant des signes moteurs prédictifs et la mise en évidence d un profil moteur précoce dans les TSA restent à éclaircir. La plupart des études portant sur la motricité s accordent pour indiquer que les troubles moteurs sont fréquents chez les personnes avec TSA. Une hypotonie de fond avec une hyperlaxité ligamentaire est souvent décrite chez ces enfants. Les coordinations motrices globales et la démarche sont également altérées. Le contrôle postural est diminué [6], notamment dans les situations de conflits sensoriels. Des troubles de la réalisation de mouvements intentionnels, des praxies manuelles et de la planification du geste ont conduit certains auteurs à faire l hypothèse d une dyspraxie dans les TSA [7]. Population et Procédure Cette étude prévoit l inclusion de 40 enfants âgés de 4 à 11 ans présentant un TSA. Ils ont tous reçu un diagnostic de Trouble Envahissant du Développement selon le DSM-IV-TR (Autisme infantile : A, Syndrome d Asperger : SA, Trouble envahissant du développement non spécifié : TEDnos) et sont recrutés au Centre Ressource Autisme du Limousin et au Pôle Universitaire de Psychiatrie de l Enfant et de l Adolescent de Limoges. La batterie NP-MOT utilisée permet l évaluation de neuf fonctions neuro-psychomotrices [1] avec pour chaque fonction l analyse des aspects qualitatifs et quantitatifs (Tableau I.) D autres données sur des évaluations pluridisciplinaires de routine sont recueillies pour être confrontées aux résultats des épreuves NP-MOT : M-ABC, précision-visuomotrice (NEPSY), discrimination figure-fond (Frostig), constance de forme (Frostig), gnosies visuelles (fruits enchevêtrés), figure de Rey, KABC II (Tableau II). 2 - Les Entretiens de Bichat 2014

3 Tableau I Cahiers 1 et 2 des fonctions neuro-psychomotrices évaluées par la batterie standardisée d'évaluation des fonctions neuro-psychomotrices de l'enfant : NP-MOT TONUS MOTRICITE GLOBALE LATERALITE PRAXIES GNOSIES DIGITALES HABILETE OCULO-MANUELLE ORIENTATION SPATIALE DU CORPS RYTHMES ATTENTION AUDITIVE SOUTENUE Tonus passif des membres supérieurs et inférieurs Tonus passif du tronc Tonus d'action: syncinésies Tonus de soutien: poussée faible Equilibre statique Equilibre dynamique Coordination entre membres supérieurs et inférieurs Marche Latéralité tonique Latéralité gestuelles spontanée Latéralité manuelle usuelle Latéralité psychosociale Latéralité pédestre usuelle Latéralité oculaire Praxies bi-manuelles symétriques Praxies bi-manuelles asymétriques Pince pouce-index Pince pouce-autres doigts Connaissance droite/gauche sur soi Connaissance droite/gauche sur autrui Orientation par rapport aux objets Tempo spontané Adaptation aux rythmes auditivo-visuo-kinestésiques Adaptation aux rythmes auditivo-perceptivo-moteur Résultats préliminaires Douze enfants ont été inclus actuellement dans l étude dont dix ont reçu un diagnostic d autisme, un de trouble envahissant du développement non spécifié (TEDnos) et un de syndrome d Asperger (SA). La proportion des enfants participant est de onze garçons pour une fille. L âge moyen des enfants est de 6,5 ans (DS : 2). Six enfants ont reçu une évaluation cognitive (K ABC II) parmi lesquels 2 ont obtenu un QI moyen de 108 (DS : 17), trois n ont pu être évalués du fait de leur déficience importante et un enfant a refusé les épreuves. Aucun des douze enfants n a d antécédent médicaux, deux sont nés pré- maturés (36 et 32 SA) parmi lesquels un a présenté des signes de souffrance fœtale. L âge moyen de la marche est de 15 mois. Les premières inquiétudes parentales n ont pas concerné la motricité pour ces enfants mais plutôt le langage ou le comportement. La batterie NP-MOT a été soumise aux douze enfants et a été réalisable pour 99 % d entre eux et 73 % des épreuves ont pu être renseignées. Le pourcentage d administration des épreuves par fonction est de : 93 % pour le tonus, 77 % pour la motricité globale, 75 % pour la latéralité, 52 % pour les praxies manuelles, 33 % pour les gnosies tactiles, 75 % pour l habileté oculo-manuelle, 59 % Les Entretiens de Bichat

4 Tableau II Pourcentage de réussites des variables cliniques de la batterie NP-MOT en fonction du diagnostic MOTRICITE GLOBALE PRAXIES LATERALITE TONUS Fonctions Variables clinique du NP-MOT Ensemble des enfants (n) Pourcentage de réussite Autisme (n) SA/TEDnos (n) Tonus de soutien 100 (12) 100 (10) 100 (2) Mobilisation passive 92 (12) 90 (10) 100 (2) Extensibilité du tronc (flexion= extension) 67 (12) 70 (10) 50 (2) Tonus passif membre inférieur : angles talon-oreille, 33 (12); 40 (10); 0 (2); adducteurs, poplitées 92 (12); 100 (12) 90 (10); 100 (10) 100 (2); 100 (2) Lateralité tonique manuelle : affirmée, mal affirmée, 20 (10); 0 (10); 25 (8); 0 (8); 0 (2); 0 (2); indéterminée 80 (10) 75 (8) 100 (2) Résistance à : extensibilité épaule, poignet, 50 (10) ; 18 (11); 62 (8); 22 (9); 0 (2); 0 (2); ballant poignet 25 (12) 30 (10) 0 (2) Latéralité tonique pedestre: affirmée, mal affirmée, 40 (10); 40 (10); 50 (8); 25 (8); 0 (2); 100 (2); indéterminée 20 (10) 25 (8) 0 (2) Résistance à : extensibilité pied, ballant pied, 67 (12); 92 (12) ; 80 (10); 90 (10); 0 (2); 100 (2); tonus attitude 91 (11) 89 (9) 100 (2) Diadococinésies 87 (8) 83 (6) 100 (2) Latéralité manuelle : affirmée, mal affirmée, 50 (8); 50 (8); 50 (6); 50 (6); 50 (2); 50 (2); indéterminée 0 (8) 0 (6) 0 (2) Latéralité gestuelles spontanée, usuelle, psycho-sociale 87 (8); 90 (10); 100 (7) 100 (6); 87 (8); 100 (5) 50 (2); 100 (2); 100 (2) Droitier affirmé ; Droitier mal affirmé; 37 (8); 25 (8); 33 (6); 33 (6); 50 (2); 0 (2); Gaucher affirmé ; Gaucher mal affirmé 12 (8); 25 (8) 17 (6); 17 (6) 0 (2); 50 (2) Praxies manuelles 50 (4) 0 (2) 100 (2) Praxies bi-manuelles symétriques, asymétriques 83 (8) ; 67 (6) 50 (6); 50 (4) 100 (2); 100 (2) Praxies : pince pouce/index, opposition pouce/doigts 83 (6); 40 (5) 75 (4); 0 (3) 100 (2); 100 (2) Equilibre statique 50 (6) 50 (4) 50(2) Equilibre bipodale, unipodale, pointe des pieds 86 (7); 30 (10) ; 43 (7) 80 (5); 25 (8); 40 (5) 100 (2); 50 (2); 50 (2) Equilibre dynamique 87(6) 75 (4) 50 (2) Saut 25(12) 20 (10) 50 (2) Marches 57 (7) 60 (5) 50 (2) Marche : spontanée, talon-pointe avant, 75 (12) ; 56 (9); 70 (10); 57 (7); 100 (2); 50 (2); talon-pointe arrière, pointe, talons 57 (7) ; 82 (11) ; 89 (10) 60 (5); 78 (9); 75 (8) 50 (2); 100 (2); 100 (2) Coordinations membre supérieurs/inférieurs 30 (10 10 (10) 100 (2) HABILETE OCULO-MANUELLE 78 (9) 71 (7) 100 (2) ORIENTATION SPATIALE (sur soi) 33 (9) 14 (7) 100 (2) 4 - Les Entretiens de Bichat 2014

5 pour l orientation spatiale du corps, 62 % pour le rythme, 33 % pour l attention auditive soutenue. Les épreuves de gnosies tactiles et d attention auditive soutenue sont souvent refusées ou inappropriées puisqu elles nécessitent un certain niveau de compréhension de la part de l enfant, ne se basant pas sur l imitation. Le tableau II rend compte du pourcentage de réussites des variables cliniques explorées à partir de la batterie. Le tableau III rend compte du pourcentage de réussites des habiletés motrices, des gnosopraxies manuelles et digitales, des perceptions visuelles (discrimination figurefond, constance de forme, gnosies visuelles) et de la précision-visuomotrice. Les épreuves du NP-MOT mettent en évidence: sur le plan du tonus de fond, un angle talon-oreille et une extensibilité de tronc réduits en faveur d une hypertonie de l axe mais un tonus de soutien dans la norme. Concernant le tonus d action, les syncinésies dans leurs aspects qualitatifs et quantitatifs sont dans la norme pour 83 % (6) des enfants A et 100 % (2) des enfants SA/ TEDnos. La latéralité tonique manuelle est majoritairement indéterminée (80 % (10)) du fait qu aucune différence de résis- tance musculaire n est retrouvée entre le côté gauche et le côté droit. La latéralité tonique pédestre est plus affirmée avec une majorité de dominance tonique à gauche, 80 % (10) d entre eux. Cette constatation est en accord avec les données habituellement observées de la population générale, majoritairement droitière concernant la latéralité pédestre usuelle et dont la jambe de soutien dans les activités unipodales est la gauche. La latéralité manuelle, déterminée à partir des épreuves de latéralité gestuelle spontanée, usuelle manuelle et psychosociale est plus affirmée avec quatre gauchers et cinq droitiers. L épreuve de latéralité psychosociale basée sur le faire semblant est inappropriée pour cinq enfants qui n ont pas accès à la symbolisation. Les épreuves de praxies manuelles ont été refusées par quatre enfants parmi lesquels trois sont déficitaires et n ont pas accès à la consigne. Les praxies bimanuelles échouées pour 50 % des enfants A, montrent une difficulté de synchronisation des deux mains avec un geste souvent proximal. Lorsque le geste est plus distal et/ ou mieux coordonné, l échec est dû à une réalisation trop lente. Les praxies digitales Tableau III Pourcentage de réussites des habiletés motrices, gnosopraxies, perceptions visuelles, de la précision visuomotrice et de la structuration visuo-spatiale en fonction du diagnostic Variables cliniques d'autres tests Ensemble des enfants (n) Pourcentage de réussite Autisme (n) SA/TEDnos (n) Motricité generale : M ABC 14 (7) 20 (5) 0 (2) Gnosopraxiesmanuelles, digitales (EMG) Perceptions visuelles (discrimination, constance de forme, gnosies visuelles) 22 (9); 22 (9) 14 (7); 14 (7) 50 (2); 50 (2) 75 (8); 87 (8); 33 (6) 67 (6); 83 (6); 25 (4) 100 (2); 100 (2); 25 (2) Précision visuomotrice (NEPSY) 55 (11) 44 (9) 100 (2) Structuration visuo-spatiale (Figure de Rey) 25 (8) 25 (6) 50 (2) Les Entretiens de Bichat

6 (opposition pouce/doigts et gnosopraxies distales) sont difficiles à réaliser et témoignent de difficultés au niveau de la planification et de la programmation de la motricité distale. L analyse par groupe de diagnostics montre que ce sont les enfants diagnostiqués A qui sont le plus en difficulté dans les épreuves de praxies manuelles et bi-manuelles. Les faibles résultats témoignent de la difficulté des enfants A dans les situations de coordination/dissociation des mains. Toutefois les faibles résultats des enfants, quel que soit leur groupe diagnostic, aux épreuves de gnosopraxie et de structuration visuo-spatiale, viennent soutenir l hypothèse d un trouble de la planification chez les personnes avec TSA. Un déficit postural ainsi qu un déficit de la coordination entre les membres supérieurs et inférieurs sont retrouvés dans les épreuves d équilibre statique mais aussi dans les épreuves d équilibre dynamique comme le saut chez les enfants A. La marche talon-pointe est ainsi perturbée par cet équilibre précaire et le faible soutien des bras. Une précipitation est souvent notée lors de la marche talon-pointe ne permettant pas l ajustement des pas. Un trouble de la régulation tonique et du contrôle postural est mis en évidence chez ces enfants. Une démarche sur la pointe des pieds est retrouvée chez quatre enfants A à la marche spontanée. La batterie M-ABC n a pu être administrée que pour 60 % des enfants. Aucun des sept enfants ayant passé la batterie obtient un score dans la moyenne. Le taux percentile moyen est de 4 % (7), cinq enfants se situent à - 2 ET, deux enfants se situent à - 1 ET. L échec au M-ABC concernant 100 % des enfants (7) est global. On retrouve 71 % (7) d échecs à dextérité manuelle, 71 % (7) d échecs à maîtrise des balles et 71 % (7) d échecs à équilibre statique et dynamique. Cette batterie ne permet pas de mettre en évidence la nature des fonctions spécifiquement touchées par l échec. Quant aux épreuves de perceptions visuelles, elles sont de meilleure qualité quel que soit le diagnostic de l enfant. Les gnosies visuelles sont échouées pour la moitié des enfants, mais cette épreuve basée sur le langage nécessite un vocabulaire suffisant et ne nous permet pas de conclure sur un déficit visuel. Concernant les performances en précision visuo-motrice, l analyse par individu montre que les enfants ayant réussi cette épreuve sont deux enfants SA et TEDnos et qu ils ont un résultat dans la norme aux habiletés oculo-manuelles et aux perceptions visuelles. Trois enfants (un enfant A, deux enfants SA/ TEDnos) ont une bonne connaissance des notions gauche/ droite sur soi. Conclusion Les premiers résultats de cette étude montrent que l utilisation d outils standardisés est possible auprès d enfants ayant un TSA, quel que soit le niveau d efficience de l enfant. Toutefois les possibilités d examen sont hétérogènes et dépendantes à la fois du niveau de compréhension de l enfant, de son attention mais aussi de sa coopération. Les épreuves du NP-MOT montrent un taux de passation possible très satisfaisant au regard d un taux plus faible au M-ABC. Ainsi, les résultats au NP-MOT concernant la détermination d une latéralité tonique, montrent un processus tardif de latéralisation chez ces enfants. Nous mettons ainsi en évidence d une part un trouble de l organisation de la latéralisation avec la présence d un taux de gauchers important par rapport à la population générale. Ce trouble pouvant entraîner des difficultés d ajustement postural et de la coordination. Nous pouvons par ailleurs souligner, au regard des résultats aux épreuves de gnosopraxies manuelles et digitales et de l épreuve de structuration visuo-spatiale, un déficit de planification chez les enfants atteints d autisme. Un déficit de programmation du geste est également mis en évidence par les faibles résultats aux épreuves des praxies bimanuelles du NP-MOT et à l échec aux épreuves du M-ABC malgré l entrainement de l enfant. Ces difficultés de planification et de programmation du geste entraînent chez les enfants avec A un Trouble des Acquisi- 6 - Les Entretiens de Bichat 2014

7 tion de la Coordination (DSM -IV TR). Il apparaît que les enfants présentant un SA ou TEDnos ont, quant à eux, de meilleurs résultats aux praxies manuelles et digitales ainsi qu une meilleure coordination motrice globale. Nous n avons pas noté de trouble perceptif chez ces enfants et les perceptions visuelles sont peu touchées dans l ensemble de la population étudiée. Toutefois nous retrouvons, comme mentionné dans la littérature, un déficit d ajustement et de régulation posturaux chez l ensemble des enfants avec TSA. Ces premiers résultats nous encouragent à poursuivre l'inclusion et l analyse fine des fonctions neuro-psychomotrices auprès des enfants présentant un TSA afin d affiner leur profil. Cela permettra d ajuster au mieux le projet thérapeutique et les prises en charge au regard des fonctions perturbées et de celles qui sont intactes. Par ailleurs, la connaissance de la nature des fonctions perturbées pourra être une aide au dépistage précoce des TSA. RÉFÉRENCES 1 Vaivre-Douret L. Manuel de la batterie d évaluations des fonctions neuro-psychomotrices de l enfant (NP- MOT). Paris : ECPA, Downey R, Rapport MJK. Motor activity in children with autism: a review of current literature. Pediatr Phys Ther, 2012; 24: Teitelbaum P, Teitelbaum O, Nye J, Fryman J, Maurer, RG. Movement analysis may be useful for early diagnosis of autism. Proc Natl Acad Sci USA, 1998 ; 95: Provost B, Lopez BR, Heimeri S. A comparaison of motor delays in young children: Autism spectrum disorder, developmental delay and developmental concerns. J Autism Dev Disord, 2007; 37: Landa R, Garrett-Mayer E. Development in infants with autism spectrum disorders: A prospective study. J Child Psychol Psychiatry, 2006; 47: Minshew NJ, Sung K, Jones BL, Furman JM. Underdevelopment of the postural control system in autism. Neurology, 2004; 63: MacNeil L, Mostofsky SH. Specificity of dyspraxia in children with autism. Neuropsychology, 2012; 26: Absence de liens d intérêts déclarés par les intervenants Les Entretiens de Bichat