Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés Sécurité Sociale

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1 Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés Sécurité Sociale Circulaire CNAMTS Mesdames et Messieurs les Directeurs Date : - des Caisses Régionales d'assurance Maladie 28/07/99 - des Caisses Générales de Sécurité Sociale (pour information) Origine : DDRI Mesdames et Messieurs les directeurs - des Caisses Primaires d'assurance Maladie (pour attribution) Réf. : DDRI n 39/99 Plan de classement : Objet : Commission Paritaire Nationale des fournisseurs de matériels inscrits au Titre I du TIPS tenue le du 20 janvier 1999 Pièces jointes : 0 1 Liens : Date d'effet : Date de Réponse : Dossier suivi par : DDRI / DM2 / DPDM- Mlle. Sandrine AUJOUX Téléphone :

2 Direction Déléguée aux Risques Mesdames et Messieurs les Directeurs 28/07/99 - des Caisses Régionales d'assurance Maladie - des Caisses Générales de Sécurité Sociale Origine : (pour information) DDRI Mesdames et Messieurs les directeurs - des Caisses Primaires d'assurance Maladie (pour attribution) N/Réf. : DDRI n 39/99 Objet : Commission Paritaire Nationale des fournisseurs de matériels inscrits au Titre I du TIPS tenue le 20 janvier Lors de la Commission Paritaire Nationale citée en objet (procès verbal ci-joint), les organisations représentatives de la profession ont souhaité évoquer les règles afférentes, d'une part, à la gestion de l'entente préalable et, d'autre part, aux délais de règlement des prestations aux fournisseurs. A leur demande, la CNAMTS a fait savoir qu'elle rappellerait aux caisses les deux règles suivantes : 1 ) Gestion de l'entente préalable lorsque cette dernière est acquise à défaut de réponse de l'organisme dans le délai de 21 jours suivant sa réception. En cas de demande d'entente préalable soumise à la règle de l'accord tacite de l'organisme de prise en charge, ce dernier n'a pas la possibilité, à défaut de s'être manifesté dans le délai de 21 jours, de demander copie de l'entente préalable à l'assuré aux fins de justifier l'ouverture de ses droits et de subordonner ainsi l'accord de prise en charge à l'avis exprès du service médical.

3 2. 2 ) Délais de réglement des prestations aux fournisseurs par le biais de la dispense d'avance des frais. L'article 6 de la convention-type approuvée par arrêté du 27 février 1992 liant l'assurance Maladie et les fournisseurs de matériels inscrits au Titre I du TIPS, prévoit que l'organisme de prise en charge s'engage à régler le dossier dans le délai de 20 jours à compter de sa réception. La liquidation des dossiers présentés au remboursement dans ce délai est, en conséquence, une pratique à laquelle il est recommandé de s'attacher. Une vigilance toute particulière est donc demandé aux caisses en la matière. Le Directeur Délégué aux Risques Denis PIVETEAU

4 Réunion du 20 janvier 1999 Procès-verbal COMPOSITION ET FONCTIONNEMENT DE LA COMMISSION Les membres composant la commission de ce jour sont recensés : Section sociale La CNAMTS est représentée par Mesdames MARTRAY, titulaire et AUJOUX, suppléante. La MSA est représentée par Madame ANDRES, suppléante. La CANAM est représentée par Madame FOURQUET, titulaire. Monsieur ANCESSY représentant la CRAM de TOULOUSE, Madame CHARLAS représentant la CPAM de TOULOUSE et Madame LARROQUE représentant le pôle SESAM-Vitale à la Direction des Services Informatiques de la CNAMTS, siègent en tant que conseillers techniques. Section professionnelle Les membres sont les suivants : Monsieur LEVAUX Membre titulaire USDIFAMED Monsieur BASTIDE Membre titulaire USDIFAMED Monsieur AUPHELLE Membre titulaire SYNPOL Madame PERRON- Membre titulaire USDIFAMED TORTAY Monsieur SAILHEN Membre suppléant USDIFAMED Madame GROUZELLE Conseiller technique USDIFAMED

5 2. La présidence de la commission est assurée en alternance par Monsieur LEVAUX, président de la section professionnelle, conformément à l'article 6 de l'annexe 4 du protocole national. INTRODUCTION Madame MARTRAY précise qu'un nouvel organigramme de la Direction de la Gestion du Risque a été mis en place. Le Département Médicaments et Dispositifs Médicaux a été créé. Il comprend deux divisions : la Division du Médicament et la Division de la Pharmacie et des Dispositifs Médicaux Monsieur BASTIDE fait part du souhait des CPAM de participer aux commissions paritaires régionales. La convention n'est cependant pas suffisamment précise pour l'imposer, un terrain d'entente devra donc être trouvé avec les CRAM. Le représentant de la CRAM de Toulouse rappelle quant à lui, la nécessité de maintenir un certain équilibre au sein des commissions précitées : un nombre trop important de participants pourrait nuire à la qualité des débats. Il serait donc plus judicieux que les CRAM relayent les demandes des CPAM au sein desdites commissions. - La CNAMTS s'est engagée à informer les CPAM de la possibilité qui leur est ouverte de participer aux Commissions Paritaires Régionales en tant que conseiller technique. REGLES DE CONVENTIONNEMENT Monsieur LEVAUX rappelle aux membres de la commission le changement important intervenu dans la profession : les associations du réseau ANTADIR facturent désormais leurs prestations sur la base du TIPS au même titre que les fournisseurs privés. Deux interrogations concernant cette nouvelle situation ont été formulées : 1 Les associations seront-elles soumises au même régime fiscal que les sociétés privées? La CNAMTS a confirmé l'assujettissement de ces structures au régime fiscal des sociétés commerciales, et s'est engagée à communiquer les dispositions réglementaires afférentes à l'usdifamed.

6 3. 1 Peut-on conventionner une association ou un fournisseur privé dont les locaux se situeraient au sein d'un hôpital ou d'une clinique? La CNAMTS a signalé qu'elle était de plus en plus sollicitée sur ce type de situation non prévue par la réglementation. Concernant l'installation de fournisseurs au sein de cliniques, rien ne permet de refuser le conventionnement dans la mesure où il est impossible de préjuger du non respect du libre choix du fournisseur par le patient. Pour ce qui est de l'installation au sein d'un hôpital, la CNAMTS sollicitera le ministère sur cette question. Monsieur Levaux s'est quant à lui, engagé à demander à ses adhérents de ne pas recourir à ce mode d'installation.

7 4. RESPECT DES REGLES DE PRISE EN CHARGE 1) l'entente préalable, Monsieur Bastide ainsi que Monsieur Levaux signalent que certaines caisses demandent, aux fins de justifier l'entente préalable, duplicata de cette dernière. Ils rappellent que le plus souvent, elle est accordée tacitement. Cette demande est donc non seulement injustifiée, mais contraire aux règles de gestion de l'entente préalable. Une circulaire sera établie par Mademoiselle AUJOUX pour rappeler les règles de gestion de l'entente préalable. 2) délais de paiement Il est précisé dans la convention 21 jours, or le délai moyen est plutôt de 40 à 45 jours. Les délais sont trop longs. Monsieur Bastide réclame l'intervention de la CNAMTS dans la mesure où ces délais posent des problèmes importants en terme de trésorerie pour les fournisseurs. -La CNAMTS a proposé d'envoyer le présent compte rendu accompagné d'une lettre à l'ensemble des caisses primaires afin d'attirer leur attention sur ce problème. NETTOYAGE ET DESINFECTION Il faut revoir et établir les principes généraux de désinfection un avenant à la convention précisera les modalités et les principes de désinfection. L'USDIFAMED s'est engagé à revoir le document qu'elle a élaboré à ce sujet. Il pourra ainsi servir de base de référence aux caisses concernées sans pour autant être opposable aux fournisseurs, avant parution de l'avenant précité. L'USDIFAMED informe à cette occasion les parties signataires que la Charte de la qualité de la profession des fournisseurs de matériel médical et prestataires de services pour soins et traitement à domicile est en cours de signature. ACTUALISATION DE L'ANNEXE 1 DE LA CONVENTION Les professionnels observent que le domaine du titre I du TIPS recouvre des activités très différentes.

8 5. Ils souhaiteraient que les obligations des fournisseurs soient établies en fonctions des activités correspondantes. A titre d'exemple, l'annexe 1 pourrait être révisée en ce sens : Pas de magasin d'exposition pour les activités liées à l'appareillage respiratoire et à la perfusion. Le local de désinfection doit être séparé du local principal. Un groupe de travail devra être constitué en concertation avec l'usdifamed. Signature de l'avenant n 1 L'avenant n 1 à la convention Titre I du TIPS doit être signé au niveau régional pour être applicable. Il devient alors une partie constitutive de la convention et s'impose à tous les fournisseurs conventionnés. DISPOSITIF SESAM-VITALE En mai 1999 (sauf Départements d'outre-mer juin/juillet), chaque assuré aura sa carte familiale. A l'envoi de cette carte sera jointe une attestation papier, reflet de la carte familiale. Cette attestation pourra être dupliquée pour chacun des ayants-droits. Dans l'attente de la mise en place du dispositif SESAM-VITALE (double lecteur CPS et carte VITALE) les fournisseurs peuvent disposer d'un consulteur qui lit les droits de l'assuré ouverts au jour de la consultation. Les professionnels qui font des télétransmissions ont également accès à "Feu vert", base de données qui permet de consulter les droits de l'assuré. Quant à l'assuré, des bornes de consultation sont mises à sa disposition. L'USDIFAMED souhaite savoir s'il est possible d'accéder à feu vert, sans être équipé pour télétransmettre. Monsieur BASTIDE dénonce le fait que les médecins auront droit à une subvention pour leur informatisation, mais pas les fournisseurs. Pourquoi? Madame LARROQUE répond que des négociations avec les fournisseurs de matériels auront lieu. Deux étapes :

9 6. 1. Cahier des charges définissant les règles 2. Négociations avec les professionnels d'un protocole technique précisant le fonctionnement de SESAM VITALE. TELETRANSMISSIONS On constate une montée en charge rapide. Monsieur Bastide a fait part de son étonnement concernant le fait que la CNAMTS n'ait toujours pas délivré aux fournisseurs des numéros d'identification nationale. Cette situation n'est pas sans poser de multiples problèmes, les fournisseurs menant leurs activités dans différents départements, voire régions. Ainsi, ils se voient attribuer autant de numéros d'identifiant que de caisses auxquelles ils sont rattachés. -La DGR s'engage à saisir le service concerné à ce sujet pour connaître l'avancée du processus d'identification nationale des fournisseurs. QUESTIONS DIVERSES Perfusions à domicile : Monsieur LEVAUX considère que les textes ne tiennent pas compte de la réalité. Il est en effet prévu que le traitement doit être initié au domicile du malade alors qu'il l'est, dans tous les cas, à l'hôpital le jour de sortie du patient, ce dernier ne pouvant pas attendre le retour à son domicile pour être équipé. L'annexe 5 n'est donc pas adaptée. Dans la mesure où le fournisseur livre le matériel et assure l'éducation du patient et de son entourage, ainsi que la maintenance du matériel, l'usdifamed estime qu'il est normal qu'il perçoive le forfait correspondant prévu par le TIPS. La CNAMTS devant faire une circulaire sur la mise en application de l'avenant n 1, elle examinera cette question. Concernant l'arrêté du 2 novembre 1998 (JO du 16) portant avenant à la convention Titre I du TIPS, Monsieur LEVAUX fait remarquer qu'une coquille s'est glissée dans la rédaction de l'article 10 : "livraison et formation à l'utilisation" ; il y est en effet mentionné que : "la mise à disposition du matériel est assurée par une infirmière et une technicienne" alors qu'il convient de considérer que la mise à disposition du matériel est assurée par une infirmière ou une technicienne conformément à la rédaction de l'article 3 chapitre 1 er, qui constitue le pendant de cette disposition pour les systèmes actifs.

10 7. La CNAMTS s'engage à attirer l'attention des caisses sur le sens qu'il convient de retenir en l'espèce Président de la Commission Nationale Président de la Section Professionnelle Gérard LEVAUX Vice Président de la Commission Paritaire Nationale Président de la Section Locale Pour Denis PIVETEAU Claire MARTRAY Titulaire