Comprendre et tenter de maîtriser. l évolution des coûts de la santé

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1 Comprendre et tenter de maîtriser l évolution des coûts de la santé Genève, septembre 2004

2 INTRODUCTION En septembre 2004, dans l expectative des primes d assurance maladie 2005, la réflexion sur l évolution des coûts de la santé est relancée. Les compétences des cantons et de la Confédération demeurent entremêlées. Ainsi, en vertu de l art. 61 al.5 de la LAMal (loi fédérale sur l assurance-maladie) «les cantons peuvent se prononcer sur les tarifs de primes prévus pour leurs résidents ( )», cependant, le Conseil fédéral est seul compétent pour approuver les primes de l assurance de soins obligatoires. Afin de donner son préavis, le Service de l assurance maladie (SAM) a demandé aux caisses maladies actives dans le canton de lui fournir les documents présentés à l OFSP (Office fédéral de la santé publique) pour le calcul des primes Le présent dossier se fonde sur les documents transmis par les assureurs et précise, par un point de situation, les changements intervenus au courant de l exercice 2004 avec l état d avancement des mesures entreprises. Les primes d assurance maladie figureront sur le site Internet de l Etat de Genève ( REMARQUES PREALABLES Comme les années précédentes, les caisses maladie de moins de 500 assurés ne sont pas tenues de présenter des comptes séparés pour chaque canton. Ainsi, les chiffres présentés ne traduisent pas l intégralité des volumes concernés ; la distorsion est cependant faible. De plus, il est à noter que la caisse maladie ACCORDA a cessé ses activités au courant de l exercice 2004 et n a pas pu transmettre ses données. Ainsi, le nombre total d assurés a diminué «artificiellement» de en 2002 à 380'866 en 2003 (soit 10'478 assurés en moins). C est la raison pour laquelle les augmentations et diminutions de coûts sont calculées sur les coûts par assuré qui éliminent cette distorsion. Il faut également mentionner la fusion entre quatre caisses du Groupe Mutuel (MUTUELLE VALAISANNE, FUTURA, MUTUALITE ASSURANCES ET NATURA) qui formeront dorénavant la MUTUEL ASSURANCES. 2

3 Cette fusion confirme un processus en cours de concentration du marché des assurances maladie. En effet, la MUTUEL ASSURANCES comptera un effectif de 70'000 assurés. Avec INTRAS (60'000 assurés), ASSURA (45'000 assurés) ou encore PHILOS (27'000 assurés), un petit nombre de caisses détiennent une majorité des personnes assurées à Genève. On peut aussi ajouter que le Groupe Mutuel regroupe d autres caisses avec des effectifs relativement importants (VAUDOISE, AVENIR, etc.) et que HELSANA constitue aussi un groupe d assurances avec notamment PROGRES et AVANEX. 1. Les comptes des assureurs et prévisions pour 2004 Le Service de l assurance maladie a demandé et reçu, au début du mois d août, les comptes 2003 des assureurs pratiquant l assurance obligatoire des soins à Genève. Ces documents présentent aussi les comptes extrapolés pour 2004 et les prévisions de dépenses pour Sur ces bases, les assureurs calculent et soumettent les futures primes à l approbation de l OFSP. Ces informations, consolidées au niveau cantonal, permettent de connaître les coûts des différents prestataires de soins et d examiner leur évolution qui se reflète, en partie du moins, dans les augmentations de primes. 3

4 1.1 Evolution du coût des prestations Prestations Coûts 2002 globaux (F) Coûts 2002 par assuré (F) Coûts globaux 2003 (F) Coûts 2003 par assuré (F) Augmentation des coûts par assuré en % Médecine ambulatoire 356'171' '733' % Médicament pharmacie 274'846' '132' % Hôpital stationnaire 239'831' '087' % Hôpital ambulatoire 150'199' '856' % EMS 99'356' '368' % Laboratoires 58'548' '431' % Physiothérapeutes 41'662' '181' % Autres 28'364' '402' % Spitex 19'464' '917' % Médicaments médecins 9'843' '209' % LIMA (moyens et appareils) 9'539' '461' % Chiropraticiens 4'919' '741' % Médecine complémentaire 1'127' '830' % Total 1'293'874'302 3'302 1'298'353'656 3' % Source : comptes des 46 assureurs maladie oeuvrant à Genève. 4

5 Selon les documents reçus et compilés, le coût moyen dépensé par assuré en 2003 pour des prestations à charge de l assurance maladie culmine à 3'409 francs, ce qui correspond à une augmentation de 3,2% par rapport au coût moyen enregistré en 2002 (3'302 francs). Cette augmentation apparaît comme étonnamment basse en regard des prévisions et extrapolations faites en 2002 par les assureurs maladie qui prévoyaient une augmentation de près de 6% pour l année La hausse des dépenses n a donc pas été aussi élevée que prévue. Pour mieux comprendre la provenance de l erreur de prévision des assureurs, il faut nous intéresser aux dépenses ventilées par prestations. Comme l an passé, les quatre postes les plus élevés représentent les 4/5 e des dépenses totales. La Médecine ambulatoire (918 francs) représente 27% de la dépense totale, devant les Médicaments (pharmacie) (21% à 722 francs), l Hôpital stationnaire (19% à 651 francs) et l Hôpital ambulatoire (11% à 362 francs). Mais c est en examinant les progressions ou diminutions des coûts par rapport à 2002 et par rapport aux extrapolations et prévisions qu il nous est possible de mieux définir quelles sont les prestations médicales qui sont à la source de l erreur sur la moyenne. On remarque qu il n y a pas d augmentation significative, excepté la progression de 6,4% des dépenses dans Hôpital stationnaire. La Médecine ambulatoire (+1%) et les Médicaments (pharmacie) (+3%) ont une hausse des dépenses un peu en dessous de la moyenne générale. Plus surprenant, les dépenses dans Hôpital ambulatoire diminuent de 5,6%, ce qui représente tout de même 21 francs sur le coût moyen par assuré. C est une surprise puisque les prévisions et extrapolations des années précédentes anticipaient sur une augmentation de près de 10%. C est notamment la surestimation de ce chiffre qui permet d expliquer la surestimation du coût moyen par assuré 2003, l autre facteur étant la surévaluation des dépenses en Médecine ambulatoire. Pour expliquer cette surestimation, deux causes possibles peuvent être avancées : d une part, il se peut que certains traitements de chirurgie ambulatoire en clinique n aient pas été facturés en raison du recours interjeté par les assureurs contre le tarif. 5

6 D autre part, il est possible que les assureurs aient anticipé une augmentation du volume des actes médicaux en 2003 en prévision de l entrée en vigueur du TARMED au 1 er janvier Moins significatif mais tout de même notable, les prestations médicales «secondaires» ont connu une très forte augmentation. Par exemple, les Chiropraticiens (115.4% d augmentation, à 28 francs), Spitex (+110% à 105 francs), ou la Médecine complémentaire (+67% à 5 francs). Mais ces dépenses ne représentent pas un grand pourcentage par rapport aux coûts des prestations. Tableau 2 : Evolution de coûts et Prestation Coûts 2003 réels (F) Coûts 2004 extrapolés (F) Coûts 2005 prévisions (F) Augmentation (%) Augmentation (%) Médicaments médecins LIMA (moyens et appareils) Médecine complémentaire 14'209'273 15'804'317 17'333' '461'627 10'869'322 11'837' '830'958 2'145'829 2'323' Hôpital ambulatoire 137'856' '041' '268' EMS 98'368' '385' '031' Physiothérapeutes 35'181'789 40'353'229 43'316' Laboratoires 55'431'118 66'174'832 70'991' Autres 22'402'972 23'076'365 24'726' Médicament pharmacie 275'132' '413' '983' Médecine ambulatoire 349'733' '752' '185' Hôpital stationnaire 248'087' '066' '309' Chiropraticiens 10'741'155 7'867'762 8'330' Spitex 39'917'010 27'325'472 28'928' Total 1'298'353'656 1'408'275'532 1'509'565'

7 1.2. Evolution des cotisations par rapport aux coûts de la santé Tableau 3 : Evolution des cotisations par rapport aux coûts de la santé Année Coût annuel par assuré à Genève (F) Augmentation Moyenne des primes annuelles à GE (F) Augmentation % % % % % % % % % % % % Source Coût annuel par assuré : chiffres réels des comptes des assureurs maladie Source Coût annuel par assuré 2004 : extrapolation des comptes des assureurs maladie (chiffres extrapolés) Source Coût annuel par assuré 2005 : prévision des assureurs maladie (chiffres prévus) Source de la moyenne des primes annuelles à GE : OFSP En 2002 et 2003, l augmentation des primes avait été supérieure à l augmentation des coûts. Les assureurs avaient justifié cette situation par un besoin de reconstituer leurs réserves. En 2004, l augmentation des primes ne correspond pas à l augmentation des coûts puisque les assurés sont amenés à participer plus massivement au financement des prestations par l augmentation de la franchise minimum et la diminution des rabais accordés sur les franchises à option. Pour autant, les assureurs ne perdent pas d argent! Il y a compensation : 1) par la participation plus grande des assurés. En effet, la participation aux frais (quote-part) est passée de 600 frs à 700 frs. par an depuis le 1er janvier 2004, alors que la franchise minimum est passée de 230 frs à 300 frs. 7

8 2) par la diminution des rabais accordés sur les franchises à option. Ce transfert de charges, de la prime à la participation des assurés, est dû à la modification de l OAMal décidée par le Conseil fédéral, à laquelle le Conseil d Etat genevois s était fortement opposé à l époque Les primes d assurance maladie 2005 proposées par les assureurs La prime moyenne cantonale est fixée par l OFSP comme suit : - pour les adultes à francs, augmentation par rapport à 2003 de 3.2 % - pour les jeunes à francs, augmentation de 7.8 % - pour les enfants à francs, augmentation de 2 %. Nous constatons que les primes pour l assurance maladie vont, en 2005, continuer de peser lourdement sur le budget de tout un chacun. Un tableau récapitulatif des primes des assureurs genevois est disponible sur le site de l Etat de Genève ( Les mesures que peut prendre chaque assuré pour diminuer sa prime d assurance maladie a) Changer d assureur Au vu des différences de primes entre la caisse la plus chère du Canton et celles qui pratiquent des primes inférieures ou égales à la moyenne cantonale, chacun et en particulier les familles ont tout intérêt à entreprendre les démarches pour changer d assureur. Il s agit d une opération simple qui consiste dans l expédition d une lettre de démission envoyée par pli recommandé à son assureur actuel avant le 21 novembre 2004 et l envoi d une lettre d adhésion au nouvel assureur choisi, envoyée avant le 15 décembre

9 Rappelons que les prestations offertes sont les mêmes chez tous les assureurs et que le libre passage est garanti à tous les assurés, jeunes ou moins jeunes, malades ou bien portants. Aucune assurance ne peut refuser un nouvel assuré dans le cadre de l assurance obligatoire de soins! Un modèle de lettre type de résiliation et d adhésion pour les assurés souhaitant changer de caisse en 2005 est disponible sur le site de l Etat de Genève ( b) Les franchises à option Les franchises à option constituent un moyen d abaisser le montant de la prime obligatoire en acceptant un taux de participation personnelle aux coûts d une éventuelle maladie, jusqu à concurrence d un certain montant. La diminution de la prime ne pourra pas dépasser le risque par rapport à la prime moyenne, le plafond étant fixé par l OFSP. Pour baisser les primes, l OFSP a ajouté deux paliers supplémentaires de franchises. Ces franchises sont applicables dès le 1 er janvier 2005 respectivement de 2000 francs et de 2500 francs. c) Les réseaux de santé Certains assureurs proposent des formes d assurance particulières : HMO, réseau de soins, etc. Opter pour un tel système, c est, par exemple accepter un médecin de famille désigné, et limiter sa liberté dans le choix des prestataires de soins en contrepartie d une diminution de sa prime. Pour toute information concernant ces différentes mesures, le Service de l assurance maladie se tient à disposition (tél ). 2. Evolution de la loi d application la LAMal La disposition de la loi d application de la loi fédérale sur l assurance maladie (La LAMal J 3 05) qui ouvrait un droit automatique aux subsides a évolué. 9

10 Anciennement, le droit aux subsides était ouvert lorsque le revenu déterminant ne dépassait pas les limites fixées par règlement du Conseil d'etat. Or, la notion du revenu déterminant telle que définie par l'article 21, alinéa 2 de la loi d application de la loi sur l assurance maladie (LAMal), n'était pas satisfaisante. En effet, fondé sur le revenu et la fortune imposables fiscalement, ce concept ne reflétait pas toujours fidèlement la capacité économique de l'ayant droit potentiel, car il intégrait des déductions n ayant pas d'incidences sur celle-ci. Il en résultait que des assurés étaient au bénéfice de ces prestations alors qu'ils pouvaient manifestement payer entièrement leur prime, ce qui avait été relevé par la Commission d évaluation des politiques publiques (CEPP). De plus, certaines personnes reçoivent un subside complet, égal au montant de leur prime. Il s agit des bénéficiaires de prestations complémentaires à l AVS et à l AI (versées par l Office cantonal des personnes âgées - OCPA) ainsi que des bénéficiaires de prestations d assistance publique (versées par l Hospice Général). Dans le passé, l Etat prenait en charge la prime de ces personnes quel qu en soit le montant. En d autres termes, pour les mêmes prestations, la loi obligeait l Etat à payer plus cher. Pour mettre fin à ces dysfonctionnements, le DASS a présenté un projet de loi qui a été adopté le 23 janvier 2004 par le Grand Conseil. Cette modification de la loi d application de la LAMal est entrée en vigueur le 1 er juillet Elle a permis : - de mettre fin à l automaticité des subsides pour les assurés dont la fortune brute ou les revenus bruts permettent de supposer qu ils ne sont pas de condition économique modeste (fortune brute supérieure à francs et revenus bruts supérieurs à francs), - de limiter le montant du subside complet pour les bénéficiaires de l OCPA et de l Hospice Général au montant de la prime moyenne cantonale, telle que fixée par l OFSP. 10

11 2.3. La réorganisation des HUG La réorganisation des HUG a notamment amené un changement comptable important concernant les primes d assurance-maladie. En effet, une nouvelle méthode permet une séparation adéquate et surtout nécessaire entre les frais relevant purement de l'assurance-maladie de base et ceux ayant trait à la recherche et à la formation. Le principe est de ne pas mettre à charge de l'assurance maladie, et donc des primes, des frais qui ne leur reviennent pas. Depuis le budget 2004, deux lignes de subvention séparent les frais de fonctionnement à charge de l'assurance obligatoire des soins et ceux ayant trait à la recherche et à l'enseignement universitaires. De plus, Genève a déposé auprès du Parlement fédéral une initiative cantonale visant à modifier la loi sur les produits thérapeutiques (LPTH) qui interdit aux hôpitaux de négocier des rabais sur les prix des médicaments. Actuellement à l étude, la modification de cette loi permettrait une baisse notable des coûts Le projet e-toile de la fondation IRIS Le DASS a été à l origine de la création de la Fondation IRIS (Intégration, Réseau, Information, Santé) en mai 2000, dont le but est de définir, réaliser et exploiter un réseau communautaire d informatique médicale (RCIM) fondé sur les dossiers informatisés des patients (projet e-toile). Pour rappel, il est utile de mentionner que e-toile répond à quelques défis majeurs de la société d'aujourd'hui, dont l'augmentation de l'efficience et de la qualité des prises en charge thérapeutiques par une gestion sécurisée de l'information : des informations à la bonne personne, au bon endroit et au bon moment. Pour une description complète du projet, on se réfèrera au site Les résultats de la procédure de consultation lancée durant l'automne 2003 ont confirmé l'appréciation très positive qu'ont les milieux concernés à Genève d'un projet de cet ordre. Au vu de son intérêt à plus large échelle, des contacts ont été 11

12 noués avec la Confédération, et plus particulièrement le Département Fédéral de l'intérieur. Ceci s'est traduit par l'organisation d'une séance scientifique et technique, lors de laquelle la robustesse de l'architecture informatique, de la gestion de la sécurité et de la protection des données ont été confirmées. Le Département Fédéral de l'intérieur, après avoir consacré une journée de travail supplémentaire à l'étude du projet durant l'été 2004, se consacre maintenant à l'analyse d'un développement et déploiement à large échelle. Cette option aura pour avantage non seulement de réduire les coûts d'investissements à charge de chacun des partenaires, mais de contribuer à un échange de données relatives au patient au-delà des frontières cantonales. Compte-tenu de la mobilité des citoyens, cet élément sera déterminant pour éviter la multiplication d'examens, tout en offrant l'ensemble des services à valeur ajoutée susceptibles d'augmenter la qualité et l'efficience des soins, et, par conséquent, de contribuer à maîtriser les coûts. Dès que le projet de collaboration avec la Confédération sera défini, ce dossier sera soumis au Conseil d'etat et au Grand Conseil, dans sa forme remaniée Caisse nationale unique En septembre 2002, la Conférence romande des affaires sanitaires et sociales (CRASS) annonçait sa décision, à l initiative de Genève, de procéder à une étude de faisabilité en vue de l'introduction, dans le cadre légal actuel, d'une caisse publique latine d'assurance-maladie et d'élargir sa réflexion à la mise en place d'un nouveau système de caisse-maladie nationale unique. Une première discussion sur les avantages et inconvénients de ces deux approches a montré que l'option de la caisse nationale unique devait être privilégiée. La CRASS a alors décidé de poursuivre ses investigations et analyses dans ce sens. Le rapport final du groupe d'experts cantonaux mandaté pour mener cette étude a été remis à la CRASS en novembre Il suggère une réorganisation du système d'assurance-maladie suisse permettant notamment de mettre fin à la sélection des risques et d'établir la transparence des coûts dans le domaine de l'assurance 12

13 obligatoire des soins. Pour cela, un organe central fort devrait être mis en place, de manière à imposer des directives claires et uniformes en matière de gestion de l'assurance-maladie. Trois variantes sont envisagées au niveau de l'exécution des tâches : celles-ci pourraient être confiées aux caisses-maladie actuelles sur mandat de prestations (variante 1), à des agences cantonales spécifiques (variante 2) ou aux caisses de compensation AVS (variante 3). L'ensemble du système formerait la caisse suisse d'assurance-maladie. Ce rapport constitue à ce stade une base de réflexion d'ordre technique et non pas une prise de position politique de la CRASS. Il se veut une contribution dans le cadre des réflexions entreprises dans le domaine de l'assurance-maladie, et a été introduit en ce sens auprès des organismes concernés. 13

14 CONCLUSION Les dispositions présentées succinctement dans ce document tendent vers une maîtrise du processus de développement des coûts de la santé. La mise en cause de l automaticité des subsides (paiement par l impôt), les franchises à options (paiement par les assurés) conduisent à penser que le financement doit rester une charge par individu, principe confirmé par le peuple lors de différentes votations. Par ailleurs, les établissements publics médicaux sont mis à contribution, en devoir de veiller à centrer leurs activités et à optimiser leurs dépenses. Le domaine de la santé recouvre une mosaïque d intervenants et son système complexe est destiné à une évolution permanente dans le sens de la responsabilisation. 14