KC DE L ENDOMETRE - 1 -

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1 O.Y KC DE L ENDOMETRE I/ INTRODUCTION : - 4 ème Kc en gynécologie - Hormono-dépedant : hyperoestrogénie - Signe d appel : metrorragies post-ménauposiques - Dc au stade précoce : Bon Pc - Pas de test de dépistage - II/ EPIDEMIOLOGIE: A/ Fréquence : - Kc le + fréquent en france : 15/ nouveaux cas /an B/ FDR +++ : Exposition anormale aux ostrogènes : - Puberté précoce ménopause tardive - Nulliparité - OPK : ovaires polykystiques ou dystrophie ovarienne - Tm sécrétantes de l ovaire - Obésité - THS - Tamoxifène (ttt adjuvant du Kc du sin = anti-e, effent ostrogène like sur l endomètre) - Terrain génétique - Alcool ( hyperoestrogénie) - Radiothérapie pelvienne ( modification génétiques des Cs ovariennes) - Pillule µdosée - HTA + Diabète (+/-) - 1 -

2 III/ HISTOIRE NATURELLE: - Endomètre - Endomètre prolifératif - Hyperplasie sans Atypies - Hyperplasie avec Atypies - K in situ - Kc invasif Dc précoce IV/ ANAPATHOLOGIE : 1- Macroscopie : - Végétations : anarchiques hypervx - Hyperplasie irrégulière - Polyoe banal 2- histologie : AdénoK endométrioïdes : (>80%) o 3 types : Bien Moyennement Peu différencié Autres : o Adéno-Acanthomes (10%)++ o Kc à Cs claires (2.5%) o Kc sereux papillaire (2.5%) ++ o Adéno-squameux ++ o K. Squameux 3- Extension : LocoR : naissance ô de la corne 2 directions : o Sur la muqueuse o Vers le myomètre vagin trompe ovaires organes de voisinage (ligament large paramètre -...) Voie lymphatique : o GG para-aortiques o iliaques externes o Ifs Voie hématogène : rare (foie poumon os) - 2 -

3 V/ Dc : 1- CTC de découverte : METRORRAGIES POST-MENOPAUSIQUES Sang rouge capricieuses Leucorrhées : muco-purulente, si surinfection Douleurs : - de compression (Gros Vx urtères), à un stade avancé - ne pas sous-estimer mm si c est minime Pièce d hysterectomie 2- Examen physique Interro : FDR Age taille Poids Pathologie générale : HTA diabète obésité IC Examen Abdo : Palpation : MAP HMG GG Inspection : trophicité vulvo-périnéale Spéculum : conditions (idem que cours précédent : à détailler si QE) o Position gynéco vessie/rectum vides o Bon éclairage o Examen paroi vaginale o Exploration du col o FCV Systématique : facteur Pc (peut réveler extension, prfs assoc au Kc du col) Touchers : TV : explorer l utérus : o Consistance : Dure pathologique o Mobilité : fixée infiltration des paramètre o Volume o CDS vaginaux TR : exploration des paramètres Examen des seins (faire mammographie de dépistage car ménopausée) - 3 -

4 AU TOTAL : Metrorragies Post-ménopausiques Examen du col + FCV Explorer l endomètre VI/ PARACLINIQUE : 1- Echographie : (en 1 ère intention chez nous) - sus-pubienne ou endovaginale ++ - compléter par hystérosonographie : écho + serum physio dans l utérus - Doppler : vascularisation de l endomètre et de la tm - Interêt : o Epaisseur de la muq. Utérine (N 6 mm : ménopausée) o Epaisseur en activité génitale (N 16 mm) o Extension des anomalies de surface o Profondeur de l invasion dy myomètre (VP+ : 66% - VP - : 91%) o Aspect des annexes o Ascite o Pathologie pelvienne associée o ADP iliaque ou para-aortique 2- Hystéroscopie Dc : (1 ère intention en occident) - visualisation à fort grossissement - Sous AL ou sans - Hystéroscope (3-4 mm), à introduire doucement avec prudence dans la cavité distendue/gaz - permet : Aspect de l endomètre Lésions Biopsies dirigées ( grandes tm, petites et polypes) rigidité du myomètre adjacent 3- IRM : - mm renseignements que l écho - sensibilité et Spécificité légérement > écho - 4 -

5 4- Hystérographie : était l examen Clef - Perdu sa place / écho (endovaginale ++) hystéroscopie et IRM - à faire sous faible préssion (risque de déssimination Trompe abdo) - Ne pas opacifier les trompes CI : Grossesse Infection Hgie HS au Pc - Signes indirects : - CU : Volume - déformée - Signes directs : images lacunaires irrégulère voir un bord irréguliers voir aspect hétérogène diffus à toute la CU EN PRATIQUE : ECHO + HYSTEROSCOPIE A défaut de lhystéroscopie : ECHO + HYSTEROGRAPHIE Visualise contenant Visulaise contenu Se complètent guider le curetage biosique 5- Anapath : +++ Frottis endométrial : CytoBrush o Avantage : Réalisation facile en ambulatoire o Inconvéniant : Faux (-) Curetage biopsique de l endomètre (étagé et dirigé (HS ou HG) o Permet : Dc histologique Grade Pc Dosage des Rc Hormonaux 6- Bilan d extension : - Rx thoracique - Echo abdominale - UIV cystoscopie coloscopie - Bilan du terrain - Autres : f (Sx d appel) 7- Bilan d opérabilité - 5 -

6 VII/ CLASSIFICATION FIGO : (classification anapath) Stade I : limité à l utérus Ia : Limité à l endomètre Ib : Envahissement < 50% du myomètre Ic : > 50% Stade II : Extension au Col IIa : Atteinte de la muqueuse IIb : Atteinde du Strom Stade III : III a : Séreuse utérine Annexes Cytologie péritonéale (+) IIIb : Vagin IIIc : Pelvis GG paraaortiques Stade IV : Métastases Iva : muqueuse vésicale et/ou Rectale Ivb : Distance VIII/ DIAGNOSTIC iel : - Pathologies bénignes : fibrome (sous muqueux) - Atrophie (ttt local oestrogénique) : - Surtout si leucorrhée - Echo N + utérus atrophique - Polypes : doivent tjrs être enlevés Anapath - Endomètre prolifératif : (en prém / I. Luthéale HyperE relative) - Hyperplasie : doit être explorée avant tout tt hormonal : - 4 types : Simple/ complexe + Avec/Sans Atypies - Cancers : Col Ovaire - Endométriose utérus myomateux - 6 -

7 IX/ FACTEURS PC Age Type histologique ( ADK : bon AD-Squameux : Bad) Degré de différenciation Emboles Vasculaires Profondeur d invasion du myometre (>50%) Facteurs Bio: o Mutation de l anto-oncogène P53 o Poloïdie o Index de proliferation Grade I Grade II Grade III Survie à 5ans en fonction du stade et du grade Ia Ib Ic IIa IIb III+++ IV QE : données de l IRM en matière de Kc gynéco QE : Tests de dépistage de Kc gyneco ( Sein : Mammo Col : FCV...) - 7 -

8 X- TRAITEMENT But : - Erradiquer la lésion Ive Tout en tenant en compte l EG du patient - Empêcher les Méta - Prevenir les récidives 1- Moyens : Chirurgicaux : o Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale o Colpo-hystérectomie élargie + lyphadenectomie (Para-Ao) : CHEL, Wertheim o Gestes associés : Résection digestive cystectomie... Radiothérapie : o Curithérapie : vaginale ou utero-vaginale o Coblato thérapie Médicaux : o Progestatifs de synthèse : hydroxyp/medroxyp Megestrol 2- Indications : Indications Stade I o Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale o +/- Lymphadenectomie (CHEL) o CR anapath : en post-op N+ envahissement myomètre > 50% Grade III Cobaltothérapie : 45 Grays Stade II o Stade II : atteinte du col Curithérapie (pré-op?) (= Kc du col) o CI chirurgie Curithérapie U-V + Rxttt externe Stade III o Réduction tumorale aussi radicale que possible : CHT + lymphadenectomie pelvienne + Gestes de résection vésicale et/ou digestive o Radiothérapie : cobaltottt systématique o Curthérapie : si col atteint o +/- : chimiothérapie - 8 -

9 Stade IV Ttt Paliatif o Exerèse tumorale chirurgicale (Plevectomie) o CobaltoTTT o +/- Chimio o +/- HormonoTTT : si Rc (+) : durée minimale : 2 ans XI/ SURVEILLANCE : Prévention : complications T-E post-op : ttt préventif : Levée précoce HBPM anémie : supplémentation ferrique infection post-op : ATB prophylaxie Surveillance : Rythme o 1x / 3 mois pdt 1an o 2x / an pdt 1 an o 1x / an Examen clinique complet : o TV/TR spéculum o FCV : Stade I 1x/ an Stade II / II : 1x/ 6 mois o Autres examens : f( Sx d appel) o THS : CI XII/ CONCLUSION : - Metrorragie Post-M : Kc de l endomètre jusqu à preuve du contraire - TTT basé sur la chirurgie et la Radiothérapie - Pas de test de dépistage - Pc favorable pour les stades précoces NB : sous TOMOXIFENE : Rx10 Surveillance : écho ou hystéroscopie / an - 9 -