ETUDIANTS EN SITUATION DE HANDICAP DEMANDE DE PRISE EN CHARGE *

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1 ETUDIANTS EN SITUATION DE HANDICAP DEMANDE DE PRISE EN CHARGE * CROUS de : Nom de l Assistant(e)de Service Social référent(e) : Téléphone : Adresse électronique : *la demande de prise en charge doit impérativement être sollicitée avant tout engagement des dépenses L ETUDIANT(E) Nom : Prénom : Sexe : M F Né(e) le : à : Nationalité : Situation familiale : Célibataire Pacsé(e) Marié(e) Séparé(e) Enfants à charge : Si marié(e) ou pacsé(e) Situation du Conjoint : Adresse complète : Code Postal : Ville : Téléphone : Adresse mail : SITUATION UNIVERSITAIRE OU SCOLAIRE DE L ETUDIANT(E) Année Universitaire de la demande de prise en charge : Nom et Adresse de l Etablissement d inscription : Discipline : Cycle : Diplôme préparé : L objectif de la Mission Handicap du Groupe Total est de permettre la poursuite d études dans l enseignement supérieur en attribuant des aides aux étudiants en situation de handicap, au cas par cas Afin de permettre d étudier au mieux votre dossier, merci de : -privilégier les diplômes correspondant aux cœurs de métier du Groupe : ingénierie en géologie, géophysique, génie des procédés, technicien de laboratoire, le marketing/commerce, distribution, Recherche et Développement et certains métiers supports -privilégier les zones géographiques où le Groupe est implanté : IDF, Le Havre, Nantes, Donges, Pau, Lyon, Marseille, Metz - de décrire en quelques lignes votre projet professionnel - un entretien pourra être organisé avec certains étudiants par les consultantes sociales à la demande de la Mission Handicap de Total pour évoquer plus en détails leur projet professionnel

2 Description du projet professionnel : CURSUS ANTERIEUR A LA DEMANDE DE PRISE EN CHARGE Année d obtention du baccalauréat : Série : Année universitaire Etablissement Cursus Filière Année validée : oui / non SITUATION DE HANDICAP De quel(le) aménagement particulier/adaptation lié(e) à votre situation de handicap disposez-vous dans le cadre de vos études? Exposez brièvement les motifs et l objet de votre demande en précisant notamment les difficultés particulières sur le plan pédagogique auxquelles vous êtes confronté du fait de votre handicap et par rapport à votre scolarité dans l enseignement supérieur.

3 DEPENSES LIEES AU HANDICAP non prises en charge par l Etat ou autre organisme : BUDGET DE L ETUDIANT Nature des RESSOURCES : Montant mensuel Montant annuel Bourse d Etudes Aide Familiale Prêt Etudiant Activité salariée Ressources du conjoint (en cas de PACS ou mariage) Autres ressources (*) TOTAL (*) Y compris, en précisant leur nature, les allocations, pensions, rentes liées au handicap NATURE DE L AIDE DEMANDEE Aide ponctuelle (1): Participation au financement de moyens pédagogiques et/ou matériels (2) MONTANT SOLLICITE (1) Aide ponctuelle et non renouvelable. Le montant demandé doit être argumenté par l avis de l Assistant(e) social(e) et/ou le(a) Conseiller(e) technique de service social du CROUS. Le plafond de l aide qui peut être sollicitée est de 3 000,00. (2) Fournir toutes les pièces justificatives ainsi que l argumentaire de l Assistant(e) social(e), de le(a) Conseiller(e) technique de service social, et/ou de le(a) Référent(e) Handicap de l Etablissement d Enseignement Attention : pour l achat de matériel ou pour le financement de moyens pédagogiques, l aide financière ne peut être accordée qu au préalable sur devis, et ne concerne en aucun cas des factures déjà acquittées au moment de la demande. Fait à, Signature de l Etudiant(e) le PIECES A FOURNIR AVEC VOTRE DEMANDE OBLIGATOIREMENT : Lettre de l étudiant(e) précisant sa demande (motif, objet, difficultés sur le plan pédagogique) Attestation par un médecin du besoin d aménagement technique/ humain ou en matériel spécifique Carte étudiant de l année en cours de validité Certificat de scolarité 2016 / 2017 Notification de la MDPH reconnaissance du handicap puis s il y a lieu la RQTH, l attribution d une AAH ou tout autre document justifiant de la situation de handicap de l étudiant Copie de la Carte Nationale d Identité ou du passeport 2 devis originaux RIB au nom de l étudiant(e) Avis circonstancié du (de la) référent(e) Handicap de l établissement d enseignement Attention : Les dossiers sans la notification MDPH ne seront ni examinés, ni retenus Les dossiers complets seront transmis au CNOUS par le(a)conseiller(e) Technique, Responsable Service Social du CROUS avec avis circonstancié (cf. annexes 1.2.3)

4 ETUDIANTS EN SITUATION DE HANDICAP DEMANDE DE PRISE EN CHARGE * MISSION HANDICAP - GROUPE TOTAL ANNEXE 1 Avis de l Assistant(e) de Service Social CROUS de : Nom de l Assistant(e)de Service Social référent(e) : Téléphone : Adresse électronique : Nom de l Etudiant(e) : EVALUATION SOCIALE : DATE DE L EVALUATION : Signature de l Assistant(e) de Service Social : AVIS A RETOURNER AU (A LA) CONSEILLER(E) TECHNIQUE RESPONSABLE DU SERVICE SOCIAL DU CROUS DE RATTACHEMENT

5 ETUDIANTS EN SITUATION DE HANDICAP DEMANDE DE PRISE EN CHARGE * MISSION HANDICAP GROUPE TOTAL ANNEXE 2 Avis du (de la) Référent(e) Handicap de l Etablissement d Enseignement (pour les demandes de participation au financement de moyens pédagogiques ou matériels) Nom de l Etablissement d Enseignement : Nom du (de la) référent(e) Handicap : Téléphone : Adresse électronique : Nom de l Etudiant(e) : EVALUATION DU BESOIN PEDAGOGIQUE ET/OU MATERIEL, AU REGARD DU PROJET D ETUDES ET PROFESSIONNEL : DATE DE L EVALUATION : Signature du (de la) Référent(e) Handicap : AVIS A RETOURNER AU (A LA) CONSEILLER(E) TECHNIQUE RESPONSABLE DU SERVICE SOCIAL DU CROUS DE RATTACHEMENT

6 ETUDIANTS EN SITUATION DE HANDICAP DEMANDE DE PRISE EN CHARGE * MISSION HANDICAP GROUPE TOTAL ANNEXE 3 Avis du (de la) Conseiller(e) de Service Social CROUS de : Nom du (de la) Conseiller(e) Technique de Service Social : Téléphone : Adresse électronique : Nom de l Etudiant(e) : AVIS du (de la) Conseiller(e) Technique de Service Social : DATE Signature du (de la) Conseiller(e) Technique Responsable du Service Social CROUS :

7 ANNEXE 4 RECAPITULATIF DES SIGLES MDPH : Maison Départementale des Personnes Handicapées Vous pouvez déposer auprès de la M.D.P.H. de votre département de résidence une demande de : carte d invalidité, reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé, prestation de compensation du handicap, orientation en établissement médico-sociale, allocation adulte handicapé ). Lien pour accéder à la liste et coordonnées des MDPH de France : Gratuité des formulaires de demande(s) auprès de la MDPH Attention : Certains sites proposent à la vente les formulaires nationaux de demandes auprès de la MDPH. Sachez que l ensemble des documents nécessaires à la formulation de vos demandes sont disponibles gratuitement à l accueil de la MDPH, dans les centres CAF, et dans chaque centre d Action Sociale de la Ville dont vous dépendez. RQTH : Reconnaissance de la Qualité de Travailleur Handicapé La Reconnaissance de la Qualité de Travailleur Handicapé peut être attribuée à toute personne âgée de plus de 16 ans, ou de 15 ans si elle est dégagée de l obligation scolaire ou est autorisée à démarrer un apprentissage à cet âge. Procédures d attribution : La demande est à déposer à la MDPH du lieu de résidence du demandeur, au moyen du formulaire CERFA. L évaluation de la demande de RQTH est effectuée par l équipe pluridisciplinaire qui la transmet ensuite à la CDAPH (Commission des Droits et de l Autonomie des Personnes Handicapées). La RQTH est attribuée pour une durée de 1 à 5 ans. A noter : Une procédure de RQTH peut être engagée à l occasion de l instruction d une demande d attribution ou de renouvellement d AAH. Ce dispositif a pour objectif d améliorer le niveau de ressources des personnes handicapées en favorisant leurs démarches d insertion et donc leur accès à l emploi.

8 L'ouverture de droits à la prestation de compensation du handicap, à l'allocation compensatrice pour tierce personne ou à l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé à l'égard des jeunes de plus de seize ans qui disposent d'une convention de stage vaut reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé. Cette reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé n'est valable que pendant la durée du stage. AAH : Allocation aux Adultes Handicapés L'allocation aux adultes handicapés (AAH) est une aide financière qui permet d'assurer un revenu minimum. Cette aide est attribuée sous réserve de respecter 4 critères : incapacité, âge, nationalité et ressources. Conditions d attribution : Taux d'incapacité : Pour bénéficier de l'aah, vous devez être atteint d'un taux d'incapacité, déterminé par la Commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH) : Supérieur ou égal à 80 % ou compris entre 50 et 79 % et connaître une restriction substantielle et durable d'accès à un emploi, reconnue par la CDAPH. La restriction est substantielle lorsque le demandeur rencontre des difficultés importantes d'accès à l'emploi ne pouvant être compensées notamment par des mesures d'aménagement de poste de travail. La restriction est durable dès lors qu'elle est d'une durée prévisible d'au moins 1 an à partir du dépôt de la demande d'aah. Le taux d'incapacité est déterminé par la CDAPH. Âge : Pour bénéficier de l'aah, vous devez être âgé : de plus de 20 ans, ou avoir entre 16 et 20 ans et ne plus être considéré à la charge de vos parents pour le bénéfice des prestations familiales. Résidence : Pour bénéficier de l'aah, vous devez résider en France. Si vous êtes étranger (hors ressortissant des États membres de l'union européenne ou parties à l'accord sur l'espace économique européen), vous pouvez bénéficier de l'aah à condition : d'être en situation régulière, ou d'être titulaire d'un récépissé de demande de renouvellement de titre de séjour.

9 Ressources : Pour bénéficier de l'aah, vos ressources ainsi que celles de la personne avec qui vous vivez en couple ne doivent pas dépasser un certain plafond. Revenu annuel maximum Nombre d'enfants Vous vivez seul Vous vivez en couple , , , , , , , , , ,20 Les ressources prises en compte sont l'ensemble des revenus nets catégoriels N-2 (soit l'année 2014 pour les demandes effectuées en 2016).