COLLABORATION ENTRE MEDECINS GENERALISTES ET PSYCHIATRES. EVALUATION DES COURRIERS ECHANGES.

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1 UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6) FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE ANNEE 2014 THESE N PA06G008 Pour le DOCTORAT EN MEDECINE SPECIALITE : MEDECINE GENERALE Par Gladys DORDONNE NEE LE 27 juin 1984 à Paris 12 PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 30 Janvier 2014 COLLABORATION ENTRE MEDECINS GENERALISTES ET PSYCHIATRES. EVALUATION DES COURRIERS ECHANGES. Directeurs de thèse : Professeur Luc MARTINEZ Docteur Patrick DIMARIA Président du Jury : Professeur Philippe CORNET Membres du Jury : Docteur Dominique TIRMARCHE, Docteur Liova YON, Docteur Bojan MIRKOVIC. 1

2 REMERCIEMENTS, Je tiens à remercier mes deux directeurs de thèse que sont le Professeur associé Luc Martinez et le Docteur Patrick Dimaria, pour leur patience et leur disponibilité. Merci au Professeur Philippe Cornet d avoir accepté de présider mon jury et d avoir été un professeur si inspirant, qui au travers de ses cours et interventions à la faculté de Paris 6 m a rendue fière de ma spécialité la médecine générale. Merci aux autres membres du jury d avoir accepté de juger mon travail : le Dr Liova Yon, le Dr Dominique Tirmarche et le Dr Bojan Mirkovic. Merci à mes maîtres de stage en particuliers le Docteur Laurence Lacroze et Catherine Rouet qui m ont ouvert les yeux à l humanisme de notre métier et aussi à la rigueur clinique qu il implique, pour cela un grand merci. Merci à tous les médecins généralistes que j ai remplacés et qui m ont fait confiance : Dr Ratsimandresy, Dr Nahon, Dr Traynard, Dr Nguyen, Dr Elbaze et tous les autres qui sont toujours ouverts au dialogue et me prodiguent des conseils avisés. Merci aux différents membres de la faculté Paris 13 (bob) et Paris 6. Un grand merci à mes parents sans qui rien n aurait été possible, merci pour leurs encouragements et leur confiance, merci à mon petit frère adoré Gégé, merci à ma grandmère Julie qui nous a quitté il y a quelques mois, merci à mon parrain et à toute ma famille. Merci à tous les amis de Bob, amis d enfance, amis plus récents qui ont toujours été présents dans les bons et mauvais moments. Merci à mes coloc, Rabah Taouachi et Catherine Homsy de continuer à me supporter. Merci à mes assistants techniques et amis Erwan Loehac, Julien Vallet, Philippe Ruellan, Nicolas Mamou, Clothilde Rey-Gilou, Stéphanie Capron pour leur aide. Merci à Don Miguel Ruiz pour son livre les 4 accords toltèques. Merci à tous ceux qui prendront le temps de lire ce travail. 2

3 Table des matières AVANT-PROPOS... 6 I. INTRODUCTION... 8 A- SANTE MENTALE UNE PRIORITE NATIONALE... 8 a- La santé mentale : définition(6)... 8 b- Rappel de l'organisation des soins psychiatriques en France... 8 Démographie médicale... 8 Les services publics de psychiatrie : le principe des secteurs... 9 Les équipes des secteurs de psychiatrie c- La France et l' Europe : résultats de l étude ESEMeD (European Study of the Epidemiology of Mental Disorders) d- Plan psychiatrie et santé mentale 2005/2008 et 2011/ B- MEDECIN GENERALISTE UN PROFESSIONENEL DE SANTE IMPLIQUE DANS LA PRISE EN CHARGE DES TROUBLES MENTAUX a- Définition: le médecin traitant b- Médecin généraliste et santé mentale c- Mauvaise collaboration avec les psychiatres Insatisfaction des MG Manque de communication entre MG et Psy C-ARGUMENTS EN FAVEUR DE PLUS DE COLLABORATION ENTRE MG ET PSYCHIATRE a- Risques associés aux troubles mentaux Définition des troubles mentaux : Morbi-mortalité augmentée: Comorbidité augmentée : Accès aux soins limité et de moins bonne qualité : b- Conséquence de l absence de collaboration c- Effets attendus de plus de collaboration entre MG et psychiatres D- LE COURRIER, UN OUTIL POUR AMELIORER DE LA COLLABORATION ENTRE MG ET PSYCHIATRES a- Adressage collaboratif b- Contenu des courriers c- Bénéfices d un échange collaboratif II. MATERIEL ET METHODE

4 A- Type d étude B- Le Questionnaire C- Les variables d intérêt : D- Constitution de la base de données et nettoyage des données E- Déroulement de l enquête a- Sélection des régions d enquête b- Recrutement des médecins de l enquête F- Analyse statistique III. RESULTATS A- Données socio-démographiques et professionnelles des médecins généralistes (Tableau 1) B- Troubles psychiatriques pris en charge par les MG (tableau 2) C- Collaboration entre médecins généralistes et psychiatres ( Annexe 4 tableau 1,pages 72 à76) a- Courriers échangés lors d un adressage du Mg au psychiatre b- Courriers reçus par le MG pour un patient vu pour la première fois par le MG à la demande d un psychiatre c- Courriers reçus par le MG lors du suivi au long cours de la pathologie psychiatrique d- Exploration des attentes des médecins généralistes dans leur collaboration avec les psychiatres. (Annexe 4 tableau 1) D- Connaissance des recommandations de pratiques cliniques et de l organisation des soins psychiatriques. (Annexe 4 tableau 1) IV. DISCUSSION A- Rappel des principaux résultats B- Les attentes des MG C- Confrontation aux données de la littérature D- Validité des résultats liée à la méthode de recrutement des MG E- Originalité de l étude F- Comment améliorer la collaboration entre médecins généralistes et psychiatres? Améliorer la qualité des courriers : Sensibiliser les jeunes médecins et les psychiatres à l interface médecin généralistepsychiatre Les bénéfices d une collaboration sont démontrés La «e-communication» Autres modèles de collaboration Développement des réseaux en psychiatrie : vers une meilleure collaboration psychiatresmédecins généralistes

5 V. CONCLUSION ABREVIATIONS (par d ordre d apparition dans le texte) BIBLIOGRAPHIE ANNEXE ANNEXE ANNEXE ANNEXE

6 AVANT-PROPOS En février 2011, La Haute Autorité de Santé (HAS) a labélisé la recommandation de bonne pratique établie par le collège national pour la qualité des soins psychiatriques (CNQSP) sur le thème de la coopération psychiatres(psy)-médecins généralistes (MG) (1). Cette recommandation, mise en ligne le 05 mai 2011, fait état d un manque de collaboration entre ces deux professionnels de santé. En mai 2005, une enquête française(2) réalisée dans la partie sud du département des Yvelines montrait que 72% des médecins généralistes n étaient pas satisfaits de leur collaboration avec les psychiatres. Pourtant les bénéfices engendrés par des soins en collaboration avec les psychiatres sont nombreux avec, entre autre, une amélioration des scores de santé mentale (3), une amélioration des connaissances sur les troubles mentaux des médecins généralistes (4), une diminution de la durée d hospitalisation en psychiatrie (5), une plus grande satisfaction des patients (5). L échange de courriers est un moyen de communication très documenté par les études pour améliorer la collaboration entre médecin généraliste et psychiatre. La recommandation émet donc des pistes sur le contenu des courriers échangés entre les MG et les Psy, dans le but d'améliorer directement la qualité des échanges d'information et par conséquent la qualité des soins. Nous avons décidé deux ans après la publication de la recommandation, d interroger les médecins généralistes (MG), par mail, et d évaluer le nombre de courriers échangés entre MG et Psy et leur répartition selon trois circonstances : 1- Premier avis demandé par le MG au psychiatre. 2- Patient vu pour la première fois par le MG à la demande d'un psychiatre. 3- Transmission d'information relative au suivi de la pathologie chronique psychiatrique. Nous avons aussi voulu explorer les attentes des MG sur le contenu du courrier, et l'intérêt qu il y aurait selon eux à entretenir un échange collaboratif avec les psychiatres. Avant d'exposer les résultats de notre enquête, nous ferons un court rappel sur la santé mentale en France et l'organisation des soins psychiatriques. Nous démontrerons ensuite que le médecin généraliste tient un rôle essentiel en santé mentale et exposerons les résultats de 6

7 différentes études sur la collaboration entre médecins généralistes et psychiatres. Nous rappellerons les enjeux de cette collaboration en expliquant pourquoi les patients atteints de troubles psychiatriques nécessitent une attention plus particulière. Enfin nous discuterons de la place des courriers dans l amélioration cette collaboration. 7

8 I. INTRODUCTION A- SANTE MENTALE UNE PRIORITE NATIONALE a- La santé mentale : définition(6) La santé mentale fait partie intégrante de la santé et du bien-être, c'est ainsi que cela ressort de la définition de la santé retenue par l OMS, selon laquelle «la santé est un état complet de bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d infirmité». Cette définition a pour important corollaire que la santé mentale est davantage que l absence de troubles ou de handicaps mentaux. Ainsi toujours selon l OMS : «La santé mentale est un état de bien-être dans lequel une personne peut se réaliser, surmonter les tensions normales de la vie, accomplir un travail productif et contribuer à la vie de sa communauté. Dans ce sens positif, la santé mentale est le fondement du bien-être d un individu et du bon fonctionnement d une communauté.» b- Rappel de l'organisation des soins psychiatriques en France Démographie médicale Il existe de grandes inégalités de répartitions en termes de démographie médicale. Selon l atlas de démographie médicale au premier janvier 2013, la France (métropole et Départements d Outre- Mer) comptait environ psychiatres (salariés et libéraux) en exercice(7). Il s agit de la densité la plus élevée de l union Européenne (22,4 psychiatres pour habitants)(8). (annexe1, Figure1p.56) La Direction de la Recherche, des Etudes, de l Evaluation et des Statistiques (DREES) a publiée en novembre 2010 : «Les rapports d activité de psychiatrie (RAPSY)»(9), ils montrent que la répartition des psychiatres varie de 1 à 10 en fonction des départements : de un psychiatre pour habitants en Mayenne, Pas-de-Calais et Guadeloupe à un pour 1063 habitant à Paris. Les psychiatres, comme les autres médecins libéraux, s installent en zone urbaine et dans le sud. Environ 47% des psychiatres exercent en libéral. 8

9 Paris concentre 23% des psychiatres libéraux, alors que la capitale ne représente que 3,5% de la population française. A l inverse, dans les départements les moins bien dotés (Aisne, Manche, Cantal, Pas-de-Calais, Martinique et Guyane) on ne compte qu un seul psychiatre libéral pour l ensemble du département. La France a donc des efforts à fournir en termes d'optimisation de ses ressources médicales. Les services publics de psychiatrie : le principe des secteurs Le secteur psychiatrique, mis en place par la circulaire de mars 1960 (10) constitue l'unité de base de la délivrance de soins en psychiatrie publique en France. Tous les départements français sont divisés en zones géographiques appelées «secteurs». Pour chaque secteur, une même équipe assure, tous les soins psychiatriques, la prévention et la réinsertion sociale, pour la population habitant dans cette zone. Le secteur dispense et coordonne pour une aire géographique donnée, l'ensemble des soins et services nécessaires à la couverture globale des besoins : prévention, soins, postcure et réadaptation. La prise en charge et la coordination des soins sont assurées par des équipes pluridisciplinaires. Il existe 829 secteurs de psychiatrie pour adultes, soit en moyenne un secteur pour habitants de plus de 20 ans et 320 secteurs de psychiatrie infanto-juvénile(11). Chaque secteur de psychiatrie est rattaché administrativement à un centre hospitalier (général ou spécialisé en psychiatrie). Chaque secteur de psychiatrie peut disposer de plusieurs lieux de soins, répartis sur son territoire : - Les centres médico-psychologiques (CMP) sont des unités d accueil et de coordination des soins. Ils organisent toutes les actions extrahospitalières et les articulent avec les unités d hospitalisation, pour la prévention, le diagnostic, les soins, les interventions à domicile ou en institutions substitutives au domicile (ex. structures médico-sociales, établissements pénitentiaires, etc.). Certains CMP sont également habilités à répondre à l urgence psychiatrique. Ils se dénomment alors centres d accueil permanent (CAP). - Le centre de post-cure: unité de moyen séjour destinée à assurer, après la phase aiguë de la 9

10 maladie, le prolongement des soins actifs ainsi que les traitements nécessaires à la réadaptation en vue du retour à une existence autonome ; - L hospitalisation à domicile (HAD) - L appartement thérapeutique: unité de soins hors de l hôpital mise à la disposition de quelques patients pour une durée limitée. Il vise à permettre au patient de mener une vie «normale» autant que possible, mais nécessite néanmoins le passage quotidien de personnels - L accueil familial thérapeutique: placement dans des familles d accueil des patients de tous âges, dont le maintien ou le retour à leur domicile ou dans leur famille naturelle ne paraît pas souhaitable ou possible. - L hôpital de jour prodigue des soins polyvalents et intensifs durant la journée, un ou plusieurs jours par semaine ; - L hôpital de nuit consiste en une prise en charge thérapeutique de fin de journée et une surveillance médicale de nuit, voire en fin de semaine ; - Les centres d accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) dispensent des activités thérapeutiques (soutien et thérapie de groupe) et occupationnelles ayant pour but de favoriser l autonomie et la réadaptation sociale ; - Les ateliers thérapeutiques (AT) fournissent des activités thérapeutiques (ex. ergothérapie) et occupationnelles (activités artisanales, artistiques ou sportives) ayant pour but de favoriser l exercice d une activité professionnelle ou sociale. Il existe aussi des lieux de soins non sectorisés, c est-à-dire ne dépendant pas du lieu d habitation (ex : lieux de soins associatifs ou privés, participant au service public hospitalier). Les équipes des secteurs de psychiatrie Les soins sont assurés par une équipe pluridisciplinaire : psychiatres, pédopsychiatres, psychologues, infirmiers, orthophonistes, psychomotriciens, assistants de travail social, ergothérapeutes Les équipes pluridisciplinaires de psychiatrie comprennent également des secrétaires médicales, des aides-soignants et des agents de service hospitalier, qui contribuent à l accueil des personnes, à la coordination et la continuité des soins au quotidien. 10

11 Les soins psychiatriques varient beaucoup d un secteur à l autre (professionnels, structures de soins et pratiques thérapeutiques). Mais la plupart des régions développent des alternatives à l hospitalisation et proposent des soins ambulatoires. L enquête réalisée par l Institut de Recherche et de Documentation en Economie de Santé (IRDES) (11) rappelait qu environs 75% des adultes et 97% des enfants et adolescents soignés par les services publics de psychiatrie n ont sont jamais été hospitalisés. Mais ils étaient suivis en ambulatoire (dans les centres-médico-psychologiques, les CATTP, les hôpitaux de jour ). Au cours des dix dernières années, l augmentation du recours aux soins psychiatriques a davantage concerné le secteur ambulatoire que le secteur hospitalier. c- La France et l' Europe : résultats de l étude ESEMeD (European Study of the Epidemiology of Mental Disorders) Cette étude(8) a été publiée en 2004 dans le rapport sur l état de santé mentale dans l union européenne. Ce rapport décrit et compare l'état de santé mentale de différents pays de l'union européenne (Allemagne, Belgique, Espagne, France, Italie, Pays-Bas ainsi que de la Norvège). Il a été demandé à un groupe d expert sélectionné dans chacun des pays de réaliser un rapport sur toutes les études en santé mentale, de collecter les indicateurs de santé mentale, et de rapporter les caractéristiques du système de santé et les problématiques nationales. Parallèlement des enquêtes (ESEMeD) ont été effectuées auprès des populations à l aide de questionnaires standardisés afin d évaluer la santé mentale des différents pays participants. Tous les résultats obtenus ont été publié dans le rapport de la commission européenne sur la santé mentale. Résultats : La France était au deuxième rang européen en termes de densité de médecins généralistes (160 pour habitants) (annexe 1 Figure2, p56) et au premier rang pour les psychiatres (22,4 pour habitants) (annexe 1 Figure1, p56). Malgré une forte densité médicale en psychiatres et en généralistes la France a de mauvais indicateurs en terme de santé mentale: taux de suicide élevé, prévalence importante des syndromes dépressifs, consommation élevée de psychotropes. Nous constatons qu un pays comme la Hollande, par exemple, possède moitié moins de psychiatres et quatre fois moins de généralistes, elle obtient pourtant de meilleurs résultats. 11

12 Comparativement aux autres pays, les troubles dépressifs et notamment les épisodes dépressifs majeurs sont plus fréquents en France. La France, l'italie et le Portugal ont le score le plus faible de «positive mentale health» bienêtre général de leur population. (Annexe1 Figure 3, p57). Ces trois pays ont aussi le score le plus élevé de détresse psychologique. (Annexe1Figure 4, p57). En France le taux de suicide reste élevé même s il a tendance à baisser (Annexe1, Figure5, p58). La prévalence de la consommation de psychotropes en France est supérieure à celle des 6 autres pays étudiés. D après le rapport de l OICS (Organisme International de Contrôle des Stupéfiants) publié en 2010(12), pour les benzodiazépines et les anxiolytiques, la France apparait comme un pays au niveau d utilisation élevé (en 4e position en Europe après la Belgique, le Portugal et l Espagne). Pour les hypnotiques en général, elle se situait en 2e position après la Belgique. Dans le rapport de l INSERM publié en 2012 «Médicaments psychotropes, consommation et pharmacodépendance»(13) on remarque une discrète décroissance d utilisation de la classe des anxiolytiques et une stabilité d utilisation des hypnotiques entre 2002 et En 2012, un rapport de l Afssaps sur la consommation de benzodiazépines en France(14) confirmait cette décroissance. Ainsi nous pouvons affirmer qu en France le rapport efficacité/professionnel est très défavorable. d- Plan psychiatrie et santé mentale 2005/2008 et 2011/2015 Le gouvernement français a élaboré un premier plan national de la santé mentale publié 2005(15) puis un second publié 2011(16), visant tous les deux à mettre en place des mesures politiques, médicales et sociales afin de favoriser l'insertion des patients ayant un trouble psychiatrique, et de lutter contre leur stigmatisation. Les plans proposent d aider l'entourage familial et les différents intervenants médicauxsociaux afin d'optimiser la prise en charge des patients atteint de troubles mentaux. Ces plans font la promotion d un partenariat entre les différents professionnels de santé intervenant auprès ces patients. 12

13 Le but étant de rompre l isolement des médecins généralistes dans la prise en charge des troubles mentaux. La plan santé mental 2005/2008(15) incitait au développement de partenariats médecins généralistes-psychiatres-psychologues, qu ils exercent en libéral ou en CMP/hôpital. Afin d améliorer la prise en charge coordonnée du patient. Il incitait au développement de réseaux en santé mentale avec la participation de tous les partenaires impliqués : secteur psychiatrique, médecins généralistes, médecins spécialistes, professionnels du champ social, représentants des usagers et des familles, professionnels de l éducation nationale, de la justice, des institutions du champ sanitaire. Dans le rapport sur le plan 2005/2008 émit par le Haut Conseil de Santé publique(17), nous avons constaté qu il n y avait pas eu d évaluation sur l axe «Rompre l isolement du médecin généraliste» sans explication à ce manque. Un rapport final est attendu fin 2016 pour le plan 2011/2015. Nous allons maintenant nous intéresser à la collaboration entre les médecins généralistes et les psychiatres en santé mentale. 13

14 B- MEDECIN GENERALISTE UN PROFESSIONENEL DE SANTE IMPLIQUE DANS LA PRISE EN CHARGE DES TROUBLES MENTAUX a- Définition: le médecin traitant Le médecin traitant est, en France, un médecin que chaque assuré doit choisir dans le cadre du parcours de soins coordonné institué par la loi de réforme de l assurance maladie du 13 août 2004(18). En novembre 2008, 85% des assurés (soit 43 millions de personnes) avaient déclaré un médecin traitant. Et 99,5 % des Français ont choisi un médecin généraliste comme médecin traitant. Le médecin traitant joue un rôle central dans le suivi médical(19). Il coordonne les soins et s'assure que le suivi médical est optimal, il oriente ses patients dans le parcours de soins coordonné : il est leur interlocuteur privilégié, les informe et les met, si besoin, en relation avec d'autres professionnels de santé (médecins spécialistes, médecins hospitaliers, etc.), il connaît et gère leur dossier médical: il centralise toutes les informations concernant leurs soins et leur état de santé et les met à jour. Il assure une prévention personnalisée: il aide à prévenir les risques de santé. Selon la loi HPST(Hôpital, Patients, Santé, Territoires) publiée en juillet 2009(20) le médecin généraliste a un rôle d orientation du patient dans le système de soins et le secteur médicosocial ; de coordination des soins ; de respect des protocoles pour les affections nécessitant des soins prolongés et pour les maladies chroniques ; de synthèse des informations transmises par les professionnels de santé ;de prévention et de dépistage. b- Médecin généraliste et santé mentale Il a été constaté que les médecins généralistes étaient les principaux fournisseurs de soins en santé mentale dans tous les pays de l'enquête ESEMeD(8). Le deuxième plus consulté était, en général, le psychologue (Annexe 1, Figure n 6, 6bis, p58,59). En 2005 l INPES ( Institut National de Prévention et d Education pour la Santé) a réalisé une enquête nationale téléphonique sur le thème de la dépression intitulée Anadep 2005(21). Nous apprenons que sur 1608 personnes ayant consulté un professionnel pour raison de santé 14

15 mentale 67,2% ont consultées un médecin généraliste et 46,1% d entre elles l ont consulté exclusivement (Annexe 1 tableau 1, p59). Cette enquête montrait que dans la prise en charge d un épisode dépressif sévère, le médecin généraliste était consulté exclusivement dans 24,4 % des cas. Le médecin généraliste et le psychiatre étaient consultés conjointement dans 23,1 % des cas.» (Annexe 1 tableau 2, p60). En terme de prescription de psychotropes, le rapport de l INSERM publié en 2012 «Médicaments psychotropes, consommation et pharmacodépendance»(13) montrait que les médecins généralistes étaient les principaux prescripteurs de médicaments psychotropes. Selon les données recueillis sur 18 régions par la CNAMTS en 2000 (Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés)(22), le suivi par un médecin généraliste était retrouvé dans 90 % des cas. Le suivi psychiatrique était identifié pour 10 % des assurés recevant un anxiolytique ou hypnotique, pour 17 % des assurés recevant un antidépresseur et pour 49 % des personnes recevant du lithium. Une enquête française publiée en 2007(23), a interrogée par téléphone 441 personnes âgées 18 à 70 ans vivant dans les départements des Yvelines et de l Essonne. Il a été constaté que 57,8% d entre elles ont déclaré vouloir consulter dans un premier temps leurs médecins généralistes en cas d apparition de troubles mentaux et 46,6% des personnes interrogées auraient souhaité poursuivre le suivi au long court avec leur médecin généraliste. Ainsi toutes ces études constatent la place majeure qu'occupe le médecin généraliste dans la prise en charge des troubles psychiatriques plus ou moins sévères. c- Mauvaise collaboration avec les psychiatres. Insatisfaction des MG Une enquête postale française publiée en mai 2005(2), a interrogée 180 médecins généralistes dans la partie sud du département des Yvelines, deux questionnaires ont été envoyés afin d explorer la prise en charge des patients souffrants d un trouble psychiatrique et les relations 15

16 entre MG et psychiatres. L enquête a montré que 72% des MG n étaient pas satisfaits de leur collaboration avec les professionnels de santé mentale. Les médecins généralistes ressentaient le besoin d une collaboration avec des professionnels de santé mentale pour 43.3% de leurs patients souffrant de troubles mentaux. La collaboration a été satisfaisante seulement pour 23.9% des médecins interrogés. La nécessité d'une collaboration avec un professionnel de santé mentale a été plus souvent ressenti par les médecins généralistes pour les patients qui étaient jeunes (p <.0001), sans emploi (p =.002), avec des problèmes de santé mentale depuis plus d un an (p =.003) et ayant un antécédent d'hospitalisation en psychiatrie (p <.0001). Les besoins de collaboration ont été plus fréquents lorsque le patient était réticent à consulter un psychiatre. Les MG interrogés se disaient prêts à prendre en charge les patients psychiatriques à condition d'avoir d'avantage de soutient de la part des psychiatres(24). Notons que la France est le pays où l'adressage du médecin généraliste au psychiatre est le plus faible selon l'enquête ESEMeD(8) (Annexe 1 Figure 7, p62). Manque de communication entre MG et Psy Une étude anglaise réalisée en 1997 et publiée dans le British Journal of Psychiatry (25) mettait en avant le manque de communication entre les psychiatres et les médecins généralistes. Les médecins généralistes de 100 patients atteints de troubles mentaux sévères ont été interrogés (par téléphone ou entretient face à face). Les médecins généralistes révélaient avoir très peu de connaissances concernant les soins reçus par leurs patients atteints de troubles mentaux sévères et suivis par les équipes du secteur psychiatrique. Les auteurs recommandaient alors dans le cadre de soins partagés, une meilleure communication entre les deux spécialistes. Une autre étude anglaise publiée en 1999 dans le British Journal of General Practice(26) interrogeaient les médecins généralistes qui signalaient que la communication avec les psychiatres était moins satisfaisante en ce qui concernait le suivi au long cours des patients par rapport aux nouveaux patients adressés. D après ces études, les médecins généralistes ne sont pas satisfaits de leur relation avec les psychiatres qu ils jugent insuffisante, ils ne sont pas informés entre autre des soins que 16

17 reçoivent leurs patients atteints de troubles psychiatriques. Ils sont pourtant demandeurs d un meilleur partage des soins et d une meilleure communication afin d optimiser la prise en charge de ses patients. C-ARGUMENTS EN FAVEUR DE PLUS DE COLLABORATION ENTRE MG ET PSYCHIATRE a- Risques associés aux troubles mentaux Définition des troubles mentaux : Selon l OMS les troubles mentaux regroupent un vaste ensemble de problèmes, dont les symptômes diffèrent. Mais ils se caractérisent généralement par une combinaison de pensées, d émotions, de comportements et de rapports avec autrui anormaux. Rappelons ici que par troubles mentaux nous entendons les troubles répertoriés au sein de deux classifications utilisées au niveau international : la Classification internationale des maladies proposée par l OMS chapitre 5 (CIM-10) et le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) développé par l Association psychiatrique américaine. Le DSM- IV inclus tous les actuels troubles reconnus de la santé mentale. Le système de codification utilisé dans le DSM-IV correspond aux codes de la Classification internationale des maladies (CIM). On retrouve par exemple dans cette classification les troubles de l humeur : trouble dépressif ; la schizophrénie ; les troubles du comportement liés à la consommation de substances psychoactives ; les troubles anxieux. Les controverses autour de leur pertinence et de la distinction entre le normal et le pathologique restent très vives mais c est à partir de ces classifications que des questionnaires standardisés ont été élaborés et intégrés à des enquêtes quantitatives afin d étudier la prévalence et les facteurs associés aux troubles mentaux. 17

18 Morbi-mortalité augmentée: Le plan de santé mentale publié par l OMS en août 2012 (6) nous rappelle que les personnes atteintes de maladie mentale grave (la schizophrénie, le trouble bipolaire, trouble schizoaffectif et le trouble dépressif majeur), ont un taux de mortalité, qui est 2 à 3 fois plus élevé que dans la population générale. Par comparaison à la population générale, les personnes atteintes de dépression majeure ou de schizophrénie, ont un risque de mortalité prématurée de 40 à 60 %(27 30). Les personnes atteintes de troubles mentaux sévères souffrent de problèmes de santé physique qui passent souvent inaperçus (comme les cancers, les maladies cardio-vasculaires, le diabète ou l infection par le VIH) et elles sont bien évidemment d avantage exposées au suicide. L espérance de vie des personnes atteintes de troubles mentaux est réduite de 10 à 20 ans par comparaison à celle de la population générale. Cet écart s est accentué au cours des dernières décennies, y compris dans les pays où la qualité des soins délivrés est bonne. Comorbidité augmentée : La surmortalité observée chez les personnes atteinte de maladie mentale grave est liée en grande partie (60%) à l existence d une ou plusieurs maladies organiques associées (29). Deux grandes revues de la littérature ont été menées à ce sujet, une publiée dans le World Psychiatry en février 2011(28) «Physical illness in patients with severe mental disorder. Prevalance, impact of medication and disparities in health care» et une autre: «Physical illness and schizophrenia: a review of the literature» publiée en novembre 2007(27). Elles nous montraient que les maladies cardiovasculaires, l'obésité, les maladies virales, les maladies des voies respiratoires, les maladies musculo-squelettiques, les complications de la grossesse, les maladies stomatologiques, sont par rapport à la population générale, plus fréquentes chez les personnes atteintes de troubles mentaux sévères. L étude de 2011(28) soulignait par exemple, que les maladies cardiovasculaires avaient une prévalence 2 à 3 fois plus importante chez les patients schizophrènes par rapport à la population générale. Relevons aussi que le risque de mortalité par maladies cardiovasculaires était de 35 à 250% plus élevé chez les patients ayant un trouble bipolaire. Selon ces études (28)(21) il semblait que le mode de vie eusse été un facteur essentiel dans l augmentation de la prévalence des maladies physiques, avec 62% de patients fumeurs, une 18

19 consommation augmentée de drogues et d'alcool, les traitements psychotropes et l absence d activité physique. Accès aux soins limité et de moins bonne qualité : La revue de la littérature publiée en 2011(28) soulignait que l accès limité aux soins est lié, entre autre, à la pathologie psychiatrique elle-même: symptômes négatifs (aboulie, apragmatisme), troubles cognitifs altérant les capacités de communication et entraînant des problèmes de gestion des médicaments et des rendez-vous de consultations. Ainsi les maladies mentales ont la particularité d altérer parfois les capacités de la personne à repérer ses propres troubles physiques et donc à demander de l aide. Parallèlement les professionnels de santé étaient plus préoccupés par la maladie mentale que par les pathologies physiques. Les maladies cardiovasculaires avaient une prévalence élevée(29) chez les patients atteints de troubles mentaux sévères et pourtant les facteurs de risques cardiovasculaires comme l hypertension, le diabète étaient moins dépistés. Respectivement 88% et 62% des dyslipidémies et hypertension n étaient pas traitées. La surveillance des facteurs de risques était aussi moins bonne, par exemple chez les patients ayant un trouble mental sévère et un diabète de type 2, la surveillance de l HBA1c, du taux de LDL et de la glycémie était moins fréquente que chez les patients diabétiques sans troubles mentaux. On constatait aussi chez ces patients un faible taux d explorations interventionnelles cardiologique type coronarographie. Ainsi comme le soulignait le plan psychiatrie et santé mentale 2011/2015(16) : «L enjeu consiste donc à organiser une réponse en présence d une «non-demande», ce qui impose une collaboration très étroite entre les professionnels qui entrent en contact avec la personne concernée, ainsi qu entre les professionnels et les aidants». Le plan de santé mentale mis en place par les autorités de santé propose d établir une stratégie de coordination de tous les acteurs en réduisant les cloisonnements. 19

20 b- Conséquence de l absence de collaboration Le Collège National pour la Qualité des Soins en Psychiatrie(CNQSP) (27) a élaboré une recommandation de pratique clinique destinée à définir les critères de qualité des courriers à échanger entre MG et Psy. Ce travail s est déroulé sur plus d un an. Il a reçu le soutien méthodologique et financier de la Haute Autorité de Santé (HAS). Cette recommandation a ensuite été relue, avant validation, par un groupe de médecins généralistes et de psychiatres de différents modes d exercice professionnel et de différentes régions. Outre les courriers, la recommandation a prôné la collaboration entre ces deux groupes de professionnels de santé et la mise en place de prise en charge conjointe des patients souffrants de troubles mentaux. D après les nombreuses études référencées dans la recommandation, les conséquences d une mauvaise coopération étaient majeures : discontinuité de la prise en charge, barrière au traitement des troubles mentaux, duplications des soins, augmentation de la iatrogénie, perte d information, diminution de la confiance du patient, augmentation des coûts humains et économiques, difficultés de délégation de compétences au MG faute de partenariat, tension dans les relations entre praticiens. La recommandation vise donc à sensibiliser les professionnels à un échange collaboratif c- Effets attendus de plus de collaboration entre MG et psychiatres. Les soins en collaboration sont une intervention complexe, basée sur les modèles de prise en charge des maladies chroniques (31)(32)(33) qui peuvent être efficaces dans la prise en charge de ces problèmes de santé mentale courants. Les soins en collaboration «collaborative care» doivent répondre à quatre critères (34): - une participation pluri-professionnelle dans la prise en charge du patient, avec au moins un médecin généraliste et un professionnel de santé mentale (psychiatre, psychologue, infirmière en psychiatrie) - un projet de soin organisé, avec mise en place de protocole de gestion des soins, détaillant les actions médicales médicamenteuses et non médicamenteuses. - Un suivi plus régulier des patients, avec des entretiens plus réguliers pour l éducation 20

21 thérapeutique des patients, et surveiller les effets des traitements. - Une communication améliorée entre les différents intervenants (réunions de synthèse, correspondance écrite ou orale etc ) La Cochrane a publiée en 2012 une revue de littérature(3) destinée à évaluer l efficacité des soins en collaboration chez des patients souffrant de dépression et/ou d anxiété. Cette étude a inclus 79 essais contrôlés et randomisés impliquant personnes. Les auteurs ont interrogé, sur une période allant de 1974 à 2012, les bases de données suivantes : les registres d'essais du groupe Cochrane sur la dépression, l anxiété et la névrose (CCDAN) (références CCDANCTR et études CCDANCTR) qui comprennent des essais contrôlés randomisés (ECR) pertinents provenant de MEDLINE (de 1950 à aujourd'hui), EMBASE (de 1974 à aujourd'hui), PsycINFO (de 1967 à aujourd'hui) et le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, toutes les années) ; le portail des essais de l'organisation Mondiale de la Santé (OMS) (ICTRP) ; ClinicalTrials.gov ; et CINAHL (jusqu'à novembre 2010 uniquement). Les auteurs ont comparé les soins en collaboration avec les soins standards. Lorsque le résultat de l intervention était mesuré par une variable continue, les auteurs ont comparé des différences moyennes entre les 2 groupes. Lorsque le résultat de l intervention était mesuré par une variable binaire, le résultat de la comparaison a été exprimé par un risque relatif. Les analyses ont montré chez les patients dépressif un meilleur effet des soins collaboratifs comparés aux soins habituels à court terme (Différence moyenne -0,34, IC à 95 % -0,41 à - 0,27 ; Risque Relatif 1,32, IC à 95 % 1,22 à 1,43), à moyen terme (Différence moyenne -0,28, IC à 95 % -0,41 à -0,15 ; Risque Relatif 1,31, IC à 95 % 1,17 à 1,48), et à long terme (Différence moyenne -0,35, IC à 95 % -0,46 à -0,24 ; Risque relatif 1,29, IC à 95 % 1,18 à 1,41). Toutefois, ces bénéfices significatifs n'ont pas été démontrés à très long terme (RR 1,12, IC à 95 % 0,98 à 1,27). Les analyses ont montré également une amélioration plus importante chez les adultes souffrant d'anxiété traités avec le modèle de soins en collaboration à court terme (Différence moyenne -0,30, IC à 95 % -0,44 à -0,17 ; RR 1,50, IC à 95 % 1,21 à 1,87), à moyen terme (Différence moyenne -0,33, IC à 95 % -0,47 à -0,19 ; RR 1,41, IC à 95 % 1,18 à 1,69), et à long terme (Différence moyenne -0,20, IC à 95 % -0,34 à -0,06 ; RR 1,26, IC à 95 % 1,11 à 1,42). Aucune comparaison n'a examiné les effets de l'intervention sur les résultats pour l'anxiété à très long terme. 21

22 Une étude canadienne publiée en juillet 2006(4), a comparé les pratiques de soins pour les patients atteints de troubles mentaux, de médecins généralistes avec ou sans collaboration avec les professionnels de santé mentale. Les médecins généralistes étaient plus satisfaits après la mise en place de soins en collaboration. Ils ont rapporté une plus grande connaissance, de meilleures compétences, et plus de confort dans la gestion des troubles mentaux. Et une plus grande satisfaction à l'égard des services de santé mentale. Une revue de la littérature publiée en novembre 2002(5) relevait que dans le cadre de soins en collaboration les patients étaient plus satisfaits de leur prise en charge. De plus on constatait des durées d hospitalisation plus courte et moins de ré-hospitalisation chez les patients ayant des troubles mentaux chroniques sévères(35). Ainsi les données de la littérature plaident en faveur d une prise en charge coordonnée et collaborative entre médecins généralistes et psychiatres afin d optimiser les soins prodigués aux patients souffrants de troubles mentaux. Comme nous l avons vu, un des critères nécessaire à une prise en charge collaborative est l amélioration de la communication. Le courrier est le moyen de communication le plus documenté dans la littérature afin d améliorer la collaboration entre médecins généralistes et psychiatres. D- LE COURRIER, UN OUTIL POUR AMELIORER DE LA COLLABORATION ENTRE MG ET PSYCHIATRES Selon l étude anglaise publiée en 1999 dans le British Journal of General Practice(26) citée précédemment, les médecins généralistes rapportaient que dans 90% des cas la communication avec les psychiatres s effectuait par courrier. Une enquête canadienne publiée en 2002(36) a permis de recueillir l opinion de médecins généralistes et de psychiatres (entretient focus group) sur les différents moyens qui permettraient d améliorer la collaboration entre ces deux spécialités. Les suggestions des médecins interrogés mettaient en avant trois stratégies principales : la communication, la formation médicale continue en psychiatrie pour les MG et un meilleur accès aux consultations de psychiatrie. En ce que concernait la communication les médecins généralistes et les psychiatres étaient d accord pour dire que la communication écrite était le moyen plus 22

23 approprié. Ceci concorde avec les résultats d une enquête réalisée en 1989(37) où 65% des psychiatres interrogés considéraient les courriers comme le principal moyen d améliorer leur collaboration avec les médecins généralistes. a- Adressage collaboratif La recommandation de bonne pratique du CNQSP rappelle que les courriers doivent permettre un échange collaboratif, et doivent poser les conditions d un partenariat futur. La recommandation du CNQSP(1) a relevé une enquête de la littérature fixant les objectifs d un adressage collaboratif. Cette enquête publiée en 2005(38) suite à des entretiens type focus groupe de médecins généralistes et de psychiatres avait déterminé les objectifs suivants afin de permettre un adressage dit collaboratif : - mettre les besoins du patient au centre de la réflexion, - apprendre à raisonner en termes de besoins et moyens (aide au raisonnement clinique) - apprendre d'autrui et améliorer la connaissance de soi tout en se décentrant de sa propre logique. Respecter la diversité des opinions. - développer une confiance mutuelle. - définir des objectifs communs. b- Contenu des courriers A l issue d une analyse de la littérature la recommandation sur la coopération Mg-Psy du CNQSP(1) a défini les critères de qualité des courriers à échanger entre MG et psychiatres. Courrier adressé au psychiatre par le MG devrait contenir : - le motif d adressage, les objectifs de la consultation - les attentes du MG - résumé de la plainte actuelle et principaux symptômes - le diagnostic ou «impression diagnostique» - les antécédents de maladies physiques - les traitements actuels et antérieurs - l histoire psychiatrique et familiale Courrier réponse du psychiatre devrait contenir : - le traitement mis en place 23

24 - le projet de soins et l organisation de la prise en charge future +/- selon le patient : la capacité du patient à consentir aux soins, profil relationnel du patient, posture que le MG devrait adopter face au patient, représentation de la maladie et du traitement chez le patient, capacité d insight du patient. c- Bénéfices d un échange collaboratif Les bénéfices attendus d un recours à ce type de courriers sont : - l émergence d un langage commun et la prise en compte, par une meilleure connaissance mutuelle, des différences dans les exercices respectifs. - une meilleure adéquation entre les données transmises et les attentes des médecins généralistes et des psychiatres. - une plus grande lisibilité sur la place respective de chacun dans la prise en charge en tenant compte de la place du médecin généraliste dans le suivi du patient, des attentes du médecin généraliste et du patient. Les médecins généralistes sont très souvent consultés pour la prise en charge des patients atteints de maladie psychiatriques. Ils le sont également en cas de trouble psychiatrique grave. Le médecin psychiatre, par son expertise, est dans ce cas un interlocuteur privilégié du patient et du médecin généraliste. La recommandation établie par le CNQSP a montré le bénéfice potentiel à une meilleure collaboration entre MG et psychiatre. Le courrier est un élément à cette collaboration. C est pourquoi nous avons souhaité évaluer, deux ans après la publication de cette recommandation, par une enquête par questionnaire en ligne, la fréquence du recours à l échange de courrier entre médecins généralistes et psychiatre, et les facteurs associés à cet échange. 24

25 II. MATERIEL ET METHODE A- Type d étude Il s agit d une enquête transversale descriptive par questionnaire remplis en ligne, menée auprès de médecins généralistes (MG) répartis dans plusieurs zones géographiques de France. Le recueil des données a été effectué entre le 21/05/2013 et le 04/08/2013. B- Le Questionnaire La construction du questionnaire a été faite en 2 étapes. Une première version pilote a été testée auprès de 5 médecins généralistes installés en libéral. Le questionnaire a été modifié en fonction des différentes remarques puis validé et mis en ligne via Google drive. Le questionnaire dans sa version finale comporte 33 questions. Le temps de réponse a été estimé à 10 minutes. Le questionnaire était structuré en 4 domaines, qui exploraient (Annexe 2, p 63) : - les caractéristiques socio-professionnelles des médecins répondeurs - la prise en charge de la pathologie psychiatrique par ces médecins - la collaboration entre médecins généralistes et psychiatres - la connaissance par les médecins généralistes de l organisation des soins de psychiatrie 25

26 Les caractéristiques socio-professionnelles des médecins recueillies étaient le lieu d'exercice, le genre, la durée d'installation, la formation complémentaire, et le nombre des patients pris en charge pour trouble psychiatrique. La prise en charge de la pathologie psychiatrique par ces médecins a exploré les motifs de consultation en médecine générale des patients ayant un trouble psychiatrique. La collaboration entre médecin généraliste et psychiatre a exploré les échanges de courrier, leur utilité et les attentes relative à leur contenu. Nous avons aussi exploré la connaissance de la recommandation labellisée HAS sur la coopération Mg-Psy publiée en La connaissance par les médecins généralistes de l organisation des soins de psychiatrie a été explorée à travers leur connaissance du CMP de leur secteur et leurs échanges avec les différents partenaires médico-sociaux. Ce questionnaire a été mis en ligne sur le site Google pour pouvoir être rempli par les médecins. C- Les variables d intérêt : L'objectif principal de notre travail était d'estimer la fréquence des courriers reçus par les médecins généralistes (MG) dans trois circonstances: 1- lors d'un premier avis demandé par le MG au psychiatre. (Question C2 annexe 2) 2- pour un patient vu pour la première fois par le MG à la demande d'un psychiatre. (Question C6 annexe 2) 3- lors du suivi au long cours de la pathologie chronique psychiatrique. (Question C7 annexe 2) Les objectifs secondaires étaient : - Explorer la fréquence de courrier rédigé par le MG au psychiatre lors de l adressage à un psychiatre pour un premier avis (Question C1 Annexe 2). 26

27 - Explorer le contenu perçu du courrier par le MG (Question C4 Annexe 2). - Explorer l'utilité attendue par le MG du courrier réponse du psychiatre (Question C5 Annexe2). - Explorer les souhaits sur le contenu des courriers (Question C3 Annexe 2). - Explorer les motifs de consultations principaux chez le médecin généraliste des patients ayant un trouble psychiatrique (Question B1Annexe 2). -Explorer les connaissances de l existence et des services proposés par le CMP chez les MG. (Questions D1, D2 Annexe 2). - Explorer les connaissances des MG concernant la recommandation HAS sur la coopération psychiatre médecin généraliste (Questions C8 et C9 Annexe 2). - Explorer une éventuelle collaboration avec les partenaires médico-sociaux du CMP (Question D3 Annexe 2). D- Constitution de la base de données et nettoyage des données Les variables ont été codées selon les modalités présentées en Annexe 3 page 70. Une analyse de cohérence des données saisies a ensuite été réalisée. Les données aberrantes ont été vérifiées par retour au questionnaire, et éventuellement corrigées. Lorsque, pour certaines variables, certaines modalités n étaient pas renseignées, les variables ont été recodées en 2 catégories. La saisie et les codages des données ont été faits dans une base informatique excel. Cette base de données a été ensuite importée dans le logiciel d analyse statistique Stata où les analyses de cohérence ont été effectuées. 27

28 E- Déroulement de l enquête a- Sélection des régions d enquête Nous avons dans un premier temps sélectionné de manière aléatoire deux villes de province ayant une forte densité en psychiatre (selon l atlas national de démographie médical 2013): Rouen et Clermont-Ferrand et deux départements d île de France, la Seine et Marne ayant une faible densité de psychiatre et les Yvelines ayant une densité faible à forte de psychiatre. b- Recrutement des médecins de l enquête Procédure initiale Pour chaque zone géographique, nous avons constitué une base de données comprenant les noms et adresses postales des médecins généralistes installés grâce aux informations disponibles sur le site de la CPAM: améli.fr. Nous avons ensuite appelé au hasard un à un chacun des médecins afin d obtenir leurs adresse s. Chaque médecin contacté qui avait communiqué son adresse recevait alors par mail un lien informatique lui permettant d accéder au questionnaire en ligne et d y répondre, alimentant ainsi la base de données excel. Le premier appel à participer auprès de ces médecins a été effectué le 21/05/2013 avec une relance 15 jours plus tard. Les modalités initialement prévues n ont permis de recueillir que 63.5% du nombre de questionnaire souhaité (140). Nous avons donc mise en place une procédure complémentaire de recrutement. Procédure complémentaire La procédure initiale n ayant permis de recueillir que 89 questionnaires sur les 140 souhaités, nous avons mise en place une procédure secondaire de recrutement. 28

29 Cette procédure a consisté à obtenir les adresses mails des médecins du département de médecine générale de la faculté de médecine Pierre et Marie Curie, des médecins inscrit au Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes, de contacts personnels, de médecins inscrit sur les sites d annonces de remplacements médicaux. Elle a permis d obtenir une liste supplémentaire de 580 adresses mails. Chaque médecins a reçu l invitation à participer à l enquête par mail avec le lien informatique afin remplir le questionnaire en ligne. F- Analyse statistique L analyse statistique a été faite par le département de Médecine Générale de la Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie, Paris VI, sous la direction du docteur Luc Martinez, Professeur Associé du département. Les analyses ont été réalisées avec le logiciel Stata/IC 10.1 pour Macintosh de Stata Corporation USA, numéro de licence Les variables qualitatives ont été décrites par le nombre d observations et le pourcentage de chaque catégorie. Les variables quantitatives ont été décrites par la moyenne et l écart type si elles suivaient une loi normale de distribution, par la médiane et l écart interquartile en cas de distribution non normale. Les comparaisons ont utilisé le test du Chi-deux pour les comparaisons de proportions, le test t de STUDENT pour les variables continues à distribution normale, les tests non paramétriques en cas de variable continue ne suivant pas une loi normale de distribution. Pour toutes ces analyses, les tests étaient bilatéraux avec un risque d erreur de première espèce alpha à 5 % et une puissance 1-bêta à 80 %. 29

30 III. RESULTATS Notre enquête nous a permis de recueillir 142 questionnaires pour les médecins généralistes. Ce qui correspond à un taux de réponse de 17,4%. A- Données socio-démographiques et professionnelles des médecins généralistes (Tableau 1) Les médecins généralistes étaient majoritairement des hommes (59% vs 41%). La majorité des médecins exerçaient en milieu citadin (73% vs 10% en rural et 17% semirural). Quatre-vingt pourcent d entre eux exerçaient depuis plus de 5 ans. Les médecins généralistes de notre échantillon étaient peu nombreux à avoir une formation complémentaire en psychiatrie (17%) [DU d hypnose, psychanalyse, DIU de thérapie cognitive et comportementale]. Données socio-professionnelles Lieu d exercice (n: 135) Citadin Rural Semi-rural Années d exercice (n : 135) Moins de 5 ans Entre 5 et 20 ans Plus de 20 ans Sexe (n : 133) Homme femme Formation complémentaire (n : 136) Oui non Proportion % Intervalle de confiance à 95% Lim. Inf- lim. Sup% Tableau 1 : Données socio démographiques et professionnelles 30

31 B- Troubles psychiatriques pris en charge par les MG (tableau 2) La distribution du nombre de patient pris en charge par les MG toute pathologie confondue était asymétrique, la valeur de la médiane était de 1900 patients. Les trois quart des médecins généralistes (74%) suivaient entre 20 et 40 % de patients ayant un trouble psychiatrique. Le motif de consultation le plus fréquent chez les patients ayant un trouble psychiatrique était : «la prescription complémentaire de psychotropes». Ce motif était considéré comme très fréquent ou fréquent par 58% des médecins. Et 45% des MG les recevaient très fréquemment ou fréquemment pour leur affection psychiatrique. Les troubles psychiatriques pris en charge par les médecins généralistes % patients avec troubles psy (n : 134) 0 à 20% 20 à 40% Proportion % Plus de 40% Motif de consultation en médecine générale Pathologie somatique (n : 136) Intervalle de confiance à 95% Lim. Inf- lim. Sup% Très fréquent Fréquent Peu fréquent Rare Très rare Doc administratifs (n : 136) Très fréquent Fréquent Peu fréquent Rare Très rare Prescription TTT psy (n : 135) Très fréquent Fréquent Peu fréquent Rare Très rare Pathologie psy (n :137) Très fréquent Fréquent Peu fréquent Rare Très rare

32 Les troubles psychiatriques pris en charge par les médecins généralistes Proportion % Motif de consultation en médecine générale Autre (n:107) Intervalle de confiance à 95% Lim. Inf- lim. Sup% Très fréquent Fréquent Peu fréquent Rare Très rare Pathologie somatique (n : 136) bis Très fréquent, fréquent Assez fréquent, rare Doc administratifs (n : 136) bis Très fréquent, fréquent Assez fréquent, rare Prescription TTT psy (n : 135) bis Très fréquent, fréquent Assez fréquent, rare Pathologie psy (n : 137) bis Très fréquent, fréquent Assez fréquent, rare Autre (n:107) bis Très fréquent, fréquent Assez fréquent, rare Tableau n 2 : Troubles psychiatriques pris en charge par les MG 32

33 C- Collaboration entre médecins généralistes et psychiatres ( Annexe 4 tableau 1,pages 72 à76) La collaboration avec les psychiatres a été évaluée par quatre dimensions : - Les courriers échangés lors de l adressage du MG au Psy. - Les courriers reçus par le MG pour les patients adressés par le psychiatre sans adressage préalable du MG. - Les courriers relatifs au suivi de la pathologie psychiatrique rédigés par le psychiatre. - Les attentes des MG sur le contenu des courriers. a- Courriers échangés lors d un adressage du Mg au psychiatre. A une très grande majorité (93%) des médecins généralistes déclaraient rédiger souvent ou toujours un courrier lorsqu ils adressaient pour la première fois un patient à un psychiatre. A l inverse quatre-vingt-six pourcent déclarent ne recevoir que jamais ou rarement de courrier suite à cet adressage. (Annexe 4 Tableau1p72-76). L étude des facteurs associés à un courrier réponse de la part du psychiatre a montré que les MG qui faisaient fréquemment un courrier d adressage étaient ceux qui recevaient rarement un courrier réponse (91% vs 9% ; p= 0.556), mais cette tendance n était pas statistiquement significative. (Annexe 4 Tableau 2, p77). b- Courriers reçus par le MG pour un patient vu pour la première fois par le MG à la demande d un psychiatre. Soixante-trois pourcent des médecins généralistes déclaraient ne recevoir que jamais ou rarement de courrier de la part du psychiatre pour une première consultation de médecine générale. (Annexe 4 Tableau 1, p71-75). Il n y avait pas de différence homme, femme pour ce critère. Par contre les hommes étaient plus nombreux à recevoir souvent des courriers de la part des psychiatres (67% vs 33% ; p=0.182). Mais les hommes et les femmes étaient globalement comparables en ce qui concernait l influence du genre sur la réception de courrier de la part du psychiatre. (Annexe 4 Tableau 3, p78). 33

34 c- Courriers reçus par le MG lors du suivi au long cours de la pathologie psychiatrique. Quatre-vingt-douze pourcent des médecins généralistes déclaraient ne recevoir que jamais ou rarement de courrier les tenant informés de l évolution de la maladie psychiatrique et des traitements psychiatriques de leurs patients. (Annexe 4 Tableau 1, p72-76). Ce fait était plus important chez les médecins généralistes citadins que chez les ruraux (75% vs 25% ; p= 0.018) (Annexe 4 tableau 4, p79). Les médecins généralistes hommes étaient plus nombreux que les médecins généralistes femmes à déclarer ne recevoir que rarement ou jamais de courrier sur le suivi au long cours de leurs patients ayant des troubles psychiatriques (57% vs 43% ; p= 0.047) (Annexe 4 tableau 4, p79). d- Exploration des attentes des médecins généralistes dans leur collaboration avec les psychiatres. (Annexe 4 tableau 1). Concernant les attentes des MG sur le contenu du courrier réponse du psychiatre : 79% des MG avaient une attente forte pour voir apparaitre une recommandation de traitement, 71% souhaitaient des informations sur l organisation de la prise en charge future de leurs patients, 69% voulaient la mention d un diagnostic. A l opposé une large majorité (71%) des MG ne souhaitait pas voir apparaitre les détails de l histoire familiale et personnelle du patient. Mais lorsqu ils recevaient un courrier de la part du psychiatre ce dernier répondait souvent ou toujours à leurs attentes (63%). Pour les médecins généralistes le bénéfice à entretenir un échange collaboratif avec les psychiatres était d une part l optimisation des traitements du trouble mental du patient (78% très favorable) d autre part l optimisation de la prise en charge médico-sociale du patient (62% très favorable). 34

35 D- Connaissance des recommandations de pratiques cliniques et de l organisation des soins psychiatriques. (Annexe 4 tableau 1). A une large majorité (85%) les médecins généralistes ne connaissaient pas la recommandation «coopération psychiatre-médecin généraliste : améliorer les échanges d information» rédigée par le CNQSP labellisée par la HAS. A l inverse les ¾ d entre eux déclaraient connaitre les principaux services proposés par le CMP de leur secteur et 94% en connaissaient les coordonnées. Malgré cela 83% déclaraient avoir rarement d échanges avec les partenaires médico-sociaux du CMP de leur secteur. Ce fait était plus fréquent chez les médecins qui déclaraient connaitre les services proposés par le CMP que chez les autres (71% vs 29% ; p=0.064). (Annexe 4 Tableau 5, p80). 35

36 IV. DISCUSSION A- Rappel des principaux résultats. Notre enquête a permis de mettre à jour un manque important de communication entre les médecins généralistes et les psychiatres. La grande majorité médecins généralistes ne recevait que rarement ou jamais de courrier de la part du psychiatre concernant leurs patients ayant un trouble psychiatrique. En effet nous avons constaté qu il existait peu d échange de courrier dans les trois circonstances d exercice habituel : réponse à un adressage, adressage au MG et courrier concernant le suivi du patient. Malgré la rédaction fréquente voir systématique d un courrier d adressage les médecins généralistes ils ne recevaient quasiment jamais de courrier réponse de la part du psychiatre. Lorsque les psychiatres adressaient un patient en médecine générale, la majorité ne rédigeait pas non plus de courrier. Les médecins généralistes, en particulier les médecins hommes exerçant en milieu urbain n étaient pas informés de l évolution de la pathologie psychiatrique de leur patient ni de l évolution des traitements. La prescription complémentaire de psychotropes et l affection psychiatrique elle-même étaient les deux motifs de consultation les plus fréquents en médecine générale. Seulement 17% des médecins interrogés ont déclaré avoir souvent ou toujours des échanges avec les autres partenaires médicaux sociaux du CMP. B- Les attentes des MG. Les MG ont exprimés une forte attente pour obtenir du psychiatre : une recommandation de traitement (79%) et des informations sur l organisation de la prise en charge future des patients (71%) suivi de près par le souhait de voir apparaitre un diagnostic (69%). Ces attentes des MG sont cohérentes avec le fait que les deux motifs de consultations en médecine générale les plus fréquents soient des demandes de prescriptions complémentaires 36

37 de psychotropes et des troubles liés à l affection psychiatrique. Cela renforce donc nécessité d obtenir des informations plus précises de la part du psychiatre. la Le point positif est que lorsque les psychiatres rédigent des courriers aux médecins généralistes, les courriers répondent à leurs attentes pour 63% des médecins. C- Confrontation aux données de la littérature. Les résultats de notre enquête concordent avec ceux de l enquête de Pullen(39). Il s agissait d une enquête postale réalisée Angleterre en 1985 où 80 MG et 80 psychiatres ont été interrogés sur leurs attentes concernant le contenu des courriers. Les MG ont exprimés le souhait d avoir une recommandation de traitement (79% et 92% respectivement) des informations sur la prise en charge future du patient (71% et 95% respectivement), un diagnostic (69% et 88% respectivement). Une l enquête postale a été publiée en 2005(2). Elle a été réalisée dans le département des Yvelines Sud. Cent quatre-vingt MG (180) ont été interrogés sur leur collaboration avec les psychiatres. Globalement, notre étude semble montrer une meilleure prise en compte des attentes des MG par les psychiatres en 2013 qu en Les MG dans notre enquête étaient plus satisfaits de l information reçue de la part des psychiatres que ceux de l enquête Yvelines Sud (63,0% vs 23.9% respectivement). Cela pourrait traduire une meilleure prise en compte des attentes des MG par les psychiatres. Toutefois les dimensions évaluées dans les deux enquêtes n étaient strictement superposables, ce qui peut en partie expliquer cette différence. En effet la question posée dans l enquête des Yvelines permettait d évaluer la satisfaction des MG en ce qui concernait l information reçue de la part des psychiatres dans le cadre d une collaboration MG-Psy pour un patient donné ; notre enquête a évalué, dans le courrier du psychiatre, la réponse aux attentes du MG. Par extension, nous avons considéré que la réponse aux attentes du MG pouvait traduire leur satisfaction avec l information reçue. Cette comparaison peut constituer une hypothèse forte qui limite la validité de notre conclusion. Toutefois ce résultat doit être pondéré car le pourcentage de courrier reçu reste très faible. De la même façon les échanges avec les autres partenaires médico-sociaux du CMP sont faibles. Dans une synthèse effectuée par le psychiatre Pierre Noel publiée en octobre 1997 (40) qui résumait les idées de différents groupes de travail répartis dans toute la France sur le 37

38 thème : «la prise en charge- suivi du psychotique et de sa famille par le psychiatre et le médecin généraliste», l idée d une collaboration avec les infirmiers du secteur psychiatrique était mise en avant: «nombre de généralistes se félicitent de la collaboration développée avec les infirmiers du secteur : échange d information, accompagnement de malades, visites conjointes. L infirmier est plus disponible et plus facile à contacter que le praticien Leur connaissance du patient aide beaucoup le généraliste et facilite l examen. Voilà manifestement une collaboration discrète et efficace». Notre enquête montre que ce type de collaboration n est encore que peu développé chez les médecins généralistes interrogés. Ainsi que l on se réfère aux médecins ou aux structures du secteur psychiatrique le ressenti du médecin généraliste reste une absence d échange. Notre enquête ne permet pas de dire si c est la réalité mais seulement qu il s agit d un ressenti des MG fortement exprimé. D- Validité des résultats liée à la méthode de recrutement des MG. Dans notre enquête la sélection des médecins généralistes a été faite partiellement de manière aléatoire. Nos résultats sont peut-être difficilement extrapolables aux médecins exerçant en milieu rural car ils étaient peu représentés dans notre échantillon. D autre part pour participer à l étude, les médecins devaient remplir le questionnaire en ligne. Cela nécessitait d avoir une adresse mail et d être informatisé. (Plusieurs médecins ont affirmé ne pas posséder d adresse ). Enfin nous pouvons supposer que seuls les médecins intéressés par la thématique ont répondu au questionnaire. Cependant seulement 20% des médecins généralistes de notre échantillon a déclaré avoir une formation complémentaire en psychiatrie, ce qui minimise le risque que nous n ayons sélectionné uniquement des médecins «spécialisés» dans la psychiatrie. Concernant les médecins ayant une aversion pour cette partie de la médecine il est possible qu ils n aient pas répondu à l enquête mais s ils l avaient fait il y a peu de chance pour que leurs réponses eussent apportées de meilleurs résultats. 38

39 Les psychiatres n ont pas été interrogés lors de cette enquête, nous n obtenons donc qu une vision partielle de la situation. Ainsi il parait indispensable de poursuivre l enquête avec un deuxième questionnaire adressé cette fois aux psychiatres exerçant en ambulatoire, afin de proposer des solutions adaptées, pour améliorer la collaboration entre ces deux professionnels de santé. Un travail complémentaire serait nécessaire pour explorer les autres moyens de communication (téléphone, ). Au regard de ces limites, les informations recueillies par notre enquête semblent satisfaisantes et valides pour en tirer des conclusions. E- Originalité de l étude. Aucune étude n a évalué de façon quantitative les échanges de courriers entre généralistes et psychiatres. La recommandation du collège national pour la qualité des soins en psychiatrie a essentiellement évalué ce que devrait être le contenu des courriers échangés entre MG et Psy. Hors si les échanges de courriers sont inexistants comment peuvent-ils être le levier de l amélioration de la collaboration? Sur ce point notre enquête apporte une information indirecte sur la quantité et la qualité des courriers échangés entre MG et Psy. F- Comment améliorer la collaboration entre médecins généralistes et psychiatres? Améliorer la qualité des courriers : Comme notre enquête l a montré les médecins généralistes rédigent des courriers d adressage de façon quasi systématique aux psychiatres. De nombreux articles (37) (41)(42)(43) pointaient du doigt la qualité médiocre des lettres d adressage des médecins généralistes. Des évaluations ont été effectuées dans différents pays. En Angleterre une étude a été publiée en 1997(44), elle a évaluée la qualité des courriers de 61 médecins généralistes de Manchester selon les critères mis en place par Blaney et 39

40 Pullen en 1989(37). Les lettres des médecins généralistes obtenaient en moyenne un score de 2.5sur 5, en effet les courriers ne contenaient que rarement le motif d adressage, l histoire psychiatrique du patient, et omettaient les détails de l histoire familiale. Inversement les courriers des psychiatres étaient dans cette étude de meilleure qualité avec une moyenne de 3.9 sur 5. Une étude anglaise publiée en 2005(45) a évaluée la qualité du contenu des courriers des médecins généralistes après avoir mis en place des recommandations de bonne pratique clinique élaborée par un groupe de psychiatres, psychologues et de médecin généralistes. Les courriers d adressage des médecins généralistes ont été récoltés sur 6 mois et comparés aux courriers d adressage de médecins généralistes qui n avaient pas été informés des recommandations de bonnes pratiques. Sur les 198 lettres récoltées 50 ont été analysées et globalement il n y avait pas de différence significative entre les deux groupes concernant le contenu du courrier. La raison évoquée par les MG pour expliquer ses mauvais scores était surtout le manque de temps. Toutefois une étude publiée dans le South Africa Medical Journal en décembre 1996(46) a montré que l introduction de lettre d adressage standardisée chez les médecins généralistes améliorait la qualité des courriers mais que cela n augmentait ni le taux de réponse de la part des psychiatres ni la qualité de leur réponse. De même la recommandation du collège national pour la qualité des soins en psychiatrie labellisée HAS éditée en mai 2011(1) proposait des conseils afin d améliorer la qualité des informations échangées dans les courriers à la fois des psychiatres et des MG. L objectif final étant d améliorer la prise en charge des patients. Ces conseils sont destinés aux MG comme aux psychiatres. Nos résultats confirment cette recommandation puisque les MG ont déclaré ne recevoir un courrier réponse en cas d adressage que dans 20% des cas. Au vu de ces résultats, nous pouvons penser que d autres démarches doivent être mises en œuvre afin d améliorer la collaboration entre médecins généralistes et psychiatres. Car il ne s agit pas uniquement de stigmatiser les médecins généralistes en leurs reprochant la mauvaise qualité de leur courrier mais bien de faire en sorte qu un dialogue se noue entre ces deux spécialistes pour le bien de leurs patients communs. Il faut donc sensibiliser les psychiatres à cette problématique. 40

41 Sensibiliser les jeunes médecins et les psychiatres à l interface médecin généraliste-psychiatre En France le plan de santé mentale 2005/2008 (15)prévoyait d améliorer la formation des médecins généralistes en augmentant le nombre d heures de cours théoriques en psychiatrie et en augmentant le nombre de poste offert en stage optionnels en psychiatrie pour les MG. En île de France à la rentrée de novembre 2013(47), trois stages en psychiatrie sont désormais accessibles aux internes en médecine générale, c est un progrès. Cependant il parait largement insuffisant. Au vue de cette problématique ancienne qu est la communication avec les psychiatres et l absence d amélioration, il paraîtrait raisonnable d intégrer un stage obligatoire en psychiatrie de secteur dans la maquette de médecine générale (dans l idéal après avoir effectué un stage de niveau 1 en cabinet de ville) ou inversement d intégrer un stage de médecine générale pour les internes en psychiatrie. Cela permettrait aux futurs médecins généralistes et aux futurs psychiatres d être en contact direct et cela sensibiliserait les deux parties à la nécessité d un travail en partenariat. Notons que le plan de santé mental français ne propose aucun de projet visant à sensibiliser des psychiatres à cette problématique. Une étude australienne de 2004(48) suggérait quant à elle, un atelier d apprentissage à la rédaction de courrier dans le cursus des internes en psychiatrie afin d améliorer les compétences des élèves à exprimer leurs opinions et leurs recommandations de prise en charge par écrit. Nous pouvons supposer que cela augmenterais à la fois les échanges de courriers quantitativement et qualitativement. C est ce qu une étude anglaise publiée en 2007(49) a montré : la formation des stagiaires en psychiatrie à la rédaction de courriers standardisés améliorait la qualité des courriers et les MG qui les recevaient étaient d avantage satisfaits. D autres études(37)(50) ont visé à améliorer le contenu des lettres des psychiatres, en donnant des directives qualitatives, les courriers s en trouvaient améliorés à la grande satisfaction des médecins et des patients. Toutes ces études montrent donc que des résultats positifs sont possibles lorsque tous les intervenants sont impliqués. 41

42 Cependant force est de constater que à l heure actuelle, les médecins généralistes dénoncent un manque cruel de communication de la part des psychiatres. Cette perception d un manque de coopération avec les psychiatres est probablement liée à la charge de travail importante des professionnels de santé qui limiterait leurs disponibilités à une plus grande collaboration. En effet les consultations de psychiatrie sont longues et complexes, et les psychiatres n ont peutêtre pas pris pleinement conscience du bénéfice à entretenir une relation plus étroite avec les médecins généralistes et à prodiguer des soins en collaboration. Pourtant comme nous l avons vu précédemment, les soins en collaboration améliorent la santé des patients, augmente la satisfaction des différents intervenants et permettent de réduire les coûts liés aux soins(3,51). Les bénéfices d une collaboration sont démontrés. Une revue de la littérature a été publiée en 2012, elle démontrait l efficacité des soins en collaboration dans la prise en charge de la dépression et des troubles anxieux (qui sont des troubles mentaux très fréquemment pris en charge par les médecins généralistes). Les soins en collaboration avec les psychiatres permettaient une amélioration des symptômes plus importante que dans les soins classiques sans collaboration et cela à court, moyen et long termes(3). De plus les patients suivis étaient davantage satisfaits des soins reçus en collaboration avec le MG. Il a été constaté moins de ré-hospitalisation et des durée d hospitalisation plus courte chez les patients atteints de troubles mentaux chroniques sévères type schizophrénie ou syndrome dépressif majeur lorsque les soins impliquaient davantage le médecin traitant(35)(52). En effet, une enquête australienne publiée en 1995(35) avait pour but d évaluer le nombre et la durée d hospitalisation chez des patients atteints de troubles mentaux sévères suite à la mise place de soins psychiatriques impliquant le médecin généraliste. Les résultats ont été obtenus en comparant ce groupe de patient à un groupe témoin recevant des soins classiques. Sur deux ans il a été constaté des durées d hospitalisations plus courtes et moins de ré-hospitalisation. Les soins en collaboration entre MG et Psy permettaient aussi de diminuer les coûts financiers (moins d hospitalisation) et d obtenir un meilleur rapport coût/efficacité (53)(52). 42

43 L amélioration de la communication est un des points essentiel dans la mise en place d un échange collaboratif(34).ainsi le temps passé à rédiger un courrier pour le MG serait compensé par une prise en charge plus optimale par la suite. L autre hypothèse à cette absence de collaboration, est peut-être que les psychiatres seraient plus réticents à la rédaction de courrier du fait de leur contenu «très confidentiel»concernant par exemple l histoire familiale et personnelle du patient même si cet item ne fait pas parti des informations principales que souhaiteraient voir apparaitre, les MG de notre enquête, dans les courriers. De même est-il possible que certains psychiatres soient réticents à la transmission d un diagnostic psychiatrique. Force est de constater que souvent les patients souffrants de troubles mentaux sévères comme la schizophrénie parleront de : «problèmes de nerfs», «dépression nerveuse» en parlant de leurs maladies. Les patients ayant un trouble psychiatrique sont confrontés aux représentations négatives des maladies mentales, les représentations sociales et culturelles des maladies mentales les rejettent du côté de la «folie». Or la transmission d une information précise permettrait l émergence d un langage commun et donc une plus grande cohérence dans les soins. L annonce d un diagnostic(54) peut inquiéter car il met fin à un état de pleine santé et d autre part il rassure en étant nommé car il permet un espoir de changement grâce aux thérapeutiques. Ainsi une consultation d annonce diagnostic devrait avoir eu lieu préalablement avant que le psychiatre puisse bien sur indiquer un diagnostic dans un quelconque courrier au MG. Les courriers ne semblent pas être un moyen de communication optimal pour les psychiatres, ils n en rédigent que rarement, comment dépasser ce frein pour arriver à une bonne communication et donc de meilleurs soins? Peut-être que d autre type de communication serait plus adapté à leur pratique? 43

44 La «e-communication» Avec l émergence des nouvelles technologies, un autre type de communication écrite fait l objet d études récentes(55)(56) aux Etats-Unis et au Canada essentiellement: «la e- consultation». Elle consiste en un système d échange de mail entre le spécialiste et le médecin généraliste à l aide d un logiciel sécurisé permettant d assurer le secret professionnel. Le médecin généraliste peut alors demander un avis à un spécialiste via ce système. Une étude canadienne publiée en octobre 2013(56) explorait ce nouveau système de communication. Elle a été réalisée entre avril 2011 et juin 2012, les résultats montraient dans 75% des cas une réponse du spécialiste était donnée dans les 3 jours, dans 90% des cas le spécialiste mettait moins de 15 min pour faire sa réponse et ne demandait de compléments d information que dans 20% des cas. Une consultation conventionnelle était recommandée dans 10 % des cas. 90% des médecins généralistes participants et des patients se disaient satisfaits par l utilisation de ce système d échange. Il est encore à l étude, mais pourrait être une piste pour l amélioration de la collaboration entre médecins généralistes et psychiatres. Il permettrait d obtenir des réponses aux demandes des médecins généralistes, les délais de consultations étant souvent très longs, et permettrait de limiter des adressages «non justifiés». Ce moyen de communication est mis en avant par la ministre de la santé Marisol Touraine qui l évoque dans sa présentation de la stratégie nationale de santé(57), elle expose ainsi ses propositions en septembre 2013: «Réussir le décloisonnement, c est faciliter concrètement les échanges entre les professionnels. Je prends aujourd hui l engagement de lancer, avant la fin de l année, le dossier médical partagé de deuxième génération et de promouvoir le développement des messageries sécurisées entre les professionnels de santé. Il sera un outil à leur service et participera directement à la promotion de la médecine de parcours. Dans dix ans, la e-santé aura connu un développement considérable. Les téléconsultations et la télésurveillance amélioreront encore l accès aux soins partout sur le territoire.» Le gouvernement paraît donc motivé pour s engager sur cette voie. Ce système serait-il viable auprès des psychiatres et des MG? Tous les cabinets médicaux sont-ils informatisés? En attendant de développer ce système il existe d autre modèle permettant une meilleure collaboration entre MG et Psy. 44

45 Autres modèles de collaboration D autres systèmes visant à améliorer la collaboration avec les psychiatres ont été mis en place dans différents pays européens et notamment en France. Le système de la «liaison-attachement», est un modèle étudié en Ecosse, au Canada et en Israël. Dans ce model un psychiatre est rattaché à un cabinet médical, le médecin généraliste lui adresse donc ses patients, les thérapeutiques sont mise en place soit par l un soit par l autre ou bien conjointement. Une étude anglaise de 1992(58) réalisée à Newcastle révélait que 88% des médecins généralistes utilisant ce model en étaient satisfait, et cela diminuait considérablement l adressage par le système habituel. Ce modèle n a pas encore été appliqué en France. L autre modèle de collaboration est l utilisation de la «consultation de liaison»(59) : nous parlerons de celle mise en place par le réseau en santé mentale des Yvelines Sud(60). L organisation de la consultation de liaison est la suivante : une équipe pluridisciplinaire composée d un médecin psychiatre, de deux infirmières en psychiatrie et d un psychologue est implantée dans les locaux d un hôpital public non psychiatrique. Le médecin généraliste ayant besoin d adresser un patient pour un avis psychiatrique fait alors appel à cette équipe, par courrier. Le patient est ensuite reçu par l équipe psychiatrique, à l issue de ce premier entretient un courrier électronique est envoyé au MG (toujours avec l accord du patient). Une étude publiée en 2008(60) a permis de recueillir l avis de 139 médecins généralistes ayant utilisés ce système sur une période de deux ans. 91,2% d entre eux disaient avoir constatés des répercussions positives dans la gestion des soins et 58,9% ont notés des effets positifs sur la santé de leurs patients. Il faut noter qu à l issue d une à trois consultations de liaison 70% des patients poursuivaient leur prise en charge auprès de leur médecin généraliste, 28% étaient orientés vers le CMP du secteur et les autres vers des psychiatres ou psychologues libéraux. Une optimisation des ressources médicales et structurelles est donc possible pour le bien de tous et avant tout, du patient souffrant de troubles mentaux. Comment l appliquer dans notre pratique quotidienne? Peut-être en adhérant à un réseau de soins psychiatrique? 45

46 Développement des réseaux en psychiatrie : vers une meilleure collaboration psychiatres-médecins généralistes. Relevons un commentaire d un médecin généraliste ayant répondu à notre enquête : «S'il y a bien une spécialité avec laquelle il n'y a quasiment aucun échange, c'est bien avec les psychiatres. C'est éminemment regrettable et nuisible à la prise en charge des patients. Nous avons la chance d'avoir un "réseau de santé mentale" sur la ville (EVRY 91) qui nous a bien amélioré les difficultés de prise en charge médico psycho sociale ainsi que les placements à faire. Ce réseau est coordonné par un médecin payé par la municipalité et fait coopérer le monde du CMP, des AS, les associations, les institutions diverses, les psychologues et les libéraux.» La circulaire de la caisse nationale de l assurance maladie de décembre 2002(61) relative aux réseaux de santé les définissait ainsi : «Les réseaux de santé répondent à un besoin de santé de la population dans une aire géographique définie, prenant en compte l environnement sanitaire et social. En fonction de leur objectif les réseaux mettent en œuvre des actions de prévention, d éducation, de soins et de suivi sanitaire et social». Nous nous intéresserons ici au Réseau de Promotion Pour la Santé Mentale des Yvelines Sud (RPSM78) dont nous avons cité de nombreuses études dans notre travail. Ce réseau fut créé en 1999(62), il vise à améliorer la coordination entre les différents professionnels intervenant dans le champ de la santé mentale et veille à ce que les usagers trouvent plus rapidement le(s) meilleur(s) interlocuteur(s) en fonction de la nature de leur difficulté. Un dispositif de soins partagés a été mis en place afin de favoriser la coopération entre les différents professionnels: médecins généralistes, des psychologues et des psychiatres. Le professeur Marie-Christine Hardy-Baylé, psychiatre, chef de projet dans l élaboration de la recommandation de bonne pratique sur la coopération entre médecin généraliste et psychiatre et membre actif du réseau RPSM78 prône le développement des réseaux afin de potentialiser les actions du secteur psychiatrique. Ainsi, selon elle, au sein d un réseau : «Il n y a pas une équipe qui répond à toutes les demandes et organise les partenariats nécessaires mais des équipes et des professionnels qui organisent, ensemble, la réponse, de manière différenciée selon les situations, à des niveaux territoriaux différents, le leader n étant pas le même selon les projets.» 46

47 C est donc dans cette idée de coordination que le réseau RPSM78 a mis en place différentes prestations à dispositions des professionnels de santé, des partenaires médico-sociaux et aussi des patients qui ont un accès à toutes ces informations sur le site internet du réseau ( Différentes prestations sont proposées par le réseau, avec entre autre : - Les «consultations de liaisons» dont nous avons parlé précédemment afin de répondre aux demandes du médecin généraliste et d orienter le patient vers le secteur si besoin. - Une journée de formation destinée entre autre aux médecins généralistes pour la prévention et la gestion du risque suicidaire (assurée par un psychiatre et un médecin généraliste). - La formation d une équipe mobile territoriale de liaison afin d améliorer les échanges entre les secteurs sanitaires, sociaux, et médicaux sociaux sous forme d intervention programmée dans les différents établissements dans le but de facilité l intégration des dimensions sociales et psychologiques dans la prise en charge des personnes. Ceci est en accord avec les attentes exprimées des médecins généralistes interrogés dans notre enquête qui souhaite une meilleure prise en charge médico-sociale de leurs patients. Adhérer à un réseau de santé mentale irait donc dans ce sens. Ainsi le réseau répond au défaut de collaboration existant entre les médecins généralistes et les psychiatres et propose de nombreuses solutions afin d obtenir une prise en charge optimale socio- médicale des patients ayant un trouble psychiatrique. 47

48 V. CONCLUSION L objectif de notre enquête était d évaluer le nombre de courriers échangés entre MG et Psy dans trois circonstances : premier avis demandé par le MG au psychiatre, patient vu pour la première fois par le MG à la demande d'un psychiatre et transmission d'information relative au suivi de la pathologie chronique psychiatrique. Notre enquête met à jour un sentiment de manque de collaboration entre MG et Psy. En effet 86% médecins généralistes ont déclarés ne recevoir que jamais ou rarement de courrier réponse de la part du psychiatre suite à un adressage. Quatre-vingt-douze pourcent (92%) des MG n étaient pas informés de l évolution de la maladie psychiatrique et des traitements de leurs patients. Et 63% des médecins généralistes déclaraient ne pas recevoir de courrier de la part du psychiatre pour une première consultation de médecine générale. Notre enquête révélait pourtant que lorsqu il était rédigé, le contenu du courrier répondait dans 63% des cas aux attentes des MG. Les soins en collaboration ont montré leur efficacité dans l amélioration de la santé mentale des patients, et dans l amélioration des échanges entre professionnels. Une bonne communication entre professionnels de santé fait partie intégrante des soins menés en collaboration, et la majorité des études désignait le courrier comme moyen de communication accessible à tous et permettant des évaluations de qualité. Mais nous constatons qu il n est pas utilisé de façon optimale. Il existe des moyens d améliorer la collaboration entre Mg et psychiatres comme celui d intégrer la rédaction de courrier dans la formation des internes en psychiatrie afin de les sensibilisé à l interface avec les médecins généralistes. Le développement des consultations via le réseau informatique est aussi une option à explorer ; elle apporterait plus de proximité entre MG et Psy et permettrait un gain de temps qui est précieux chez ces deux professionnels de santé. Le développement des réseaux en psychiatrie à l ensemble du territoire permettrait d optimiser les ressources de soins du secteur psychiatrique. La consultation de liaison paraît satisfaire à la fois les professionnels de santé et les patients. Le potentiel d amélioration est important mais nécessite la participation active de tous les protagonistes. La sensibilisation des psychiatres aux bénéfices à entretenir des échanges 48

49 collaboratifs avec les généralistes dans la prise en charge des troubles mentaux paraît indispensable. Le système de soin psychiatrique français est diversifié et étendu à l ensemble du territoire. Les soins psychiatres s effectuent déjà en collaboration avec les différents professionnels du secteur : infirmiers, travailleurs sociaux, psychologues. Toute cette équipe est implantée au cœur de la cité, tout comme l est le médecin généraliste qui pourtant est totalement mis à l écart de cette prise en charge pluridisciplinaire, et qui a le sentiment que les informations ne transitent pas par lui. Une étude complémentaire devrait-être réalisée afin d obtenir le point de vue des psychiatres : comment la «Psychiatrie française» peut-elle côtoyer de si près la «Médecine générale» sans jamais véritablement la rencontrer? 49

50 ABREVIATIONS (par d ordre d apparition dans le texte) HAS : Haute Autorité de Santé CNQSP : Collège National pour la Qualité des Soins en Psychiatrie Psy : Psychiatre MG : Médecin Généraliste OMS : Organisation Mondiale de la Santé DRESS : Direction de la Recherche, des Etudes, de l Evaluation et des Statistiques RAPSY : Rapport Activité en Psychiatrie CMP : Centre Médico-Psychologique CAP : Centre Accueil Permanent HAD : Hospitalisation A Domicile CATTP : Centre Accueil Thérapeutique à Temps Partiel AT : Atelier Thérapeutique IRDES : Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé ESEMeD : European Study of the Epidemiology of Mental Disorder OICS: Organisme International de Contrôle des Stupéfiants INSERM : Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale Loi HPST : loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires INPES : Institut National de Prévention et d Education pour la Santé CNAMTS : Caisse Nationale Assurance Maladie des Travailleurs Salariés CIM : Classification Internationale des Maladies TTT : Traitement Doc : Document RPSM78 : Réseau de Promotion de la Santé Mentale des Yvelines 50

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56 ANNEXE 1 FIGURE n 1 : Densité de psychiatres en EU( issue du rapport de la Commission européenne : The State Of Mental Health in EU,2004) Figure n 2 : Densité de médecins généralistes en EU( issue du rapport de la Commission européenne : The State Of Mental Health in EU,2004) 56

57 Figure n 3 : Santé mentale positive de 10 pays européens ( issue du rapport de la Commission européenne : The State Of Mental Health in EU,2004) Figure n 4 : Détresse psychologique dans 10 pays européens ( issue du rapport de la Commission européenne : The State Of Mental Health in EU,2004) 57

58 Figure n 5 : taux de mortalité par suicide en EU ( issue du rapport de la Commission européenne : The State Of Mental Health in EU,2004) Figure n 6 : fournisseurs de soins en santé mentale ( issue du rapport de la Commission européenne : The State Of Mental Health in EU,2004) 58

59 Figure n 6 bis: fournisseurs de soins en santé mentale ( issue du rapport de la Commission européenne : The State Of Mental Health in EU,2004) Tableau n 1 : Professionnel consulté pour raison de santé mentale (issu du rapport INPES enquête ANADEP 2005) 59

60 Tableau 2 : Professionnel consulté pour épisode de syndrome dépressif majeur (issu du rapport INPES enquête ANADEP 2005) 60

61 Tableau n 3 : Efficacité ressentie selon le professionnel consulté (issu du rapport INPES enquête ANADEP 2005) 61

62 Figure n 7 : Adressage aux psychiatres ( issue du rapport de la Commission européenne : The State Of Mental Health in EU,2004) 62