GARANTIES POUR LA RC (Responsabilité Civile) et/ou LA RCD (Responsabilité Civile Décennale) DES ENTREPRISES ETRANGERES POLICE CHANTIER et/ou ANNUELLE
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- Agathe Clément
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1 GARANTIES POUR LA RC (Responsabilité Civile) et/ou LA RCD (Responsabilité Civile Décennale) DES ENTREPRISES ETRANGERES POLICE CHANTIER et/ou ANNUELLE DEMANDE DE DEVIS INTERVENANTS ETRANGERS VOTRE DEMANDE Votre demande concerne 1 seul chantier en France Votre demande concerne plusieurs chantier en France 1) Votre demande concerne la Responsabilité Civile Décennale seule SI OUI : vous devez être en mesure de justifier d une Responsabilité Civile Exploitation de droit local pour les activités objets de votre demande en cours de validité 2) Votre demande concerne la Responsabilité Civile Exploitation + la Responsabilité Civile décennale 1 PROPOSANT Nom : Adresse de la société : Code postal : Ville : Pays : Téléphone : Fax : N Enregistrement : N TVA intracommunautaire : Date création de l entreprise : Etes-vous affilié à une chambre professionnelle? 2 VOTRE ACTIVITE HABITUELLE Chiffre d affaires (CA) du dernier exercice ou prévisionnel si création : Chiffre d affaires (CA) exercice N-1 Chiffre d affaires (CA) exercice N-2 Montant maximum des chantiers effectués = Montant moyen des chantiers réalisés = Montant minimum des chantiers réalisés = Merci d indiquer la nature des travaux que vous réalisez habituellement è Cf. nomenclature jointe 1/5
2 1 o 2 o 3 o 4 o 5 o 6 o 7 o 8 o 9 o 10 o 11 o 12 o 13 o 14 o 15 o 16 o 17 o 18 o 19 o 20 o 21 o 22 o 23 o 24 o 25 o 26 o 27 o 28 o 29 o 30 o 31 o 32 o 33 o 34 o 35 o 36 o 37 o 38 o 39 o Autre o Pouvez-vous justifier de 3 années d expérience minimum dans le type de travaux que vous réalisez habituellement Donnez-vous des travaux en sous-traitance Quelle est la part de vos travaux donnée en sous-traitance % Les travaux que vous réalisez, objet de la demande sont-ils de technique courante ** ** généralement, avec des matériaux et des modes de construction traditionnels. 3 VOS ANTECEDENTS Dans votre pays d origine Avez-vous un contrat Responsabilité Civile Exploitation La Police est -elle en cours? Si Oui Auprès de quelle compagnie : N police : Avez-vous un contrat Responsabilité Civile Décennale La Police est -elle en cours? Si Oui Auprès de quelle compagnie : N police : Au cours des 36 derniers mois (si contrat en cours) Avez-vous été résilié pour non-paiement Avez-vous été résilié pour sinistres (fréquence et/ou gravité) Avez-vous été en redressement et/ou en liquidation judiciaire Avez-vous déclaré des sinistres Si Oui, merci de préciser Sinistre Type Coût Commentaires Sinistre 1 Sinistre 2 2/5
3 Sinistre 3 4 DETAILS DU PROJET SITUES EN France / OBJET DE VOTRE DEMANDE. Décrivez le type de chantier pour lequel vous demandez une Responsabilité Civile Décennale : Impératif, Merci de nous indiquer les lots techniques que vous souhaitez assurer, objets de la demande et les N correspondants è Cf. nomenclature jointe 1 o 2 o 3 o 4 o 5 o 6 o 7 o 8 o 9 o 10 o 11 o 12 o 13 o 14 o 15 o 16 o 17 o 18 o 19 o 20 o 21 o 22 o 23 o 24 o 25 o 26 o 27 o 28 o 29 o 30 o 31 o 32 o 33 o 34 o 35 o 36 o 37 o 38 o 39 o Autre o Disposez-vous d une certification ou qualification pour ces activités? Ces activités sont-elles couvertes par votre Police actuelle? (Joindre une copie du contrat) Importez-vous des fournitures ou matériels en France? Si tel est le cas, merci de préciser : Pays d origine : Type de matériaux : 4 LE CHANTIER Montant des travaux pour vos seules activités dans le projet : Montant total du coût du projet incluant tous les intervenants : Date ouverture de chantier (DROC) : Date prévisionnelle du début des travaux pour votre entreprise : Durée totale des travaux : Estimation de la durée de votre intervention : Nombre de personnes assignées à travailler sur le site en question : L ouvrage présente-t-il un caractère exceptionnel et/ou inusuel tel que défini ci-dessous 3/5
4 - Grande portée PORTEE (entre nu des appuis) supérieures à : PORTE A FAUX supérieur à : Pour le bois Arcs Pour le béton Arcs (ou voutes) Pour l acier Arcs 30 mètres 40 mètres 70 mètres 50 mètres 70 mètres 15 mètres 15 mètres 20 mètres 20 mètres 25 mètres 25 mètres - Grande hauteur hors sol HAUTEUR TOTALE DE L OUVRAGE ( au-dessus du point le plus bas du sol entourant l ouvrage)supérieure à : Hall sans plancher intermédiaire Bâtiments à étages Réfrigérant, réservoirs Cheminée 35 mètres 100 mètres - Grande profondeur - Parties enterrées lorsque la hauteur de celles-ci (au-dessous du point le plus haut du sol entourant l ouvrage est supérieure à 15 mètres) - Pieux (ou puits de fondations) de plus de 30 mètres, après recépage Adresse du chantier (Impératif) Nom du maître d ouvrage (Impératif) 4/5
5 8 LISTE DES PIECES À FOURNIR. Extrait de votre affiliation ou inscription à une chambre professionnelle Attestation de sinistralité émanant de votre Compagnie dans le pays d origine Copie des Diplômes ou qualifications obtenues, stage de formation, attestation d employeur pour les employés Liste des employés Devis du projet objet de la demande Déclaration de chantier, le cas échéant Permis de construire et/ou Déclaration préalable de travaux Attestation d assurance Responsabilité Civile en cours de validité traduite en français et/ou en anglais AUCUNE GARANTIE NE POURRA ETRE DELIVREE SANS LA FOURNITURE DES DOCUMENTS CI- DESSUS (LISTE DES PIECES À FOURNIR) Je certifie que les déclarations figurant sur la présente proposition sont à ma connaissance, conforme à la vérité et qu'elles doivent servir de base à l'établissement du contrat d'assurance que je désire souscrire. EN CAS DE FAUSSE DECLARATION, IL SERA FAIT APPLICATION DES SANCTIONS PREVUES AUX ARTICLES L OU L DU CODE DES ASSURANCES. Fait à : Le : Nom du client Signature Client (Faire précéder la signature de la mention manuscrite «LU ET APPROUVE») Merci de nous retourner ce formulaire de déclaration de risques ou nous contacter Par mail : contact@assumarisk.com Par fax : Par téléphone : /5
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