BULLETIN D ADH ESION

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1 BULLETIN D ADHESION 7

2 BULLETIN D ADHESION TNS - Sans activité - Retraité - Etudiant 1 VOS COORDONNEES Nom... Prénom(s)... Nationalité... Date de naissance / / Dernière Caisse de Sécurité Sociale... N de Sécurité sociale Date de fin de prise en charge / / Pays d'expatriation... Date d expatriation / / (1) Adresse en France (2) Adresse à l étranger Téléphone... Portable... Fax... 2 LES PERSONNES A ASSURER Célibataire Marié(e) Veuf (ve) Divorcé(e) ou séparé(e) Vie maritale Pacsé(e) Lien familial Nom de naissance Prénom(s) Sexe (F/M) Né(e) le N Sécurité sociale ou CFE Pays (si différent de celui de l assuré) Conjoint(e) Concubin(e) Pacsé(e) / / 1 er enfant / / 2 ème enfant / / 3 ème enfant / / 4 ème enfant / / ATTESTATION DE LA QUALITE D AYANT-DROIT Je déclare sur l honneur que mon(a) conjoint(e) ou concubin(e) :. est à ma charge totale, effective et permanente depuis le / / n a pas de ressources personnelles, n exerce aucune activité professionnelle et ne perçoit, à titre individuel, aucune retraite, pension ou rente. 3 VOS REMBOURSEMENTS Indiquez le compte sur lequel vous souhaitez que vos remboursements soient versés. Titulaire du compte... Nom et adresse de la banque... Numéro de compte... IBAN (si Europe)... BIC (si hors Europe)... Je prends note que HENNER va percevoir les remboursements des frais médicaux et d hospitalisations qui me sont dus par la CFE, afin que soit effectué un remboursement unique comprenant les garanties de base et complémentaire sur le compte bancaire de mon choix. 8

3 4 VOTRE ADHESION Adhésion demandée à compter du 01/ / aux assurances (et au plus tôt le 1 er jour du mois qui suit la date de réception du présent bulletin). La date d adhésion souhaitée ne sera retenue que dans la limite de la législation applicable. L adhésion à l assurance volontaire des expatriés ne dispense pas des cotisations dues aux régimes obligatoires du pays d expatriation (y compris les pays de l Union Européenne). VOTRE PACK COMPLEMENTAIRE (HENNER) EN 7 ETAPES 1/ Choisissez la formule de votre choix en remplissant les champs ci-dessous : Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Zone A Zone B Zone C Si la CFE m applique un délai de carence de 3 ou 6 mois : Je souscris l option Expat Duo Accident au 1 er Euro 2/ Choisissez vos options : Assistance World Zen avant de partir Assistance & Rapatriement Sanitaire World Zen Booster Optique/Dentaire Niveau 1 ou Niveau 2 Responsabilité Civile Option 1 hors États-Unis/Canada ou Option 2 monde entier 3/ Votre cotisation trimestrielle hors CFE s élèvera à : 4/ Vous souhaitez payer vos cotisations par : Chèque Virement Carte bancaire Les cotisations sont appelées d avance trimestriellement. Prélèvement automatique sur un compte en France 5/ Vous souhaitez recevoir vos appels de cotisations par Oui Non Si oui, merci de vérifier que vous avez renseigné votre adresse . Si non, je désire recevoir mes appels de cotisation par courrier à l adresse suivante : (1) Adresse de correspondance (2) Autre adresse 6/ Vous souhaitez recevoir vos décomptes de prestations par Oui Non Si oui, merci de vérifier que vous avez renseigné votre adresse . Si non, je désire recevoir mes appels de cotisation par courrier à l adresse suivante : (1) Adresse de correspondance (2) Autre adresse 7/ Vous souhaitez recevoir votre kit d adhésion (carte(s), certificat d affiliation, formulaires) par courrier (1) Adresse de correspondance (2) Autre adresse CAISSE DES FRANÇAIS A L ETRANGER (CFE) EN 4 ETAPES Vous êtes : TNS Sans Activité Retraité Etudiant Maladie - Maternité 1/ Choisissez vos options : Option séjours en France de 3 à 6 mois Vieillesse (personne sans activité chargée de famille) TNS Sans Activité 2/ A quelle date serez-vous ou depuis quelle date êtes-vous à l étranger : / / 3/ A quelle adresse souhaitez-vous recevoir vos appels de cotisations : (1) Adresse de correspondance (2) Autre adresse 4/ Vous souhaitez payer vos cotisations par : Chèque Virement Carte bancaire Prélèvement automatique sur un compte en France Les cotisations sont appelées d avance trimestriellement. 9

4 Mon adresse pourra être utilisée par HENNER pour me proposer des produits complémentaires ou offres de services si je coche la case ci-contre. J ai bien noté que l adhésion au présent régime sera effective sous réserve : - De l avis favorable du médecin conseil de HENNER, cet avis étant donné après examen du questionnaire médical dûment rempli pour chaque bénéficiaire et joint sous pli cacheté à l attention du médecin conseil à la présente adhésion. - Du versement d un acompte par chèque équivalent à 6 mois de cotisations, sauf si le prélèvement automatique ou le paiement par carte bancaire est demandé. Je soussigné(e) déclare adhérer à l'association Loi 1901" La Garantie Médicale et Chirurgicale" 10 rue Henner, Paris Cedex 09. Je déclare être informé(e) que la gamme EXPAT fait l objet de contrats groupe souscrits par La Garantie Médicale et Chirurgicale auprès des sociétés suivantes régies par le Code des Assurances, HENNER n ayant aucun lien d exclusivité : - SwissLife pour les frais de santé et la prévoyance (contrat n A 42.66) - Garantie Assistance pour l assistance rapatriement (contrat n ) - XN Financial pour la Responsabilité Civile (contrat Lloyds n ). La GMC a confié la conception, la présentation et la distribution de la gamme EXPAT à HENNER, société de gestion et de courtage habilitée ORIAS n Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales, valant note d information, de mes garanties qui sont jointes à cette demande d adhésion. Je reconnais être informé(e) que les informations recueillies sont nécessaires à l appréciation et au traitement de mon dossier d adhésion et que les informations administratives font l objet de traitements informatiques par HENNER, les assureurs ou leurs mandataires pour les besoins de l exécution de mon adhésion au contrat. La loi du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, s applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de HENNER et de la CFE. Ce droit peut être exercé au siège de HENNER, département des individuels expatriés, 10 rue Henner, Paris cedex 09. Je déclare avoir pris connaissance que mes communications téléphoniques avec les services de HENNER ou son mandataire peuvent faire l objet d enregistrement, dans le cadre de leur programme Qualité et que je peux avoir accès aux enregistrements me concernant en m adressant par écrit à HENNER (à l adresse susmentionnée). J accepte que HENNER ou son mandataire soit destinataire des décomptes de la CFE. Je peux m opposer à tout moment à l envoi de ces informations par ma caisse. Je reconnais avoir pris connaissance : - Qu'en cas de réticence ou une fausse déclaration intentionnelle, l'adhésion à ce contrat peut être nulle (conformément à l'article L113-8 du Code des Assurances), - Qu'en cas d'omission ou de déclaration inexacte, l'adhérent(e) s'expose à la réduction de garantie, en application des articles L113-9 et L du Code des Assurances. J ai bien noté la faculté légale de rétractation dont je dispose dans un délai de 14 jours à compter de la signature du présent bulletin d adhésion (article L du Code de la Consommation). La date effective de l adhésion sera précisée dans l attestation d adhésion adressée par HENNER. Quelques précisions Votre contrat Vos cotisations sont payables par trimestre au terme à échoir d avance, séparément auprès de la CFE et de HENNER. Les cotisations sont exprimées en tranches d'âge quinquennales jusqu'à 69 ans inclus. Celles-ci évolueront en fonction de l'âge du souscripteur dès le mois qui suit son anniversaire. Par ailleurs les cotisations sont modifiables au premier avril de chaque année (au 1 er janvier pour la CFE). Votre contrat prend effet le premier jour du mois qui suit la réception de votre bulletin d adhésion pour une durée initiale de 12 mois. A partir de la deuxième année d adhésion, la date de renouvellement automatique est le 1 er avril. La garantie est acquise dans la zone tarifaire choisie et en France lors de retours de moins de 90 jours consécutifs. La zone C donne également accès aux soins dans les zones B et A, la zone B donne également accès aux soins dans la zone A, la zone A ne donne pas d accès aux soins engagés dans une autre zone. Zone A : monde entier sauf pays des zones B et C. Zone B : Arabie Saoudite, Australie, Bahreïn, Biélorussie, Bosnie, Brésil, Emirats Arabes Unis, Espagne, Grande Bretagne, Hong-Kong, Irlande, Israël, Italie, Liban, Monaco, Nouvelle Calédonie, Nouvelle Zélande, Portugal, Qatar, Russie et Singapour. Zone C : Canada, États-Unis, Japon et Suisse. La garantie est néanmoins acquise lors de séjours temporaires de moins de 90 jours consécutifs en dehors de la zone tarifaire choisie, sous réserve que les frais occasionnés relèvent d un caractère accidentel ou inopiné. Pour un séjour au-delà de 90 jours consécutifs en dehors de la zone tarifaire choisie, l adhérent doit faire part à HENNER du changement de zone géographique pour l ajustement de sa cotisation. Des délais d attente sont appliqués à compter de la date d adhésion: Les frais liés à la maternité : 10 mois Les actes dentaires, les frais d'optique, les prothèses médicales, l'orthodontie enfant et le traitement de la stérilité : 6 mois* Autres soins sauf en cas d accident ou de maladie inopinée : 3 mois* *Les délais d attente de 3 et 6 mois peuvent être supprimés en joignant à votre dossier une attestation d'assurance de niveau équivalent datée du mois précédant votre adhésion, afin de prouver une continuité d'assurance. Si vous adhérez à la CFE alors que vous êtes déjà expatrié(e) depuis plus de 3 mois, un délai de carence vous sera appliqué par la CFE. Une option Formule «accident au 1er euro» couvrant les soins et frais de santé en cas d accident vous est proposée. Si vous êtes âgé(e) de plus de 35 ans et que vous adhérez à la CFE alors que vous êtes déjà expatrié(e) depuis plus de 2 ans, des arriérés de cotisation vous seront demandés par la CFE sans toutefois dépasser la valeur de 2 années. Les prestations CFE et EXPAT DUO sont versées conjointement en un seul versement global sur un compte en France ou à l'étranger. Vos garanties santé Toute la famille bénéficie des mêmes garanties santé, Les boosters niveaux 1 et 2 ne peuvent pas être cumulés entre eux. Vos garanties d assistance L assistance rapatriement sanitaire WORLD ZEN bénéficie à l ensemble des membres de la famille. Cachet du Courtier Fait à..., le. (Faire précéder de la mention "lu et approuvé") Signature 10

5 QUESTIONNAIRE MEDICAL EXPAT DUO - TNS - Sans activité - Retraité - Etudiant 5 COMPLETEZ CE QUESTIONNAIRE MEDICAL Cochez la case correspondante à la réponse choisie. Une colonne par personne Assuré Conjoint 1 er Enfant 2 ème Enfant 3 ème Enfant 4 ème Enfant et suivants Nom Prénom Date de naissance Sexe Taille Poids Connaissez-vous votre Tension Artérielle? Si oui, merci de bien vouloir l indiquer Etes-vous actuellement en arrêt de travail pour raison médicale? Avez-vous interrompu votre activité plus de 15 jours consécutifs pour maladie ou accident au cours des 5 dernières années? Suivez-vous actuellement ou avez-vous suivi au cours des 5 dernières années un traitement médical, un régime, une surveillance particulière? Au cours des 5 dernières années, avez-vous séjourné dans un établissement hospitalier (hôpital, clinique, maison de santé, établissement de cure, service psychiatrique...)? Avez-vous subi ou devez-vous subir une intervention chirurgicale? Etes-vous atteint d une infirmité, d une invalidité ou d une maladie chronique? Si vous avez répondu «oui» à l une des questions veuillez nous donner les détails supplémentaires concernant l époque, les suites éventuelles de la maladie ou de l accident*: Je certifie complètes, exactes et sincères les déclarations ci-dessus et m engage à fournir au Médecin-conseil de HENNER tous les renseignements médicaux dont il aura besoin. Conformément à l article L113-8 du Code des Assurances, toute fausse déclaration ou omission entraînerait la nullité de l assurance Fait à le Signature(s) de l adhérent et éventuellement du conjoint, précédée(s) de la mention «lu et approuvé». (*) Vous pouvez si vous le souhaitez répondre sur papier libre qui sera joint au présent questionnaire. Par courrier sous pli confidentiel à l attention du Médecin-conseil avec votre dossier. Par à : [email protected] Par fax au : + 33 (0)

6 6 COMPLETEZ LE MANDAT DE PRELEVEMENT HENNER En signant ce formulaire de mandat SEPA (Single Euro Payments Area ou Espace unique de paiement en euros), vous autorisez HENNER GMC à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de HENNER GMC. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Toute demande éventuelle de remboursement devra être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. CRÉANCIER : HENNER GMC 10 rue Henner PARIS CEDEX 09 FRANCE Identifiant Créancier SEPA FR56ZZZ Référence Unique de Mandat LE DEBITEUR (VEUILLEZ COMPLETER LES CHAMPS SUIVANTS EN MAJUSCULES) : Nom / Prénom :... Adresse : Code postal : Ville :.. Pays :... Coordonnées bancaires du compte à débiter (Merci de joindre un Relevé d Identité Bancaire) : IBAN : BIC : LE TIERS-DEBITEUR (SI DIFFERENT DU DEBITEUR) : Nom / Prénom :. Si vous payez la facture d une autre personne veuillez indiquer ici son nom et prénom. Si vous payez pour votre propre compte ne pas remplir. Type de paiement : Récurrent Fait à :... Le :./../. J accepte d être informé(e) de mes prélèvements au minimum 5 jours avant l échéance. Signature : À retourner à : HENNER GMC 10 rue Henner PARIS CEDEX 09 FRANCE Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. 12

7 7 COMPLETEZ LE MANDAT DE PRELEVEMENT CFE En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez La Caisse des Français de l Étranger à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la Caisse des Français de l Étranger. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Toute demande éventuelle de remboursement devra être présentée dans les 8 semaines suivant la date du débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Référence unique du mandat : Type de paiement : récurrent Zone réservée à l usage exclusif du créancier Siret : Raison sociale : Caisse des Français de l Etranger Nom et prénom de l adhérent : N ICS (identifiant créancier SEPA) : FR69ZZZ Numéro de Sécurité sociale : Nom, adresse et pays de résidence du débiteur :... Nom, adresse et pays du créancier : Caisse des Français de l Etranger 160 rue des Meuniers BP Rubelles - FRANCE Compte à débiter Numéro d identification international du compte bancaire IBAN Code international d identification de votre banque BIC : Le : Signature : mandat-prélévement- SEPA_ odt 13

8 CHECK LIST EXPAT DUO -TNS - Sans activité - Retraité - Etudiant 8 RASSEMBLEZ L ENSEMBLE DES ELEMENTS POUR QUE VOTRE DOSSIER SOIT COMPLET POUR VOUS Copie de la carte nationale d identité ou passeport ou autre document officiel justifiant de la nationalité (inutile si vous étiez déjà adhérent à la CFE), Copie de l'attestation de droits de votre précédent régime de Sécurité Sociale et, le cas échéant, la notification de votre prise en charge à 100% ou de celle de votre (vos) ayant(s) droit (la copie de la Carte Vitale est inutile) A défaut de présentation de ce document si vous êtes à l étranger depuis plus de 3 mois, la CFE vous appliquera un délai de carence de 3 ou 6 mois (cf page 10) Si vous ne possédez pas de numéro de Sécurité Sociale définitif, une copie de votre extrait de naissance ou du livret de famille (copie des pages comportant vos coordonnées et celles de vos parents), Copie de l'attestation de votre mutuelle précédente de niveau équivalent et datée de moins d un mois afin de supprimer les délais d attente (excepté pour la maternité), 1 relevé d identité bancaire ou postal du compte français à débiter, 1 relevé d identité bancaire du compte à créditer (optionnel), Mandats de prélèvement datés et signés (sauf si vous avez opté pour un autre mode de règlement), Questionnaire médical dûment complété pour tous les membres de votre famille et signé, à mettre sous pli confidentiel à l attention du Médecin conseil, Si vous êtes titulaire d'une rente d'accident du travail ou d'une pension d'invalidité, la copie de la notification de la rente ou de la pension. SI VOUS ETES TNS : Si vous êtes directeur de société ou gérant, la copie des statuts de l entreprise, Justificatif de votre activité professionnelle, Si activité indépendante depuis plus d un an, avis des revenus professionnels, SI VOUS ETES SANS ACTIVITE : Justificatif de votre déclaration de revenus de l année précédente. SI VOUS ETES RETRAITE : Attestation de résidence complétée et signée (en page 14). Copie Recto/verso de vos titres de pension SI VOUS ETES ETUDIANT : Attestation de scolarité de l établissement étranger POUR LES MEMBRES DE VOTRE FAMILLE Copie du livret de famille ou copie de l'acte de mariage pour votre conjoint(e) ou copie de l'acte de naissance, de son passeport ou de sa carte nationale d'identité pour votre concubin(e), Certificat de scolarité pour vos enfants âgés de 16 ans à 20 ans (les enfants doivent souscrire individuellement à leurs 20 ans). Une fois tous ces éléments rassemblés, vous n avez plus qu à les envoyer avec le bulletin d adhésion à l adresse suivante (le questionnaire médical doit être adressé dans une enveloppe cachetée) : HENNER - Département individuels Expatriés 10 rue HENNER PARIS CEDEX 09 FRANCE 14

9 ATTESTATION DE RESIDENCE A L ETRANGER Si vous êtes retraité, cette attestation sur l honneur est requise par vos caisses de retraite françaises aux fins d enregistrement de votre adresse précise à l étranger conformément à votre situation d expatriation. Je soussigné(e) M (nom patronymique) (nom marital) (prénoms) n sécurité sociale dans le cadre de mon adhésion à l assurance volontaire maladie-maternité du régime des Pensionnés de la Caisse des Français de l Etranger déclare transférer ma résidence à l étranger à compter du / / à l adresse suivante : Fait à, le / / Signature (obligatoire) Partie réservée à la CFE : Date d adhésion : / / 15

10 EDUO 2015 H7524 Votre contact HENNER, SAS de courtage et de gestion d assurance Capital de RCS Paris B TVA intracommunautaire FR Immatriculation ORIAS n (consultable sur Relevant du contrôle de l ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution). Entreprise certifiée ISO 9001 par le Bureau Veritas Certification Certificat n Siège social : 10 rue Henner Paris Cedex SwissLife Prévoyance et Santé Siège social : 86, bd Haussmann Paris Cedex 08 - SA au capital de Entreprise régie par le Code des Assurances RCS Paris CFE - Caisse des Français de l'etranger - 160, rue des Meuniers - BP Rubelles - FRANCE - Tel.: Fax.: [email protected] - LA GARANTIE MEDICALE ET CHIRURGICALE Association régie par la loi du 1 er juillet , rue Henner Paris Cedex 09 EXPAT DUO est une offre santé structurée par formules de base et modules complémentaires. Cette offre a été conçue par HENNER qui en assure également la distribution et la gestion. Elle est mutualisée dans le cadre de contrats de groupe souscrits par La GMC (La Garantie Médicale et Chirurgicale), association Loi 1901 appartenant à HENNER, auprès des assureurs indiqués ci-dessus. 16