DOSSIER D INSCRIPTION

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1 Secrétariat : Mail : Site internet : DOSSIER D INSCRIPTION Les textes réglementant la formation ne prévoyant pas de sélection, les dossiers seront acceptés dans l ordre d arrivée, le cachet de la poste faisant foi. N d inscription : 17. NOM : SEXE Masculin Féminin NOM D EPOUSE :... PRENOMS :. ADRESSE : CODE POSTAL :. TELEPHONE FIXE : VILLE :... PORTABLE : NE(E) LE : LIEU DE NAISSANCE :... NATIONALITE : CONSTITUTION DU DOSSIER D INSCRIPTION Demande d inscription Photocopie pièce d identité Chèque de 30,00 à l ordre du C.H. Sainte-Marie 1 photographie d identité, format carte d identité, à coller ci-dessus Copie Permis de conduire Date de l obtention du permis B :.N de permis : Conduite accompagnée :.OUI NON Délivré à :.par la préfecture du :... Validation pour la conduite ambulance : OUI NON PRISE EN CHARGE : (joindre l attestation de prise en charge) Par un organisme.lequel :. Financement personnel. Je soussigné(e),......, atteste sur l honneur l exactitude des renseignements mentionnés sur ce document. A... le Signature, (faire précéder de la mention «lu et approuvé») (photo à coller) Institut de Formation CH Sainte-Marie BP PRIVAS Cedex 1

2 Institut de Formation Formation Ambulancier Centre Hospitalier Sainte Marie Route des Mines PRIVAS CEDEX Mail : Site internet : DOSSIER D INSCRIPTION Pour se présenter à la formation auxiliaire ambulancier les candidats doivent fournir: La fiche de renseignements administratifs La copie recto-verso du permis de conduire 1 photographie d'identité collée sur la fiche d inscription, Un chèque correspondant au montant du règlement des frais d inscription, soit 30,00 (non remboursable quel que soit le motif) Durée de la formation : 70 heures Coût de la formation : 770,00 soit 11,00 par heure (joindre l attestation de prise en charge) ATTENTION Pour exercer la Profession d Auxiliaire Ambulancier vous devez être en possession de : L attestation de formation d Auxiliaire ambulancier obtenu suite à cette formation L Attestation de formation de gestes et de soins d urgences en cours de validité obtenue lors de cette formation et valable 4 ans. La copie de l attestation préfectorale délivrée par le préfet, après examen médical effectué dans les conditions définies à l article R du code de la route (s adresser à la préfecture, service Permis de Conduite) et demander à passer la visite médicale pour la conduite des ambulances. Les conditions d obtention de l Attestation Préfectorale Etre titulaire d un permis de conduire B conforme à la réglementation en vigueur et en état de validité. Ne plus être soumis aux restrictions de limitation du permis probatoire : soit être titulaire du permis de conduire catégorie B depuis plus de 3 ans, soit être titulaire du permis de conduire catégorie B depuis plus de 2 ans pour ceux qui ont suivi un apprentissage anticipé de la conduite. un certificat médical de non contre-indications à la profession d'ambulancier délivré par un médecin agréé par la préfecture (renseignements auprès de la préfecture ou sur le site Internet) et attestant l absence de problèmes locomoteurs, psychiques, d'un handicap incompatible avec la profession : handicap visuel, auditif, amputation d'un membre... ; Ci-joint modèles en annexe à faire remplir, ces documents ne sont pas à fournir pour la formation

3 DOSSIER D INSCRIPTION CERTIFICAT MEDICAL ETABLI PAR UN MEDECIN AGREE POUR : - les étudiants en Soins Infirmiers de 1 ère année - les stagiaires de niveau 5 : Aide-médico-Psychologiques, Aides-soignants, Ambulanciers CERTIFICAT MEDICAL ETABLI PAR UN MEDECIN GENERALISTE POUR : - les étudiants en Soins Infirmiers de 2 ème et 3 ème année Je, soussigné(e) certifie qu en l absence de problèmes locomoteurs, psychiques, d un handicap incompatible avec la profession, M..... est apte à suivre la formation et à exercer la profession d Ambulancier que présente les aptitudes physiques et psychologiques nécessaires à l exercice de la profession.et qu il (elle) est à jour : - des vaccinations obligatoires conformément aux recommandations de l instruction n DGS//RI1/RI2/2014/21 du 21 janvier 2014 relative aux modalités d application de l arrêté du 2 août 2013 fixant les conditions d immunisation des personnes mentionnées à l article L du code de la santé publique. 1 - avoir renseigné l annexe 2 de l instruction. 2 Vaccinations recommandées Rougeole Rubéole Varicelle 1 er injection le 2 eme injection le NB : A défaut de certificat médical, l étudiant ne peut exercer une activité susceptible de présenter un risque d exposition à des agents biologiques et ne peut aller en stage. Son admission à l institut de formation est de fait annulée. J atteste l exactitude des renseignements ci-dessus. Cachet du praticien Fait à le Signature du praticien 1 Document ci-joint 2 A joindre au certificat médical

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