Prise en charge de l acné de la femme adulte ou adolescente dans le cadre du suivi de la contraception

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1 Prise en charge de l acné de la femme adulte ou adolescente dans le cadre du suivi de la contraception C. Jamin* Les prises en charge de l acné et de la contraception orale sont de plus en plus intriquées. Il existe peu de données épidémiologiques satisfaisantes concernant le suivi d une contraception orale chez la femme acnéique adulte ou adolescente. L objet de ce travail est d évaluer avec une précision suffisante la nature de la prise en charge de l acné chez des femmes consultant un gynécologue dans le cadre de leur contraception. Il s agit d une enquête épidémiologique observationnelle réalisée auprès d un échantillon représentatif de 496 gynécologues et de patientes analysables. La prévalence de l acné dans ce travail est de 20 % chez les femmes consultant en gynécologie. Cette prévalence est probablement largement sous-estimée puisque la prise d une contraception (ici majoritairement orale) est un des critères d inclusion. La majorité d entre elles n a pas de prise en charge thérapeutique spécifique de cette acné (aucun traitement pour 30 % des femmes ou soin cutané non spécifique pour 40 %) et globalement elles ne sont pas satisfaites de l absence de prise en charge de cette acné (11% ne sont pas du tout satisfaites et 52 % sont peu satisfaites). Le retentissement psycho-socio-affectif est important : 55 % des patientes sont gênées dans leur travail et 66 % le sont dans leur vie relationnelle. À l issue de la consultation de gynécologie, un traitement complémentaire de l acné est initié pour la moitié des patientes acnéiques et modifié pour l autre moitié. Cette prise en charge thérapeutique se résume le plus souvent à un changement de contraception vers la prescription d un contraceptif plus spécifique de l acné (principalement l association éthinylestradiol/norgestimate) chez 79% des patientes. À l issue de la consultation, la grande majorité des patientes (96 %) se dit assez satisfaite, voire tout à fait satisfaite de bénéficier d un traitement mixte à la fois pour leur contraception et pour leurs problèmes d acné soulignant par là même la nécessité d une prise en charge globale de la patiente lors d une consultation de contraception sans se limiter à la demande immédiate qu est la contraception. INTRODUCTION * 169, bd Haussmann, Paris. L acné est une maladie multifactorielle du follicule pilosébacé. Bien que les mécanismes de l acné ne soient pas encore totalement élucidés, les principaux facteurs physiopathologiques reposent sur une augmentation de la sécrétion sébacée sous l action des androgènes, une kératinisation anormale des parois du follicule pilo-sébacé entraînant une occlusion et une rétention sébacée, une pullulation d un germe saprophyte de la peau (Propionibacterium acnes). Les lésions élémentaires de l acné sont rétentionnelles et/ou inflammatoires. Les lésions rétentionnelles correspondent à des follicules pilo-sébacés distendus : comédons (points noirs) ou microkystes (élevures blanches). Les lésions inflammatoires se développent à partir des lésions rétentionnelles. Il s agit de lésions superficielles (papules et pustules) ou de nodules et kystes plus profonds. L acné est une affection fréquente, sévère dans 15 % des cas, qui atteint essentiellement les adolescents et peut avoir des répercussions psychologiques importantes (1). La prévalence de l acné dans cette population a été estimée à 72 % lors d une enquête menée directement auprès d enfants et d adolescents de 11 à 18 ans par l intermédiaire de l Éducation nationale (2). Les adolescents ne sont pas la seule population touchée et l on retrouve également une acné dite tardive chez 41% des femmes entre 25 et 40 ans (3). Ces différentes enquêtes épidémiologiques ne sont pas totalement satisfaisantes en raison de possibles biais de sélection : l enquête chez l adolescent et chez la femme adulte ne couvre pas la période de 18 à 25 ans ; l enquête chez l adulte pose la question d un éventuel biais de sélection d acné sévère, la pathologie ayant justifié une consultation auprès d un dermatologue. Les recommandations de l AFSSAPS précisent que les modalités de la prise en charge thérapeutique de l acné dépendent de sa forme clinique et de sa sévérité. Les traitements par voie locale (rétinoïdes locaux, peroxyde de benzoyle, antibiotiques locaux) sont généralement indiqués dans les acnés mineures ou moyennes et les traitements par voie générale (tétracycline, gluconate de zinc, isotrétinoïne per os, traitements hormonaux) principalement dans les acnés moyennes ou sévères (1). La prise en charge de l acné s est fortement modifiée ces dernières années avec une diminution de l utilisation des antibiotiques locaux ou du peroxyde de benzoyle et l utilisation plus fréquente de l isotrétinoïne (4). Par ailleurs, les contraceptions contenant un progestatif de troisième génération peu ou pas androgénique représentent un traitement intéressant pour l acné de l adolescente et de la femme adulte (1). Ayant apporté la preuve de son efficacité sur l acné légère à modérée (5, 6), l association éthinylestradiol/norgestimate est à ce jour le seul contraceptif oral à avoir obtenu une AMM dans cette indication. En apportant une contraception efficace indispensable (1), cette association permet également, si la sévérité de l acné le nécessite, une coprescription avec l isotré- 46 La Lettre du Gynécologue - n janvier-février 2006

2 tinoïne ou les cyclines. Une étude publiée en 2000 sur l utilisation de l isotrétinoïne montre que 12 % des patientes sont sans contraception et que 16 % suivent un traitement hormonal n ayant pas d indication en contraception et donc non conforme à l AMM malgré les risques tératogènes (7). Les prises en charge de l acné et de la contraception orale sont de plus en plus intriquées. Dans une étude de cohorte menée en 1998 chez l adolescente, le principal motif lié à la demande d une contraception orale reste l effet contraceptif (31 %), mais l acné est citée comme motif principal par 10 % des adolescentes (8). Dans les acnés tardives de la femme, qu il s agisse de début tardif ou de la persistance d une acné juvénile, le facteur hormonal est encore plus important (9-11), avec une nécessaire adaptation de la contraception orale dans cette population (11). Malgré ces constatations et l attention particulière nécessaire lors de l initiation ou du suivi d une contraception orale chez la femme acnéique, adulte ou adolescente, nous ne disposons que de peu de données épidémiologiques satisfaisantes sur ces populations. Du fait de la banalisation fréquente du trouble par la patiente elle-même ne l incitant pas à une consultation spécialisée, la consultation de gynécologie représente probablement le meilleur lieu d observation de l acné de la femme et de sa prise en charge. Cette consultation a l avantage de n être pas obligatoirement déclenchée par une situation pathologique et représente, de ce fait, un contexte d observation très naturalistique. L objectif de cette enquête observationnelle est d évaluer avec une précision suffisante la prise en charge des femmes acnéiques dans le cadre d une consultation pour contraception. PATIENTES ET MÉTHODE 974 questionnaires remplis par les médecins pour les patientes acnéiques (données du questionnaire médecin) Figure 1. Population prise en compte dans l analyse. 496 gynécologues patientes analysables dans le registre des femmes consultant pour une contraception (données du registre) 858 autoquestionnaires remplis par les patientes acnéiques (données de l'autoquestionnaire) Il s agit d une enquête épidémiologique observationnelle réalisée par l intermédiaire d un échantillon représentatif de 500 médecins gynécologues. Chaque médecin a complété un registre comprenant une ligne par patiente vue dans le cadre d une contraception, permettant, durant une à deux semaines de consultation, de recueillir systématiquement les informations concernant la présence éventuelle d une acné et sa prise en charge (données du registre). De façon complémentaire, un questionnaire d enquête a été rempli par le médecin pour les deux premières patientes acnéiques (patientes acnéiques sélectionnées) pour lesquelles il a jugé nécessaire d initier ou de modifier la prise en charge thérapeutique de cette acné (questionnaire médecin pour la patiente). En parallèle, un autoquestionnaire a été complété par ces deux patientes acnéiques sélectionnées (autoquestionnaire rempli par les patientes acnéiques) (figure 1). Ces questionnaires ont permis une description plus complète de l acné, de son impact psychologique et social initial et de son évolution. Aucun dosage biologique, ni bilan, ni exploration n étaient requis par ce protocole. Cette enquête n imposait aucun changement dans la prise en charge médicale habituelle des patientes. La population des gynécologues est estimée en France à médecins dont environ ont une activité en gynécologie médicale (12). À partir de cette base, une liste de médecins, équilibrée et stratifiée par région, a été établie par tirage au sort de façon à obtenir une représentativité de l échantillon à l échelon national. L enquête a été proposée à l ensemble de ces médecins en suivant l ordre du tirage au sort jusqu à obtention de 500 médecins acceptant la participation à cette enquête. La base de sondage a été constituée à partir de données, communément utilisées par l ensemble des partenaires de santé et soumises au contrôle de la Commission Nationale de l Informatique et des Libertés (CNIL). La méthode de sélection des médecins (aléatoire avec stratification géographique à partir de l ensemble des gynécologues ayant une spécialisation d activité en gynécologie médicale) assure la représentativité de l échantillon. La méthodologie du sondage en grappe avec une collecte systématique d observation par registre apporte la meilleure garantie de représentativité pour l échantillon et est donc la mieux adaptée. L objectif principal de l étude est la fréquence relative de chaque modalité de prise en charge actuelle de l acné : aucune La Lettre du Gynécologue - n janvier-février

3 prise en charge, soins cutanés, traitement local, traitement systémique hormonal, traitement systémique non hormonal (données du registre). En ce qui concerne les objectifs secondaires, les paramètres suivants ont été analysés chez toutes les patientes du registre : fréquence observée de l acné et description de la sévérité de l acné pour chaque type de lésion, notamment cotation des lésions d acné (données du registre). Les lésions acnéiques ont été définies comme suit : lésions rétentionnelles : comédons (points noirs ou petits bouchons cornés, de 1 à 3 mm situés dans les orifices des follicules sébacés) et/ou microkystes (petites élevures blanches de 2 à 3 mm siégeant préférentiellement sur les joues et le menton) ; lésions inflammatoires superficielles : papules (élevures rouges fermes parfois douloureuses de diamètre inférieur à 10 mm) pouvant évoluer vers la résorption ou la formation de pustules (papule à contenu purulent apparaissant à la partie apicale) ; lésions inflammatoires profondes : nodules ou microkystes (lésions inflammatoires solides d un diamètre supérieur à 10 mm ayant une évolution suppurative et cicatricielle). Leur évaluation a été quantifiée selon quatre items : aucune, quelques, beaucoup, très nombreuses. Pour la sous-population des patientes dont un traitement était initié ou modifié, les paramètres suivants ont été analysés : contexte de la consultation (données du questionnaire médecin pour la patiente), historique, descriptions des lésions et localisations de l acné (données du questionnaire médecin pour la patiente), évaluation de l étendue de l acné par la patiente (autoquestionnaire pour la patiente), retentissement psychologique et social (données du questionnaire médecin pour la patiente et autoquestionnaire pour la patiente), prise en charge thérapeutique (données du registre, données du questionnaire médecin pour la patiente et autoquestionnaire pour la patiente). dans des villes importantes ( à d habitants) ou moyennes ( à habitants). Au total, patientes ont été incluses dans le registre (figure 1). L âge moyen des patientes du registre consultant pour contraception est de 29,3 ± 8,6 ans avec la répartition suivante : 5 % des femmes ont moins de 18 ans parmi lesquelles 65 % utilisent une contraception ; 35% ont entre 18 et 25 ans parmi lesquelles 90 % sont sous contraception ; et 60 % des femmes ont plus de 25 ans parmi lesquelles 92 % sont sous contraception. Globalement, la majorité des femmes (90 %) utilise déjà une contraception au moment de la consultation, principalement une contraception orale estroprogestative. Le questionnaire médecin a été complété pour 974 femmes acnéiques sélectionnées (figure 1). L âge moyen des femmes acnéiques selectionnées est de 24,2 ± 7,0 ans. Le motif de la consultation est une modification de contraception (36 %), un renouvellement de contraception (28 %) ou une initiation de contraception (36 %). À l issue de la consultation, 858 femmes acnéiques sélectionnées ont complété l autoquestionnaire (figure 1). Fréquence de l acné et sa prise en charge antérieure à la consultation de gynécologie D après les données du registre ( femmes), la prévalence de l acné est de 20 % (3 604 femmes) chez les femmes du registre consultant en gynécologie dans le cadre d une contraception. Par tranche d âge, la prévalence de l acné est de 44 % chez les femmes du registre de moins de 18 ans, de 27 % chez celles âgées de 18 à 25 ans et de 14% chez celles de plus de 25 ans. Dans le groupe des femmes acnéiques sélectionnées, la répartition par tranche d âge se fait ainsi : 47 % des femmes âgées de 18 à 25 ans, 42 % des femmes de plus de 25 ans et 11 % des femmes de moins de 18 ans (figure 2). La fréquence de chacune des modalités a été décrite avec son intervalle de confiance à 95 %. L analyse a été menée pour l ensemble de la population et en fonction de l âge des patientes : inférieur à 18 ans, de 18 à 25 ans, plus de 25 ans. Les analyses statistiques ont été effectuées à l aide du logiciel SAS, version 8.02 (SAS Institute, NC, Cary, États-Unis). Les tests étaient bilatéraux avec un risque α égal à 5 %. Conformément à la législation, cette enquête a fait l objet d une déclaration spécifique au Comité Consultatif sur le Traitement de l Information en matière de Recherche dans le domaine de la Santé (CCTIRS) et à la Commission Nationale de l Informatique et des Libertés pour approbation (CNIL). 42 % 11 % 47 % RÉSULTATS Analyse démographique Au total, 496 gynécologues ont répondu à l enquête. L âge moyen des gynécologues selectionnés est de 50,9 ± 5,6 ans, les femmes représentent 65 % des médecins, la majorité des gynécologues (77 %) exerce en cabinet libéral et la plupart (72 %) Moins de 18 ans de 18 à 25 ans plus de 25 ans Figure 2. Répartition par âge des patientes présentant de l acné (n = 3 604, % de femmes). 48 La Lettre du Gynécologue - n janvier-février 2006

4 % Aucune prise Soins cutanés Traitement Traitement Traitement en charge non spécifiques local systémique systémique hormonal non hormonal Figure 3. Prise en charge de l acné chez les patientes acnéiques venant en consultation de gynécologie (n = 3 604, % de femmes). L analyse du critère principal montre que la majorité des femmes acnéiques sélectionnées n a pas de prise en charge thérapeutique de l acné. En effet, pour 30 % de ces femmes, il n y a aucun traitement et pour 40 %, il y a une utilisation d un soin cutané non spécifique. Pour les femmes acnéiques sélectionnées prenant un traitement de l acné, il s agit principalement d un traitement local, d un traitement systémique hormonal ou d un traitement systémique non hormonal (figure 3). Pour l ensemble des prises en charge thérapeutiques, il y a une différence significative entre les âges (p < 0,001) : plus l âge de la patiente augmente, plus la prise en charge thérapeutique diminue. L analyse des questionnaires médecins (974 femmes acnéiques sélectionnées) montre que les traitements les plus utilisés sont les traitements dermatologiques locaux (41 % des femmes acnéiques sélectionnées), principalement des anti-acnéiques à usage topique, de l érythromycine ou du peroxyde de benzoyle. Viennent ensuite les associations estroprogestatives spécifiquement prescrites pour traiter l acné (30 % des femmes acnéiques sélectionnées), principalement les associations éthinylestradiol/acétate de cyprotérone et éthinylestradiol/gestodène. Les traitements de l acné par voie générale concernent 25 % des femmes, principalement des antibiotiques et de l isotrétinoïne. Enfin, 4 % des femmes acnéiques sélectionnées prennent un autre type de traitement hormonal, principalement de l acétate de cyprotérone à des doses comprises entre 25 et 50 mg par jour. L analyse de l autoquestionnaire patiente (858 femmes acnéiques sélectionnées) montre que, en majorité, ces femmes ne sont pas satisfaites de leur traitement antérieur de l acné puisque celle-ci persiste : 11 % ne sont pas du tout satisfaites et 52 % sont peu satisfaites. Par ailleurs, 28 % sont assez satisfaites et seules 9 % sont tout à fait satisfaites du résultat de leur traitement (figure 4). Importance de l acné et retentissement psychosocial D après les données portant sur les femmes du registre ( femmes), femmes du registre (20 %) présentent une acné et la majorité de ces femmes acnéiques du registre (77 %) présentait des lésions rétentionnelles (2 025 patientes avec quelques lésions rétentionnelles, 701 patientes avec beaucoup de lésions et 58 patientes avec de très nombreuses lésions). De nombreuses femmes du registre présentent des lésions inflammatoires superficielles (1 774 femmes du registre avec quelques lésions superficielles, 586 patientes avec beaucoup de lésions et 40 patientes avec de très nombreuses lésions). Enfin, peu de femmes du registre (21 %) présentent des lésions inflammatoires profondes (593 femmes du registre avec quelques lésions profondes, 136 femmes du registre avec beau- 60 % 9 % 28 % 36 % 1 % 3 % 52 % 11 % Satisfaction du traitement antérieur de l'acné Satisfaction de la prise en charge à la fois de la contraception et des problèmes d'acné Pas du tout satisfaite Peu satisfaite Assez satisfaite Tout à fait satisfaite Figure 4. Satisfaction des femmes sur la prise en charge de leur acné (n = 858, % de femmes). La Lettre du Gynécologue - n janvier-février

5 15 % 24 % 11 % 40 % 31 % 42 % 30 % 33 % 21 % 15 % 25 % 13 % Gêne dans le domaine du travail ou des études Gêne dans le domaine des sports et des loisirs Gêne dans le domaine de la vie relationnelle et affective Pas du tout gênée Peu gênée Assez gênée Énormément gênée Figure 5. Évaluation par les femmes du retentissement psychologique et social de l acné (n = 858, % de femmes). coup de lésions et 18 femmes du registre avec de très nombreuses lésions). L analyse des questionnaires médecins (974 femmes acnéiques sélectionnées) montre que 51 % des femmes acnéiques sélectionnées sont assez gênées, voire énormément gênées dans leur vie professionnelle (travail ou études) et que 59 % sont assez gênées voire énormément gênées dans leur vie relationnelle et affective. Enfin, 35 % sont assez gênées, voire énormément gênées dans le domaine des sports et des loisirs. 79 % 5 % 10 % Traitement dermatologique local Traitement dermatologique par voie générale Contraception spécifique de l'acné Autre traitement hormonal 6 % Figure 6. Prescription thérapeutique à l issue de la consultation de gynécologie (n = 974, % de femmes). L analyse de l autoquestionnaire des femmes acnéiques sélectionnées (858 femmes) montre des résultats plus marqués : 55 % des femmes acnéiques sélectionnées sont assez gênées, voire énormément gênées dans leur travail ou leurs études et 66 % sont assez gênées, voire énormément gênées dans leur vie relationnelle et affective. Enfin, 42 % sont assez gênées, voire énormément gênées dans le domaine des sports et des loisirs (figure 5). Prise en charge de l acné à l issue de la consultation en gynécologie D après les données du questionnaire rempli par le médecin (974 femmes acnéiques sélectionnées) à l issue de la consultation de gynécologie, un traitement de l acné est initié pour la moitié de ces femmes acnéiques selectionnées et modifié pour l autre moitié. Cette prise en charge thérapeutique concerne la prescription d un contraceptif spécifique du traitement de l acné (principalement l association éthinylestradiol/norgestimate) chez 79% des patientes, ou d un autre traitement hormonal (principalement l acétate de cyprotérone) chez 5 % des femmes acnéiques sélectionnées, ou d un traitement à visée dermatologique par voie locale ou générale chez 16 % de ces femmes acnéiques sélectionnées (figure 6). D après les données de l autoquestionnaire (858 femmes acnéiques sélectionnées), la majorité d entre elles (96%) est assez satisfaite, voire tout à fait satisfaite de bénéficier d une prise en charge à la fois pour leur contraception et pour leurs problèmes d acné (figure 4). 50 La Lettre du Gynécologue - n janvier-février 2006

6 DISCUSSION La prévalence de l acné dans cette étude (20% des femmes du registre) est inférieure à celle rapportée dans la population générale et par tranche d âge. Dans cette population, l acné est surtout observée chez les femmes de plus de 18 ans. Cela tient au fait que ces femmes consultent en gynécologie dans le cadre d une prise en charge contraceptive (critère d inclusion) et que ces femmes du registre sont pour 90 % d entre elles déjà sous contraception avec une forte proportion d utilisatrices de contraceptifs oraux dont on connaît l effet anti-acnéique. De plus, il existe un biais de recrutement car il s agit d une consultation de gynécologie non dédiée à l acné, les femmes ayant des acnés importantes sont en partie suivies au cours de consultations plus spécifiques. Dans cette population des femmes du registre, on note que la prise en charge de l acné est inadéquate (70 % ont une prise en charge inexistante ou insuffisante). Cela est le reflet de la nonprise en compte de l item acné dans la population de femmes tout venant consultant pour une contraception. Dans cette population, 40 % des patientes utilisent des soins cutanés non spécifiques de l acné et plus de 30 % des patientes ne sont pas traitées. Le retentissement psychologique et social de l acné pourtant important est sous-estimé par le médecin lors d une consultation de contraception tout venant. Ce retentissement important de l acné sur la qualité de vie est particulièrement marquée dans le domaine de la vie relationnelle et affective. En effet, 66 % des femmes estiment que l acné représente une gêne alors que les médecins estiment l acné gênante pour 59 % des femmes. Cette différence existe également dans le domaine des sports et des loisirs et dans le domaine professionnel. Ce travail souligne la nécessité de sensibiliser le gynécologue à une meilleure prise en charge de l acné, en particulier sous la forme d une contraception adaptée afin d améliorer le degré de satisfaction des femmes et par là même est un moyen non négligeable de favoriser l observance de cette contraception/ traitement de l acné. Avant la consultation, 63 % des femmes du registre ne sont pas satisfaites de la prise en charge de leur acné. La consultation de gynécologie devrait intégrer à la fois la prise en charge de l acné et le choix d une contraception adaptée. Dans ce cadre, la contraception majoritairement mise en place chez les femmes acnéiques sélectionnées : l association éthinylestradiol/norgestimate, seule indiquée comme contraception chez la femme présentant une acné légère à modérée, répond indiscutablement aux désirs de ces femmes et apporte une amélioration au service médical rendu lors de cette consultation au départ uniquement dédiée à la contraception. À l issue de cette consultation, 96 % des femmes sont satisfaites de la prise en charge à la fois de leur problème d acné et de leur contraception. CONCLUSION Ce travail a eu pour objectif d évaluer la prise en charge par le gynécologue, lors d une consultation dédiée à la contraception, de troubles annexes, non forcément exprimés, comme l acné. Il se trouve que même chez les femmes sous contraception, principalement orale, l acné reste une pathologie à la prévalence élevée (20 %). L acné n est souvent pas prise en compte dans le choix du contraceptif proposé. Lorsque le praticien tient compte de cet item dans le choix thérapeutique, il y a une forte satisfaction de la patiente et l on peut espérer que du fait de l amélioration de la qualité de vie qui en découlera, il y aura une meilleure satisfaction de la patiente et par ce biais de l observance de cette contraception. R ÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. AFSSAPS. 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