Santé de l enfant. 4. Santé de l enfant. Santé des mères et des enfants de Paris

Transcription

1 Santé des mères et des enfants de Paris L enfant à la naissance Nutrition et pathologies associées Vaccinations L enfant et les déficiences L enfant en danger Saturnisme Autres pathologies de l enfant

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3 L enfant à la naissance Indicateurs de risques pour le nouveau-né > 6,6% des nouveau-nés Parisiens sont nés prématurément en > La prématurité augmente en France et à Paris sur les dernières années. Dépistages en période néonatale > Une population bien couverte pour le dépistage des cinq maladies en période néonatale. > Plus de la moitié des cas de drépanocytose dépistés sont franciliens. > Une pratique hétérogène pour le dépistage de la surdité en période néonatale, encore au stade de l expérimentation. 147

4 Contexte En France, un peu plus de 6% des naissances annuelles sont des naissances prématurées, soit environ enfants. Si la prise en charge de la prématurité s est améliorée sur les dernières années, la prématurité est un problème de santé publique préoccupant, d autant qu elle est en augmentation. Trois facteurs explicatifs sont généralement évoqués pour expliquer cette hausse : les grossesses qui surviennent de plus en plus tardivement ; l importance du nombre de grossesses multiples; et les accouchements provoqués avant le terme pour protéger la santé de la mère et/ou de l enfant. En outre, les disparités sociales en matière de prématurité sont soulignées notamment dans l enquête périnatale de Ainsi, les taux de prématurité tous types de naissance confondus varient de 4,6% à 8,0% selon la catégorie socio-professionnelle de la mère. Pour les naissances uniques, ils sont compris entre 3,9% et 6,4%, les taux les plus bas étant observés chez les mères cadres. Or, si la prématurité est une cause importante de mortalité infantile, elle est aussi source de morbidité périnatale ou de handicap parfois sévère. La fin des années 1990 et le début des années 2000 ont été marquées par une réorganisation des maternités, avec en outre l objectif d orienter les femmes enceintes en fonction de leur niveau de risque obstétrical vers des structures disposant de l environnement pédiatrique et maternel nécessaire 2. Le décret n du 9 octobre 1998 définit les conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour être autorisés à pratiquer les activités d obstétrique, de néonatologie ou de réanimation néonatale. Au 1 er janvier 2010, en Ile-de-France, l offre de soin en périnatalité comporte 100 maternités, dont 15 établissements de type III 3. Ces derniers ont assuré 26% des naissances de la région en Selon les premiers certificats de santé de 2007, ils prenaient en charge 78% des naissances vivantes enregistrées prématurées inférieures à 32 SA. En période néonatale, la mise en place du dépistage néonatal (DNN) cible certaines maladies afin de mettre en œuvre une prise en charge précoce, évitant notamment l apparition de séquelles irréversibles. Ce dépistage a été confié depuis plus de 30 ans par le Ministère de la santé et la caisse nationale d assurance maladie à l Association française pour le dépistage et la prévention des handicaps de l enfant (AFDHE). Il concerne en 2010 cinq maladies : Phénylcétonurie, Hypothyroïdie congénitale, Hyperplasie congénitale des surrénales, Drépanocytose et Mucoviscidose. Le dépistage est systématique chez tous les nouveau-nés pour la phénylcétonurie, l hypothyroïdie congénitale, l hyperplasie des surrénales et pour la mucoviscidose (dernier dépistage systématique mis en place depuis 2002, il ne couvre pas toutes les régions outre-mer). Le dépistage de la drépanocytose, généralisé en 2000, est ciblé sur les enfants à risque nés en métropole et systématique dans les Départements et Région d outre-mer et à Mayotte. S il n existe pas de dépistage néonatal systématique et organisé de la surdité en France, le dépistage précoce de la surdité fait l objet d une réflexion souvent controversée. Depuis 2005, la CnamTS, en association avec l AFDHE, a mis en place un programme expérimental de dépistage systématique de la surdité dans certaines maternités. Un rapport publié en décembre 2007 concluait en la faisabilité de ce dépistage mais à un coût relativement élevé. Des stratégies alternatives ont été envisagées, de nouveaux protocoles mis en œuvre dont les résultats devraient être publiés prochainement. Alors que la Haute autorité de santé (HAS), tout comme l Académie de médecine a émis un avis favorable à ce dépistage 4, le Comité consultatif national d éthique et certaines associations y sont défavorables du fait du risque de perturbation de la relation mère-enfant et ainsi du sur-handicap qui pourrait en découler. Ils sont en revanche favorables à un dépistage de la surdité vers le troisième ou quatrième mois. 148

5 1 La prématurité et les petits poids de naissance Des données parisiennes pour la prématurité et les petits poids de naissance comparables aux données nationales Le taux de prématurité et la fréquence des petits poids de naissance ne diffèrent pas entre Paris, l Ile-de- France et la France. Les données de l enquête périnatale de 2003 situaient les taux parisiens respectivement à 6,6% et 7,2%, comparables à ceux observés en France (6,3% et 7,2%) (tab. 1) 5. Peu d écarts sont observés entre les différents départements franciliens, Paris se situant dans la moyenne régionale et la Seine-Saint-Denis au plus mauvais rang des départements de la région (tab. 2) 6. 6,6% des nouveau-nés parisiens sont nés prématurément en 2008 En 2008, selon les premiers certificats de santé, 6,6% des nouveau-nés parisiens sont nés prématurément (soit rapporté au nombre de naissances un plus de enfants). La grande prématurité (terme inférieur à 33 SA) concerne 1,2% des enfants. Les petits poids de naissance (inférieurs à grammes) représentent quant à eux 6,5% des naissances parisiennes de 2008 ; 1,4% ont un poids de naissance entre et grammes et 0,8% ont un poids de naissance inférieur à grammes. Une prématurité qui augmente sur les dernières années Le suivi sur les trente dernières années des taux de prématurité montre une période de relative stabilité dans les années 1980, autour de 5% à Paris. Depuis le milieu des années 1990, la tendance est à la hausse et le seuil des 6% de naissances prématurées a été franchi à Paris en 2006 (fig 1). En 2007 (dernière année disponible au niveau national) 7, que ce soit à Paris ou en France, le taux de prématurité est de 6,4%. Indicateurs de risque pour le nouveau-né Tab.1 Prématurité (< 37 SA) et petits poids de naissance (<2500 g) estimés à partir d un échantillon des naissances vivantes en 2003 Prématurité 7 % Part (en %) Intervalle de confiance à 95% Paris 6,6 [5,0-8,5] NS Proche couronne 7,5 [6,0-9,1] NS Grande couronne 6,2 [4,9-7,7] NS Ile-de-France 6,7 [5,9-7,7] NS France métropolitaine 6,3 [5,9-6,7] Petits poids de naissance Paris 7,2 [5,5-9,1] NS Proche couronne 7,8 [6,4-9,5] NS Grande couronne 6,3 [5,0-7,8] NS Ile-de-France 7,1 [6,2-8,0] NS France métropolitaine 7,2 [6,8-7,6] Source : Inserm - Enquête périnatale * NS : différence non significative (test binomial comparant la zone géographique à la métropole). Tab.2 Prématurité (< 37 SA) en Ile-de-France, entre 2006 et 2008, d après les données du PMSI et des premiers certificats de santé (en %) PMSI CS Paris 5,9 6,0 6,7 6,1 6,4 Seine-et-Marne 5,6 5,6 5,9 6,1 6,3 Yvelines 5,5 6,2 6,3 6,3 6,7 Essonne 4,8 5,0 5,5 5,7 6,3 Hauts-de-Seine 6,1 6,3 6,5 5,9 5,8 Seine-Saint-Denis 6,6 6,7 7,3 7,1 6,9 Val-de-Marne 5,7 5,9 6,5 6,3 6,3 Val d Oise 5,4 5,7 6,7 6,4 6,0 Ile-de-France 5,8 6,0 6,5 6,3 6,3 Sources : PMSI , Premiers certificats de santé , exploitation : Périnat-Arhif, Inserm U953, octobre Fig.1 Prématurité (< 37 SA) selon les premiers certificats de santé à Paris et en France entre 1985 et 2008 (en %) p* Définitions La prématurité est une naissance avant le terme normal de la grossesse. La durée normale d une grossesse est de 40 à 41 semaines. L âge gestationnel est un critère suffisant pour définir la prématurité. Tout enfant né avant 37 semaines révolues d aménorrhée (SA), soit huit mois de grossesse, est considéré comme prématuré. Les grands prématurés sont des enfants nés entre 22 et 32 SA. La limite de la viabilité du très grand prématuré est estimée actuellement à 22 SA. Source : 6 % 5 % 4 % 3 % Paris France Sources : Premiers certificats de santé, Paris et France (sauf 2005 non disponible), exploitation ORS Ile-de-France, Sources d information Deux sources d informations pricipales sont à ce jour disponibles au niveau régional et départemental en périnatalité : les premiers certificats de santé - dits Cs8 - d une part et la base de donnée construite à partir des données du PMSI pour les établissements publics et privés ( 149

6 Des taux de prématurité plus importants aux âges extrêmes de la maternité Les taux de prématurité les plus faibles sont observés chez les femmes âgées de 25 à 29 ans (5,5%) (fig. 2) Lorsque les mères ont moins de 25 ans ou au moins 40 ans, le taux de prématurité atteint voir dépasse les 7%. Des taux de prématurité inégalement répartis sur le territoire parisien La prématurité dépasse les 7% dans 5 arrondissements périphériques situés au nord-est de Paris (18 ème, 19 ème, et 20 ème ) mais aussi au sud (13 ème, 15 ème ). A l inverse, des taux de prématurité inférieurs à 5% sont observés dans 5 arrondissements du centre de Paris (1 er, 3 ème, 5 ème, 6 ème et 7 ème arrondissements). Le 4 ème arrondissement fait figure d exception au centre de Paris en 2008, avec 8,5% de naissances prématurées. Fig.2 Prématurité (< 37 SA) selon l âge des mères parisiennes selon les premiers certificats de santé en 2008 (en %) 10 % 8 % 6 % 4 % 2 % 0 % 9,0 Moins de 20 ans 7, ans 5, ans 6, ans 6, ans 7,0 > 40 ans Source : Premiers certificats de santé, Paris 2008, exploitation ORS Ile-de- France, Carte 1 Prématurité (<37 SA) selon les données du premier certificat de santé à Paris par arrondissement en 2008 En % 3,9-4,4 4,5-5,6 5,7-6,7 6,8-8, km Source : Premiers certificats de santé, Paris 2008, exploitation ORS Ile-de-France, Etat de santé des nouveau-nés Un taux de transfert à la naissance à Paris comparable aux données nationales... Lors de l enquête périnatale de , les transferts ou hospitalisations particulières de l enfant concernent 7,9% des nouveau-nés vivants, pourcentage comparable à celui de l enquête précédente en En 2008 à Paris, le taux de nouveau-nés transféré est proche de ces données nationales, avec 7,2% des nouveau-nés parisiens qui ont du être transférés en post-natal. Plus de huit de ces transferts sur dix sont réalisés immédiatement après la naissance. En outre, plus d un nouveau-né parisien transféré sur deux est né prématurément.... de même pour la vitalité de l enfant à la naissance La vitalité de l enfant à la naissance peut être mesurée par le coefficient d APGAR. Selon les données de l enquête périnatale, si le score à 1 minute s est amélioré entre 1998 et 2003 (passant de 71,8% à 75,4% pour un score à 10), il est resté stable pour le score à 5 minutes (environ 94% des enfants ont un score de 10) 5. En 2008, à Paris, à 1 et 5 minutes, respectivement 76,0% et 94,9% des nouveau-nés ont un APGAR à 10. Par ailleurs, leur état de santé a nécessité pour 4,0% d entre eux la mise en œuvre de gestes techniques spécialisés. 150

7 Une adéquation entre le type de maternité et le terme à la naissance qui peut encore être améliorée Lorsqu une naissance risque de survenir avant 33 semaines, il est recommandé de transférer la mère dans un centre périnatal de type III avant la naissance, afin de permettre la naissance de l enfant dans un centre spécialisé et éviter ainsi son transfert. Selon les données de 2008, près des trois quart des naissances survenues avant 33 semaines ont effectivement eu lieu dans un centre de type III, le pourcentage dans un centre de type I étant de 5,5% (fig. 3). Fig.3 Répartition des termes de naissance des enfants parisiens selon le type obstétrico-pédiatrique des maternités en % Dépistages en période néonatale (DNN) Dépistages systématiques de 5 maladies en période néonatale 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % 74,7 19,8 5,5 39,3 40,1 20,6 25,7 37,9 36,4 Moins de 33 SA > 33 à < 37 SA Tous termes Type I Type II Type III Source : Premiers certificats de santé, Paris 2008, exploitation ORS Ile-de- France, Une population bien couverte pour les 5 dépistages proposés en période néonatale En Ile-de-France, en 2008, ce sont enfants qui ont été testés pour les quatre maladies à dépistage systématique et pour la drépanocytose. Au total sur la région, seuls 9 refus du dépistage ont été comptabilisés. Pour la drépanocytose, l Ile-de-France, avec 57,5% de la population francilienne totale ciblée, est la région de métropole où le dépistage est le plus fréquent (de 4,8% à 57,5% selon les régions). Le détail des résultats par pathologie figure dans le tableau 3. Plus de la moitié des drépanocytoses dépistées le sont en Ile-de-France Sur les 361 enfants présentant un syndrome drépanocytaire majeur en 2008, 205 sont diagnostiqués en Ile-de-France. L Ile-de-France regroupe ainsi 56,8% des enfants drépanocytaires dépistés (tab. 3). Outre les syndromes drépanocytaires majeurs, ce dépistage conduit à repérer d autres anomalies, en particulier un groupe important où l anomalie est à l état hétérozygote simple associé à une hémoglobine (Hb) normale. Aucune prise en charge thérapeutique n est à envisager, mais une information doit être donnée aux parents. Ainsi, au total nouveau-nés hétérozygotes HbS sont repérés dont en Ile-de- France. La 2 ème anomalie la plus fréquente est l HbC, qui touche nouveau-nés porteurs sains, dont en Ile-de-France. Source d information A partir de données collectées par l Association française pour le dépistage et la prévention des handicaps de l enfant (AFDHE) l ensemble des résultats des DNN pour les 5 maladies concernées est disponible au niveau national et au niveau régional, mais ce type d analyse n a pu être réalisé selon le domicile des enfants à un niveau départemental. Tab.3 Résultats des dépistages néonatals réalisés en 2008 en Ile-de-France et en France et depuis la mise en œuvre du dépistage en Ile-de-France Maladie 2008 (nombre de cas) Ile-de-France * à 2008 (nombre de cas) 1 cas de maladie pour dépistés ** 2008 (nombre de cas) France 1 cas de maladie pour dépistés en 2008 Phénycétonurie Hypothyroïdie congénitale Hyperplasie des surrénales Mucoviscidose Drépanocytose Outre-Mer Ile-de-France ou Métropole Source : AFDPHE, bilan d activité * 1966 pour la phénylcétonurie, 1978 pour l hypothyroïdie, 1994 pour l hyperplasie des surrénales, 1996 pour la drépanocytose, 2002 pour la mucoviscidose. ** Depuis la mise en œuvre du dépistage. 151

8 Dépistage de la surdité en période néonatale A ce jour, une pratique hétérogène à Paris et une faible qualité de l information recueillie Selon les premiers certificats de santé en 2008, la pratique d un test de l audition est signalée pour enfants, soient 16,7% des certificats reçus. Son absence de réalisation est mentionnée dans 44,2% des cas. Pour près d un enfant sur quatre l information n est pas disponible. La réalisation de ce dépistage, encore au stade de l expérimentation, est concentrée dans deux maternités qui à elles seules réalisent 64,4% des dépistages d enfants parisiens en Ces deux maternités ont des taux de réalisation des dépistages auditifs de 72,4% et 87,4%. Lorsque le test est réalisé, dans 93,4% des cas il est considéré comme normal, dans 1,8% des cas il justifie des explorations complémentaires (86 enfants), les 5% manquants étant des tests pour lesquels le résultat n est pas mentionné sur le certificat de santé. Source d information Les données proviennent des premiers certificats de l enfant, qui comportent un item sur la réalisation ou non d oto-émissions. Les résultats présentés concernent les enfants domiciliés à Paris nés en Références : 1 - Vilain A., Peretti (de) C., Herbet JB. Enquête nationale périnatale Compléments de cadrage : les disparités sociales en matière de santé périnatale et apports des autres sources, Ministère des solidarités, de la santé et de la famille, Institut national de la santé et de la recherche, Février Buisson G. Le réseau des maternités entre 1996 et Un mouvement de réorientation des grossesses à risques, avec de fortes disparités régionales, Etudes et résultats, n 225, Direction de la recherche, des études, de l évaluation et des statistiques, Morel A., Daniel A.G., Ménager M-P. Répertoire des centres périnatals et des réseaux de périnatalité en Ile-de-France, Agence régionale de l hospitalisation d Ile-de-France (ARHIF), édition HAS. Evaluation du dépistage néonatal systématique de la surdité permanente bilatérale, Avis de l HAS, Blondel B., Supernant K., Mazaubrun C. (du) et al. Enquête nationale périnatale Situation en 2003 et évolution depuis 1998, Ministère des Solidarités, de la santé et de la famille, Inserm, Le suivi des indicateurs du Plan régional de santé publique en Ile-de-France. Edition actualisée et complétée, Groupement régional de santé publique d Ile-de-France, Observatoire régional de santé d Ile-de-France, Collet M., Vilain A. Les certificats de santé de l enfant au 8 ème jour (CS8), validités 2006 et 2007, Direction de la recherche, des études, de l évaluation et des statistiques, Série sources et méthodes (dernière consultation 29 juin 2010). 152