Les situations de droits non ouverts et de non-recours à la CMUc et à l ACS : Étude exploratoire. Dossier documentaire : L Aide Complémentaire Santé

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1 Les situations de droits non ouverts et de non-recours à la CMUc et à l ACS : Étude exploratoire Dossier documentaire : L Aide Complémentaire Santé

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3 Table des matières LES SITUATIONS DE DROITS NON OUVERTS ET DE NON-RECOURS À LA CMUC ET À L ACS : ÉTUDE EXPLORATOIRE... 3 Objectifs de l étude et démarche... 3 Constats partagés et repères chiffrés... 4 Le repérage des situations de non ouverture des droits et les mesures mises en place dans la région... 6 L exemple de la CPAM de la Haute-Garonne... 6 L accès au droit et à la sante des jeunes des missions locales... 7 La place d un CCAS Les Pôles Emploi Les établissements de santé Éléments de discussion L AIDE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ (ACS) Présentation du dispositif national et hypothèses de travail pour une amélioration de son recours Présentation du dispositif national de l Aide Complémentaire Santé (ACS) Contexte : pour un accès aux soins de qualité et égal entre tous Les critères d attribution et les droits ouverts par le dispositif national de l Aide Complémentaire Santé (ACS) Un nombre de bénéficiaires en progression mais un taux de non recours au dispositif de l Aide Complémentaire Santé (ACS) qui reste élevé Hypothèses sur le taux élevé de non recours au dispositif de l Aide Complémentaire Santé (ACS) Les expérimentations Locales visant l amélioration de l accès au dispositif de l Aide Complémentaire Sante Les dispositifs d aides locaux mis en place par les Caisses Primaires d Assurance Maladie (CPAM) Les expérimentations locales visant à améliorer le recours au dispositif de l Aide Complémentaire Santé (ACS) Pour quels leviers d action? La barrière de l information sur le dispositif L obstacle financier La barrière de l éligibilité au dispositif : comment repérer les bénéficiaires potentiels? Références

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5 LES SITUATIONS DE DROITS NON OUVERTS ET DE NON-RECOURS À LA CMUC ET À L ACS : ÉTUDE EXPLORATOIRE Objectifs de l étude et démarche Dans le cadre de sa politique de réduction des Inégalités Sociales de Santé, l ARS a sollicité l Observatoire Régional de Santé afin de réaliser une étude exploratoire dont les objectifs sont de : Préciser l importance et les différents types de situation de non recours à la CMUc et à l Assurance complémentaire Santé (ACS). Apprécier l intérêt et la faisabilité dans certains lieux d accueil de mieux repérer et accompagner les personnes en situation de non-recours. Conduire une réflexion sur les mesures qui pourraient être mises en place pour renforcer l accès à une couverture complémentaire. La démarche s est articulée autour de plusieurs axes d intervention : Une recherche bibliographique - Dossier sur l ACS (ORS-UMR Inserm- UPS 1027). Des questionnaires auprès des 10 Missions Locales. Des questionnaires auprès des Pôles Emploi. Des entretiens auprès de différents acteurs CPAM, Pass, Bureau des entrées, CCAS. 3

6 Constats partagés et repères chiffrés Parmi les principaux résultats issus de l analyse bibliographique qui a fait l objet d un dossier spécifique, plusieurs constats et quelques repères chiffrés peuvent être mis en avant ; ils témoignent de l importance des situations et de leur impact sur la santé : L absence de complémentaire santé est un obstacle largement documenté à l accès aux services de santé et au renoncement aux soins Entre 1980 et 2010, la part des personnes couvertes par une complémentaire santé est passée de 69% à 95%) grâce aux dispositifs favorisant l accès à une complémentaire. Mais des inégalités d accès à une assurance complémentaire subsistent et le gradient social est toujours aussi important : de 3% sans complémentaire santé pour les ménages les plus riches à 12% parmi les ménages les plus pauvres (2008) même si parmi eux certains pourraient prétendre à la CMU-C ou à l ACS L accès varie fortement suivant le statut d activité (10,5% des femmes au foyer sont sans complémentaire santé, 14% des chômeurs, et 15,5% des autres inactifs) et selon la catégorie socioprofessionnelle chez les actifs (8% des indépendants, 6% des agriculteurs ). Le «non-recours est plus subi que choisi». Le premier facteur de non recours à une complémentaire santé est financier (46% souhaiteraient mais ne peuvent pas, 22% préfèrent ne pas en bénéficier et payer si besoin, 14% disent être pris en charge à 100% par l assurance maladie). Si selon la définition de l Observatoire des Non Recours (ODENORE) «Est considérée en situation de «non-recours» toute personne qui, quelle qu en soit la cause, ne bénéficie pas d une offre publique de droits ou de services à laquelle elle pourrait prétendre», on peut retenir actuellement que le taux de non-recours à la CMUC est évalué entre 10 à 24% (28,9%pour ceux qui touchaient le RSA socle) (Fonds Cmuc 2011). Pour 14% des bénéficiaires potentiels qui ne faisaient pas valoir leurs droits et restaient sans complémentaire, les raisons du non-recours étaient : la barrière linguistique, la gêne, la stigmatisation, et le refus de soins de certains médecins. Les autres bénéficiaires étaient couverts par une complémentaire santé et étaient réticents aux démarches administratives ou craignaient la mauvaise articulation au passage entre les 2 complémentaires ) (Legos 2006). 4

7 «La non-demande d une ACS par les publics potentiels atteindrait 80%» (Micro simulation INES Fond de Financement rapport 2011). Les principales hypothèses pour expliquer que ce dispositif n atteint pas sa cible sont : le défaut d information sur l existence et le fonctionnement, la complexité des démarches, l insuffisance du montant d aide, et facteur aggravant : l incertitude sur l éligibilité au dispositif (cf le dossier bibliographique ACS). 5

8 Le repérage des situations de non ouverture des droits et les mesures mises en place dans la région Afin de mieux connaitre les différents leviers d action mais aussi les problèmes rencontrés, nous avons cherché à illustrer la place et les actions mises en place par différents types de structures et d acteurs dans la région. L EXEMPLE DE LA CPAM DE LA HAUTE-GARONNE Plusieurs types d action peuvent être identifiés. Certaines relèvent de l information par courrier aux bénéficiaires potentiels : Courriers d information aux assurés en situation de précarité : retraites faibles, minima sociaux. Invitations ciblées par le Centre d Examen de Santé pour les personnes sans complémentaire ou pour les refus d ACS. Relance de ceux qui ont été rejetés pour des revenus supérieurs au plafond, ou pour ceux qui ont demandé des prestations extralégales. Un dispositif de réunions d informations a aussi été mis en place dans certaines structures accueillant des publics en situation de précarité (missions locales, établissements pénitenciers, CHRS) avec possibilité d identifier des situations prioritaires qui peuvent alors être traitées individuellement. Des réunions de formations de professionnels sont proposées (ex mutuelle étudiante). Par ailleurs, en termes d organisation et de fonctionnement au sein de la structure : Un circuit d information a été organisé avec la CAF : un récépissé pour les bénéficiaires du RSA socle permet à la caisse d assurance maladie d enregistrer le droit à la CMUc avant toute instruction du dossier mais la demande de renouvellement est à faire chaque année. 6

9 Un «référent précarité» au sein de la CPAM est nommé et repéré pour chaque secteur géographique. Des réunions sont organisées régulièrement avec l ensemble des partenaires pour faire le point sur différentes informations. Mais le repérage, le dénombrement et l analyse systématique des situations de nonrecours et la mise en œuvre d interventions immédiates, ou de prévention ou d interpellation ne sont pas organisées au cours de ces rencontres. En lien avec les structures accueillant les personnes en situation de précarité et ayant des besoins de soins, une convention «PASS» a été signée avec le CHU, l hôpital Joseph Ducuing et le CCAS pour une ouverture des droits en urgence avec un référent identifié. L ACCÈS AU DROIT ET À LA SANTE DES JEUNES DES MISSIONS LOCALES Ce bilan exploratoire a été réalisé auprès des 10 Missions Locales de la région. Les responsables ou les conseillers d insertion ou un médecin ont rempli un questionnaire transmis par voie électronique. Le repérage de l ouverture des droits à une couverture sociale est systématique. La quasi-totalité des missions locales (7 sur 10), quand elles reçoivent le jeune pour la première fois, l interrogent systématiquement sur sa couverture sociale et sur l existence ou non d une complémentaire santé. L information recueillie est enregistrée par les conseillers chargés du suivi individuel. Cette information n est pas systématiquement réévaluée dans la suite du suivi. C est ainsi que sur les près de jeunes accueillis dans les missions locales de la région, 3% des jeunes, soit près de 1 500, n avaient aucune couverture sociale au premier accueil ; 13,7% (6 800) avaient la CMU. Différents modes d intervention ont été développés pour faciliter l ouverture des droits. Quatre missions locales ont désigné un référent au sein de l équipe chargé d animer et d intervenir sur cette problématique. 7

10 La quasi-totalité des missions locales décrivent leur partenariat avec les caisses d assurance maladie comme un partenariat «régulier», 8 sur 10 ont d ailleurs identifié un référent ou personne ressource dans les caisses d assurance maladie qui peut être interpellé sur des situations spécifiques de ce type. Au-delà des actions d information et d orientation vers la CPAM, avec rendez-vous parfois, ce partenariat s est traduit aussi par différentes actions et modes de collaboration et d accompagnement pour favoriser le recours à l ouverture des droits et/ou une complémentaire santé. une information collective 3 fois par mois par les agents de la CPAM suivis d entretiens individuels pour ouvrir les droits ou les mettre à jour (Toulouse) ou une permanence CPAM en interne (ML65) avec des rendez-vous, les bilans du centre d examen de santé CES dans la mission locale (Tarn sud), Par ailleurs certaines actions spécifiques avec des mutuelles ont été initiées : un partenariat avec une association de parrainage qui propose une mutuelle jeune et accompagne les jeunes jusqu à l obtention (AGIR ABCD) (Toulouse), l aide forfaitaire à une mutuelle (4 euros par mois : action spécifique de la ML), avec permanence mensuelle d une mutuelle pour rencontrer les jeunes qui le souhaitent (Tarn nord et Tarn sud), la sollicitation de mutuelle spécifique à prix négocié, le montage des dossiers CMUC ou ACS lors d ateliers budgétaires (Tarn sud), un travail avec différentes mutuelles pour établir une mutuelle répondant aux besoins des jeunes (32). D autres formes d intervention (qui n ont pas été forcément mises en place) mais qui paraissent le plus adaptées sont aussi citées : La mise en place d un tiers payant limité dans le temps pour tout jeune ayant des droits ouverts. Le partenariat avec des mutuelles pour permettre l absence d avance des frais. De façon plus générale, le système de «référent spécifique» que l on peut interpeller rapidement pour résoudre les problèmes reste la mesure qui parait la plus opérationnelle et qui sert de socle à un partenariat plus ou moins structuré et porteur d autres types d interventions plus ciblées. Les difficultés ou les obstacles qui persistent cités par les professionnels sont liés à la difficile appropriation de l information par les jeunes et leur non adhésion à cette problématique, aux durées de traitement des dossiers, à la pérennisation des actions mises en place... 8

11 Les problèmes de santé touchent une part importante des jeunes L exploitation des informations collectées et enregistrées lors du premier accueil sur le type de propositions faites aux jeunes dans les missions locales montre la place importante des propositions relevant de la thématique santé qui concerne plus d un jeune sur cinq, soit jeunes. Ces propositions peuvent être de plusieurs types : information-conseil : 26,1% information sur les prises en charge : 7,1% demande d aide : 23,0% demande de prise en charge : 24,9% demande de visite médicale : 7,8% orientation sur un service santé : 11,1% Ces indicateurs traduisent bien l importance des besoins et des problèmes pour un accès à la santé alors même que les professionnels précisent que souvent l accès aux droits et les problèmes de santé ne sont pas ressentis comme une priorité par les jeunes. Parmi les situations ou les problèmes de santé qui continuent à poser le plus de difficultés aux professionnels sont le plus souvent cités les conduites addictives et les maladies mentales mais aussi les soins dentaires et les problèmes de vue. La souffrance psychique et les troubles mentaux constituent «un frein à l insertion sociale et professionnelle» et semble poser toujours de réels problèmes d accès aux soins dans «un secteur public saturé ou dans le secteur libéral trop onéreux.» Enfin quel que soit le partenariat, la notion d un accompagnement continu pour certains publics reste nécessaire pour toute démarche. Dans ce contexte, certaines missions locales évoquent l intérêt et leur besoin en interne d un «relai santé» (Exemple Prism ou médecin de santé publique en Aveyron), mais aussi leurs besoins d outils de sensibilisation des jeunes. Mais c est surtout les moyens de mieux connaître encore le partenariat, ses actions et des personnes ressources et les moyens aussi de maintenir ce partenariat qui apparaissent comme une des formes d intervention les plus opérationnelles pour faciliter l accès à la santé des jeunes accueillis en mission locale. 9

12 À l exception de celui instauré avec la Cpam, cette notion de partenariat régulier n est pas fréquemment mise en place. Partenariat régulier avec : Ainsi face à un jeune présentant un ou des problèmes de santé, les missions locales ont plus ou moins réussi à avoir un accès facile ou très facile à différents services. Accès très facile ou facile à : 10

13 LA PLACE D UN CCAS Le choix a été fait d illustrer le positionnement actuel d un CCAS qui se situe dans une ville de habitants dans la métropole toulousaine. Cette structure initie et coordonne l action sociale au niveau local et souhaite participer à une réflexion sur la réduction des non-recours. Ce CCAS se définit comme «un relais local, de proximité, un lieu d accroche» et de médiation pour les personnes en difficulté. La difficulté financière est le 1 er motif de recours au CCAS, parallèlement aux actions pour les personnes âgées. Un accueil, une évaluation complète et un accompagnement global et «individuel» sont mis en place (c est une «posture professionnelle» différente de la simple vérification des critères d éligibilité). Le partenariat est structuré avec identification de personne ressource (ex : CPAM) et organisation de rencontres régulières pour articuler les dispositifs et les procédures (commission permanente locale 1 fois par mois, mais aussi réunions d information CPAM 1 fois par trimestre). Ce dispositif participe de fait à une «veille sociale» même si elle n est pas réellement organisée actuellement et ne produit pas des analyses régulières sur l évolution des situations rencontrées. Actuellement, les responsables de la structure cherchent à définir des pistes d action : pour informer et sensibiliser, pour «aller vers» des populations à risque (ex : les travailleurs pauvres dans les entreprises). LES PÔLES EMPLOI Dans un contexte où les conventions de partenariat entre la CPAM, la CARSAT et Pôle Emploi sont mises en place dans les différents départements de la région, en collaboration avec la Direction régionale de Pôle Emploi, six agences du Pôle Emploi ont été interrogées pour un premier bilan auprès des professionnels qui accueillent ces publics afin d apprécier leur repérage et connaissance des situations de droits non ouverts et de non recours à une couverture sociale ou une complémentaire santé et afin d identifier les mesures qui ont été ou pourraient être mises en place pour faciliter cet accès aux droits. 11

14 Trois de ces agences sont dans l Ariège, les trois autres sont sur Toulouse. Seule un de ces pôles a un repérage systématique des droits non ouverts à une couverture sociale et aborde les problèmes de santé à l entretien d inscription et délivre alors une information sur la possibilité de faire un bilan de santé gratuit avec bulletin d inscription. Dans les autres cas, la couverture sociale ou les problèmes de santé sont interrogés lorsque le demandeur d emploi évoque des problèmes de santé ou lors de la détection de situations difficiles qui peuvent être un frein à l emploi (santé, surendettement, logement) afin d orienter vers des appuis plus spécialisés. L attention des conseillers se porte notamment sur la vérification de l aptitude (parfois difficile à apprécier et valider). Les conseillers Offre dédiés RSA, les référents TH, les conseillers en modalités de suivi accompagnement renforcé sont plus sensibilisés et habitués à aborder ces questions. La mise en place d un partenariat Pôle emploi et CPAM est dans certains pôles perceptible : mise à disposition d informations pour les publics, meilleure connaissance des conseillers sur la CMU, la CMUC et l ACS après sensibilisation des conseillers. Plusieurs types de proposition sont faits par les professionnels interrogés pour renforcer ou développer des actions adaptées qui faciliteraient la recherche et l accès au droit : Ateliers pour les personnes identifiées animés par Pôle Emploi et/ou la Cpam. Repérage par les professionnels organisé systématiquement pour les publics les plus vulnérables : ARE, ou ASS ou RSA Identification d un interlocuteur local privilégié à la CPAM mais aussi d un référent en interne formé à ces problématiques. Parmi les situations et les problèmes de santé qui posent le plus de problèmes pour la recherche d emploi sont évoqués : les maladies chroniques évolutives mais aussi les maladies mentales, avérées ou non, dont les conseillers n arrivent pas à apprécier l impact pour une recherche d emploi. 12

15 LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ L enquête ARS dans les PASS (2011) permet d apprécier l importance et le profil des situations de droits non ouverts pour des personnes qui ont des besoins de soins. Les entretiens téléphoniques réalisés par ailleurs auprès de différents acteurs : directeur des affaires financières, assistantes sociales, bureaux des entrées témoignent souvent combien «l accès aux droits est intimement lié aux logiques financières qui s imposent aux établissements de santé». Quelques repères chiffrés dans les Pass de la région 13

16 L exemple des «cellules socio-administratives» du chu Ces cellules interviennent auprès de tout patient dès que se pose un problème de couverture sociale. Plus de patients ont été signalés à la cellule de Purpan pour un accompagnement dans des démarches de reconnaissance de leurs droits (68% par des AS, 25% par le bureau des entrées, dans 70% des cas au moment de l hospitalisation, 30% des cas en consultation externe. Dans la majorité des cas, il s agit d hommes vivant seuls, 40% d étrangers, 46% ayant un logement stable ; 450 avaient une couverture sociale mais pas de complémentaire. Plus de 400 dossiers de CMU ou AME ou ACS ont été instruits. L ouverture immédiate des droits avec effet rétroactif a été demandée pour plus de 260 personnes en grande précarité (convention CHU- CPAM) nécessitant des soins urgents. Les autres configurations Dans les autres établissements de santé, plusieurs modes d organisation ont été mentionnés. Soit une «AS PASS» est positionnée au bureau des entrées pour une permanence pour les consultations externes ou les sorties d hospitalisation ou des urgences (CH Tarbes). Soit plus souvent, une AS du service social est appelée, particulièrement pour des malades hospitalisés sans droits ouverts, sans mutuelle. Soit une orientation est proposée par le bureau des entrés vers l AS de secteur pour les consultations et l As de l établissement pour les hospitalisations mais aussi la Pass en ville comme à Lavelanet. 14

17 Éléments de discussion «Le non recours aux droits sociaux est un impératif social et économique», (plan pluriannuel contre la pauvreté et pour l inclusion sociale 21 janvier 2013). C est un indicateur d évaluation des politiques publiques Des recherches, des expérimentations sociales permettent de mieux cerner les raisons du non recours : méconnaissance, complexité des dispositifs et des démarches, délais d obtention mais aussi peur du regard et de la stigmatisation, auto exclusion des travailleurs pauvres et des retraités, mais aussi non recours volontaire des personnes seules et sans emploi (cf dans le dossier bibliographique la typologie des «non recours» de l ODENORE). Les usagers sont en demande d une information «globale et coordonnée» avec des lieux jugés accessibles comme la mairie, le CCAS, ou l «AS».et d une coordination des protagonistes... (Ex : Parads 2004 Carmaux : la médiatrice sociale; ex : RDV prestations MSA) Dans ce contexte et au regard du positionnement et des logiques de différents acteurs rencontrés, il apparait que de nombreux acteurs sont mobilisés ou mobilisables. Diverses initiatives cherchent à mettre en place un «accompagnement personnel» et «un travail de proximité» reconnus par tous comme déterminant pour lutter contre le non-recours. Des leviers pour renforcer la collaboration entre les partenaires (Conventions de partenariat...) sont mis en place. Mais une mesure, une compréhension et un suivi des non-recours à des échelles locales et à l échelle régionale qui restent à organiser à intégrer dans les pratiques professionnelles. L exemple du «baromètre du non-recours aux droits» mis en place par l ODENORE témoigne combien ce type de démarche permet de renforcer ou d initier la mise en place d actions spécifiques et adaptées. 15

18 DOSSIER DOCUMENTAIRE L AIDE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ (ACS) PRÉSENTATION DU DISPOSITIF NATIONAL ET HYPOTHÈSES DE TRAVAIL POUR UNE AMÉLIORATION DE SON RECOURS 15

19 Dr Anne-Cécile Schieber Pr Thierry Lang UMR Inserm-Université Paul Sabatier 1027 Département d Epidémiologie et de Santé Publique Institut Fédératif d Etudes et de Recherches Interdisciplinaires Santé Société (IFERISS) Dr Françoise Cayla Observatoire Régional de la Santé de Midi-Pyrénées (ORSMIP) Document de travail, Toulouse, Septembre

20 Abréviations AAH ACS CAF CARSAT CCAS CMU-C CMU-C CNAMTS CNAVTS CNLE CPAM LFSS ODENORE PLFSS Allocation aux Adultes Handicapés Aide Complémentaire Santé Caisse d Allocations Familiales Caisse d'assurance Retraite et de la Santé au Travail Centre Communal d Action Sociale Couverture Maladie Universelle Couverture Maladie Universelle Complémentaire Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés Caisse Nationale d'assurance Vieillesse des Travailleurs Salariés Conseil national des Politiques de Lutte contre la Pauvreté et l'exclusion Caisse Primaire d Assurance Maladie Loi de Financement de la Sécurité Sociale Observatoire des non-recours aux droits et services Projet de loi de financement de la sécurité sociale UNOCAM Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire 17

21 Présentation du dispositif national de l Aide Complémentaire Santé (ACS) CONTEXTE : POUR UN ACCÈS AUX SOINS DE QUALITÉ ET ÉGAL ENTRE TOUS La possession d un contrat de couverture complémentaire est indispensable pour couvrir les dépenses de soins et de biens médicaux non remboursés par l Assurance Maladie obligatoire et accéder aux soins [1]. D autant plus que ce «reste à charge» n a cessé de progresser ces dernières années, il est passé de 217 à 547 par personne et par an entre 1980 et 2008 [2]. Or, des travaux ont confirmé que l accès aux soins et l état de santé sont associés au fait de posséder ou non une complémentaire santé, et l absence de couverture complémentaire est un facteur important de renoncement aux soins [3,4]. L accès à une couverture complémentaire représente alors un véritable enjeu pour garantir un accès aux soins de qualité et égal entre tous et pour maintenir l accès aux soins des personnes les plus pauvres et les plus malades [5]. C est pour relever cet enjeu et permettre aux personnes qui ne disposaient d aucune complémentaire santé de bénéficier de soins entièrement gratuits que la Couverture maladie universelle Complémentaire (CMU-C) a été mise en place avec la loi du 27 juillet 1999 portant création d une Couverture maladie universelle (CMU) [6]. La CMU-C permet à toute personne en bénéficiant une prise en charge à 100 % sans avance de frais, dans la limite des tarifs de remboursement de l Assurance Maladie et dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Elle vise ainsi à garantir un accès gratuit à la prévention médicalisée et aux soins pour les personnes dont les revenus sont les plus modestes et à travailler à l égalité en matière de santé. Mais contrairement à la CMU de base, la CMU-C est soumise à conditions de ressources et les barèmes dépendent de la composition du foyer. Un problème qui s est alors vite présenté suite à sa création fut celui du seuil de revenu fixé qui écartait du dispositif ceux dont les ressources étaient légèrement supérieures au plafond ouvrant droit la CMU-C, mais dont les revenus étaient cependant trop faibles pour acquérir une complémentaire santé. C est pour répondre à cet «effet seuil» que le dispositif de l Aide Complémentaire Santé (ACS) ou «chèque santé» a été mis en place au 1er janvier 2005 (loi du 13 août 2004) [7]. L objectif de ce dispositif est d inciter tout bénéficiaire potentiel à acquérir une couverture complémentaire de bonne qualité en réduisant son coût, mais il est également de compenser financièrement ceux en détenant déjà une. 18

22 LES CRITÈRES D ATTRIBUTION ET LES DROITS OUVERTS PAR LE DISPOSITIF NATIONAL DE L AIDE COMPLÉMENTAIRE SAN- TÉ (ACS) L ACS est attribuée sous conditions de résidence et de ressources, plus précisément aux personnes dont les revenus se situent entre le plafond de la CMU-C et ce même plafond majoré de 35 % depuis le 1 er janvier 2012 [8]. C est l article D du code de la sécurité sociale, pris en application de l article L du même code, qui fixe le montant du plafond annuel de revenus à ne pas dépasser pour l accès à la CMU-C ; le niveau de vie est calculé sur la base des revenus des douze mois précédant la demande. Ce plafond a été régulièrement revalorisé, il est passé du niveau du plafond CMU-C augmenté de 15% entre 2005 et 2007, de 20% suite à la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) de 2007 et de 26% au 1 er janvier La dernière révision du plafond opérée en 2012 permet d élargir l éligibilité au dispositif ACS, mais surtout va permettre aux personnes touchant le minimum vieillesse et l AAH (Allocation aux Adultes Handicapés), et qui ont vu leur aide augmenter, de rester dans les critères d attribution de cette aide [9]. Le contrat doit être souscrit à titre individuel et ne s applique pas aux contrats collectifs. L'acquisition de l ACS ouvre droit à : Une attestation-chèque (par individu composant le foyer et selon son âge) à faire valoir auprès de la complémentaire santé choisie librement et à titre individuel [8]. Elle permet une réduction sur le montant annuel de la cotisation à la complémentaire santé. Cette aide concerne chaque personne du foyer et varie de 100 à 500 euros selon l âge (Tableau 1). Par exemple, pour un couple de 35 ans avec deux enfants à charge de moins de 16 ans, le montant du chèque est de 600 euros. Tableau 1- Montant de l aide accordée en fonction du nombre et de l âge de chaque personne composant le foyer Tranche d âge Moins de 16 ans Montant par bénéficiaire 100 euros 16 à 49 ans 200 euros 50 à 59 ans 350 euros 19

23 La dispense de l'avance de frais sur la partie prise en charge par l'assurance Maladie lors des consultations médicales, dans le cadre du parcours de soins coordonnés. La dispense d'avance de frais est accordée même si le bénéficiaire ne choisit pas un organisme de protection complémentaire. Elle est valable dix-huit mois à compter de l'émission de l attestation-chèque. Ainsi, entre l acquisition de l ACS et le recours effectif aux soins se présentent différentes étapes : Faire valoir ses droits auprès de la Caisse Primaire d Assurance Maladie (CPAM) pour bénéficier d un chèque santé, en remplissant le formulaire correspondant [10]. En cas d accord de la caisse, le montant du chèque va dépendre du nombre de personnes au sein du foyer et de leur âge (cf ci-dessus). Utiliser et présenter le chèque à un organisme de complémentaire santé dans les 6 mois, ce qui donne droit à une réduction sur le prix du contrat. A la différence de la CMU-C, le niveau de prise en charge des dépenses de soins va dépendre des garanties prévues dans le contrat souscrit avec l organisme choisi. Il sera donc variable et fonction du contrat. Si le contrat vaut par exemple 400 et que la réduction est de 200, le bénéficiaire ne paiera que la différence, soit 200. Lors de la consultation, présenter au professionnel de santé l attestation de droit à la dispense d avance des frais (attestation de droit au tiers-payant remise par la caisse d Assurance Maladie) en même temps que l attestation de droit à l ACS afin de bénéficier du tiers payant sur la part remboursée par l Assurance Maladie obligatoire, pour les actes réalisés dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Cette attestation est valable pendant 18 mois. Par exemple, pour une consultation chez le médecin traitant qui s élève à 22, le bénéficiaire de l ACS, sur présentation de l attestation de droit au tierspayant, ne paiera que la part complémentaire (remboursée éventuellement par la mutuelle) et la participation forfaitaire, soit Le médecin se fait régler la part obligatoire directement par la caisse d Assurance Maladie. Le dispositif ACS est valable pour un an, la demande est alors à renouveler chaque année. 20

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