CE CHAPITRE explore les possibilités offertes par la télémédecine pour délivrer des soins de. Les télécommunications et la santé

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1 Les télécommunications et la santé Simon Fraser/Science Photo Library CE CHAPITRE explore les possibilités offertes par la télémédecine pour délivrer des soins de santé dans les pays en développement, où les infrastructures sont parfois rudimentaires ou inexistantes. Si la télémédecine peut coûter très cher, les dépenses initiales n ont pas besoin d être considérables. Ce qui est proposé ici est une approche prudente faisant appel à des projets pilotes en guise de première étape utile, éventuellement en collaboration avec d autres secteurs économiques rencontrant des problèmes similaires de fourniture de services et susceptibles de devenir partenaires. On trouvera dans ce chapitre un inventaire des différentes sources de financement nationales et internationales, une présentation des problèmes potentiels posés par la télémédecine et une description des coûts et des bénéfices de la télémédecine, avec un certain nombre d études de cas illustrant ses applications possibles. On verra ainsi comment l informatique et les télécommunications peuvent amener les services de santé et de médecine à des populations qui, pour des raisons géographiques, économiques ou autres, n y avaient pas accès auparavant. Les services de ce type peuvent être simples et peu coûteux, ou sophistiqués et extrêmement chers, mais il ne fait aucun doute que, s ils étaient fournis par les moyens habituels, leur coût serait prohibitif. La télémédecine offre ainsi aux autorités sanitaires un outil puissant pour les aider dans leur tâche, réveiller le potentiel humain de leurs populations et accélérer ainsi le développement.

2 en action LE TERME TÉLÉMÉDECINE signifie littéralement «médecine à distance» et a été inventé dans les années 70. Autour du concept initial de télémédecine sont ensuite apparus d autres termes tels que télésanté et télésoins. Les définitions en sont diverses mais leur sens général est l utilisation de l informatique et des télécommunications pour faciliter la fourniture d informations et de services en matière de santé et de médecine. Ces services peuvent aller d enseigner les principes élémentaires d hygiène aux populations, jusqu à diriger ou réaliser une intervention chirurgicale à distance. La télémédecine est particulièrement utile en matière de diagnostic médical, de télé-enseignement, et pour faire face rapidement à des situations d urgence. Pour le Directeur général adjoint de l Organisation mondiale de la santé (OMS), si l on considère que la télésanté est l intégration des systèmes de télécommunication dans la pratique de la protection et de la promotion de la santé, et que la télémédecine est l intégration de ces systèmes dans la médecine curative, alors il faut bien admettre que la télésanté est plus en rapport avec les activités internationales de l OMS dans le domaine de la santé publique. Elle porte en effet sur l éducation pour la santé, sur la santé publique et communautaire, sur le développement des systèmes de santé et ENTREPRISES : POINT DE VUE UN PROJET DE TÉLÉMÉDECINE mené dans l est du Québec est devenu une vitrine technologique qui réunit différents partenaires fournissant les techniques de télécommunication les plus performantes. Cifra Medical a mis en place un réseau raccordant treize centres médicaux entre eux, au moyen de liaisons de télécommunication évoluées fournies par Québec Téléphone et Télésat Canada. Ces liaisons, qui utilisent des signaux satisfaisant aux normes les plus avancées des techniques de télécommunication, permettent de combiner différents types de signaux voix, fichiers de données, images animées, télécopie... pour former un signal unique qui transmet les informations rapidement à un ensemble de sites éloignés. Grâce à ce réseau, les spécialistes du Centre médical universitaire de Laval peuvent être sollicités pour interpréter en temps réel les échographies d un patient envoyées par un autre hôpital. Le projet a eu un tel succès que le réseau compte aujourd hui vingt-cinq hôpitaux et continue de s agrandir. Cifra y a largement contribué en reconnaissant la diversité des besoins et en utilisant les différentes liaisons de télécommunication pour élaborer une technique de télémédecine adaptée aux transferts de données aussi bien lents que rapides, pour des petits paquets d informations ou de gros fichiers. La société participe également au projet de l Hôtel-Dieu de Montréal, un hôpital qui développe des applications pour la téléconsultation en réseau. Ce projet permettra à des spécialistes géographiquement éloignés de converser entre eux et de se consulter sur des cas cliniques. Il ouvre aussi la porte à la formation en ligne, au moyen de laquelle des spécialistes d un pays pourraient suivre une opération réalisée dans un autre, et recevoir des instructions sur les procédures médicales utilisées. Un réseau d établissements hospitaliers Ce projet montre comment des villes excentrées peuvent être équipées d un «centre médical» relié à des unités de télémédecine au sein d hôpitaux spécialisés. Les distances ne signifient plus rien dès lors qu une liaison téléphonique numérique peut être établie et qu un médecin peut poser un diagnostic depuis n importe quel point du monde. Le monitorage et le diagnostic en temps réel seraient possibles avec des otoscopes, des stéthoscopes, des microscopes ou d autres appareils connectés sur le site éloigné. Les patients vivant loin des grands centres éviteraient ainsi de longs trajets et, plus important encore, des avis médicaux de qualité pourraient être recueillis rapidement, ce qui réduirait les risques pour le patient. La téléconsultation permet aussi à des spécialistes d assister à distance des infirmières ne disposant parfois que de connaissances générales. La qualité des soins élémentaires peut ainsi être sensiblement améliorée, et toute une population n ayant pas eu accès jusqu ici aux soins de santé peut commencer à en bénéficier. Cifra Medical Mél. : jfmeunier@ciframedical.com Site Web : Pour tout renseignement complémentaire, voir l Annexe B. 2 les télécommunications et la santé

3 et la santé ESPÉRANCE DE VIE À LA NAISSANCE (années) 77 Pays à revenus élevés 70 Amérique latine et Antilles Extrême-Orient et Pacifique Europe et Asie centrale 67 Moyen-Orient et Afrique du Nord 62 Asie du Sud 52 Afrique subsaharienne Source : World development indicators 1998/99, Banque mondiale sur l épidémiologie, alors que la télémédecine est plus orientée vers l aspect clinique. Les «télésoins» sont une sphère d activité nouvelle associant délivrance de soins à distance et soutien communautaire. La télématique de santé, terme large utilisé par la Commission européenne, recouvre non seulement la télémédecine et la télésanté, mais aussi l utilisation de l informatique pour améliorer les systèmes de santé en Europe. (La télématique elle-même est l ensemble des techniques combinant les moyens de l informatique et des télécommunications.) LE POUVOIR DES TÉLÉCOMMUNICATIONS L UIT et la télémédecine pour le monde en développement L implication de l Union internationale des télécommunications (UIT) dans la télémédecine s est concrétisée par l adoption à Buenos Aires en 1994, lors de la Conférence mondiale de développement des télécommunications de l UIT, d une recommandation visant à étudier les possibilités offertes par la technologie pour répondre à certains besoins des pays en développement en matière de santé. Le groupe de travail chargé d examiner cette question a reconnu le peu d expérience acquise en télémédecine dans les pays en développement, et la nécessité d effectuer des essais sur le terrain pour pouvoir évaluer son impact comme il convient. Les conférences sur le développement des télécommunications régionales en Afrique (mai 1996) et dans les pays arabes (novembre 1996) ont approuvé des directives engageant le Bureau de développement des télécommunications (BDT) à organiser des expériences de télémédecine destinées à servir de bancs d essai et de modèles en vue d un déploiement à plus grande échelle. La convocation par le BDT du premier Symposium mondial sur la télémédecine pour les pays en développement à Lisbonne en juillet 1997 est venue illustrer les efforts de l UIT dans ce domaine. Un rapport a été publié sur le travail réalisé à ce jour au sein du BDT et sur les conclusions et les recommandations adoptées lors du Symposium 1, tandis que le BDT a publié fin 1998 un document plus détaillé intitulé Incidence des télécommunications sur les soins de santé et les autres services sociaux. Politiques adoptées en matière de télématique de santé «La santé pour tous au XXI e siècle» est l appellation de la stratégie de l OMS pour l accès universel aux soins de santé, qui comprend en particulier un programme en matière de télématique sanitaire («Health Telematics Policy») officiellement adopté en décembre Dix-huit recommandations ont été approuvées, qui encouragent les pays membres à étudier les possibilités offertes par les techniques de télémédecine pour faciliter la délivrance des soins de santé. Lors de la Conférence mondiale de développement des télécommunications organisée à La Valette en 1998, l UIT a adopté une recommandation qui, entre autres choses, encourage les ministres de la santé et ceux des télécommunications (en particulier dans les pays en développement) à œuvrer pour la mise en place d un programme de télémédecine. Elle encourage également les opérateurs de télécommunications à prendre une part active à la télémédecine et à collaborer avec les fournisseurs d équipements, prestataires de services et experts en télémédecine. Les équipements de télécommunication existants Les circuits téléphoniques locaux (entre le téléphone et le central) utilisent normalement un support physique, par exemple des câbles, dont la capacité de transmission est limitée. Cette capacité est néanmoins à peu près suffisante pour échanger des informations par téléphone ou transmettre des données analogiques à un débit relativement faible (par les télécommunications et la santé 3

4 en action exemple par télécopie). Équipée d un modem, la même ligne téléphonique peut acheminer des données numériques et transférer des informations audio ou vidéo entre deux ordinateurs. Enfin, la téléphonie associée à la radio permet de déplacer les récepteurs (téléphones) et supprime la nécessité d un câble ou d une autre liaison physique. Cette solution est la plus pratique dans de nombreux pays en développement dépourvus d infrastructures physiques. Les services mobiles comprennent les téléphones cellulaires (d abord analogiques et, maintenant, de plus en plus numériques), les radiomessageries, les téléphones portables par satellite et les stations terriennes mobiles. La capacité de transmission de ces services mobiles varie, par exemple, de la transmission de la voix pour la téléphonie, jusqu à la transmission de données à haut débit pour la visioconférence. Les techniques de transmission utilisées en télémédecine Les techniques suivantes ne s excluent pas mutuellement: une application ou un service de télémédecine peut en employer une seule ou toute combinaison des trois. La transmission audio La transmission audio est une application courante et bien connue, utilisée par exemple pour une consultation médicale entre un patient et son médecin, ou pour un échange d avis entre deux médecins. Un service de télémédecine à faible contenu technologique a été mis en place avec succès au Royaume-Uni : une assistance téléphonique assurée par des infirmières permet aux patients de consulter un professionnel par téléphone pour être conseillés sur des problèmes simples 2. L idée est simple mais efficace, et pourrait être appliquée dans n importe quelle région un tant soit peu équipée en téléphones. La transmission de données La transmission de données permet d acheminer des données médicales de type statique (dossier médical, matériel de formation...) ou dynamique (fonctions vitales telles que rythme cardiaque, pression sanguine...). Quelques exemples typiques de transfert de données statiques : l accès d un médecin au dossier d un patient enregistré sur l ordinateur d un établissement spécialisé éloigné, un transfert de documents par télécopie, ou la consultation par un généraliste d une base de données ou d une bibliothèque médicale informatisée afin d actualiser ses connaissances. Quant au transfert de données dynamiques, on peut donner comme exemple le monitorage depuis un hôpital des fonctions vitales d un patient transporté en ambulance. Depuis peu, on trouve sur le marché des systèmes de télémesures médicales de ce type destinés à être installés sur des avions de transport de passagers. Topham Les images obtenues lors d un examen radiologique peuvent être, une fois numérisées, transmises et interprétées n importe où dans le monde. La transmission d images La transmission d images peut concerner des images fixes (radiographies, etc.) ou animées (vidéo, etc.), à des fins de consultation, d interprétation diagnostique ou de visioconférence. Les plus couramment échangées dans la pratique actuelle de la télémédecine sont les images radiologiques, qui comprennent les différents types suivants : radiographie conventionnelle, scanographie, résonance magnétique, échographie, nucléaire (rayons gamma), thermographie, radioscopie, angiographie et angiographie par soustraction numérique. Dans certaines de ces techniques, l image produite est analogique mais doit être numérisée pour une transmission efficace. D autres techniques génèrent directement des images numériques ou des 4 les télécommunications et la santé

5 et la santé enregistrements de données numériques (sans image visuelle), qui sont transmis à un terminal éloigné où les images sont reconstituées. La télépathologie et la télédermatologie utilisent des techniques diagnostiques permettant de transmettre des images fixes, ou mieux, animées, à un spécialiste qui va les interpréter depuis un site éloigné. Qu il s agisse d images radiologiques fixes ou d images animées en temps réel comme en téléchirurgie, la transmission d images est l un des processus les plus sophistiqués et les plus complexes utilisé en télémédecine, qui n est d ailleurs pas toujours utilisable en pratique, selon les lignes de télécommunication et/ou les techniques de compression disponibles. Ainsi, pour transmettre deux radiographies du thorax il faudrait quatre heures et demie à un téléphone cellulaire numérique mobile. Avec un circuit ATM (mode de transfert asynchrone), l opération ne prend que deux secondes. Le transfert de ces radiographies au moyen de techniques à bas débit n est manifestement pas faisable. Dans d autres techniques d imagerie médicale, le volume de données est encore plus important, par exemple pour les images d EEG (électroencéphalogramme) et des scanographies, auquel cas il est indispensable d utiliser des équipements à haut débit ou des techniques de compression d images ENTREPRISES : POINT DE VUE L OFFRE DE SOLUTIONS technologiques pour la télémédecine continue de s étoffer. La société Medweb a ainsi mis au point un module logiciel («plug-in») incorporé aux courriers électroniques qui transforme en quelques minutes n importe quel ordinateur de bureau standard en console d imagerie médicale. Ce module logiciel est fourni gratuitement à tout hôpital qui achète un serveur Medweb. Il est suffisamment petit pour pouvoir être inclus par un médecin dans un courrier électronique. Le destinataire du courrier peut exécuter le logiciel et examiner les images transmises tout en lisant les notes qui les accompagnent. Ainsi, un confrère consulté peut annoter le dossier, inclure des commentaires et les lier aux annotations des graphiques, et renvoyer les résultats par courrier électronique avec ses conclusions. Un serveur Medweb permet de réaliser des économies considérables, pouvant atteindre dollars des États- Unis par machine, par rapport à d autres consoles. Au lieu d utiliser une console coûteuse pour envoyer des images, les opérateurs peuvent les afficher et les transmettre facilement à l aide d un PC, d un navigateur Internet et du module logiciel Medweb. Utilisé avec Netscape Navigator, Microsoft Explorer ou Lotus Notes, le module permet de télécharger, d afficher, de manipuler et de renvoyer des examens radiologiques annotés, au moyen du courrier électronique. Medweb a été créée en 1993 pour proposer une alternative aux méthodes traditionnelles de transmission des images, et pour fournir aux cabinets de radiologie des solutions leur permettant d améliorer considérablement leur productivité, de réduire fortement leurs coûts et de faciliter la restructuration totale de leurs services professionnels. Des images médicales par courrier électronique Avec Medweb, l idée d un réseau national d imagerie médicale se rapproche et un tel réseau, alliant efficacité et économie, pourrait même dans le futur faire évoluer le mode de transfert des images médicales dans le monde entier. Des postes de travail bon marché mais intuitifs des ordinateurs de bureau capables de fonctionner en mode multitâche sont reliés à des serveurs Medweb offrant des services plus rapides et des fonctions plus performantes pour la gestion des dossiers de patients, afin de permettre un diagnostic et un suivi plus rapides et plus précis. La société fournit une technologie abordable mais sophistiquée en utilisant son réseau de télécommunication établi, qui intègre les services numériques en mode paquet de plusieurs prestataires de services de télécommunications régionaux et longue distance. Le réseau offre des services à faible coût pour les applications d imagerie médicale, même dans les régions rurales et isolées. Les utilisateurs de ces applications, comme tous les autres, peuvent accéder à des images et des dossiers sur des réseaux locaux et/ou longue distance et sur Internet en se servant du module logiciel unique de Medweb. La confidentialité des informations est assurée par chiffrement, et un contrôle d accès par mot de passe à plusieurs niveaux permet une transmission dans le monde entier. Medweb Mél. : pete@medweb.net Site Web : Pour tout renseignement complémentaire, voir l Annexe B. les télécommunications et la santé 5

6 en action (qui peuvent réduire le temps de transfert d un facteur compris entre 10 et 100 selon le niveau de qualité d image requis). ÉTUDE DE CAS L EHTO Internet au service de la santé OBJECTIFS Aider les utilisateurs à trouver rapidement les informations validées les plus intéressantes et les plus à jour en vue de mettre en place un système de télématique de santé, notamment l accès à des logiciels didactiques multimédias. Identifier et donner accès à des sites Web susceptibles de présenter un intérêt pour les professionnels de santé travaillant dans les pays en développement. Fournir des informations sur certains projets pilotes de télémédecine dans des pays en développement, pouvant servir d études de cas. Aider les projets de recherche à diffuser leurs résultats. Aider les fabricants à diffuser des informations sur leurs matériels et leurs services biomédicaux à l audience appropriée, notamment dans les pays en développement. CONTEXTE Un problème majeur auquel on est confronté lorsqu on cherche des renseignements sur la télémédecine est la fragmentation des informations. L originalité de l Observatoire européen de télématique de santé (EHTO) et de son réseau de sites nationaux affiliés (NLAS) est de remédier à cette situation en permettant une sélection fine des informations intéressant les structures du système de santé, aux niveaux national et régional. DESCRIPTION L EHTO < est une passerelle d accès unique en Europe vers des informations validées, classifiées et catégorisées sur la télématique de santé (y compris la télémédecine). L EHTO permet de se tenir informé des initiatives et programmes de la Commission européenne, ainsi que des appels d offres. Des renseignements sur les recherches réalisées et le savoirfaire européen en matière de télématique de santé sont accessibles par le biais des divers projets proposés sur le site Web de l EHTO. L EHTO peut être utilisé pour rechercher des informations sur des domaines spécifiques et des secteurs clés qui utilisent des applications ou des solutions télématiques, simplement en cliquant sur leurs mots clés. Le site Web de l EHTO a également une fonction de marché électronique dans la mesure où les professionnels de santé, les industriels et les prestataires de services peuvent y échanger des informations. Il offre un espace ouvert aux groupes de discussion et aux ateliers électroniques. Le réseau EHTO-NLAS est totalement interactif, et chaque site affilié peut servir de lien vers les sites Web d autres pays parlant la même langue (par exemple, les sites affiliés actuels en France, au Portugal et en Espagne établissent des liens avec d autres pays du monde en développement où l on parle français, portugais et espagnol). Des sites affiliés ont été mis en place en Grèce et en Finlande. D autres devraient voir le jour en 1998 en Afrique du Sud, en Europe orientale (Roumanie, République tchèque, Bulgarie et Ukraine), en Allemagne, au Canada et en Australie. COÛTS Depuis trois ans, jusqu à fin décembre 1998 (date à laquelle il devrait devenir une fondation indépendante), l EHTO a été financé à 100 % par la Commission européenne ( dollars des États-Unis par an). Le coût des sites affiliés à l EHTO est supporté dans chaque pays par le ministère de la santé et les opérateurs nationaux de télécommunications (le coût annuel est d environ dollars dans les pays en développement ; pour les pays développés, la mise en place d un site affilié coûte environ dollars). RÉSULTATS Opérationnel depuis près de trois ans, l EHTO a à son actif une réussite majeure : la création et la mise en œuvre du réseau EHTO-NLAS, qui implique à la fois les ministères de la santé et des opérateurs de télécommunications. Aider les zones rurales constitue l un des objectifs clés de l EHTO. L accès par Internet à l EHTO (ou à l un de ses sites Web affiliés) ouvre de nouvelles perspectives aux régions isolées. L EHTO intègre des images et de la voix, et facilite l accès aux informations et aux contacts dans le domaine de la santé. L accès peut être fourni par la voie terrestre ou par satellite. Il facilite la participation à des manifestations médicales (l EHTO permet de suivre des visioconférences) et permet aussi à des régions isolées de bénéficier d outils d enseignement (vidéos, CD-ROM, conférences à distance). La possibilité d accéder au Répertoire européen de télémédecine est une autre aide précieuse pour les professionnels de santé et les décideurs des régions isolées, qui leur permet d être au courant des nouveaux produits sortis et les aide à choisir le mieux adapté à leurs besoins. CONTACT Maria Laires European Health Telematics Observatory (EHTO) Portugal Telecom Praça Marquês de Pombal 15 s/loja 1250 Lisbonne, Portugal Tél. : Fax : Mél. : maria.laires@ehto.org 6 les télécommunications et la santé

7 et la santé L utilisation de la télémédecine dans le monde Après être restée pendant plusieurs années une pratique relativement exceptionnelle et expérimentale, la télémédecine a connu de nombreux développements au cours des dernières années. Ces progrès rapides ont été essentiellement enregistrés dans les pays industrialisés, tandis que le monde en développement en est au stade des essais de terrain et des projets pilotes. On trouvera dans la suite de ce chapitre un certain nombre d études de cas sur des projets de ce type. En Europe et en Amérique du Nord, les résultats d essais de terrain en télémédecine ont été encourageants. Que ce soit en médecine ou dans le domaine de l informatique et des télécommunications, les technologies ont évolué et les autorités gouvernementales ont donné le feu vert, stimulant le développement de la télémédecine. En outre, la mise en concurrence d un plus grand nombre d acteurs, en particulier du secteur privé, pour la fourniture de systèmes et de services a entraîné une diminution des coûts d équipement. Un rapport récent 3 évalue à 500 millions de dollars des États-Unis les dépenses réalisées en 1996 dans le domaine de la télémédecine, prévoyant que d ici 2001, l Europe et les pays du Pacifique dépenseront à eux seuls 1,4 milliard de dollars. La grande majorité de ces dépenses concerne des pays industrialisés. ACCÈS AUX SOINS DE SANTÉ DANS DIFFÉRENTS PAYS, (% de la population) La télémédecine et Internet L écart existant entre le Nord et le Sud dans l utilisation de la télémédecine s explique en partie par la disponibilité d infrastructures informatiques et de télécommunication appropriées, notamment d Internet et de son application la plus populaire, le «World Wide Web» (la Toile). Même si de nombreux pays en développement ont accès à Internet, beaucoup d autres en sont privés du fait de l absence de réseau de télécommunication approprié. En Amérique du Nord et en Europe, un nombre important de grands centres médicaux et d établissements d enseignement sont raccordés à la Toile et offrent un accès à leurs bases de données médicales informatisées. En revanche, les petits hôpitaux et centres de soins se montrent moins enthousiastes ; d après la Bibliothèque nationale de médecine des États-Unis, seulement 25 % d entre eux étaient raccordés à la Toile en Une étude réalisée en mars 1996 évalue à moins de 1 % le nombre des hôpitaux de la planète ayant leur propre site Web. Afin d encourager l utilisation d Internet dans les hôpitaux, la fondation Health on the Net 4, basée à Genève, tient à jour une liste d hôpitaux proposant partout dans le monde des consultations sur Internet, avec les services/spécialités disponibles et les adresses Internet utiles. L utilisation croissante d Internet permet aujourd hui aux particuliers, aux personnels médicaux et aux prestataires de services de santé d obtenir des informations, de communiquer avec des spécialistes, de fournir une assistance en première ligne et de promouvoir des programmes de médecine préventive. Internet constitue un outil de communication bon marché auquel de plus en plus de pays ont accès (ils étaient 200 fin 1998). La qualité et le faible coût des nouveaux outils audio et de visioconférence sur Internet les rendent également très intéressants pour le diagnostic et la consultation à distance. Koweït Sénégal Philippines Paraguay Source : Human development indicators, 1997, Programme des Nations Unies pour le développement Malawi Internet et la télémédecine dans les pays en développement Internet peut indiscutablement contribuer de façon importante à améliorer les communications et le partage de l information dans le monde en développement, à condition de disposer d une infrastructure de télécommunication convenable, c est-à-dire d un réseau téléphonique. Le rôle que jouera Internet dépendra de son coût d accès et de la qualité de la formation dispensée à ses utilisateurs. Si son potentiel est exploité sous des formes les télécommunications et la santé 7

8 en action Les bases de données en ligne comme MEDLINE permettent à toute personne ayant accès à Internet de consulter de la documentation médicale. adaptées aux conditions locales, à un coût abordable pour les habitants, il pourra effectivement être une force de progrès. En Afrique, il est parfois possible d être raccordé à Internet en temps réel par l intermédiaire de fournisseurs d accès de plus en plus nombreux, en particulier dans les grandes villes. Toutefois, le prix de l accès et les frais de formation sont financièrement rédhibitoires pour la majorité des professionnels de santé, sans parler du citoyen ordinaire. Au Zimbabwe par exemple, l accès à Internet coûte autour de 5 dollars par mois, plus le prix des communications, alors que le salaire mensuel moyen dans le secteur médical et paramédical ne s élève qu à 8 dollars 5. L un des problèmes que pose l accès à Internet en temps réel dans les pays en développement est son mode de facturation au temps de communication, très désavantageux compte tenu de l extraordinaire abondance d informations disponibles sur Internet. Faire une recherche sur un sujet particulier peut être très long car la masse d informations accessible n est pas organisée de manière cohérente. Le médecin ou l infirmière qui veut obtenir une information précise risque fort d y passer autant de temps qu à chercher une aiguille dans une meule de foin, alors que chaque minute de communication s ajoute au coût de l accès. Le problème est aggravé par le fait que les informations utiles aux professionnels de santé dans les pays en développement sont rares : alors que des centaines de sites Web présentent des informations sur le cancer ou les maladies cardio-vasculaires, il en existe très peu sur des pathologies telles que la lèpre, le paludisme ou le choléra, qui ont de graves conséquences en dehors des pays industrialisés. Et même les sites traitant de maladies tropicales sont souvent superficiels et sans grand intérêt pour les cliniciens qui doivent faire face à la maladie dans les hôpitaux et les centres de soins sur le terrain. Niveau d équipement requis Matériel Les professionnels de santé doivent être équipés d appareils permettant de collecter et de manipuler des données destinées à être transmises par un canal de télécommunication (dans les pays en développement, il s agira probablement d une ligne téléphonique). Le matériel périphérique général (c est-à-dire raccordé à un modem ou à un téléphone) utilisé en télémédecine peut comprendre les éléments suivants : ordinateur personnel avec logiciel ; matériel de téléconférence et de visioconférence; caméra numérique ; microphone ; numériseur et logiciel de traitement d images une fois qu une image numérique est enregistrée dans un ordinateur, elle peut être manipulée et commentée par des médecins géographiquement très éloignés. L équipement médical peut inclure quant à lui : pour l imagerie médicale : des échographes à hautes performances faisant appel à des technologies numériques et des liaisons par satellite permettent à un patient d être examiné n importe où dans le monde, l image étant transmise à un médecin qui indique par téléphone à son confrère local son diagnostic et le traitement à suivre ; pour la dermatologie : caméra vidéo ; pour la cardiologie : tensiomètre numérique (pression artérielle) ; appareil d ECG (électrocardiogramme) ; stéthoscope électronique ; adaptateur pour microscope/endoscope ; EEG ; moniteur portable utilisable par un médecin ou un auxiliaire médical en déplacement dans des zones isolées ou rurales. 8 les télécommunications et la santé

9 et la santé Logiciels pour la télémédecine Sur le marché du logiciel, il existe toutes sortes de produits allant des guides médicaux familiaux sur CD-ROM jusqu aux bases de données médicales en ligne telles que MEDLINE 6. MEDLINE, ainsi que d autres bases de données en ligne similaires, peuvent être utilisées par toute personne ayant accès à Internet, n importe où dans le monde. Le choix est tel qu il est préférable de consulter les fournisseurs de matériels et les prestataires de services pour trouver le logiciel adapté à une application donnée. Dans certains pays, des logiciels ont été mis au point «sur mesure» par des prestataires de services et pourraient intéresser d autres pays dans la même situation. Les organismes de santé nationaux ou régionaux peuvent souhaiter concevoir leur propre service de télémédecine, et cette solution, bien que plus compliquée, peut se révéler plus économique. Dans cette optique, on trouve sur le marché de nombreux logiciels commerciaux conçus pour des applications de télémédecine et susceptibles de répondre à leurs besoins. Parmi les nouveaux logiciels disponibles, certains diminuent le coût des téléconférences. Ils intègrent des fonctions de travail en groupe et de téléaffichage interactif (qui permettent aux participants d une conférence de ENTREPRISES : POINT DE VUE Monitorage des fonctions vitales TELEMEDIC SYSTEMS a mis au point un nouvel appareil de télémonitorage des fonctions vitales (Vital- Link ) qui va apporter une nouvelle dimension aux applications de télémédecine. Ce moniteur est conçu pour transmettre au médecin en temps réel des données sur les fonctions vitales d un patient habitant un lieu isolé. Il peut également être utilisé comme plate-forme pour des applications de télémédecine plus classiques de type stockage-émission. Il a déjà été testé dans un certain nombre d environnements difficiles, comme un avion en vol. Mais son plus grand intérêt potentiel réside dans l amélioration des soins de santé au niveau mondial. L appareil est simple d emploi, avec la possibilité d un guidage à distance, aucune formation ou expérience médicale n étant nécessaire à la personne qui l utilise. Il est capable de surveiller, entre autres fonctions vitales, les battements et le rythme cardiaques, la pression artérielle et un certain nombre de paramètres respiratoires. Et cette liste devrait s allonger lorsque d autres fabricants auront mis au point des appareils différents qui s intégreront au système VitalLink. Le cœur du système est constitué d un ordinateur portable à écran tactile ThinkPad d IBM, au boîtier ultraplat, qui a été spécialement adapté pour contenir l électronique de monitorage médical. Le moniteur est léger et se range, prêt à l emploi, dans une mallette maniable, pas plus grande qu un cartable d écolier. Tout le matériel médical est alimenté à partir de l ordinateur, qui affiche en permanence la charge restante, en heures et en minutes. Des batteries supplémentaires peuvent être branchées à tout moment si le monitorage du patient doit être prolongé, et l appareil entier peut être rechargé sur une prise de courant. Le moniteur peut être raccordé directement à tout système de télécommunication/téléphonie, notamment le réseau téléphonique public commuté, un RNIS (réseau numérique à intégration de services) ou les systèmes de téléphonie cellulaire et de téléphonie par satellite Inmarsat mini-m, ce qui permet à tout utilisateur de contacter un médecin ou un autre professionnel de santé n importe où dans le monde. Sur un avion, le moniteur se branche directement sur le système de téléphonie en vol. L appareil peut aussi être utilisé comme «trousse médicale» électronique, au moyen de laquelle le médecin peut collecter des données médicales pendant plusieurs consultations successives avant de les enregistrer dans les dossiers médicaux informatisés de ses patients. En permettant aux médecins d assurer des consultations en ligne pour des patients éloignés et de stocker et transmettre des données vers un centre de soins ou un laboratoire, le télémoniteur est un outil utile dans pratiquement n importe quelle situation en dehors du cadre de l hôpital. Telemedic Systems Mél. : alasdair@telemedics.com Site Web : Pour tout renseignement complémentaire, voir l Annexe B. les télécommunications et la santé 9

10 en action travailler ensemble sur des images ou des documents informatiques). D autres offrent aussi des taux de compression de données inégalés, grâce auxquels des images numériques contenant un grand volume de données peuvent être transmises par des réseaux à faible débit. Ces protocoles Internet constituent une réelle alternative à la grande largeur de bande normalement requise, mais extrêmement coûteuse. Coûts Le coût des matériels et logiciels ci-dessus est généralement compris entre et dollars, selon la configuration matérielle et logicielle installée. PANORAMA DES RÉALISATIONS ACTUELLES Comme il a été dit plus haut, l entrée des télécommunications dans la sphère de la santé a jusqu ici été surtout le fait des pays industrialisés, d où proviennent la plupart des exemples suivants. Ces exemples montrent ce ÉTUDE DE CAS Téléradiologie et consultation au Mozambique OBJECTIFS Améliorer l accès aux soins de santé des habitants de la région de Beira, au Mozambique. Montrer les possibilités et les avantages d applications de télémédecine telles que la téléradiologie, l échographie et les analyses de laboratoire aux médecins, aux spécialistes, au gouvernement, au ministère de la santé et au premier opérateur de télécommunications du pays, Empresa Nacional de Telecomunicações de Moçambique. CONTEXTE Avec près de 18 millions d habitants, le Mozambique souffre d un grave déficit en professionnels de santé, particulièrement dans les zones rurales où vit 75 % de la population. Une amélioration des communications est nécessaire pour relier les centres de soins et les hôpitaux à l hôpital universitaire de Maputo. Le projet a été élaboré conjointement par le BDT de l UIT et les administrations de la santé et des télécommunications du Mozambique. Il est mené entre l hôpital régional de Beira, une ville d environ habitants, et la capitale, Maputo, qui compte 1,1 million d habitants. DESCRIPTION L hôpital de Beira réalise quelque radiographies par an, parmi lesquelles des cas difficiles à interpréter qui nécessitaient jusqu alors le transfert des patients à Maputo pour diagnostic et traitement. Avec le nouveau système, le patient se rend au cabinet de radiologie local où le médecin ou l infirmière prépare une image radiographique. Celle-ci est ensuite convertie au format numérique par un numériseur et stockée sur un PC avant d être envoyée par téléphone à un spécialiste de l hôpital universitaire de Maputo. La transmission numérique se fait par voie hertzienne entre Maputo et Boane, puis par satellite entre Boane et Beira. Le spécialiste examine l image, l archive et envoie résultats et recommandations au médecin de Beira. Grâce à cet examen préalable des radiographies, l hôpital de Maputo peut donner son avis sur la nécessité de transférer le patient, conseiller un traitement et ainsi éviter un transport inutile. MATÉRIEL DE TÉLÉMÉDECINE Un numériseur de films. Une console de diagnostic. Deux ordinateurs personnels, équipés chacun d un modem. Deux logiciels de téléradiologie. MATÉRIEL DE TÉLÉCOMMUNICATION Une liaison téléphonique commutée entre Beira et Maputo une ligne spécialisée (dédiée) qui sera remplacée par une liaison RNIS lorsque ce service deviendra disponible à Beira. RÉSULTATS Le projet est opérationnel depuis janvier On estime à quelques centaines le nombre de patients qui évitent ainsi chaque année la perte de temps, le désagrément et la dépense d un déplacement à Maputo. Mais un autre avantage moins tangible est la possibilité d une collaboration entre les deux hôpitaux et les nouvelles perspectives de formation. Ce projet fait partie d une série d études de cas impliquant le BDT et d autres partenaires, qui pourront servir de modèles pour d autres initiatives en matière de télémédecine. Le bilan d évaluation ayant été positif, il a été décidé d étendre le service à l hôpital régional de Nampala. CONTACT Bureau de développement des télécommunications (BDT) Union internationale des télécommunications Place des Nations CH-1211 Genève 20 Suisse Tél. : Fax : Site Web : 10 les télécommunications et la santé

11 et la santé qu il est possible de faire dans différentes applications et qui serait transposable dans des structures de pays en développement. Téléconsultation Ce service peut être utilisé en temps réel, par exemple pour une discussion téléphonique directe entre deux médecins ou une visioconférence entre un hôpital universitaire et un ou plusieurs centres de soins régionaux. Il est également possible de mettre en place des téléconsultations hors ligne par courrier électronique lorsque les délais de réponse sont acceptables. L hôpital universitaire de Tromsø, en Norvège, propose des visioconférences RNIS (réseau numérique à intégration de services, capable d acheminer à très haute vitesse une grande quantité de données) aux médecins exerçant en milieu rural dans les domaines de la dermatologie, de l oto-rhino-laryngologie et de la psychiatrie. Les résultats obtenus au début ont été vérifiés sur place, ce qui a permis de confirmer leur exactitude. Les médecins ruraux sont également satisfaits de ce système qui leur offre des possibilités de formation 7. Une initiative lancée sous la direction du Bureau de développement des télécommunications de l UIT en 1998 permet à des médecins géorgiens d obtenir un deuxième avis de spécialistes suisses. Les fichiers radiographiques sont transmis par Internet depuis l Institut de recherche en radiologie et en diagnostic interventionnel à Tbilissi vers le Centre d imagerie de diagnostic situé à Lausanne, et des recommandations de traitement sont renvoyées dans les 48 heures. Un certain nombre de cas difficiles ont fait l objet d une telle coopération entre les deux établissements, coopération qui pourrait être étendue à d autres domaines 8. Lors d une démonstration organisée à l hôpital Al-Sahel de Beyrouth, une opération de chirurgie cardiaque complexe a été réalisée pour la première fois par des chirurgiens libanais assistés, en visioconférence, par des cardiologues basés à Toulouse, en France. Ce projet a été mené à bien durant la Conférence de l UIT sur le développement des télécommunications régionales dans les pays arabes, en Télé-enseignement dans le domaine de la santé L accès à des compétences appropriées ne suffit pas à rendre les infrastructures de santé efficaces et performantes ; il faut aussi organiser l éducation et la formation des professionnels de santé et du public. Des bases de données spécialisées contenant les informations et les techniques les plus récentes sont mises à la disposition des professionnels, qui ont ainsi la possibilité d actualiser leurs connaissances pour pouvoir identifier des maladies et prendre les mesures adéquates plus rapidement. La diffusion par voie électronique d informations générales en matière de santé pourrait contribuer à créer un public plus éclairé en matière de nutrition et d hygiène, par exemple. Le télé-enseignement en général fait l objet d un chapitre distinct du présent ouvrage. Aux États-Unis, la faculté de médecine de l East Carolina University 10 entretient un réseau de contacts avec de jeunes médecins exerçant en milieu rural, qui leur permet de consulter des bases d informations médicales, d enrichir leurs connaissances et de traiter des problèmes qu ils ne pourraient peut-être pas résoudre autrement. Au Royaume-Uni, un réseau vidéo à haut débit «superjanet 11» permet à des étudiants en chirurgie d acquérir une expérience plus large que celle d un seul hôpital. Ce réseau relie six grandes universités et donne accès à la fois à de la formation en temps réel depuis des salles d opération, et à des sources documentaires multimédias. les télécommunications et la santé 11

12 en action Aide médicale urgente et secours en cas de catastrophe Des organismes internationaux et non gouvernementaux utilisent la télémédecine depuis de longues années pour apporter une aide médicale urgente ou des secours en cas de catastrophe. Des équipes virtuelles d experts en médecine des quatre coins du monde peuvent être constituées électroniquement dans un délai très court afin d assister leurs confrères travaillant dans des zones d épidémie et/ou des régions isolées. Les équipes de terrain peuvent utiliser les communications par satellite pour échanger du courrier électronique et accéder aux centres d information créés sur Internet. Les secouristes peuvent également bénéficier d une assistance médicale à distance ou fournir aux hôpitaux des précisions sur les urgences qu ils vont recevoir. Une société suédoise de Göteborg commercialisant des systèmes de télémédecine propose des services mobiles d aide médicale d urgence sous forme de consultations et de transmission de signaux d ECG vers les unités de soins intensifs en cardiologie des hôpitaux, depuis une flotte de quelque 75 ambulances spécialement équipées 12. MERMAID («Medical Emergency Aid Through Telematics») est un projet pilote européen assurant 24 heures sur 24 une surveillance et des services ENTREPRISES : POINT DE VUE Programmes de télémédecine pour les soins et l enseignement GRÂCE À SA NOUVELLE technologie d appareil photo numérique, Eastman Kodak apporte une contribution essentielle aux programmes de télémédecine innovants qui sont en train de révolutionner la manière dont la médecine est actuellement exercée et enseignée. L américain Partners Healthcare, basé à Boston, a choisi d intégrer la télémédecine dans son grand réseau urbain de fourniture de soins de santé afin de gagner des parts de marché, de réduire les coûts et d améliorer la qualité des soins. Le but premier est de diminuer le nombre d admissions à l hôpital et de réduire les consultations inutiles. L un des principaux éléments du projet est un programme de traitement des plaies dans lequel des images numériques sont transmises entre le domicile du patient et l hôpital. Les complications postchirurgicales peuvent en effet entraîner des coûts médicaux élevés, et cette méthode de surveillance des patients une fois qu ils ont quitté l hôpital peut éviter de graves problèmes. Les infirmières à domicile prennent des gros plans des plaies des patients au moyen d un appareil photo numérique Kodak DC50 raccordé à un ordinateur portable. Les images peuvent être envoyées immédiatement par une ligne commutée au réseau local où elles sont archivées dans une banque d images, ou transmises directement à l ordinateur du médecin concerné. Une autre solution est de stocker les données localement et de les télécharger dans le réseau à la fin de la journée. Utilisé initialement pour le traitement des plaies de chirurgie vasculaire, ce système devrait être étendu aux plaies de chirurgie générale, aux plaies diabétiques et aux ulcères, et pourrait changer la façon dont le suivi des plaies est assuré dans le monde entier. Les économies générées pourraient être importantes compte tenu de la réduction des durées d hospitalisation pour les procédures vasculaires dans le cadre des programmes de maîtrise des coûts de santé. Les patients doivent être suivis très régulièrement jusqu à seize semaines après leur sortie, par des consultations à l hôpital ou des visites à domicile. La faculté de médecine de l Université du Maryland, aux États-Unis, utilise un appareil photo numérique Kodak Professional DCS 420 pour prendre et numériser des images radiologiques afin de préparer un programme de formation destiné aux internes en radiologie. Les radiologues qui ont compilé le disque se sont rendu compte qu il était plus rapide et plus simple de photographier un cliché avec l appareil photo numérique Kodak plutôt que d attendre que les images s affichent à l écran. De plus, il est souvent difficile de transférer des données numériques en provenance de scanographes, car les images sont sauvegardées dans des formats qui ne sont pas facilement compréhensibles par les applications de traitement d images standard. Pour des spécialités comme la radiologie, l appareil photo numérique fournit la haute qualité d image requise, tandis que l ordinateur donne accès aux informations avec une grande efficacité. Eastman Kodak Mél. : mgiglio@kodak.com Site Web : Pour tout renseignement complémentaire, voir l Annexe B. 12 les télécommunications et la santé

13 et la santé < est un groupe de soutien virtuel, une source d informations et un lieu de rencontre pour les personnes victimes de la douleur. d urgence multilingues par télémédecine dans le secteur maritime. Une centaine de navires équipés de stations de télémédecine bénéficient de ce nouveau service MERMAID 13. Téléchirurgie L objectif de la téléchirurgie est de permettre l exécution d opérations chirurgicales à distance. Cette technique est très complexe et n a pour l instant pas dépassé le stade expérimental. Des essais d outils robotisés commandés à distance, capables d extraire des tumeurs ou de percer des trous dans des os, ont été menés à bien. Ce qui manque encore à la téléchirurgie est la capacité de transmettre le sens du toucher du chirurgien, un aspect essentiel qui fait l objet de recherches, et la téléchirurgie reste à l avant-garde des techniques de télémédecine. Avant que ce type de pratique ne devienne courante et acceptée, la question de la responsabilité juridique en cas d erreur devra être résolue. Une opération de la vésicule biliaire réalisée par un chirurgien à Hawaii a été suivie depuis les Pays-Bas sur un écran vidéo par un autre chirurgien donnant son avis. Le même chirurgien néerlandais a procédé à des essais d utilisation d un bras robotisé pour actionner un endoscope pendant une laparoscopie. L étape suivante consistera à intégrer une liaison de télécommunication dans la chaîne de commande du bras robotisé. Un chirurgien de l hôpital polytechnique de Milan a réalisé une biopsie de la prostate sur un patient hospitalisé à plusieurs kilomètres de là. Actionnant des outils robotiques à partir d un ordinateur, il a mené la biopsie à bien avec l assistance d une seule personne aux côtés du patient 14. Une application simple : les communautés de soutien virtuelles L élargissement de l accès à Internet suscite l apparition d initiatives originales qui permettent aux professionnels de santé d améliorer à moindre prix la qualité de leurs services. C est ainsi que l on voit se constituer de plus en plus de communautés de soutien virtuelles, dans lesquelles les membres du groupe sont séparés géographiquement mais reliés électroniquement par Internet au sein d une communauté «virtuelle». Des groupes de patients et/ou les personnes s occupant d eux participent à des forums de discussion où ils donnent ou échangent des informations sur leur état de santé. Le niveau de qualité des informations reçues par les participants est généralement élevé et bénéficie souvent de contributions de membres du corps médical. Toutefois, plus important peut-être est le soutien social ou communautaire que les participants se prodiguent entre eux. Ni sophistiqué ni onéreux, ce soutien social s est révélé être un outil efficace pour aider les patients à se rétablir et pour réduire le nombre de visites aux médecins et aux centres de soins. Les professionnels de santé ont là une formidable occasion d apporter leur contribution à ces groupes de soutien et d encourager leurs patients à les utiliser à titre complémentaire. Internet est un vecteur de communication idéal pour ces communautés de soutien, en particulier dans les régions où la population, disséminée ou peu nombreuse, a peu accès aux services de soins. Une liste régulièrement actualisée de ces groupes de soutien virtuels est accessible sur le serveur Web de la fondation Health on the Net ( Le même serveur donne des exemples de résultats positifs obtenus au sein de ces groupes. ASPECTS ÉCONOMIQUES La nécessité d une analyse coûts-bénéfices Il est normalement nécessaire de justifier les dépenses de télémédecine (investissements, coûts de fonctionnement et coûts indirects) en les mettant en regard des bénéfices attendus ou des revenus éventuellement générés. les télécommunications et la santé 13

14 en action Différentes techniques standard d analyse de projet peuvent être utilisées, par exemple celle de l analyse de la valeur actualisée nette qui permet d établir des comparaisons avec la situation présente ou d autres solutions. Toute étude de faisabilité économique doit prendre en compte les objectifs généraux de la télémédecine, par exemple certains buts de la politique nationale comme la fourniture universelle de soins de santé, ou encore la réduction des coûts de santé dans un groupe de population ou dans une région particulière. Pour évaluer le rapport coûts-bénéfices d un projet de télémédecine, il faut tenir compte du caractère complexe et extrêmement fluctuant de son contexte technologique, médical et politique. Les coûts et les priorités peuvent changer rapidement, d où le risque que des hypothèses coûtsbénéfices vraies à un moment cessent de l être quelques années plus tard, voire l année suivante. Dans beaucoup de pays, on a constaté que le rapport coûts-bénéfices s améliorait sensiblement au fil des ans : des projets qui n avaient pas pu être financés sont devenus réalisables quelque temps plus tard et ont finalement vu le jour. À défaut d une analyse coûts-bénéfices complète (ou d une étude de faisabilité), qui peut coûter cher et prendre beaucoup de temps, il est La conférence multimédia au service de la santé ENTREPRISES : POINT DE VUE BASÉE À ANCÔNE, en Italie, Aethra développe et installe des réseaux de conférence multimédia dans des pays émergents en Afrique, en Asie, en Europe orientale et en Amérique latine. La barrière des distances est ainsi de plus en plus abolie, les individus acquièrent de nouvelles compétences et de nouveaux emplois sont créés. Du fait de sa large expérience internationale acquise en travaillant dans les pays en développement, Aethra joue un rôle majeur pour aider ces marchés à développer leur économie au moyen de consoles multimédias. L accès à l information et le partage du savoir constituent aujourd hui un facteur de réussite essentiel dans l arène économique mondiale. La conférence multimédia, qui fait intervenir des transmissions simultanées de communications audio et vidéo en temps réel et des graphiques interactifs combinés à de l informatique coopérative, a révolutionné récemment les pratiques des entreprises. Mais plus qu un simple outil de travail pour les entreprises, la conférence multimédia ouvre de nouvelles possibilités aux pays en développement dans les domaines de l éducation et de la santé, dont dépend le succès de la croissance économique. Le télé-enseignement a un rôle essentiel à jouer, en particulier dans les pays disposant de ressources limitées en matière d éducation. Les systèmes de conférence multimédia Aethra ont un impact positif sur les services éducatifs dans le monde entier en faisant bénéficier une audience plus large du savoir d enseignants spécialisés. En Afrique du Sud, où les structures éducatives sont soumises à des pressions très fortes par suite des mutations socio-économiques, Technikon Witwatersrand a fait appel à du matériel Aethra pour diffuser des cours magistraux vers des consoles de conférence multimédia. Des séances interactives peuvent ainsi être organisées entre conférenciers et étudiants dans tout le pays. En Guinée, un réseau de télé-enseignement est en train d être créé pour desservir les régions très excentrées du pays. Et en Bolivie, l Universidad Andina Simón Bolívar a lancé un programme de visioconférence utilisant du matériel Aethra, afin de toucher une plus grande audience. La télémédecine, qui permet des consultations à distance entre médecin et patient ou de médecin à médecin, joue un rôle de plus en plus important en assurant la fourniture de soins de santé de qualité aux populations de régions excentrées, où les médecins spécialistes sont rares et où il est difficile d installer sur place des équipements modernes. En Roumanie, du matériel Aethra a été installé dans un hôpital de Singureni où sont soignés des enfants atteints du sida. Grâce à une liaison satellite, les médecins de l hôpital peuvent recueillir chaque jour de l année les avis et les conseils de spécialistes de l hôpital San Raffaele à Rome ou d autres centres. Au Pérou, les hôpitaux d Arequipa, Lima et Piura mettent en commun leurs savoirs et leurs compétences en ophtalmologie au moyen de visioconférences. Et en Côte d Ivoire, des consoles de télémédecine Aethra vont être utilisées pour relier à des centres médicaux en Italie un petit hôpital situé à Ayamé. Aethra Mél. : flaiani@aethra.com Site Web : Pour tout renseignement complémentaire, voir l Annexe B. 14 les télécommunications et la santé

15 et la santé au minimum nécessaire d identifier coûts et bénéfices dans leurs grandes lignes pour permettre aux planificateurs, aux responsables politiques et aux administrateurs des systèmes de santé de pouvoir juger sérieusement d un projet de télémédecine. Les études coûts-bénéfices doivent être menées de façon professionnelle et inclure tous les bénéfices connus, directs et indirects, y compris les bénéfices socio-économiques. De nombreux documents existant sur la question, nous n évoquerons ici que les plus importants éléments à évaluer. Un schéma d évaluation simple Une analyse coûts-bénéfices ou une évaluation économique et financière doit donner une bonne perception de tous les éléments de coûts et de bénéfices ainsi que de leur évolution dans le temps. Alors seulement elle répondra aux exigences des décideurs gouvernementaux, des planificateurs et des administrateurs des systèmes de santé. Parmi les principaux aspects à prendre en compte : la faisabilité d ensemble dans un cadre national ou régional; les économies annuelles générées par les applications de télémédecine; les coûts de fonctionnement annuels de l organisme de santé chargé de mener le programme. Il est important que les coûts apparemment élevés de mise en place d un programme de télémédecine soient rapprochés de toutes les catégories de bénéfices attendus pendant une période convenable, par exemple cinq ou dix ÉTUDE DE CAS Téléconsultation en Argentine OBJECTIFS Fournir une assistance médicale aux populations et aux hôpitaux des zones rurales. Développer les programmes de télé-enseignement médical pour les étudiants et les diplômés. Réduire le coût des services dans les régions isolées tout en optimisant leur qualité. CONTEXTE L Argentine est un vaste pays où 87 % de la population vit dans les villes (dont plus de 30 % dans l agglomération de Buenos Aires, la capitale). La répartition des professionnels de santé suit le même schéma : les zones rurales manquent de médecins et ne comptent pratiquement pas de spécialistes. L existence d un réseau de télévision par câble en zone urbaine a permis le lancement en 1989 d une chaîne dédiée à la santé et à la médecine, Teleciencia, qui diffuse gratuitement des programmes de formation aux professions médicales d environ 200 hôpitaux, centres de soins et associations. Le projet actuel vise à faire bénéficier des services de spécialistes un hôpital excentré situé à Salta (dans le nord du pays), afin de réduire les déplacements des patients de la région. Le système offrira aux professionnels exerçant en milieu rural des possibilités de formation qui n étaient auparavant accessibles que dans les zones urbaines. DESCRIPTION Une liaison a été établie entre un hôpital de la région de Salta et l hôpital municipal Santojanni de Buenos Aires, affilié à la faculté de médecine de l Université de Buenos Aires. La liaison permettra aux médecins de l hôpital de Salta de consulter leurs confrères de Buenos Aires. La société responsable des services de télémédecine, Sociedad Iberoamericana de Telemedicina S.A. (SITEM), coordonnera les activités et fournira la liaison requise pour la transmission. MATÉRIEL DE TÉLÉMÉDECINE ET AUTRES Hôpital de Salta : poste de visioconférence et matériel de monitorage des fonctions vitales. Hôpital Santojanni (Buenos Aires) : poste de visioconférence. Liaison RNIS entre l hôpital de Salta et l hôpital Santojanni. COÛTS Le coût du matériel s élève à environ dollars des États- Unis, pris en charge par Telecom Argentina et Telintar. Les autres frais (déplacements de représentants et de techniciens sur les sites, coûts de transmission) sont estimés à environ dollars. DÉROULEMENT Ce projet pilote est la première expérience argentine de télémédecine visant des zones rurales. Le système est devenu opérationnel au premier semestre 1998 et il est prévu d étendre ce type de services à d autres régions rurales du pays en les reliant à Buenos Aires. CONTACT Guillermo Schor-Landman, Director Sociedad Iberoamericana de Telemedicina S.A. (SITEM) Bartolome Mitre 777, piso 2 Buenos Aires 1036, Argentine Tél. : Fax : Portable : Mél. : wschor@webar.com les télécommunications et la santé 15

16 en action ans. Tous les bénéfices peuvent être annualisés et utilisés pour calculer une série de rapports coûts-bénéfices. Dans le cas d une analyse de la valeur actualisée nette, les taux d actualisation utilisés ne doivent pas être des taux commerciaux mais des taux sociaux appropriés, qui refléteront mieux la valeur d un programme de télémédecine pour la communauté. À noter que toutes les catégories de bénéfices ou de coûts ne sont pas forcément applicables à un programme ou à un pays particuliers. En fait, la plupart des analyses coûts-bénéfices peuvent être relativement simples à réaliser. Critères de sélection et d évaluation des projets de télémédecine Une application de télémédecine doit être déployée sur une échelle compatible avec la politique de santé en vigueur et les ressources disponibles. Il est préférable de commencer par des projets pilotes simples sur une petite échelle, et de les étendre progressivement au vu de l expérience acquise en veillant toujours à ce que les applications et les technologies mises en œuvre (niveau, complexité, quantité) soit adaptées aux objectifs choisis. Quelques critères et facteurs typiques devant être pris en compte pour sélectionner un projet sont présentés ci-après. Les soins à domicile facilités ENTREPRISES : POINT DE VUE LA FOURNITURE de soins de santé à domicile est un secteur en pleine croissance rien qu aux États-Unis, on compte plus de prestataires de ce type de services et c est pourquoi les professionnels réclament de plus en plus des systèmes informatiques susceptibles de faciliter leur travail et d améliorer la qualité des soins. Telemedical.com a mis au point une solution intranet (un réseau privé virtuel) destinée aux prestataires de soins à domicile, qui comprend des passerelles d applications pour les patients, les infirmières, les médecins, les administrateurs et les autres professionnels de santé. Les utilisateurs habilités peuvent accéder aux dossiers médicaux, aux notes, aux prescriptions de médicaments et aux programmes de soins. Les écrans de saisie et d affichage des données contiennent tous les antécédents cliniques du patient. En outre, le site Web du système permet d accéder instantanément à des bases de données médicales et pharmaceutiques, et aux principes de travail, aux manuels de procédures et aux guides de formation de la société de services. Des modules de visioconférence permettent à l infirmière à domicile de communiquer avec d autres professionnels depuis le domicile des patients. Les écrans vidéo et de télémonitorage peuvent aussi être utilisés par l infirmière pour des séances d éducation du patient, des examens physiques de routine ou un monitorage des fonctions vitales à partir d un bureau central. Premier système d information hébergé sur la Toile dans le domaine des soins à domicile, associant une infrastructure adaptée et des services de télémédecine peu coûteux, la solution proposée par Telemedical.com donne aux prestataires de soins à domicile la possibilité de délivrer des soins par télématique pour un coût très inférieur à celui d une visite ou d une solution réseau typique. Le système peut fonctionner sur l intranet des prestataires de soins à domicile, mais Telemedical.com peut aussi proposer au prestataire des services sécurisés hébergés sur la Toile. Cette technologie permet à une infirmière d avoir accès immédiatement à des dossiers médicaux informatisés et à d autres informations afin de répondre aux besoins d un patient. L avantage qu il y a à fournir au patient un tel accès à distance réside dans le fait que les patients et le personnel soignant peuvent se consacrer davantage aux soins, tandis que les coûts de saisie des données et de manipulation de documents par les professionnels de santé peuvent être réduits. Les frais de déplacement sont abaissés par les téléconsultations qui réduisent le nombre de visites aux urgences, d hospitalisations, de consultations au cabinet et de placements dans des structures d accueil médicalisées, d où une diminution globale des coûts de santé. À la pointe de la télémédecine, Telemedical.com propose des services de télémédecine en ligne tels que la consultation médicale pour second avis, des services de médecine préventive et des soins semi-urgents en ligne. Les patients remplissent d abord un questionnaire électronique sur leurs problèmes médicaux. Un logiciel d aide à la décision et de gestion des tâches est alors utilisé pour classer les problèmes du patient par ordre d importance, transmettre des rapports informatisés et programmer une téléconférence avec les spécialistes appropriés. La télémédecine sur Internet en est encore à ses débuts, mais elle va avoir des conséquences importantes sur la pratique médicale actuelle. Telemedical.com Mél. : drcarr@telemedical.com Site Web : Pour tout renseignement complémentaire, voir l Annexe B. 16 les télécommunications et la santé

17 et la santé Critères sanitaires types de patients et de symptômes visés par le programme de télémédecine ; compétences requises des médecins participant au programme de télémédecine ; protocoles sanitaires devant être établis ou modifiés ; méthodes d évaluation du succès du programme de télémédecine. Critères de gestion soutien opérationnel nécessaire ; compétences administratives requises ; formation à prévoir pour les médecins aux deux extrémités de la liaison de télémédecine ; impératifs et compétences techniques nécessaires pour la mise en place du programme de télémédecine ; conditions nécessaires pour intégrer la télémédecine dans le système de santé global. Critères technologiques matériel requis pour le déploiement initial, permettant d atteindre au moins les objectifs minimaux ; conditions requises des liaisons de télécommunication pour assurer un fonctionnement fiable des applications de télémédecine ; type de formation nécessaire (cet aspect est d une importance vitale en cas d introduction de nouveaux modes de travail et doit figurer dans tout nouveau projet). L évaluation technologique de la télémédecine porte généralement sur la faisabilité technique, la qualité d image, la précision du diagnostic, la nécessité médicale, les investissements et les coûts de fonctionnement. Mais il conviendrait de s intéresser plus à l impact sur le diagnostic et la thérapie, aux résultats pour le patient, aux conséquences sur l organisation du système de santé, et aux nouvelles possibilités offertes pour la délivrance et la structure des soins. L évaluation technologique doit être utilisée interactivement avec l évolution de la télémédecine, et il est indispensable de tirer les conclusions des actions déja menées pour définir les priorités et les stratégies de mise en place dans la suite du développement. British Telecom Des applications des télécommunications telles que la radiomessagerie permettent aux professionnels de santé de rester joignables à tout moment. Coûts de la télémédecine Ils sont généralement assez faciles à identifier, bien qu il faille veiller à ne pas inclure des coûts que les prestataires de services de santé nationaux ou privés supporteraient de toute façon, ou le coût d équipements déjà achetés pour un autre usage. De même, le coût des véhicules, du matériel et des opérateurs de télécommunications doit être décomposé de manière appropriée si ces éléments ne sont pas utilisés uniquement pour la télémédecine. Les coûts se répartissent schématiquement en trois catégories : investissements, coûts de fonctionnement récurrents et coûts indirects. L évaluation des projets a également un coût. (À titre indicatif, l armée des États-Unis affecterait quelque 30 % des investissements en télémédecine pour l évaluation des systèmes.) Il faut aussi tenir compte du fait que le coût des télécommunications diminue chaque année, de même que celui des ordinateurs, des interfaces, des logiciels, etc. En revanche, les coûts de personnel peuvent augmenter. Coûts d investissement matériels de télécommunication utilisés spécifiquement pour la télémédecine (ou une certaine part s ils sont aussi employés à d autres usages) ; véhicules, bateaux, avions destinés aux unités mobiles (sauf s ils sont déjà disponibles) ; les télécommunications et la santé 17

18 Simon Fraser/Science Photo Library les télécommunications en action Cette scanographie peut être transmise à un hôpital spécialisé très éloigné, pour un diagnostic ou un second avis. matériels, logiciels, interfaces et périphériques informatiques ; appareils de diagnostic spéciaux ou modifications d appareils existants ; taxes d importation, licences d utilisation et autres; adaptations des centres de soins raccordés, si nécessaire; études préliminaires ; réaménagement des services hospitaliers ; gestion de projet ; évaluation de projet. Coûts de fonctionnement dépenses de télécommunication ; maintenance des matériels (des ordinateurs et des installations de télémédecine spécialisées) ; maintenance et coûts de fonctionnement des véhicules; coût des opérateurs et des spécialistes de télémédecine (lorsqu ils sont employés à d autres services que la télémédecine, seule la part concernée doit être comptée) ; coûts administratifs ; coûts d assurance ; coûts de formation et d entretien des compétences. Coûts indirects impact de la concurrence pour les fonds disponibles lorsque ceux-ci sont rares ; impact sur la balance des paiements si des fonds proviennent de l étranger. POSSIBILITÉS DE FINANCEMENT DE LA TÉLÉMÉDECINE Optimiser les dépenses Confrontés à de graves problèmes de santé publique avec des budgets inadaptés, les ministres de la santé des pays en développement doivent trouver un moyen d utiliser leurs ressources le plus efficacement possible. Ce qui signifie employer leurs moyens financiers, physiques et humains de manière optimale pour atteindre les objectifs définis dans leur stratégie de santé nationale. En dépit d infrastructures inadéquates et d autres facteurs (par exemple géographiques) faisant obstacle à la fourniture des soins de santé, leur stratégie doit tendre à améliorer le niveau de santé du plus grand nombre. La télémédecine, grâce aux technologies modernes, peut contribuer au succès de cette entreprise. Partager les charges Certaines circonstances peuvent permettre de réduire les charges financières associées à la fourniture de services de télémédecine et donc favoriser leur déploiement dans les pays en développement : par nature, ces services sont fournis conjointement avec des services de télécommunication dont les opérateurs peuvent partager les coûts ; d autres services utiles pourraient être proposés dans le domaine de l éducation, de l agriculture, du commerce, etc., les coûts étant partagés par les prestataires respectifs, notamment d autres ministères; l efficacité d un usage multiple est susceptible de séduire les bailleurs de fonds qui pourraient apporter une aide financière. Premier objectif : le projet pilote Avant de se tourner vers une aide extérieure, un tel partage des charges peut être mis en place au niveau national par la coopération des ministères concernés et des opérateurs nationaux de télécommunications. À ce stade, 18 les télécommunications et la santé

19 ÉTUDE DE CAS Réseau de télémédecine au Sénégal OBJECTIFS Améliorer le traitement des patients en reliant trois hôpitaux et en utilisant des consultations de télémédecine pour accéder à des compétences médicales. Par exemple, l hôpital de Dakar Fann dispose d un radiologue mais pas les deux autres villes. Le réseau de télémédecine reliant les trois hôpitaux va permettre des consultations à distance et éviter des déplacements aux médecins spécialistes et aux patients. Faciliter la formation permanente des professionnels de santé par télé-enseignement. DESCRIPTION Trois hôpitaux de trois villes différentes, Dakar Fann, Djourbel et Saint-Louis, seront raccordés entre eux par des liaisons de télémédecine permettant le transfert d images médicales et d autres informations médicales. Le transfert des dossiers de patients se fera par enregistrement/transmission en différé. Du matériel de visioconférence devra être disponible sur les trois sites. Le projet sera mis en œuvre par étapes, en fonction des moyens financiers disponibles. L état actuel du réseau de télécommunication du Sénégal permettra aux trois hôpitaux de bénéficier de liaisons RNIS. PARTENAIRES ET MISSIONS Bureau de développement des télécommunications de l UIT : coordination avec tous les partenaires et les autorités locales concernées ; service d expertise en télémédecine pour définir la configuration du réseau de télémédecine; soutien financier partiel (en numéraire ou en nature) ; participation à l évaluation et à la surveillance du fonctionnement du réseau de télémédecine durant la période pilote (six mois). SONATEL (Société nationale des télécommunications du Sénégal) : coordination avec les partenaires locaux ; participation à l étude de projet ; soutien financier partiel (en numéraire ou en nature) ; participation à la mise en œuvre du projet ; fourniture de la ligne de transmission RNIS entre les trois hôpitaux ; maintenance du réseau et des terminaux de télémédecine pour les trois hôpitaux ; participation à l évaluation et à la surveillance du réseau de télémédecine. Ministère de la santé du Sénégal : sélection des hôpitaux participant au réseau de télémédecine ; sélection des applications de télémédecine en fonction des besoins ; soutien financier futur au réseau de télémédecine du Sénégal après la première phase ; participation à l évaluation et à la surveillance du réseau de télémédecine. Hôpital universitaire de Dakar Fann : coordination de tous les aspects médicaux du projet ; participation à la sélection des applications de télémédecine ; soutien financier (en nature) ; participation à la mise en œuvre du projet ; participation à l évaluation et à la surveillance du fonctionnement du réseau de télémédecine ; en fonction des résultats obtenus, présentation avec SONATEL d une proposition d extension du réseau de télémédecine au Sénégal. COÛTS Phase 1 Montant (dollars des États-Unis) Partenaires numéraire nature BDT SONATEL Hôpital universitaire de Dakar Fann Total Phase 2 Montant (dollars) (prévisions) Partenaires numéraire nature BDT SONATEL Ministère de la santé Autres partenaires potentiels Total CALENDRIER La conception et les essais de transmission sont terminés. L approvisionnement des matériels, l installation et les essais sont en cours. Le projet doit démarrer en mars CONTACT SONATEL M. Matar Seck 06 rue Wagane Diouf, BP 69, Dakar Sénégal Tél. : Fax : Mél. : seck@sonatel.senet.net CONTACT Bureau de développement des télécommunications (BDT) Union internationale des télécommunications Place des Nations CH-1211 Genève 20 Suisse Tél. : Fax : Site Web: les télécommunications et la santé 19

20 en action il est possible de solliciter des avis d expert auprès d organismes internationaux et autres (par exemple, l UIT, l OMS ou l Union européenne [UE]), et de mettre à contribution les pays voisins ayant une expérience de la télémédecine. À partir des discussions entre partenaires et d un accord sur les objectifs et la mise en commun des ressources, on peut espérer trouver un financement, au moins pour un ou plusieurs projets pilotes. Les projets pilotes permettent d acquérir une indispensable expérience de première main et peuvent indiquer si, dans les conditions locales données, le service est économiquement viable. De nouveaux développements sont alors envisageables, par exemple l affectation d un certain pourcentage du budget national de santé à l extension du service mis en place ou à l introduction d autres services. Sources de financement La fourniture de services de santé revêt une dimension telle qu il paraît difficile de se passer d une aide financière. Avec l expérience d un projet pilote derrière elles, les autorités sanitaires ont plus de poids pour s adresser aux bailleurs de fonds ou se tourner vers d autres sources de financement en meilleure connaissance de cause. Il faut savoir toutefois que l aide et les conseils diffèrent ENTREPRISES : POINT DE VUE Protection maternelle et infantile MATERCARE International, une association de professionnels de santé qui s efforce d améliorer la vie et la santé des mères et de leurs enfants à naître de par le monde, s est engagée dans un programme d action sanitaire sur trois ans au Ghana, avec l aide d Atlantic Communications Enterprises. On estime à le nombre de femmes qui meurent chaque année pendant leur grossesse ou en couches. En Afrique, le risque est de 1 pour 13. En améliorant la formation des accoucheuses traditionnelles, des infirmières et des sages-femmes grâce à des programmes de téléenseignement, il est possible de mettre fin à la tragédie de ces morts inutiles et aux problèmes de lésions tissulaires (fistules) consécutives à l accouchement. Atlantic Communications Enterprises participe à ce programme en assurant les liaisons de télécommunication nécessaires avec les régions visées par MaterCare au Ghana. Dans un premier temps, des liaisons terrestres sont établies en ondes décamétriques avec les centres de soins de villages éloignés. Par la suite, lorsque des systèmes de communication personnelle, des lignes d abonné sans fil et l accès à des satellites en orbite basse seront disponibles, il est prévu d introduire des services plus évolués et de couvrir un plus grand territoire. Ces systèmes sophistiqués permettront à MaterCare d accéder au réseau mondial MaterCare, qui fournit des liaisons de télécommunication essentielles et facilite un échange constant d informations entre ses bureaux. La visioconférence est un autre objectif du projet : elle facilitera la compilation d une base de données sur les patientes afin de permettre des consultations et des discussions interactives entre les centres MaterCare du monde entier. Une fois cette infrastructure en place, MaterCare se consacrera à son programme de formation en milieu rural, d une importance fondamentale pour le succès du projet dans son ensemble. Les accoucheuses traditionnelles, qui s occupent de la majorité des femmes enceintes en milieu rural, apprennent à utiliser une carte prénatale illustrée afin de reconnaître les mères à haut risque et les envoyer consulter dans un hôpital local à un stade précoce. Les infirmières et les sages-femmes des maternités rurales apprennent à utiliser le partogramme, un diagramme donnant une représentation graphique du déroulement de l accouchement, mis au point par l Organisation mondiale de la santé, qui les aidera à identifier les complications plus tôt. Un nouveau centre de traitement des fistules est en train d être créé, où médecins et infirmières reçoivent une formation sur le traitement et la rééducation des fistules obstétricales, car il n y a pas assez de médecins compétents dans ce domaine sur place. Le savoir-faire apporté par le réseau de MaterCare International, associé au matériel de télé-enseignement et à la grande quantité de données disponibles sur le système, auront des conséquences à long terme sur le bien-être des femmes d Afrique occidentale. Atlantic Communications Enterprises Mél. : ace@acelgroup.ca Site Web : Pour tout renseignement complémentaire, voir l Annexe B. 20 les télécommunications et la santé