Université Lille 1. STAGE intégré ou libre dont l organisme d accueil est à l étranger. Fiche d informations à renseigner

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Xavier Fortin
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1 Université Lille 1 STAGE intégré ou libre dont l organisme d accueil est à l étranger Fiche d informations à renseigner Ce formulaire est une aide pour la saisie en ligne de votre convention de stage sur l application GICS. Nous vous conseillons de remplir tous les champs avant de commencer la saisie. Nom*: 1. L'étudiant stagiaire: Demeurant*: Tél*: Formation suivie*(intitulé exact): Cette formation a un volume horaire annuel de heures en présence des étudiants Semestre (pendant lequel se déroulera votre stage de 1 à 6 pour la Licence, de 1 à 4 pour le master) : Stage intégré ou stage libre Caisse primaire d Assurance Maladie à contacter en cas d accidents : 2. L organisme d accueil Nom de l organisme d accueil *: Adresse (numéro, rue)* : Complément d adresse : Code Postal *: Ville*: Pays * : Téléphone *: Fax : Son représentant légal (signataire de la convention) : Civilité* (Mr Mme- Melle) Nom*: Fonction dans l entreprise*: 3. Contenu et Modalités du stage Domaine du stage* (il sera à choisir dans une liste déroulante) Thème du stage* (votre mission en quelques mots) : Activités prévues*(les tâches que vous allez devoir réaliser) :

2 Compétences à développer* : Période*: du / / au / / Nombre d heures maximal de présence par semaine* : Temps plein Temps partiel lundi mardi mercredi jeudi vendredi samedi Durée du stage en équivalent temps plein* : jours/semaines/mois Commentaires sur le temps de travail: préciser les éventuelles périodes d interruption, les conditions de travail particulières- travail de nuit, le dimanche, les jours fériés - 4. Service d accueil Lieu du stage Encadrement Nom du service d accueil : Le lieu du stage a-t-il la même adresse que l organisme d accueil *? Oui non Si non, il faut préciser le lieu du stage *: Adresse (numéro, rue)*: Complément d adresse : Code postal *: Ville*: Pays *: Des déplacements sont-ils prévus? Oui Non Si oui, les mentionner, en français et en anglais (si pays non francophone)*: Votre tuteur de stage dans l organisme d accueil : Civilité* (Mr Mme - Melle) Nom*: Fonction*: Votre enseignant référent à l Université Lille : Nom*:

3 5. Gratification Gratification mensuelle *: euros (valeur numérique) Avantages en nature prévus (transport, restauration, hébergement, ) en français et en anglais: Remboursement de frais, en français et en anglais (si pays non francophone): Le montant de la gratification et des avantages en nature perçus est (A cocher) > 15% du plafond horaire de la Sécurité Sociale (3.60 /heure) <= 15% du plafond horaire de la Sécurité Sociale Commentaires : vous pouvez donner ici des compléments d information sur votre gratification (prime de fin de stage si résultats, )

4 Informations sur les rubriques à remplir Pour accéder à l application GICS : Vous devez connaître votre identifiant Lille 1 (de la forme nom.prenom ou initiale.nom) et votre mot de passe permettant d accéder au portail de l université. Si vous avez oublié ces informations, connectez-vous à ou présentez-vous au bâtiment A3 (scolarité-inscription) muni de votre carte d étudiant. Vous devrez également consulter régulièrement les messages envoyés à votre adresse de messagerie Lille 1 (de la forme prenom.nom@etudiant.univ-lille1.fr) : c est à cette adresse que vous serez averti du résultat du traitement de votre convention. Avant de remplir votre convention, renseignez-vous : - Vous devez vous assurer de l absence de danger manifeste dans le pays, par exemple sur le site (rubrique Conseils aux voyageurs) - Vous devez vous renseigner sur les conditions sanitaires et d accès au pays (vaccinations, visas, ) - Vous devez vérifier que vous disposez d une assurance complémentaire prenant en charge les éventuels frais médicaux et le rapatriement Plus d infos sur le site de Pass Pro : Dans tous les cas, un exemple de votre convention signée par l ensemble des parties doit parvenir à la Caisse Primaire d Assurance Maladie avant votre départ en stage, pour accord quant au maintien de votre couverture sociale. C est Pass Pro qui se charge de cet envoi. 1. L'étudiant stagiaire Vous aurez à choisir l adresse qui sera inscrite sur votre convention parmi les 2 adresses que vous avez fournies lors de votre inscription à l université. Si aucune de ces adresses ne vous convient, rapprochez-vous de votre secrétariat pédagogique pour une modification. Vous aurez également à choisir la formation dans laquelle s intègre votre stage parmi les formations où vous êtes inscrit(e). Vous devez indiquer s il s agit d un stage intégré (obligatoire ou optionnel, il donne lieu à des ECTS) ou libre. Attention : un stage libre ne peut pas se dérouler pendant les périodes d enseignement et il doit être en lien avec le contenu de votre formation. Une assurance responsabilité civile vous garantit la prise en charge financière des dommages que vous pouvez causer à autrui dans le cadre de vos activités. Avant le stage, vous devez souscrire un contrat d assurance qui couvre votre responsabilité civile. L assurance responsabilité civile de l étudiant peut résulter de l assurance responsabilité civile de ses parents. Cette assurance peut également être contractée auprès d une mutuelle étudiante, par exemple. Vous devrez présenter une photocopie de votre contrat d assurance Responsabilité Civile pour retirer les exemplaires de vos conventions auprès de votre secrétariat pédagogique.

5 2. L organisme d accueil Renseignez les informations obligatoires. Vous aurez également à choisir le secteur d activité de l organisme d accueil dans une liste déroulante. 3. Service d accueil Lieu du stage Encadrement Lieu du stage /déplacements prévus Attention : vous ne bénéficiez de la couverture accidents du travail prévue par la législation française que si votre stage se déroule exclusivement dans l organisme d accueil et le pays mentionnés dans la convention. Dans le cas contraire, l organisme d accueil doit s engager à vous couvrir contre le risque d accident du travail, à s acquitter de la cotisation correspondante et à faire les déclarations nécessaires. De plus, si vous remplissez des missions limitées en dehors de l organisme d accueil ou en dehors du pays du stage, l entreprise d accueil doit prendre toutes les dispositions nécessaires pour vous fournir les assurances appropriées. Enseignant référent Si votre enseignant référent (tuteur universitaire) ne vous est pas attribué avant le stage, veuillez indiquer les nom, prénom, téléphone et mail de votre responsable de formation ou du responsable des stages dans votre formation. 4. Contenu et Modalités du stage -> Un stage ne peut aller au-delà de l inscription administrative, soit le 30 septembre. -> La convention doit être enregistrée et validée au minimum 2 semaines avant le début du stage. -> Le cumul des durées de stage dans un même établissement et sur une même année universitaire ne peut pas excéder 6 mois équivalent temps plein, soit 26 semaines. La durée d un stage se calcule en équivalent temps plein, c est-à-dire le temps exact que vous allez passer dans l entreprise : Un jour = 7 heures Un mois = 22 jours 5. Gratification Il n y a aucune réglementation qui rend la gratification obligatoire. Mais attention : Si vous percevez une gratification (avantages en nature compris) supérieure à 546 pour /mois, vous perdez la couverture Accident du Travail/Maladie Professionnelle fournie par la législation française. Vous devez vous assurer que votre organisme d accueil prend cette couverture à sa charge : cotisation et déclarations d accident.

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