1. Le psoriasis, une maladie pas comme les autres

Transcription

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2 1. Le psoriasis, une maladie pas comme les autres

3 une dermatose érythémato-squameuse pas si simple

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5 toutes les localisations sont possibles vraiment toutes

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7 peut être très grave Par son extension Par sa séméiologie

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9 peut être très grave par ses complications

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11 Observance thérapeutique dans le psoriasis 294 patients consécutifs Psoriasis depuis 2 à 7 ans Mesures à J0 et semaine 12 Taux d adhésion d : comptage des tubes/comprimés restants vs prescrits Echelle de qualité de vie classique (DLQI) Interview face à face Zaghloul et al. Arch Dermatol 2004; 140:

12 résultats 68% se sont présentés au 2ème rendez vous adhésion au traitement : 60,6% +/- 33% extrêmes : 0% à 169% Paradoxalement, plus la qualité de vie est altérée, moins l observance l est bonne Facteurs sociaux: hommes 38,8% vs femmes 77,9% célibataires 44,2% vs mariés 78,2%

13 Facteurs d adhésion d au traitement 1ère cure : 90,1% vs renouvellement 46,9% Avec effets II 45,7% vs 73,3% sans 1x/j : 82,3% vs 2x/jour: 44% Mode d administration: d Per os : 46,1% Local : 71,9% Combiné : 74,2% Plus la quantité prescrite est élevée, moins l adhésionl est bonne Psoriasis du corps: 69,6% vs visage: 37,4%

14 Facteurs annexes Tabac 45,5% fumeurs vs 86,2% non fumeurs Alcool 53,4% buveurs vs 91,5% non buveurs Insertion sociale sans emploi 43,9% vs emploi 68,9% Prise en charge financière payeur 45,5% vs non payeur 76,2%

15 Adhésion / observance Taux adhésion déclaré : 92 +/- 6% Taux adhésion mesuré : 60,6 +/- 33% Globalement meilleur: Femme / avec insertion sociale/ non tabagique Quand la QDV est peu altérée Traitement local Les patients ne pensent pas comme les médecins

16 Effet placebo dans le psoriasis Essais contrôlés Medline dans le psoriasis Uniquement vs placebo Exclusion des essais non aveugles 27 Essais contrôlés vs placebo (9%) Total : 488 patients -> détermination de l amplitude l de l effet l du placebo Spuls PI et al. Arch Dermatol 2004; 140:

17 Résultats : amélioration moyenne sous placebo 13 études : aggravation, absence de changement ou amélioration minime de moins de 10% 3 études : amélioration de 11 à 18% 4 études : amélioration de 22 à 29% 1 étude : amélioration de 36,4% 1 étude : amélioration de 47% -> effet placebo peut être très important, mais très variable suivant les essais

18 Quelques exemples Score PASI passe de 22,7 à 16,5 après 4 semaines de placebo Essai FK 506 : 23 patients réduction moyenne de 47% du PASI à 19 semaines Plusieurs études avec amélioration de 25 à 50% Plusieurs cas de patients complètement blanchis sous placebo

19 Placebo? Très variable suivant les études : différences de plan et de mode d éd évaluation +++ Peut être très important quantitativement, allant jusqu au blanchiment Aucun lien identifiable avec : la sévérité initiale du psoriasis, la durée et la fréquence d administration d du placebo, la forme, le goût ou la couleur -> lié à la nature de la maladie elle-même? Difficile de faire l él économie d une d évaluation vs placebo,, même dans des psoriasis très étendus Essai idéal à 3 bras : produit vs placebo vs comparateur

20 Souffrance psychologique et psoriasis Evaluation échelle anxiété et dépression HADS Evaluation de la sévérité actuelle du psoriasis par échelle visuelle 0 à 10 Evaluation de l empathie l du médecin score JSPE 43 patients évalués / 5 dermatologues Richards et al. Br J Dermatol 2004; 151:

21 Psoriasis et dermatologues Patients Âge moyen au diagnostic : 27 +/- 18 ans Sévérité moyenne : 4,7 +/- 3,1 (sur 10) 9 cas d antécédent d psychiatrique au sens large 5 dermatologues Score d empathie d : 92 à 129, moyenne 114 +/-14 Échelle de 0 à 140 De bons docteurs!

22 Souffrance psychologique Patients Score anxiété moyenne = 8,9 : 16 cas d anxiétéd pathologique (37%) Score moyen dépression = 5,7 : 5 cas de dépression (12%) Dermatologues Identification de cas d anxiété d : 15 cas, dont seulement 8 identifiés correctement Identification de dépression : 11 cas, dont seulement 3 identifiés correctement

23 Taux d agrémentd Score kappa patient vs dermatologue : mauvais Anxiété : 0,24 Dépression: 0,26 Anxiété: 74% de faux positifs 50% de faux négatifs Dépression: 79% de faux positifs 40% de faux négatifs Performances non liées au score d empathied

24 Prise en charge 7 des 18 patients anxieux ou dépressifs ont bénéficié de mesures ou conseils 11 patients ayant une souffrance psychologique caractérisée ont été laissé seuls face au problème 1 seul patient a été adressé pour avis psychologique

25 Souffrance psychologique et psoriasis Déroutante pour le dermatologue Pas évidente à apprécier Manque de temps? Pas lié à la longueur de la consultation (au contraire) Manque de formation? Aspects particuliers du psoriasis -> absence de corrélation entre perception du médecin et ressenti du patient +++

26 Amélioration objective et perception des patients 72 patients traités par PUVAthérapie PASI avant-après 2 échelles : psoriasis disability index (PDI= handicap ressenti) et psoriasis life stress inventory (PLSI: niveau de stress et retentissement psy) Scores dépression, anxiété pathologique, perception de la maladie, façon de la gérer Fortune DG et al. Br J Dermatol 2004; 151:

27 Avant-après PASI : 12,4 -> 0,9 = très nette amélioration Dès le départ pas de corrélation entre PASI et handicap ressenti Pas de différence significative des scores d anxiétéd et de dépression avant-après (37% -29% et 13%- 8%) Aucune différence de «pathological worry» (37%- 37%) Seuls le niveau de stress et de handicap lié à la maladie diminuent significativement avec l améliorationl objective

28 Facteurs influant ces paramètres Aucun lien en fonction sexe / âge / histoire familiale de psoriasis Pas de lien avec sévérité du psoriasis en début de traitement PASI les plus élevés : le plus d effet d du traitement sur le score de handicap induit par la maladie

29 Psoriasis : une maladie pas comme les autres L amélioration des paramètres objectifs ne va pas de pair avec l amélioration l de la souffrance Les médecins n ont n pas une perception adéquate de ce paramètre Le point de vue du patient est clairement différent de celui du médecin

30 2. Le laser gagne du terrain (dans les indications médicales)

31 De nouvelles indications? Indications classiques Malformations capillaires (angiomes) Naevus de Ota Lésions pigmentées Lasers «chirurgicaux» Psoriasis Acné?

32 Naevus de Ota

33 Laser et rosacée

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35 Laser colorant pulsé 6ms (long pulse) Jasim ZF et al. Dermatol Surg 2004; 30:

36 Laser colorant pulsé Efficace, mais pas chez tous les patients Effet durable, mais récidives fréquentes après plusieurs années Effets secondaires Le plus intéressant = possible modification de l évolution de la maladie Moins de poussées papulo-pustuleuses? Diminution de l l «hypersensibilité» cutanée

37 Tan SR et al. J Am Acad Dermatol 2004; 51: 592-9

38 Laser et érythro-couperose Patient satisfaits Amélioration visuelle plus ou moins nette Grandes difficultés à standardiser l él évaluation Très peu de données satisfaisantes publiées Rougeur difficile à apprécier Standardisation ++ Variations (température, éclairage )

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40 évaluation Qualité de vie DLQI : 7,8 -> 1,9 après 2 séances laser colorant pulsé Réduction des signes : bouffées vasomotrices, sensations brûlure, prurit, sécheresse et sensibilité globale de la peau diminués en moyenne de 57% (échelles visuelles analogiques) Echelles non validées; pertinence du DLQI (score global) pour la rosacée non étudiée

41 laser : un traitement «étiologique»? 32 patients : rosacée érythémato-télangiectasique Stinging-test + Biopsie avant après laser colorant Expression de neuropeptides et comptage des fibre nerveuses intra-épidermiques Lonne-Rahm S et al. Arch Dermatol 2004; 140:

42 Stinging test Nettoyage du visage, rinçage et séchage «sauna facial» 15 min pour induire sudation Acide lactique à 5% sur une joue et eau sur l autre Sensations et signes notés à 2, 4 et 5 minutes ; test positif si score > 3 («stinger») Biopsie avant et 3 mois après laser

43 résultats 32 stingers avant -> 8 après (dont 7 avec symptômes diminués et 1 inchangé) Score : 6 +/- 1,9 avant -> 1 +/- 1,6 après Diminution des fibres nerveuses PGP 9,5 + (marqueur nerveux global) épidermiques et dermiques (p< 0,05) Diminution fibres substance P + dermiques (p< 0,001)

44 Laser et rosacée Action sur le fond vasculaire de la maladie Les anomalies vasculaires sont l él élément clé de la physiopathologie de la rosacée Laser = pas seulement un intérêt esthétique dans cette maladie Action sur la sensibilité cutanée Diminution des récidives papulo-pustuleuses?

45 psoriasis Photothérapie PUVA UVA UVB large spectre UVB spectre étroit : TL01 = 308 nm Laser EXCIMER 308 nm = photothérapie très localisée

46 Gerber W et al. Br J Dermatol 2003; 149:

47 Efficacité Excimer 120 patients 85,3% ont eu une amélioration > 90% du PASI après 13 traitements Avantage : traitement localisé, dose totale assez faible (11 Joules/cm2) Bulles érosions, douleur locale, troubles pigmentaires Problème tolérance au long cours?

48 Etude comparative contre zone témoin JM Mazer,, Paris laser à colorant pulsé: Vbeam: 1,5 msec. & 595 nm SPTL1b ou Cbeam: 0,45 msec. & 585 nm 2 plaques par patient, chez 27 patients: chroniques,, stables, non traitées, 3 séances à 1 mois d intervalle Chaque plaque est divisée en 4 quadrants: - Un quadrant non traité = contrôle - Trois quadrants traités : soit forte fluence (purpura) soit faible fluence

49 exemple à 12 mois Zone témoin Zone traitée avec une fluence faible

50 Résultat à 36 mois après traitement des zones contrôle

51 Exemple : résultat à court terme Fluence purpuragènique

52 À 18 mois et, après traitement et 2 ans plus tard Hyperpigmentation transitoire

53 et 3 ans plus tard récidive très partielle

54 résultat à presque 4 ans.

55 Comment un laser «vasculaire» peut-il améliorer le psoriasis? Traitement de plaques isolées par laser Quantification de la microvascularisation des plaques Capillaroscopie + analyse d image d avant/après Amélioration clinique en parallèle avec réduction de la densité des microvaisseaux,, de leur longueur et de leur calibre Hern S et al. Br J Dermatol 2005; 152:

56 microvascularisation psoriasis normal

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59 Laser, vaisseaux et psoriasis Les lymphocytes T ne sont pas la seule cible thérapeutique dans le psoriasis Une efficacité durable peut être obtenue avec des lasers UVB (excimer( excimer) Vasculaires (colorant pulsé) Rôle majeur de la microcirculation sous- épidermique dans la physiopathologie

60 Laser et acné... Laser diode 1450 nm (Smoothbeam ) J.M. Mazer Paris

61 1450 Nm : forte absorption par l eaul - Pénétration limitée au derme superficiel papillaire (effet maximal : 200 à 400 microns) - Utilisé dans le «remodelage»

62 Histologie sur peau humaine: lésion thermique du derme réticulaire superficiel, avec respect de l épiderme.

63 Résultat à court terme (1mois après la dernière séance de laser)

64 Fin de traitement

65 10 mois après la fin du traitement

66 Laser diode 19 patients essai ouvert -37% après 1 traitement - 58% après 2 traitements - 83% après 3 traitements Douloureux, mais tolérable après anesthésiques locaux Erythème ; œdème Friedman PM et al. Dermatol Surg 2004; 30:

67 Laser et acné: les grandes revues Essai vs «sham» laser colorant pulsé à faible fluence (PDL) : 1 traitement et suivi 12 semaines N= 41 vs n = 10 Acné inflammatoire -53% laser vs -9% lésions totales - 49% laser vs -10% lésions inflammatoires Bonne tolérance Effet dès 4 semaines Seaton ED et al. Lancet 2003; 362:

68 Essai hémiface Randomisation ½ visage, n = 40 Évaluation aveugle par photos standardisées 1 ou 2 traitements; évaluation 12 semaines Pas de différence significative Prudence Orringer JS et al.. JAMA 2004; 291:

69 Lasers, autres indications médicales Pelade (laser excimer) Hémangiomes immatures du nourrisson en poussée avec ulcérations et douleurs (colorant pulsé) Beaucoup de controverses, mais des efforts méthodologiques À suivre!

70 3. La peau, miroir de l âme

71 Peau et stress Effet d aggravation d dans: Psoriasis Dermatite atopique Pelade Maladies bulleuses Acné

72 Stress et barrière cutanée

73 méthodes 27 étudiants «sains» 2 Échelles «perceived stress scale»» et «profile of mood stress» Mesures pendant examens de fin d annéed Mesures identiques + 4 semaines après session finale Barrière cutanée: 5 tape stripping et évaporimètre (mesure de la perte en eau transcutanée) après 0, 3, 6 et 24heures. Conditions standard Garg AG et al. Arch Dermatol 2001; 137: 53-9.

74 Echelles de sévérité du stress

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76 Stress et peau Première démonstration d un d lien objectif et mesurable entre situation de stress et fonctions cutanées Comment? Etude stress induit par l insomnie l : modèle animal (souris hairless) diminution prolifération/différenciation des kératinocytes diminution taille et densité des cornédesosomes diminution de la production de corps lamellaires (synthèse des lipides épidermiques) Choi EH et al.. J Invest Dermatol 2005; 124:

77 Quel type de stress? 28 femmes en cours de «séparation maritale» et 28 témoins «heureuses» Mesures du même type: stripping puis mesure de la vitesse de récupération barrière cutanée (TEWL) Pas d altération d de la barrière cutanée basale Après stripping, récupération de l intégrité l de la barrière cutanée significativement plus lente, corrélée au niveau de stress (à 3h, r = 0,64 et à 24h, r = 0,74) Muizzuddin N et al.. Skin Res Technol 2003; 9: 34-8

78 Stress et acné 22 étudiants acnéiques Score de stress et score de lésions acnéiques supérieurs pendant les périodes d examen d (p< 0,01) Augmentation de sévérité de l acné l corrélée à l augmentation des niveaux de stress (r = 0,61 ; p< 0,01), après ajustement heures de sommeil, qualité du sommeil, nombre de repas et qualité du régime alimentaire Chiu A et al. Arch Dermatol 2003; 139:

79 Stress et psoriasis en gouttes 73 cas et 430 témoins; âge moyen 28 ans Histoire familiale de psoriasis: OR 7 (3,7-13,5) Pharyngite aiguë: OR 7,8 (1,8 32,5) Événements vitaux stressants: Bas échelle de stress : OR = 1,7 (0,8 3,6) Haut de l él échelle : OR = 2,6 (1,3 5,2)

80 Stress/anxiété et psoriasis 112 patients traités par PUVAthérapie,, sévérité évaluée par PASI Durée nécessaire à la guérison Score anxiété et score de dépression 34% ayant haut niveau d anxiétéd un peu plus de femmes; lié à l existence l d antécédents d familiaux de psoriasis

81 Effets de la PUVA Sexe, âge, durée de la maladie, date de début, consommation alcoolique : pas de lien avec le temps nécessaire à la guérison Seul facteur significatif : niveau d anxiétéd Haut niveau anxiété : durée moyenne de guérison : + 19 jours Guérison retardée : OR 1,81 (1,13-1,81) pour haut niveau d anxiétéd Patients non guéris en fin d éd étude : 36% à faible niveau d anxiété d et 64% haut niveau

82 État psychique et peau : anxiété, stress, dépression Déclenchement de poussées Aggravation de la maladie Qualité de vie plus altérée Moins bonne réponse au traitement Nécessité de prendre en compte cette dimension, dans l él évaluation la pris en charge et la compréhension du psoriasis

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