Utilisation de la méthode ALARM dans le cadre d épidémies en réanimation

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Grégoire St-Arnaud
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Service de Gestion du Risque Infectieux Hôpital Calmette - Pavillon Christiaens Avenue du Pr Leclercq - 59037

1 Utilisation de la méthode ALARM dans le cadre d épidémies en réanimation Dr Karine BLANCKAERT Médecin Coordonateur Antenne Régionale Nord-Pas de Calais de Lutte contre les Infections Nosocomiales CHRU de LILLE - Service de Gestion du Risque Infectieux Hôpital Calmette - Pavillon Christiaens Avenue du Pr Leclercq Lille Cedex Remerciements : l ensemble des équipes de soins des services concernés les unités d hygiène hospitalière

2 Le contexte

Une stratégie nationale CIRCULAIRE N DHOS/E2/DGS/RI/2009/272 du 26 août 200 9 relative à la mise en œuvre du programme national de

des infections nosocomiales parmi ceux traités dans les démarches qualité et de gestion des risques au sein des établissements «En

3 Une stratégie nationale CIRCULAIRE N DHOS/E2/DGS/RI/2009/272 du 26 août relative à la mise en œuvre du programme national de prévention des infections nosocomiales 2009/2013 PROMOUVOIR UNE CULTURE PARTAGEE DE QUALITE ET SECURITE DES SOINS Insérer le thème des infections nosocomiales parmi ceux traités dans les démarches qualité et de gestion des risques au sein des établissements «En 2012, 100 % des établissements ont mis en place des méthodes d analyse des causes lors de la survenue d évènements infectieux graves.»

4 Epidémie A baumanii oxa cas d infections/colonisations dont 45% acquis en réanimation

5 Epidémie à K.pneumoniae Blse 160 cas d infections/colonisations, 70% acquis en réanimation Taux d attaque variant de 10 à 20%

6 Les mesures mises en œuvre Regroupement géographique des cas cohorting du personnel paramédicale, sectorisation des unités Actualisation des procédures de dépistage, évaluation des conditions de réalisation Mise à disposition de détergeant prêt à l emploi, kit soins de bouche, sonde d aspiration protégée, renouvellement du matériel vétuste etc. Actualisation des procédures ( aspiration endo-trachéale, prévention de PAVA, antibiothérapie de première intention Formation/sensibilisation. Evaluation du respect des précautions particulières de type contact, du bionettoyage.

d aspiration protégée, renouvellement du matériel vétuste etc.

7 Résultats. Rien Persistance d un phénomène de transmission croisée, voir accentuation Découragement des équipes, banalisation de la résistance bactérienne en réanimation Coïncidence avec les visites d accréditation Opportunité d utilisation des outils de la gestion des risques pour analyser ces situations

Découragement des équipes, banalisation de la résistance bactérienne en

8 Méthode ALARM Permettre l analyse systémique des causes.

9 Un peu de philosophie Permettre une approche systémique des causes Selon l'international Project Management Association, la pensée systémique est définie comme : "une façon de voir les phénomènes et les corrélations complexes dans leur intégralité selon une approche interdisciplinaire" Objectif de l outils : la figuration (illustrer) une réalité complexe sous la forme d'un modèle simple, plus facilement compréhensible.

corrélations complexes dans leur intégralité selon une approche interdisciplinaire" Objectif de l outils

10 Association of Litigation And Risk Management : Què sa quo?? S inscrit dans une démarche globale de gestion du risque Un outil parmi d autres, 5M, Reason Analyse des causes à postériori Après une reconstitution des faits on procède à l identification des défauts de soins/ dysfonctionnements Identification des causes racines Classification en 7 facteurs contributifs latents Proposition de mesures correctrices, d un échéancier, des indicateurs de suivie Peut s utiliser lors de RMM ( respect de la confidentialité, traçabilité, archivage)

une reconstitution des faits on procède à l identification des défauts de soins/ dysfonctionnements Identification des causes racines

11 7 familles de causes racines : Méthode ALARM DECES Organisation Institution Équipe Individu(s) Patient(s) Tâches/ procédures Conditions de travail Vincent, Brit Med J 2000, 320:

12 Type de facteur Code erreur Facteurs latents Institutionnel Organisationnel Conditions de travail Tâches / Protocole Equipe Personnel / individuel Patients IT 1a IT 1b IT 2 IT 3 IT 4 OR 1a OR 1b OR 2a OR 2b OR 2c OR 3 OR 4 CT 1 CT 2a CT 2b CT 2c CT 3 CT 4a CT 4b CT 4c TA 1a TA 1b TA 1c TA 2 TA 3 EQ 1 EQ 2a EQ 2b EQ 2c EQ 3a EQ 3b EQ 3c IN 1a IN 1b IN 2 IN 3 PA 1 PA 2 PA 3 PA 4 Absences de stratégies / politique / priorité Stratégies contradictoires ou non adaptées Financement Politique gestion du personnel Contexte social Organisation générale entre les services non définie Organisation générale du service non définie Définition des compétences requises Attribution des responsabilités Répartition des effectifs Moyens en locaux, matériel Relation entre niveaux hiérarchiques Niveau inadapté des intervenants Charge de travail trop élevée Effectifs inappropriés, qualitatif ou quantitatif Horaires particuliers / nuit, WE, vacances Mode de relève, transmission Ergonomie, adéquation du lieu ou matériel Disponibilité du lieu ou matériel, limitation accès Qualité de l'entretien Protocoles inexistants, mauvaise qualité Protocoles indisponibles Protocoles non suivis Actes complémentaires non réalisés Données nécessaires indisponibles, mauvaise qualité Qualité de l'encadrement, supervision Défaut de communication orale Défaut de communication écrite Manque recherche d'aide, avis Mauvaise cohésion de l'équipe Qualité des relations transversales Qualité des relations verticales Pas de qualification Défaut de compétences, connaissances Manque d'expérience, adaptation au poste Santé physique, mentale, moral, caractère, recherche aide État de santé complexe, grave, urgence Expression ou communication difficile Personnalité Facteurs sociaux

stratégies / politique / priorité Stratégies contradictoires ou non adaptées Financement Politique gestion du personnel Contexte social Organisation générale entre les services non définie

13 En pratique

14 ALARM les étapes Etablir une description chronologique des faits Collecter les informations : Analyses des données de laboratoire, des consommations ATB, de SHA, les signalements, les CR d audit des EOHH, écouter les témoignages, Rédaction d un première synthèse «martyre» Entretien structuré en groupe avec les médecins, les cadres du service, l EOHH, les qualiticiens/administratifs, des représentants du personnel paramédical Validation de l analyse Élaboration d un plan d action

Rédaction d un première synthèse «martyre» Entretien structuré en groupe avec les médecins, les cadres du service, l

15 Les causes immédiates.tjrs les mêmes! Charge en soins Défaut d hygiène des mains, port inadéquat des gants, non respect des précautions «standard» Rupture de soins fréquente Locaux inadaptés Surconsommation des ATB, quinolones

16 Analyse des 2 évènements Institution Organisation Condition de travail Individu Equipe Tâches Patients Ressources en personnels insuffisantes, contraintes financières (T2A) pression de de production, sécurité des soins non perçue comme un objectif prioritaire par la direction, chefs de service à temps partiel, responsabilités non assumées Manque de personnel spécifique (bionettoyage), engagement de l encadrement insuffisant, délégation des tâches, culture GDR insuffisante Charge de travail mal répartie dans la journée, fourniture ou équipement non disponible, qualité du matériel insuffisante (achats «moins disant»), rangement non structuré, vétusté des services, poste informatique en quantité insuffisante Communication / échange entre les professionnel insuffisants ( statut infectieux),hiérarchie médicale, lassitude, résignation, connaissance insuffisante Formation par tutorat reproduisant l erreur, conflit, gestion passionnelle des événements Procédures complexes, opportunités d hygiène des mains minimisées ( contact avec environnement ou lors de situation imprévue), manque du matériel; équipement mal utilisé, accès à l info patient complexe Complexité et gravité, réadmission des patients inconnus porteurs BMR

de l encadrement insuffisant, délégation des tâches, culture GDR insuffisante Charge de travail mal répartie dans la journée, fourniture ou équipement non disponible, qualité du matériel insuffisante

17 Proposer des actions, un échéancier Proposition d actions correctives discutées et validées : Engagement de l équipe de soins à structurer sa politique de LIN ( ne pas la déléguer à l UHLIN ) Actualisation de procédures prévention des PAVA, pose entretien des KT, communiquer sur les audits, choix des thèmes par l équipe, privilégier les quick audit interne au service en variant les auditeurs Amélioration matériel ( DD prés à l emploi; Formation des nvx arrivants et évaluation des bonnes pratiques d hygiène Renforcer le dispositif d information soignant en valorisant les saisies informatiques partagées du dossier patients informatisées ( situation BMR du service actualisé au jour le jour), suivi d un indicateur connaissance

service en variant les auditeurs Amélioration matériel ( DD prés à l emploi; Formation des nvx arrivants et évaluation des bonnes pratiques d hygiène Renforcer le dispositif d

18 ALARM les points positifs Favorise la prise de conscience collective des difficultés et permet le dialogue entre les différents professionnels Proposition d actions correctives discutées et validées, conduisant à l élaboration d un plan d action : Permet d aboutir à un consensus Sensibiliser l ensemble du personnel et valoriser les efforts et la participation; Faire adhérer au changement en expliquant les enjeux et en faisant participer à la définition de ces changements

plan d action : Permet d aboutir à un consensus Sensibiliser l ensemble du personnel et valoriser les efforts et la

19 ALARM : autres points positifs Jouer collectifs!!! Maintenir l esprit d équipe!

20 Les limites Groupe plus ou moins participatif La gestion des avis contradictoires ( les cadres /contre le chef de service) Difficultés à classifier certaines causes Peu ou pas de solutions aux facteurs contributifs des patients un aspect pédagogique limité La crainte des médecins (impression d être au confessionnal) Déceptions Recherche de la cause exacte

de solutions aux facteurs contributifs des patients un aspect pédagogique limité La

21 En conclusion Homéostasie des réanimations Un objectif constant : maintenir la vie. maintien de la température interne, de la pression artérielle, de la teneur en eau et autres substances vitales, etc. faire évoluer leurs conditions de travail? L identification et l analyse des éléments ne suffisent pas pour comprendre la totalité des interactions des acteurs de ces services il faut donc encore étudier les relations faut-il demander à l hygiéniste, un master en psychologie sociale?

22 And the Winner is.. Une allégorie bien connue de l hygiène!

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