Bilan 2010 : chirurgie ambulatoire. Janvier 2012

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1 Bilan : chirurgie ambulatoire Janvier 2012

2 Le développement de la chirurgie ambulatoire constitue une priorité nationale et l un des 10 programmes prioritaires de la gestion du risque 1 (GDR) pour les années La chirurgie ambulatoire, définie comme de l hospitalisation de moins de 12 heures sans hébergement de nuit, constitue un levier majeur d amélioration et de structuration de l offre de soins. Elle s inscrit dans les enjeux organisationnels du SROS-PRS de la région ( ) en tant qu alternative à l hospitalisation complète. Depuis 2003, des mesures incitatives ont été mises en place, au niveau national et/ou régional (incitations tarifaires, mise sous accord préalable de la CNAMTS ) et de nouvelles vont être instaurées (appels à projets sur la chirurgie ambulatoire dit innovante), pour permettre d augmenter la pratique de la chirurgie ambulatoire. Ce document fait le bilan de l activité de chirurgie ambulatoire en au niveau régional et par établissement. Il permet d analyser les taux de pratique ambulatoire pour la chirurgie ambulatoire globale (méthode de la GDR), pour les 17 gestes marqueurs et pour un certain nombre d actes réalisables en ambulatoire hors gestes marqueurs. A compter de 2011, l objectif de développement qui portait jusqu à présent sur 17 gestes marqueurs est étendu à l ensemble de l activité de chirurgie. Précautions de lecture : Les résultats et présentés dans ce document incluent les données de l Hôpital Inter Armées (HIA) de Brest, contrairement au bilan de la chirurgie ambulatoire réalisé fin pour l année (les bases de données antérieures à n intègrent pas l Hôpital Inter Armées). Le CH de Carhaix a fusionné juridiquement avec le CHU de Brest au 1 er janvier, les taux d ambulatoire et les volumes de 2006 à ont été recalculés pour le CHU de Brest afin d intégrer les chiffres du CH de Carhaix. Méthodologie : Cette étude concerne les activités chirurgicales comportant un acte dit «classant» et exclut les séjours chirurgicaux n ayant pas donné lieu à un acte opératoire (exemple : surveillance d un traumatisme crânien sans intervention). Le taux de pratique de la chirurgie ambulatoire est déterminé à partir de la base PMSI MCO en calculant, au global ou pour chaque geste, le ratio du nombre de séjours chirurgicaux (avec acte classant) réalisés en ambulatoire (durée de 0 jours) sur le nombre total de séjours chirurgicaux (avec acte classant). La méthodologie est décrite dans les annexes I pour la chirurgie ambulatoire globale, annexes II pour les 17 gestes marqueurs et annexes III pour les gestes autres que les 17 gestes marqueurs. A noter que les établissements ESPIC et le HIA sont inclus dans la catégorie PUBLIC. 1 Instruction DGOS/R3//457 du 27 décembre relative à la chirurgie ambulatoire : perspectives de développement et démarche de gestion du risque. Bilan de chirurgie ambulatoire - janvier

3 Résumé et principaux résultats : Constats sur la chirurgie ambulatoire globale L activité ambulatoire en représente 36,2% de l activité chirurgicale pour les séjours avec acte classant, inférieurs de 116 point au taux national de 37,8%. La progression est de 4.3 points en 4 ans, restant très inférieure à l augmentation constatée au niveau régional (+21% en 3 ans). Pour un volume total stable depuis 2006, l activité ambulatoire augmente aux dépens de l hospitalisation complète, traduisant une substitution au moins partielle, mais différenciée entre public et privé : - Les établissements publics et/ou ESPIC réalisent moins d 1/3 de l activité ambulatoire, bien que le taux ait fortement progressé en 4 ans (+ 16,8%). - Le taux de pratique ambulatoire des établissements privés augmente également (+4,6 % pendant la même période). Les établissements privés présentent une forte baisse d activité en hospitalisation complète, témoignant d une substitution marquée de l hospitalisation complète vers la prise en charge ambulatoire. Le différentiel de taux de pratique ambulatoire entre privé et public reste très élevé (19 points), avec des variations de pratiques très importantes d un établissement à l autre. Malgré une augmentation soutenue depuis 4 ans, chacun des 8 établissements publics de référence a un taux qui reste en inférieur au taux moyen régional, tandis que chacun des 9 établissements privés ayant la plus forte activité chirurgicale a un taux supérieur au taux moyen régional. Chez les patients de moins de 15 ans, le taux de pratique ambulatoire est très élevé (68%) et stable, supérieur de 6 points au taux moyen national. Pour les patients de 75 ans et plus, l augmentation des volumes d activité chirurgicale observée en 4 ans porte exclusivement sur l activité ambulatoire (+44% en 4 ans) ; le taux de pratique reste cependant inférieur de 4,1 points au taux moyen national. 18% des séjours ne sont pas réalisés ou codés en unité dédiée à l ambulatoire. Ce taux varie de 0 à 100% selon les établissements. Constats sur les 17 gestes marqueurs L étude des 17 gestes marqueurs, qui représentent 39.5% de l activité chirurgicale totale, montre que les volumes d activité en hospitalisation complète ont fortement chuté (-41,6% en 4 ans) au profit de l activité ambulatoire (+37,8% pendant la même période) traduisant une véritable substitution. Les pratiques ambulatoires sont très fortement développées pour ces gestes : 73,8%, en augmentation de +19,3 points depuis Ce taux reste cependant inférieur de 4,5 points au taux moyen national. Il est proche pour les établissements publics et privés (respectivement 72,5% et 74,5%) ; les évolutions des 2 secteurs sont comparables, et parallèles à l évolution du taux moyen national. Les différences de pratiques restent très fortes d un secteur à l autre et d un établissement à l autre pour un même geste. Les progressions les plus importantes sont constatées pour la chirurgie des varices, du cristallin, les arthroscopies du genou ; malgré une progression importante, certains gestes restent insuffisamment pratiqués : c est le cas des cures de hernies inguinales, des cœlioscopies gynécologiques. Constats sur les pratiques pour gestes hors gestes marqueurs Sur la base d une liste d actes fournie par les professionnels concernant la chirurgie de l épaule, la chirurgie du pied, les cholécystectomies sous cœlioscopie, les cures de hernies inguinales (hors gestes marqueurs), les urétéroscopies thérapeutiques et les thyroïdectomies et/ou la parathyroïdectomies, l étude montre que les pratiques ambulatoires pour ces gestes sont encore quasiment inexistante dans la région. Bilan de chirurgie ambulatoire - janvier

4 Sommaire 1. Introduction Chirurgie ambulatoire globale Synthèse régionale... 6 Evolution des volumes depuis Evolution des taux de pratique depuis Eléments complémentaires... 9 Evolution des pratiques ambulatoires chez les moins de 15 ans depuis Evolution des pratiques ambulatoires chez les 75 ans et plus depuis Pratique de la chirurgie ambulatoire en unité dédiée à la chirurgie ambulatoire Pratique de la chirurgie ambulatoire suite à une entrée en provenance des urgences Taux de ré-hospitalisation dans l année suite à un séjour ambulatoire Chirurgie ambulatoire 17 gestes marqueurs Synthèse régionale Etat des lieux Evolution depuis Eléments complémentaires Evolution des pratiques ambulatoires chez les moins de 15 ans depuis Evolution des pratiques ambulatoires chez les 75 ans et plus depuis Pratique de la chirurgie ambulatoire suite à une entrée en provenance des urgences Ré-hospitalisation dans l année Différence des taux de pratique ambulatoire entre les établissements en par geste marqueur Evolution comparée depuis Chirurgie ambulatoire Gestes autres que les 17 gestes marqueurs Précisions méthodologiques Résultats Chirurgie orthopédique : Chirurgie de l épaule Chirurgie orthopédique : Chirurgie du pied Chirurgie viscérale : Cholécystectomies sous cœlioscopie Chirurgie viscérale : Cures de hernies inguinales, hors gestes marqueurs Chirurgie urologique : Urétéroscopies thérapeutiques Thyroïdectomies et parathyroïdectomies Conclusion Annexes...25 Bilan de chirurgie ambulatoire - janvier

5 1. Introduction En, l ensemble de l activité chirurgicale (séjours chirurgicaux comportant un acte classant) représente en un volume de séjours, stable par rapport à (+0,2%). Les établissements privés réalisent 56% de l activité totale, les établissements publics 44%. La chirurgie ambulatoire en représente 36.2% de l activité chirurgicale pour les séjours avec acte classant, inférieur de 1.6 point au taux national de 37.8%. La progression est de 4.3 points en 4 ans. Les séjours relatifs aux 17 gestes marqueurs représentent 39,5% de l activité chirurgicale totale, soit un volume global de séjours, dont 73,8% sont réalisés en ambulatoire. Bilan de chirurgie ambulatoire - janvier

6 2. Chirurgie ambulatoire globale 2.1. Synthèse régionale La méthodologie et les résultats sont fournis en annexe I.1. L activité chirurgicale ambulatoire en représente séjours. Les établissements privés réalisent plus des 2/3 de cette activité ambulatoire (67,8%), les établissements publics 32,2%. Territoire de santé Part de la production de chirurgie Part de production de la chirurgie ambulatoire Part de la population du territoire dans la région 1 - BREST / MORLAIX / CARHAIX 18,7% 17,6% 17,2% 2 - QUIMPER 10,2% 10,9% 9,5% 3 - LORIENT / QUIMPERLE 8,5% 8,6% 9,1% 4 - VANNES / PLOERMEL / MALESTROIT 10,5% 10,2% 11,7% 5 - RENNES / FOUGERES / VITRE / REDON 29,3% 28,7% 27,1% 6 - SAINT MALO / DINAN 6,6% 7,6% 8,1% 7 - SAINT BRIEUC / GUINGAMP / LANNION 13,0% 12,7% 12,9% 8 - LOUDEAC / PONTIVY 3,5% 3,7% 4,4% Part de production de la chirurgie ambulatoire en 7 - SAINT BRIEUC / GUINGAMP / LANNION 13% 8 - LOUDEAC / PONTIVY 3% 1 - BREST / MORLAIX / CARHAIX 19% 6 - SAINT MALO / DINAN 7% 2 - QUIMPER 10% 5 - RENNES / FOUGERES / VITRE / REDON 30% 4 - VANNES / PLOERMEL / MALESTROIT 10% 3 - LORIENT / QUIMPERLE 8%. Globalement la part de production est proportionnelle à la part de la population du territoire de santé. Le territoire de santé n 5 «Rennes/Fougères/Vitré/ Redon» regroupe près de 29% de l activité d ambulatoire des établissements bretons, il est suivi du territoire de santé n 1 «Brest/Morlaix» qui réalise 18% de l activité. Bilan de chirurgie ambulatoire - janvier

7 Evolution des volumes depuis 2006 Evolution des volumes de chirurgie de 2006 à Séjours de chirurgie Séjours de chirurgie ambulatoire Séjours de chirurgie en hospitalisation complète Depuis 2006, l activité de chirurgie globale est relativement stable (-1,1%). L hospitalisation complète diminue (-7,3% en 4 ans) au profit de l activité ambulatoire (+12,1%), témoignant d une substitution partielle. Pour l ensemble de la France, les données ne sont accessibles que depuis 2007 (Source : SNATIH). Entre 2007 et, l activité chirurgicale de la France est en augmentation de +4,1%, expliquée par une forte hausse de l ambulatoire (+21,4%) et une baisse de l hospitalisation complète (-4,2%). Evolution de 2006 à des volumes d'activité de chirurgie BRETAGNE -7,3% -1,1% 12,1% Public -3,2% 1,9% 16,8% Privé -11,2% -5,2% 4,6% Chirurgie globale Chirurgie ambulatoire Hospitalisation complète Les tendances diffèrent selon les types d établissements : les établissements publics ont une activité totale en légère augmentation (+1,9%), marquée par une forte augmentation de l activité ambulatoire (+16,8%) et une baisse de l hospitalisation complète (-3,2%), tandis que les établissements privés ont une baisse d activité globale marquée (-5,2%), avec forte diminution de l hospitalisation complète (-11,2%) au profit de l activité ambulatoire (+4,6%). Ce constat témoigne pour le secteur privé d une véritable substitution, et d un développement d activité pour le secteur public. Bilan de chirurgie ambulatoire - janvier

8 Evolution des taux de pratique depuis 2006 Evolution des taux de pratique ambulatoire de 2006 à 50,0% 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% Nationale Région Etablissement privés Etablissement publics Le taux moyen de pratique ambulatoire est de 36.2% en. Il a progressé de 4.3 points en 4 ans, mais reste inférieur de 1,6 point au taux moyen national. Il est plus élevé dans le secteur privé (43,8% en ), et très inférieur dans le secteur public (26,4% en ). Les 2 courbes d évolution sont quasiment parallèles depuis 5 ans, avec un écart de taux de pratique de 16 à 18 points selon les années (17,4 en ). La variation des taux de pratique selon les établissements () est présentée sous forme de graphique en annexe I.3. Le graphique permet de mettre en évidence des écarts de pratique importants d un établissement à l autre. Les établissements publics ont un taux de pratique qui varie de 4% pour le CRLCC E. Marquis à 47,3% pour le CH de Douarnenez. Les établissements privés ont un taux de pratique qui varie de 33,2% pour la clinique du Grand Large à 61% pour la polyclinique St-Laurent. Secteur public : les 8 établissements de référence 40,0% Evolution des taux de pratique ambulatoire des établissements publics de référence de 2006 à 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% C.H.U. de BREST C.H. de ST MALO C.H. de SAINT-BRIEUC C.H.U. de RENNES C.H.I.C. QUIMPER CH CENTRE BRETAGNE C.H.B.A. VANNES C.H.B.S. LORIENT Tous les établissements de référence ont un taux de pratique inférieur au taux moyen régional, malgré son augmentation. Cette évolution est très marquée en particulier au CHBS, au CHBA, au CHU de Rennes, et à un moindre degré au CH St-Malo. Elle reste faible au CHU de Brest et au CH St-Brieuc. Bilan de chirurgie ambulatoire - janvier

9 Secteur privé : établissements ayant réalisé plus de séjours de chirurgie en Les résultats du CHP St-Brieuc englobent les données du site Ste-Thérèse et du site Ste-Jeanne d Arc. La clinique du Grand Large et la polyclinique de Keraudren ont fusionné en octobre La polyclinique de Quimper Sud et la clinique St-Michel Ste-Anne partagent la même direction. 60,0% Evolution des taux de pratique des établissements privés ayant les plus forts volumes d'activité (> séjours de chirurgie annuels) 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Clinique du Grand Large + Keraudren CHP St- Brieuc CHP St- GREGOIRE Clinique OCEANE Polyclinique Quimper Sud + St Michel Ste Annes Polyclinique SEVIGNE Polyclinique DE PONTIVY Clinique du TER Clinique PASTEUR LANROZE Ces 9 établissements privés ont un taux supérieur au taux moyen régional. La clinique Pasteur a depuis plusieurs années dépassé 50% de pratique ambulatoire (1/3 de l activité chirurgicale est de l ophtalmologie) ; pour les autres établissements privés avec une forte activité chirurgicale, on note une tendance à la stagnation depuis 2006 sauf pour la polyclinique Sévigné qui a fortement augmenté sa pratique ambulatoire et ainsi rattrapé son retard Eléments complémentaires La méthodologie et les résultats sont fournis en annexe I.2. Evolution des pratiques ambulatoires chez les moins de 15 ans depuis Evolution depuis 2006 des volumes de chirurgie pour les patients de moins de 15 ans Séjours de chirurgie total Séjours en ambulatoire Séjours en hospitalisation complète En 4 ans, le volume de séjours de chirurgie chez les patients de moins de 15 ans a diminué de -12,4%, avec une baisse parallèle des volumes ambulatoires (-12,9%) et d hospitalisation complète (-11,4%). Bilan de chirurgie ambulatoire - janvier

10 80% Evolution comparée depuis 2006 des taux de pratique de la chirurgie ambulatoire globale avec les taux de chirurgie ambulatoire chez les patients de moins de 15 ans 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Séjours ambu total Séjours ambu < 15 ans Le taux de chirurgie ambulatoire pour les patients de moins de 15 ans est depuis 2006 élevé et relativement stable (de l ordre de 68%), dépassant de 30 points le taux moyen régional, et de 6 points le taux moyen national. Les extractions dentaires, les amygdalectomies ou les adénoïdectomies représentent 30% de l activité chirurgicale réalisée chez les patients de moins de 15 ans. Evolution des pratiques ambulatoires chez les 75 ans et plus depuis Evolution depuis 2006 des volumes de chirurgie ambulatoire pour les patients de 75 ans et plus Séjours de chirurgie total Séjours en ambulatoire Séjours en hospitalisation complète Le volume d activité pour les patients de 75 ans et plus a augmenté de 6,3% depuis 2006 et porte exclusivement sur une progression de l activité ambulatoire (+44%, plus marquée entre 2008 et ), alors que l hospitalisation complète baisse de -5,2%. Bilan de chirurgie ambulatoire - janvier

11 80% Evolution comparée depuis 2006 des taux de pratique de la chirurgie ambulatoire globale avec les taux de chirurgie ambulatoire chez les patients de 75 ans et plus 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Séjours ambu total Séjours ambu >= 75 ans Pour les patients de 75 ans et plus, malgré une nette progression du taux de pratique ambulatoire constatée depuis 2006 (+ 8,3 points), ce taux de pratique ambulatoire (31,7%) reste inférieur de 4,5 points au taux moyen régional et de 4,1 points au taux moyen national. Pratique de la chirurgie ambulatoire en unité dédiée à la chirurgie ambulatoire L unité dédiée à la chirurgie ambulatoire correspond à l UM typée 11 «chirurgie /anesthésie ambulatoire» dans le PMSI. Les séjours de chirurgie ambulatoire hors unité typée 11 sont considérés comme de la chirurgie ambulatoire «foraine». La méthodologie et les résultats sont fournis en annexe I.4. Au niveau régional, 82% des séjours ambulatoires sont pris en charge dans une unité dédiée à la chirurgie ambulatoire. Cette part varie selon les établissements de 0% à 100%. Ainsi la totalité des dossiers ambulatoires des cliniques de la Porte de l Orient et de la Côte d Emeraude ont un codage en UM 11. A l inverse, le CHU de Rennes déclare très peu de passages en UM 11, et le CHU de Brest, le CH de Landerneau et la clinique de la Sagesse n en déclarent pas du tout (0%), malgré l existence d une unité dédiée dans ces 4 établissements. Pour le CH de Dinan et le CRLCC, l ensemble de l activité ambulatoire est considérée comme «foraine» puisque ces 2 établissements ne disposent pas d unité dédiée. A noter que pour la clinique du Grand-Large le taux global de prise en charge dans une UM11 a augmenté de 91 points par rapport à. Pratique de la chirurgie ambulatoire suite à une entrée en provenance des urgences L objectif est de distinguer les entrées en provenance des urgences et hors urgences pour différencier la chirurgie ambulatoire non programmée qui n est pas par définition de la chirurgie ambulatoire. On dénombre très peu de séjours pris en charge après un passage aux urgences ce qui indique que les séjours étudiés sont bien relatifs à de la chirurgie programmée. Au niveau régional, seulement 1,5% des séjours ambulatoires font suite à un passage aux urgences. Les taux varient en fonction des établissements ; seuls deux établissements ont plus de 10% d admissions par un service d urgence : Il s agit de l H.D de Pont l Abbe (12,2%) et du CH de St-Malo (10,2%). Bilan de chirurgie ambulatoire - janvier

12 Taux de ré-hospitalisation dans l année suite à un séjour ambulatoire Territoire de santé Nombre de RSA dont Ambu % ré-intervention après un séjour ambulatoire 1 - BREST / MORLAIX / CARHAIX ,1% 17,5% 2 - QUIMPER ,6% 16,7% 3 - LORIENT / QUIMPERLE ,4% 14,7% 4 - VANNES / PLOERMEL / MALESTROIT ,3% 16,8% 5 - RENNES / FOUGERES / VITRE / REDON ,5% 16,7% 6 - SAINT MALO / DINAN ,0% 15,9% 7 - SAINT BRIEUC / GUINGAMP / LANNION ,5% 16,7% 8 - LOUDEAC / PONTIVY ,5% 17,3% Globalement, le taux de ré-hospitalisation sur la, s élève à 16,6%, avec peu de différences entre les territoires de santé. Ces chiffres ne permettent pas de dire si les ré-interventions sont liées à la première hospitalisation en ambulatoire après une complication, ou si le patient revient pour une nouvelle intervention complètement indépendante de la première. Bilan de chirurgie ambulatoire - janvier

13 3. Chirurgie ambulatoire 17 gestes marqueurs 3.1. Synthèse régionale La méthodologie et les résultats sont fournis en annexe II.1. Etat des lieux L activité chirurgicale en pour ces 17 gestes marqueurs représente séjours, soit 39,5% de l activité chirurgicale totale. Le taux de pratique ambulatoire de la région pour l ensemble des 17 gestes marqueurs s élève à 73,8% ( séjours), en augmentation de 2,5 points par rapport à et de 19,3 points depuis Ce taux reste cependant inférieur de 4,5 points au taux national de 78,3%. Il est relativement proche entre les établissements publics (72,5%) et privés (74,5%) Taux de pratique de la chirurgie ambulatoire entre les secteurs d'activité par geste marqueur GM 01 Adénoïdectomies (5246 séjours) 100,0% GM 17 Extraction dentaire (10283 séjours) GM 02 Arthroscopies du genou (6016 séjours) GM 16 Exérèses de kystes synoviaux (687 séjours) 80,0% GM 03 Chirurgie anale (731 séjours) GM 15 Coelescopie gynécologique (483 séjours) 60,0% 40,0% GM 04 Chirurgie canal carpien et autres libérations nerveuses (MS) (6135 séjours) GM 14 Chirurgie utérus, vulve, vagin et AMP (13920 séjours) 20,0% 0,0% GM 05 Chirurgie de la conjonctive (ptérygion) (386 séjours) GM 13 Chirurgie strabisme (âge > 7 ans) (174 séjours) GM 06 Chirurgie de la maladie de Dupuytren (1171 séjours) GM 12 Chirurgie réparatrice des ligaments et tendons (main) (668 séjours) GM 07 Chirurgie des bourses (1353 séjours) GM 11 Chirurgie du sein/tumorectomie (552 séjours) GM 08 Chirurgie des hernies inguinales (5568 séjours) GM 10 Chirurgie du cristallin (36170 séjours) Privé GM 09 Chirurgie des varices (7281 séjours) Public Les établissements privés réalisent 60,5% de cette activité ambulatoire, contre 39,5% pour les établissements publics. En fonction des gestes, on note des disparités de pratiques entre les établissements privés et publics, notamment pour : - le GM 13 «Chirurgie du strabisme (âge > 7 ans)» : 62,8% d ambulatoire dans le secteur privé contre 23,1% dans le public ; - le GM 06 «Chirurgie de la maladie de Dupuytren» : 70,3% d ambulatoire dans le secteur privé contre 48,7% dans le public ; - le GM 15 «Coelioscopie gynécologique» : 10,1% d ambulatoire dans le secteur privé contre 38,7% dans le public. Bilan de chirurgie ambulatoire - janvier

14 Evolution depuis Evolution des volumes d activité pour les 17 GM Nbre séjours Hospitalisation complète Ambulatoire Depuis 2006, le volume de séjours de chirurgie est resté relativement stable (+1,7%). Cependant l hospitalisation complète a fortement diminué (-41,6%) au profit de la prise en charge ambulatoire qui a fortement augmenté (+37,8%). Cette évolution traduit une véritable substitution du mode de prise en charge pour les 17 gestes marqueurs. Evolution du taux de pratique de la chirurgie ambulatoire pour l'ensemble des 17 gestes marqueurs de 2006 à 80,0% 75,0% 70,0% 65,0% 60,0% 55,0% 50,0% Nationale Région Etablissements privés Etablissements publics Au niveau régional, le taux de chirurgie ambulatoire progresse de + 19 points. La progression est très marquée entre 2008 et. Entre et, la progression du taux de chirurgie ambulatoire de la région est inférieure à la hausse du taux de pratique ambulatoire du niveau national (3,5% vs 5%). Les secteurs publics et privés présentent la même tendance. Bilan de chirurgie ambulatoire - janvier

15 Evolution du taux de pratique de la chirurgie ambulatoire par geste marqueur depuis 2006 GM 01 Adénoïdectomies (5246 séjours) 100,0% GM 17 Extraction dentaire (10283 séjours) GM 02 Arthroscopies du genou (6016 séjours) 90,0% GM 16 Exérèses de kystes synoviaux (687 séjours) GM 15 Coelescopie gynécologique (483 séjours) M 14 Chirurgie utérus, vulve, vagin et AMP (13920 séjours) 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% GM 03 Chirurgie anale (731 séjours) GM 04 Chirurgie canal carpien et autres libérations nerveuses (MS) (6135 séjours) GM 05 Chirurgie de la conjonctive (ptérygion) (386 séjours) GM 13 Chirurgie strabisme (âge > 7 ans) (174 séjours) GM 06 Chirurgie de la maladie de Dupuytren (1171 séjours) GM 12 Chirurgie réparatrice des ligaments et tendons (main) (668 séjours) GM 07 Chirurgie des bourses (1353 séjours) GM 11 Chirurgie du sein/tumorectomie (552 séjours) GM 10 Chirurgie du cristallin (36170 séjours) GM 08 Chirurgie des hernies inguinales (5568 séjours) GM 09 Chirurgie des varices (7281 séjours) 2006 régional régional %ambu national Les taux de pratique ambulatoire varient selon les gestes marqueurs de 24,2% (GM 03 chirurgie anale) à 98,4% (GM 01 adénoïdectomies). Pour la totalité des gestes, on note une progression de la pratique ambulatoire entre 2006 et, mais de façon très différenciée. Comparé au niveau national, certains gestes marqueurs se distinguent par un taux d ambulatoire plus important en, on peut citer les GM 01 «Adénoïdectomies», GM 02 «Arthroscopies du genou», GM 07 «Chirurgie des bourses», GM 08 «Chirurgie des hernies inguinales», GM 09 «Chirurgie des varices», GM 13 «Chirurgie strabisme et GM 15 «Cœlioscopie gynécologique». Parmi ces gestes marqueurs, 3 présentent une progression de la pratique ambulatoire supérieure à 20 points depuis 2006 : - GM 09 «chirurgie des varices» (+ 32 points) - GM 08 ««chirurgie des hernies inguinales» (+ 24 points) - GM 02 «cœlioscopie gynécologique» (+ 21 points) Les 4 autres gestes ont une hausse variant de 10 à 19 points en 4 ans. Dans l ensemble des 8 gestes marqueurs avec un taux inférieur au taux national, seul le GM 10 «chirurgie du cristallin» présente une forte hausse de l ambulatoire (+ 29 points) depuis A noter que malgré une progression forte (+ 24 points), le GM 08 «la chirurgie des hernies inguinales» a encore un taux de pratique ambulatoire insuffisant : 34,9%, de même que le GM cœlioscopies gynécologiques : 26,9% en augmentation de +21 points. Bilan de chirurgie ambulatoire - janvier

16 3.2. Eléments complémentaires La méthodologie et les résultats sont fournis en annexe II.2. Evolution des pratiques ambulatoires chez les moins de 15 ans depuis Les 17 gestes marqueurs - Evolution des volumes de séjours de chirurgie pour les patients de moins de 15 ans Nbre de séjours Chirurgie ambulatoire chirurgie en hospitalisation complète Parallèlement aux évolutions constatées pour l ensemble de l activité chirurgicale, les volumes d activité pour les 17 GM ont diminué depuis 2006 chez les moins de 15 ans. Cependant, à la différence de l évolution constatée pour l ensemble de l activité, cette diminution porte exclusivement sur l activité ambulatoire, l activité en hospitalisation complète étant restée stable. 100,0% Evolution du taux de chirurgie ambulatoire pour les 17 gestes marqueurs au globale avec les taux de chirurgie ambulatoire chez les patients de moins de 15 ans 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% Total 17 GM patients de moins de 15 ans Pour les 17 gestes marqueurs, le taux de chirurgie ambulatoire des patients de moins de 15 ans est élevé et en légère augmentation depuis 2006 (90,3% en 2006, 91,7% en Ce taux est supérieur au taux moyen national de 88,7% Sur les séjours réalisés pour les moins de 15 ans, le GM1 «adénoïdectomies» représente 70,1% de l activité avec un taux de pratique ambulatoire de 98,7%, et le GM 17 «extractions dentaires» représente 15 % de l activité pour 76,7 % de prise en charge ambulatoire, en baisse par rapport à. Bilan de chirurgie ambulatoire - janvier

17 Evolution des pratiques ambulatoires chez les 75 ans et plus depuis Les 17 gestes marqueurs - Evolution des volumes de séjours de chirurgie pour les patients de 75 ans et plus 1 Nbre de séjours Chirurgie ambulatoire chirurgie en hospitalisation complète Pour les 17 GM, le nombre de séjours de chirurgie est de en, en augmentation de 11,5% depuis 2006 pour les patients de 75 ans et plus. Cette évolution est marquée par une très forte baisse de l hospitalisation complète (-35%) au profit de l ambulatoire, pour lequel le nombre de séjours a quasiment doublé depuis ,0% Evolution du taux de chirurgie ambulatoire pour les 17 gestes marqueurs au globale avec les taux de chirurgie ambulatoire chez les patients de 75 ans et plus 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% Total 17 GM Patients de 75 ans et plus Pour les patients de 75 ans et plus, le taux de pratique ambulatoire des 17 GM est désormais de 62,1%, progressant de 27 points en 4 ans. Ce taux reste toutefois inférieur au taux moyen national de 70,9%. La «Chirurgie du cristallin» (GM 10) qui représente 85% de l activité pour ces patients est pratiquée en ambulatoire dans 66% des cas (en hausse par rapport à ), de même que le GM 04 «Chirurgie du canal carpien et autres libérations nerveuses (MS)». Entre et, le taux de pratique ambulatoire progresse pour le geste marqueur 07 «Chirurgie des bourses» (+ 22 points), alors qu il diminue pour les gestes 14 «chirurgie utérus, vulve, vagin et AMP» et 16 «exérèse de kystes synoviaux». Pratique de la chirurgie ambulatoire suite à une entrée en provenance des urgences Les entrées en provenance des urgences et hors urgences permettent de différencier la chirurgie de 0 jour non programmée qui n est pas par définition de la chirurgie ambulatoire. Bilan de chirurgie ambulatoire - janvier

18 On dénombre très peu de dossiers pris en charge après un passage aux urgences ce qui indique que les séjours étudiés sont bien relatifs à de la chirurgie programmée donc de la chirurgie ambulatoire. Au niveau régional, seulement 0,4% des séjours de 0 jour avec geste marqueur ont été admis par le service d urgence. Les taux varient en fonction des établissements ; 3 établissements ont des taux atypiques d admissions par un service d urgence : Il s agit du CHRU de Rennes (3,4%), le CH de Dinan (6,7% en contre 2,7% en ) et le CH de Guingamp (3,9% d entrées. Ces entrées en provenance des urgences concernent principalement les gestes marqueurs 04 «Chirurgie du canal Carpien et autres libérations nerveuses (MS)» et 14 «Chirurgie utérus, vulve, vagin et AMP». Ré-hospitalisation dans l année Globalement, le taux de ré-hospitalisation pour l ensemble des 17 gestes marqueurs sur la, s élève à 13,9% (en hausse par rapport à ). Le GM 10 «Chirurgie du Cristallin» affiche le taux de ré-hospitalisation le plus élevé (26,9% pour la région), car ce geste concerne majoritairement des actes de chirurgie réalisée sur les deux yeux d un patient (nécessite donc une intervention en deux temps). Le GM 04 «Chirurgie canal carpien et autres libérations nerveuses (MS)» affiche un taux de ré-hospitalisation de 13,8%. A l inverse, les GM 01 «Adénoïdectomies» et 17 «Extraction dentaire» présentent les taux de ré hospitalisations les plus faibles, inférieurs à 1%. Différence des taux de pratique ambulatoire entre les établissements en par geste marqueur Ce graphique permet de distinguer l écart des taux de pratique entre les établissements en comparant l établissement présentant le taux de chirurgie ambulatoire le plus faible, avec l établissement ayant le taux le plus fort, et le taux médian de l ensemble des établissements réalisant le geste. Ce graphique permet de visualiser les potentiels de substitution. Les établissements avec moins de 5 séjours pour le geste étudié sont exclus de l analyse. 100,0% Différence des taux de pratique entre les établissements pour chacun des 17 gestes marqueurs en 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% GM01 GM02 GM03 GM04 GM05 GM06 GM07 GM08 GM09 GM10 GM11 GM12 GM13 GM14 GM15 GM16 GM17 Taux le plus faible Taux médian Taux le plus fort Pour un même geste marqueur, les variations de pratique sont très fortes d un établissement à un autre, comme par exemple le GM 08 «Chirurgie des hernies inguinales» variant de 0 à 71%, ou le GM 09 «chirurgie des varices» allant de 0 à 94,2%. Parmi l ensemble des 17 gestes marqueurs, les GM 01 «Adénoïdectomies», et les GM 05 «Chirurgie de la conjonctivite (ptérygion)» sont les gestes les plus pratiqués en ambulatoire pour l ensemble des établissements de la région. Bilan de chirurgie ambulatoire - janvier

19 A l inverse, la pratique de l ambulatoire pour les GM 03 «Chirurgie anale», GM 08 «Chirurgie des hernies inguinales», GM 11 «Chirurgie du sein/ tumorectomie», GM 13 «Chirurgie strabisme» et les GM 15 «Cœlioscopie gynécologique» est hétérogène entre les différents établissements de la région. Evolution comparée depuis 2006 Evolution comparée depuis 2006 du volume et du taux de chirurgie ambulatoire globale pour les 17 gestes marqueurs à l évolution du volume de la chirurgie ambulatoire afin d analyser si le développement de la chirurgie ambulatoire se fait bien en se substituant à l hospitalisation complète ou si elle est liée à la progression globale de la chirurgie (niveau régional et par établissement). Evolution du taux d'ambulatoire de 2006 à 85,0% 75,0% 65,0% 55,0% 45,0% 35,0% 25,0% Ensemble des 17 gestes marqueurs Chirurgie totale Les taux d ambulatoire progressent de façon plus marquée pour les 17 gestes marqueurs que pour la chirurgie totale. Bilan de chirurgie ambulatoire - janvier

20 4. Chirurgie ambulatoire Gestes autres que les 17 gestes marqueurs Les sociétés savantes s accordent à dire que le développement de la chirurgie ambulatoire doit désormais s étendre à l ensemble de l activité de chirurgie. L ANAP considère même que 90% des patients et 80% des actes sont éligibles à la chirurgie ambulatoire. En 2011, un certain nombre d actes ont fait l objet d un appel à projet. Ainsi, l objectif de ce chapitre est de réaliser un état des lieux de la pratique ambulatoire pour ces nouveaux gestes Précisions méthodologiques A partir d une liste d actes autres que les 17 gestes marqueurs, réalisables en ambulatoire, fournie par les professionnels de la région, une étude des pratiques a été menée Résultats La méthodologie et les résultats sont présentés sous forme de tableau en annexe III. Les taux sont à interpréter avec précaution, en tenant compte des volumes de séjours associés. Chirurgie orthopédique : Chirurgie de l épaule Dans cette étude la chirurgie de l épaule correspond à 10 actes (liste des actes en annexe III), regroupés en 5 activités : Numéro activité Libellé de l'acte Codes actes Epaule 01 Réparation du bourrelet glénoïdal scapulo-huméral MEMC004 Epaule 02 Capsuloplastie antérieure ou postérieure de l artic.scapulo-humérale MEMC002 et MEMA012 Réinsertion ou suture d un tendon ou plusieurs tendons de la coiffe des MJEC001, MJEA010, Epaule 03 rotateurs de l épaule MJEC002 et MJEA006 Epaule 04 Réparation de la coiffe des rotateurs de l épaule MJMA003 Epaule 05 Butée glénoïdale MEMA018 et MEMA ,0% Taux de pratique ambulatoire pour la chirurgie de l'épaule () 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% Epaule 01 Epaule 02 Epaule 03 Epaule 04 Epaule 05 Total Total France Taux de séjours en ambulatoire Taux de séjours en hospitalisation complète En séjours présentent au moins un des 10 actes étudiés avec un taux de pratique ambulatoire de 2,1% ; le taux moyen national est de 2,5% pour ces actes. La pratique ambulatoire est effective seulement pour les actes en lien avec la réparation du bourrelet glénoïdal scapulo-huméral par arthroscopie (Epaule 01) et la capsuloplastie antérieure ou postérieure de l articulation scapulo-humérale (Epaule 02) : respectivement 32,4% et 5%. Bilan de chirurgie ambulatoire - janvier

21 35,0% Chirurgie de l'épaule : Evolution de pratique ambulatoire - 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% Epaule 01 Epaule 02 Epaule 03 Epaule 04 Epaule 05 Total Total France Taux de chirurgie ambulatoire Taux de chirurgie ambulatoire Les actes associés à la réparation du bourrelet glénoïdal scapulo-huméral par arthroscopie (Epaule 01), présentent une nette évolution entre et. Chirurgie orthopédique : Chirurgie du pied La chirurgie du pied correspond à 8 actes relatifs à la chirurgie hallux valgus (liste des actes en annexe III), 100,0% Taux de pratique ambulatoire pour la chirurgie du pied () 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% France Taux de séjours en ambulatoire Taux de séjours en hospitalisation complète Pour les 8 actes de chirurgie du pied, séjours ont été réalisés en avec un taux de pratique ambulatoire de la de 8,7% ; le taux moyen national est de 11,8% pour ces actes. 14,0% Chirurgie du pied : Evolution de pratique ambulatoire - 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% France Taux de chirurgie ambulatoire Taux de chirurgie ambulatoire Entre et, le taux de pratique ambulatoire de la région pour la chirurgie du pied a progressé d environ 4 points. Bilan de chirurgie ambulatoire - janvier

22 Chirurgie viscérale : Cholécystectomies sous cœlioscopie Dans cette étude la cholécystectomie sous cœlioscopie correspond à 5 actes (liste des actes en annexe III), Pour un total de séjours, le taux de pratique ambulatoire pour les cholécystectomies sous cœlioscopie reste faible (inférieur à 2%), comparable au niveau national. Parmi l ensemble des établissements, le CH de St Brieuc se distingue par un taux de chirurgie ambulatoire de 15,3% (Cf annexe III.1). Chirurgie viscérale : Cures de hernies inguinales, hors gestes marqueurs Dans cette étude les cures de hernies inguinales (hors geste marqueurs) correspondent à 10 actes (liste des actes en annexe III), regroupés en 5 activités : Numéro activité Libellé de l'acte Codes actes LMMA001, LMMA018, Cures hernies 01 Cure bilatérale d'une hernie de l'aine LMMA019, LMMC001 et LMMC004 Cures hernies 02 Cure de hernie de la paroi abdominale antérieure LMMA006 et LMMA009 Cures hernies 03 Cure d'une hernie fémorale LMMA011 Cure de hernie de la paroi abdominale antérieure avant l'âge de 16 Cures hernies 04 ans, LMMA014 Cure de hernie de la paroi abdominale antérieure après l'âge de 16 Cures hernies 05 ans, LMMC ,0% Taux de pratique ambulatoire pour des cures de hernies (hors gestes marqueurs) 80,0% 60,0% 40,0% c 20,0% 0,0% Cures hernies 01 Cures hernies 02 Cures hernies 03 Cures hernies 04 Cures hernies 05 Total Total France Taux de séjours en ambulatoire Taux de séjours en hospitalisation complète Pour les 10 actes étudiés, les établissements bretons ont effectués séjours avec un taux de pratique ambulatoire de 23,5% ; le taux moyen national est de 20,2% pour ces actes. Les actes en lien avec les cures d'hernies de la paroi abdominale antérieure avant l'âge de 16 ans (Cures hernies 04) présentent le taux de pratique le plus important (72,7%). 80,0% Cures de hernies (hors gestes marqueurs) : Evolution de pratique ambulatoire - 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Cures hernies 01 Cures hernies 02 Cures hernies 03 Cures hernies 04 Cures hernies 05 Total Total France Taux de chirurgie ambulatoire Taux de chirurgie ambulatoire Entre et, le taux de pratique de la chirurgie ambulatoire progresse. Bilan de chirurgie ambulatoire - janvier

23 Chirurgie urologique : Urétéroscopies thérapeutiques Dans cette étude la chirurgie urologique regroupe 3 groupes d actes (liste des actes en annexe III)). - L ablation ou fragmentation de calcul de l uretère (5 actes) - Actes relatifs aux tumeurs uretères (6 actes) - Autres (4 actes) : o Urétéropyélotomie ou urétérotomie, par urétéroscopie rétrograde o Destruction d'un moignon de l'uretère, par urétéroscopie rétrograde o Dilatation de l'uretère, par urétéroscopie rétrograde o Section d'une bandelette synthétique infra-urétrale, par abord vaginal 100,0% Taux de pratique ambulatoire pour les urétéroscopies thérapeutiques 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% Calculs uretères Tumeur uretère Autres Total Total France Taux de séjours en ambulatoire Taux de séjours en hospitalisation complète Pour les actes relatifs à la chirurgie urologique, séjours ont été réalisés en avec un taux de pratique ambulatoire est au total de 10,9% ; le taux moyen national est de 12,8% pour ces actes. 16,0% Urétéroscopies thérapeutiques : Evolution de pratique ambulatoire - 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% Calculs uretères Tumeur uretère Autres Total Total France Taux de chirurgie ambulatoire Taux de chirurgie ambulatoire Entre et, le taux de pratique ambulatoire de l ensemble des actes a diminué, alors que le taux de pratique ambulatoire national augmente. Les actes associés aux tumeurs uretères et aux activités autres ont un taux d ambulatoire qui progresse par rapport à : respectivement 14 points (volume très faible) et 1 point. A l inverse, les actes associés aux calculs urétères présentent un taux de pratique ambulatoire inférieur à. Thyroïdectomies et parathyroïdectomies Dans cette étude la chirurgie de l ORL regroupe 2 groupes d actes (liste des actes en annexe III) - La thyroïdectomie (8 actes) - Le parathyroïdectomie (4 actes) En, pour un volume de séjours de chirurgie, la région n affiche aucun acte ambulatoire de thyroïdectomie ou parathyroïdectomie réalisé en ambulatoire, le taux national étant de 0,3% pour 112 séjours de chirurgie ambulatoire. Bilan de chirurgie ambulatoire - janvier

24 5. Conclusion La pratique ambulatoire en chirurgie en accuse un léger retard par rapport au niveau national et atteint 36.2% de l activité chirurgicale avec acte classant. L augmentation de pratique observée depuis plusieurs années porte essentiellement sur les 17 gestes marqueurs, pour lesquels des politiques incitatives ont été mises en place au niveau national et régional. Plusieurs points attirent l attention, malgré une évolution dynamique depuis 2006 : les établissements privés réalisent encore plus des 2/3 des volumes d activité ambulatoire, malgré une perte d activité depuis plusieurs années ; les établissements publics restent encore nettement en retrait, toutefois, le taux de pratique ambulatoire augmente ; les établissements privés se distinguent par une substitution partielle de l hospitalisation complète ; les pratiques ambulatoires sont très inégales d un établissement à l autre, à geste identique ; les évolutions de pratiques constatées varient considérablement d un geste à l autre ; la population de 75 ans et plus, particulièrement élevée en, a un recours à l ambulatoire encore faible, malgré sa progression ; le taux de pratique ambulatoire pour les moins de 15 ans est élevé et supérieur au taux national. les pratiques ambulatoires hors gestes marqueurs restent balbutiantes ; trop de séjours sont identifiés hors unité chirurgie ambulatoire. Un plan d actions ciblé sur un certain nombre de ces constats a été approuvé courant Plusieurs appels à projets sont en cours, notamment : - le développement quantitatif et qualitatif de la chirurgie ambulatoire ; - le développement de pratiques innovantes ; - l accompagnement des établissements de santé. La qualité du codage PMSI nécessite une attention particulière de la part des établissements, en particulier le codage des séjours de chirurgie ambulatoire dans une unité dédiée à la chirurgie ambulatoire (UM 11) et les admissions par un service d urgence. Bilan de chirurgie ambulatoire - janvier

25 6. Annexes Annexes I : La chirurgie ambulatoire globale Annexe I.1 : Evolution depuis 2006 par établissement Annexe I.2 : Eléments complémentaire par établissement Annexe I.3 : Variation des taux de pratique ambulatoire selon les établissements () Annexe I.4 : Part des séjours ambulatoires pris en charge dans une unité dédiéé à la chirurgie ambulatoire - Activité et Annexes II : Les 17 gestes marqueurs Annexe II.1 : Evolution depuis 2006 Annexe II.2 : Eléments complémentaire par établissement Annexe II.3 : Ré-hospitalisation dans l'année suite à un séjour ambulatoire Annexes III : Les gestes autres que les 17 gestes marqueurs Annexe III.1 : Taux de pratique de chirurgie ambulatoire par activité Annexe III.2 : Taux de pratique de chirurgie ambulatoire par acte Direction de l Offre de Soins et de l Accompagnement Direction adjointe de l Offre Hospitalière Dr Françoise DURANDIERE E.mail : francoise.durandiere@ars.sante.fr Marie GUEGUEN E.mail : marie.gueguen@ars.sante.fr Direction de la Stratégie et des Partenariats Direction adjointe de la Stratégie et des Projets Dr Anne LECOQ E.mail : anne.lecoq@ars.sante.fr Pôle Observation, Statistiques et Etudes Claire ALLIOU E.mail : claire.alliou@ars.sante.fr Valérie MOLINA E.mail : valerie.molina@ars.sante.fr Bilan de chirurgie ambulatoire - janvier

26 CHIRURGIE AMBULATOIRE Annexes I Sources : Les données sont issues des bases PMSI MCO enrichies de 2006 à (groupées en V11b) Précisions méthodologiques : La méthodologie est identique à celle détaillée dans la GDR chirurgie ambulatoire Séjours de chirurgie : 3ème caractère du GHM V11b en "C" (correspond aux dossiers de chirurgie avec un acte classant) Les séjours en erreur (CM 90), les séances (CM 28), les prestations inter-établissements de type B (PIE B), l'obstétrique (CMD 14) et les séjours des nouveaux nés (CMD 15) sont exclus de l'analyse Les séjours de chirurgie ambulatoire correspondent aux dossiers en "C" sans nuitée (durée de séjours à 0 jour) Les résultats et prennent en compte les données de l'hôpital des Armées Remarques : UM 11 "chirurgie ou anesthésie ambulatoire" : information déclarative disponible dans le PMSI. La requête détermine si le séjour avec geste marqueur présente un passage dans cette UM mais elle ne permet pas de dire que l'acte a bien été réalisé en UM typée 11. Depuis 2006 un certain nombre établissements ont fermé ou fusionné engendrant une augmentation d'activité des établissements voisins. - Le CH Carhaix a fusionné avec le CHU BREST au 1er janvier : les chiffres et 2006 du "CHU Brest" tiennent compte des résultats du CH Carhaix - La clinique Armor Argoat à fermé le 9 décembre L'activité de la clinique a été reprise par le CH de Guigamp. Les résultats du CH de Guigamp tiennent comte des résultats de la clinique pour les années 2008, 2007, Fermeture de la clinique Lanroze (13 mai 2008), l activité a été transférée sur le site de Pasteur, pour former la clinique Pasteur-Lanroze. - Fermeture du site de la Gare du CHP St Brieuc (12 novembre 2008), activité transférée sur Ste Jeanne d Arc. - Fermeture de la Polyclinique Saint-Luc en décembre 2007 repris par le CH de Landerneau Quelques établissements non présents dans la listes des établissements, présentent quelques séjours en chirurgie Leur volume d'activité est pris en compte dans le total des territoires de santé et de la région : Plouguernevel, CAR, Tréguier, Bain de, les Augustines, Quimperlé Direction de la Stratégie et des Partenariats/ Direction adjointe de la stratégie et des projets / Pôle Observation, Statistiques et Etudes Janvier 2012

27 Annexe I,1 - CHIRURGIE AMBULATOIRE - - Evolution depuis 2006 par établissement finess Etablissement Nombre de public / prive territoire RSA Chirurgie Evol / Chirurgie globale Evol / 2006 Chirurgie globale Dont "Ambu" C.H.U. de BREST public ,2% 6,3% ,8% 17,6% 16,1% 16,1% 15,0% C.H. de LANDERNEAU public ,9% -53,1% ,8% 29,4% 28,8% 30,0% 32,2% Clinique PASTEUR LANROZE prive ,1% -18,9% ,7% 54,3% 53,5% 52,5% 52,7% Hôpital Inter Armées public ,7% ,7% 24,2% CLINIQUE du GRAND LARGE prive ,1% -11,0% ,2% 32,7% 37,9% 40,7% Polyclinique KERAUDREN prive ,7% 12,1% ,4% 37,6% 36,8% 34,9% 38,5% C.H. de MORLAIX public ,9% -9,5% ,0% 19,1% 17,5% 16,1% 23,3% C.M.C. BAIE de MORLAIX prive ,6% -14,7% ,7% 52,5% 43,2% 41,0% 39,1% Territoire de santé ,0% -2,7% ,1% 33,9% 32,3% 32,1% 33,7% C.H. de DOUARNENEZ public ,1% -14,6% ,4% 43,2% 41,8% 35,4% 37,4% Clinique St MICHEL - Ste ANNE prive ,6% 4,0% ,4% 44,1% 41,5% 41,5% 43,9% Polyclinique QUIMPER SUD prive ,9% -10,3% ,0% 44,3% 38,6% 34,8% 41,0% H.D. de PONT L'ABBE public ,9% -2,0% ,4% 29,2% 31,2% 30,7% 31,5% C.H.I.C. QUIMPER public ,5% -0,4% ,7% 24,2% 22,7% 25,6% 24,5% Territoire de santé ,6% -3,0% ,6% 37,4% 34,6% 33,9% 36,7% Clinique du TER prive ,5% -13,0% ,3% 46,5% 42,9% 46,3% 46,2% Clinique de la PORTE de l'orient public ,8% 19,3% ,6% 24,5% 30,3% 31,7% 29,9% C.H.B.S. LORIENT public ,9% 21,6% ,6% 28,8% 21,1% 18,3% 15,5% Territoire de santé ,3% -2,6% ,7% 35,7% 32,9% 34,2% 33,6% C.H. de PLOERMEL public ,1% 17,9% ,1% 34,1% 30,2% 29,3% 26,3% Clinique OCEANE prive ,2% -10,0% ,0% 40,0% 36,4% 37,5% 41,7% C.H.B.A. VANNES public ,4% 12,8% ,7% 27,4% 20,4% 19,0% 14,8% Territoire de santé ,3% -0,5% ,3% 35,0% 30,5% 31,0% 32,4% C.H. de FOUGERES public ,6% -48,3% ,6% 24,0% 23,3% 22,6% 29,2% C.H. de REDON public ,4% 0,7% ,0% 30,9% 29,4% 34,4% 35,1% C.H. de VITRE public ,4% 22,1% ,8% 26,6% 23,1% 22,8% 20,4% CHP St-GREGOIRE prive ,2% -1,2% ,4% 36,8% 35,2% 35,9% 35,8% Clinique la SAGESSE public ,2% 16,6% ,3% 38,2% 41,2% 40,9% 41,7% Polyclinique ST-LAURENT prive ,3% -26,4% ,0% 61,4% 54,3% 44,4% 40,8% CRLCC E. Marquis public ,8% 33,9% 38 4,0% 3,9% 3,1% 6,5% 10,8% Polyclinique SEVIGNE prive ,6% 10,1% ,0% 43,6% 27,1% 27,2% 27,0% C.H.U. de RENNES public ,4% 15,3% ,4% 21,0% 13,5% 10,2% 9,1% Territoire de santé ,6% 2,7% ,5% 34,2% 28,5% 27,7% 27,7% C.H. de DINAN public ,3% -52,8% 56 12,1% 15,3% 12,8% 10,0% 7,6% Polyclinique PAYS DE RANCE prive ,6% 12,5% ,6% 46,6% 41,4% 40,6% 39,6% C.H. de ST MALO public ,1% -4,4% ,8% 21,4% 18,4% 14,2% 12,7% Clinique de la COTE d'emeraude prive ,7% 7,8% ,4% 46,0% 42,2% 41,0% 42,7% Territoire de santé ,4% 2,9% ,0% 39,8% 35,3% 33,3% 32,2% C.H. de SAINT-BRIEUC public ,6% 18,8% ,9% 21,5% 19,7% 18,1% 17,8% C.H. de LANNION public ,8% 11,0% ,2% 20,7% 18,9% 15,7% 17,6% Polyclinique du TREGOR prive ,8% -1,7% ,9% 52,0% 46,9% 34,7% 30,9% C.H. de PAIMPOL public ,8% -62,0% ,2% 26,2% 20,8% 21,9% 33,2% CHP St-Brieuc - site Ste-Jeanne d'arcprive ,0% -1,5% ,9% 46,8% 39,9% 38,7% 42,4% CHP St-Brieuc - site Ste-Thérèse prive ,7% -10,4% ,2% 19,3% 22,9% 26,0% 30,1% C.H. de GUINGAMP public ,1% -33,4% ,6% 45,3% 41,8% 42,6% 43,9% Territoire de santé ,5% -6,9% ,5% 34,5% 31,9% 30,4% 32,7% Polyclinique DE PONTIVY prive ,7% -4,7% ,7% 43,9% 36,1% 37,1% 37,4% CH CENTRE BRETAGNE public ,5% 5,1% ,1% 25,4% 26,9% 25,7% 21,9% Territoire de santé ,7% -1,3% ,5% 36,8% 32,7% 32,8% 32,0% ,2% -1,1% ,2% 35,2% 31,4% 30,9% 31,9% PUBLIC ,5% 3,2% ,4% 25,1% 22,4% 21,8% 21,5% PRIVE ,1% -4,3% ,8% 43,0% 38,5% 38,0% 39,5% France ,1% ,8% 36,2% 33,6% 32;3% CHP St-Brieuc (site Ste-Jeanne d'arc +Ste-Thérèse) ,4% -5,4% ,4% 35,2% 32,8% 33,1% 37,0% Direction de la Stratégie et des Partenariats/ Direction adjointe de la stratégie et des projets / Pôle Observation, Statistiques et Etudes Janvier 2012