RAPPORT D'ENQUÊTE D'ACCIDENT DIRECTION RÉGIONALE DE L'ÎLE-DE-MONTRÉAL 1

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1 EN RAPPORT D'ENQUÊTE D'ACCIDENT DIRECTION RÉGIONALE DE L'ÎLE-DE-MONTRÉAL 1 UN TRAVAILLEUR ÉLECTROCUTÉ ET UN TRAVAILLEUR ÉLECTRISÉ LE 3 MARS 2000 DANS L'ÉTABLISSEMENT DE J R OUIMET INC À MONTRÉAL

2 Table des matières 1. RÉSUMÉ DU RAPPORT Fait accidentel Conséquences Abrégé des causes Autres documents émis lors de l'enquête ORGANISATION DU TRAVAIL Structure générale de l'établissement Organisation de la santé et de la sécurité du travail DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE Description du lieu de travail Description de l'activité principale de l'établissement Description de l'activité impliquée lors de l'accident L'ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE Chronologie du fait accidentel Constatations et informations recueillies Observation visuelle de la rallonge et de l'escalier Inspection des fiches mâle et femelle et du raccordement à l'alimentation électrique, (voir annexes D et E Analyse du circuit électrique Les témoignages Réglementation L'entretien préventif Énoncés et analyse des causes Le mauvais branchement d'un fil à l'intérieur de la fiche femelle d'une rallonge électrique permet la mise sous tension du boîtier métallique de la prise Aucune mesure n'est prise après qu'un travailleur signale un équipement défectueux En l'absence d'un programme d'entretien préventif des rallonges électriques, le cavalier de jonction de la fiche femelle de la rallonge électrique n'a pas été remplacé Ne disposant pas de personnel qualifié, un mauvais branchement dans le montage a été effectué et le problème n'a pas été décelé malgré des signes apparents répétés CONCLUSION Causes de l'accident Autres documents émis lors de l'enquête Recommandations ANNEXE A ACCIDENTÉS ANNEXE B CROQUIS ANNEXE C PHOTOS ANNEXE D SCHÉMA ANNEXE E INFORMATION TECHNIQUE

3 1. RÉSUMÉ DU RAPPORT 1.1. Fait accidentel: Vendredi, le 3 mars 2000, un entrepreneur procède à l'installation d'un convoyeur acheminant des boîtes de conserve à une étiqueteuse située sur une mezzanine. Il alimente une machine à souder en utilisant une rallonge électrique de 600 volts qu'il branche dans une prise de courant (réceptacle) situé au premier plancher. Il place une partie de la rallonge et sa fiche femelle ainsi qu'une partie du câble d'alimentation de la machine à souder et sa fiche mâle sur la rampe d'escalier. Monsieur "A", supervisant les travaux est électrocuté en montant l'escalier. Un travailleur, monsieur "B". en tentant de lui porter secours est électrisé en touchant de part et d'autre aux deux rampes d'escalier Conséquences: Travailleur décédé: Monsieur "A", ingénieur stagiaire de procédé. Travailleur blessé: Monsieur " B" de l'agence S&Y inc. 1

4 1.3. Abrégé des causes Le mauvais branchement d'un fil à l'intérieur de la fiche femelle d'une rallonge électrique permet la conduction du courant par le boîtier métallique entourant la prise. Aucune mesure n'est prise après qu'un travailleur signale un équipement défectueux. En l'absence d'un programme d'entretien préventif des rallonges électriques, le cavalier de jonction de la fiche femelle de la rallonge électrique n'a pas été remplacé. Ne disposant pas de personnel qualifié, un mauvais branchement a été effectué et le problème n'a pas été décelé malgré des signes apparents répétés Autres documents émis lors de l'enquête Le 3 mars 2000 nous avons prélevé et consigné pour fin d'analyse la rallonge électrique de 600 volts utilisée lors de l'accident; cette décision est consignée dans le rapport d'intervention R L'avis de correction V rattaché au rapport d'intervention R remis le 6 mars 2000 exige que les travaux d'entretien ou de fabrication d'équipements électriques (rallonges et autres) soient effectués par des travailleurs possédant un certificat de qualification adéquat. Le présent résumé n'a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de toute autre décision de l'inspecteur. Il ne remplace aucunement l'ensemble du rapport d'enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide mémoire identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l'accident. Il peut également servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail. 2

5 2. ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1. Structure générale de l'établissement J R Ouimet est une conserverie spécialisée dans la fabrication de mets cuisinés. L'entreprise compte 140 travailleurs à son emploi. La majorité des travailleurs sont assignés à la production alors qu'une équipe de 7 travailleurs voit à l'entretien des équipements. L'équipe de l'entretien relève du service de l'ingénierie. Elle est composée de mécaniciens et d'électromécaniciens qui sont dirigés par un chef d'équipe. Le service d'ingénierie recourt également aux services d'entrepreneurs pour divers travaux. Lorsque plus de personnel est requis pour les besoins de la production, l'entreprise obtient des travailleurs par l'entremise d'agences de personnel Organisation de la santé et de la sécurité du travail L'entreprise confie à une conseillère en ressources humaines la responsabilité d'administrer le dossier de santé et de sécurité. Un programme de prévention est mis en application. Il comporte entre autres des inspections périodiques des lieux de travail, des réunions mensuelles du comité paritaire de santé et de sécurité, des règles et des procédures de travail sécuritaire, des enquêtes d'accident... Des travailleurs participent aux réunions mensuelles du comité de santé et de sécurité où ils discutent de leurs problèmes de santé et de sécurité. 3

6 3. DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE 3.1. Description du lieu de travail Les activités de production sont réparties entre quatre divisions, la préparation, la cuisson, le remplissage et l'emballage. Toutes les activités ont lieu sur un même plancher à l'exception de l'étiquetage qui est localisé sur une mezzanine Description de l'activité principale de l'établissement J R Ouimet est une conserverie. On y prépare des viandes, des légumes et des sauces. L'entreprise entretient et adapte ses équipements en fonction de ses recettes et des divers emballages demandés par ses clients. Un ingénieur du service de l'ingénierie conçoit les plans et devis des installations et il surveille les travaux. Lorsque les modifications ne peuvent être réalisées à l'interne, un contrat est accordé à un entrepreneur. L'ingénieur chargé du projet est responsable de l'entrepreneur lorsqu'il exécute les travaux Description de l'activité impliquée lors de l'accident Monsieur " A" est ingénieur stagiaire de procédé chez J R Ouimet. Il fait partie de la division de l'ingénierie. Il est chargé de divers projets au niveau de l'entretien et de l'aménagement des installations. Comme J R Ouimet met sur le marché un de ses produits dans un nouveau format, on lui confie la responsabilité de faire modifier le convoyeur en torsade qui achemine les boîtes de conserve à une étiqueteuse. Il contacte un entrepreneur lui demandant de fabriquer et d'installer un nouveau convoyeur. Monsieur "A" reçoit l'entrepreneur et il lui explique ce qu'il doit faire. Lorsque l'entrepreneur revient pour exécuter les travaux, monsieur "A" l'accueille et il voit à ce que l'entrepreneur ait l'équipement nécessaire pour effectuer ses travaux. J R Ouimet confie les travaux à Entreprise Bernard Dupont. Monsieur "C", l'unique travailleur de sa compagnie, est spécialisé dans la fabrication et l'installation de culbuteurs et de convoyeurs à câbles. Ayant déjà réalisé plusieurs travaux chez J R Ouimet, il se rend sur les lieux pour rencontrer monsieur " A". Monsieur " A" lui demande de remplacer un convoyeur existant par un nouveau. Monsieur " C" prend les mesures 4

7 nécessaires et il retourne dans son propre atelier pour fabriquer les pièces. Le 3 mars 2000, lorsqu'il a terminé la fabrication du convoyeur, il revient chez J R Ouimet pour l'installer. Monsieur "B", qui n'est d'aucune façon impliqué dans ces travaux, est employé par l'agence de personnel S&Y inc.. Il travaille d'une entreprise à l'autre dépendamment où il y a du travail pour lui. Le 3 mars 2000, monsieur " B" se rend pour la première fois chez J R Ouimet pour y effectuer des travaux de nettoyage et de manutention dans la division de l'emballage. Il commence à travailler vers 7 heures. 5

8 4. L'ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE 4.1. Chronologie du fait accidentel Le 3 mars 2000, peu après 7 heures, l'entrepreneur, monsieur " C", se présente chez J R Ouimet pour installer le convoyeur en torsade qu'il vient de fabriquer. Il rencontre l'ingénieur stagiaire de procédé, monsieur " A". Monsieur " A" ayant quelque chose à vérifier dans une autre division lui demande de s'installer et il lui dit qu'il reviendra dans un moment. L'entrepreneur aura à utiliser une machine à souder appartenant à J R Ouimet lors de l'installation du convoyeur. La machine à souder a été montée auparavant sur la mezzanine où seront faits les travaux. L'entrepreneur utilise pour raccorder la machine à souder au secteur, la rallonge électrique qui est sur la machine à souder. Il branche la rallonge dans une prise de courant (réceptacle) murale de 600 volts située au premier plancher. Pour ne pas obstruer l'escalier, l'entrepreneur place la rallonge électrique et le câble d'alimentation électrique de la machine à souder sur la rampe d'escalier qui est fixée au mur de ciment. Il met la machine à souder en marche et ayant constaté qu'elle fonctionne, il l'arrête immédiatement parce qu'il ne s'en servira que plus tard. (voir annexes B et C) Vers 7 heures 50, monsieur " A" monte l'escalier donnant sur la mezzanine où doivent s'effectuer les travaux sous sa supervision. Il est électrocuté sous une tension de 347 volts et il tombe sur le palier de l'escalier. Un autre travailleur, monsieur "B" est électrisé au même endroit en touchant aux deux rampes d'escalier alors qu'il tente de porter secours à monsieur " A". (voir annexe B-3) 4.2. Constatations et informations recueillies Observation visuelle de la rallonge et de l'escalier Une partie du câble de la rallonge électrique de 600 volts et sa fiche femelle, ainsi qu'une partie du câble d'alimentation de la machine à souder et sa fiche mâle reposent sur la rampe de l'escalier fixée au mur de ciment. (voir annexe C et annexe D-1 ) 6

9 N'étant en contact qu'avec un mur de ciment, cette rampe en acier ne se trouve pas mise à la terre L'autre rampe, également en acier, est fixée à la structure de l'escalier et elle est mise à la terre Le boîtier en aluminium de la fiche mâle (no 9302LSC) est endommagé et ses deux composantes ne sont pas verrouillées ensembles. (voir annexe D-1) La bague de serrage reliant la fiche femelle (no APR3463) de la rallonge et la fiche mâle (no 9302 LSC) du câble d'alimentation de la machine à souder est absente, (voir annexe D-1 ) Le câble flexible de la rallonge de 600 volts et celui de la machine à souder sont en bon état et conformes Inspection des fiches mâle et femelle et du raccordement à l'alimentation électrique, (voir annexes D et E) La position de la borne de mise à la terre d'une fiche femelle ou d'une fiche mâle est identifiée par la présence de la lettre G et du cavalier de jonction reliant mécaniquement le boîtier métallique à la mise à la terre. La position de la borne de mise à la terre est identifiée également par la longueur différente de ses broches ou de ses tiges de contact Le fil rouge, conducteur et le fil vert de mise à la terre de la fiche femelle (no APR 3463) de la rallonge de 600 volts sont inversés sur les bornes de raccordement, (voir annexes D-2 et E-2) Le cavalier de jonction de mise à la terre de la fiche femelle (no APR 3463) de la rallonge 600 volts est absent. Le cavalier de jonction est retenu sur un côté par vissage au boîtier de la fiche femelle et de 7

10 l'autre par soudage à la borne de mise à la terre. Son enlèvement n'a pu être réalisé sans une intervention humaine. (Voir annexe D-2) Le trou fileté de la vis de retenue du cavalier de jonction de la mise à la terre au boîtier de la fiche femelle est éclaté et ne permet plus le vissage Une des tiges de contact de la fiche mâle (no APJ3485) et une des broches de la fiche femelle (no APR3463) de la rallonge de 600 volts porte des marques résultant d'arcs électriques causés par des courtscircuits produits avant l'accident Un des fusibles de 30 ampères de l'interrupteur de 600 volts a été remplacé par un fusible de 25 ampères de type TD (délai de retard ou time delay), (voir annexe C) Analyse du circuit électrique La tension de 600 volts est triphasée. Le courant est acheminé par trois fils conduisant chacun une phase. Il y a en plus un fil de mise à la terre. La tension maximale entre chacune des phases et la mise à la terre est de 347 volts alors que la tension entre deux phases est de 600 volts. La position des fils à l'intérieur des accessoires ou des machines de 600 volts détermine le sens de rotation des moteurs Le courant électrique passe du fil conducteur rouge de la fiche. femelle (no APR 3463) de la rallonge de 600 volts à la borne de mise à la terre de la fiche mâle (no 9302) du câble d'alimentation de la machine à souder et est transmis au boîtier métallique de la fiche mâle et à la rampe par le cavalier de jonction, (voir annexe D-2) Le châssis de la machine à souder était aussi sous tension de 347 volts. Le châssis est relié à la mise à la terre de la machine à souder qui est raccordée à la mise à la terre de la rallonge électrique. Comme le fil porteur rouge est connecté sur la borne de mise à la terre de la fiche femelle de la rallonge, la tension de 347 volts est transmise au 8

11 châssis par continuité électrique. Un accident aurait pu également survenir à cause de cette situation) Plusieurs prises de courant (réceptacles) de 600 volts de l'établissement présentent un phasage différent ce qui amène les travailleurs à changer la polarité sur les bornes des moteurs des machines pour que celles-ci fonctionnent dans la bonne rotation Les témoignages Plusieurs travailleurs se plaignaient du mauvais fonctionnement de la machine à souder Monsieur "D", électromécanicien et détenteur d'un certificat d'apprenti électricien, a utilisé la machine à souder trois semaines avant l'accident. Alors qu'il commence à utiliser la machine, Il se produit un arc électrique lorsque la pince de mise à la terre fait contact avec une machine de production. Par souci de sécurité, il décide de ne pas utiliser la machine à souder et il en parle avec les autres travailleurs de l'entretien et avec son chef d'équipe. Rien n'est fait pour découvrir la source du problème L'employeur n'est pas détenteur d'une licence A2 tel que requis à l'article 5 de la Loi sur les installations électriques L.R.Q., c Le travailleur responsable de la supervision de l'ensemble des travaux électriques n'est pas détenteur du certificat de compétence requis Le montage de la rallonge électrique de 600 volts a été fait par le personnel du département d'entretien. 9

12 4.2.5 Réglementation La Loi sur les installations électriques, L.R.Q. c. I-13.01, à l'article 5 précise: "Excepté dans les cas ci-après prévus, toute personne, compagnie, association ou corporation qui fait des travaux d'installation électrique comme chef compagnon doit obtenir au préalable, une licence de la Régie, conformément à la loi." L'article 20 de cette Loi précise que: "II y a deux sortes de licences, soit: les licences "A-2" et "A-3". La licence "A-2" ne peut être délivrée qu'à un chef compagnon électricien qui a exercé le métier de compagnon électricien pendant au moins deux ans, qui a subit avec succès les examens prescrits pour l'obtention de cette licence et qui a payé les honoraires prescrits. La licence "A-2" n'est valide que pour les travaux d'installation électrique exécutés sur des édifices publics pour le compte d'un seul propriétaire et sous la responsabilité du chef compagnon. Elle est également valide pour les travaux d'installation électrique exécutés, sous la responsabilité du chef compagnon, aux installations électrique de ce propriétaire...." L'entretien préventif Au moins trois événements précisant une défectuosité électrique dans le montage se sont produits avant l'accident et auraient dû sonner l'alarme à une personne qualifiée.(voir les paragraphes , et ) L'ensemble des constatations faites et des informations recueillies confirment l'absence d'entretien préventif des équipements électriques, le manque de compétence du personnel procédant au montage de rallonges électriques 600 volts et le peu d'intérêt suscité par des anomalies électriques évidentes Énoncés et analyse des causes Les informations, constations et les témoignages recueillis montrent d'une façon précise comment s'est produit cet accident. Les causes retenues de cet accident sont: 10

13 Le mauvais branchement d'un fil à l'intérieur de la fiche femelle d'une rallonge électrique permet la conduction du courant par le boîtier métallique entourant la prise. Aucune mesure n'est prise après qu'un travailleur signale un équipement défectueux. En l'absence d'un programme d'entretien préventif des rallonges électriques, le cavalier de jonction de la fiche femelle de la rallonge électrique n'a par été remplacé. Ne disposant pas de personnel qualifié, un mauvais branchement a été effectué et le problème n'a pas été décelé malgré des signes apparents répétés Le mauvais branchement d'un fil à l'intérieur de la fiche femelle d'une rallonge électrique permet la mise sous tension du boîtier métallique de la prise: Le fil porteur d'une phase d'un circuit de 600 volts est raccordé à la borne de mise à la terre à l'intérieur de la fiche femelle de la rallonge électrique. Lorsque le câble d'alimentation de la machine à souder est branché sur la fiche femelle de la rallonge, le fil de mise à la terre de la machine à souder devient sous tension. Par le fait même le boîtier métallique de la fiche mâle du câble d'alimentation de la machine à souder devient sous tension. Le boîtier est raccordé par un cavalier de jonction à la borne de mise à la terre de la fiche mâle de la machine à souder. Le boîtier métallique de la fiche femelle de la rallonge et la rampe d'escalier fixée au mur de béton étant en contact avec la fiche mâle du câble d'alimentation de la machine à souder deviennent également sous tension. La rampe fixée au mur de ciment n'étant pas mise à la terre, le courant électrique ne circule pas et par conséquent, le fusible ne saute pas. Monsieur "A", en saisissant de part et d'autre les deux rampes d'escalier, devient sous tension de 347 volts, d'un côté, en contact avec une phase d'un circuit de 600 volts et de l'autre, en contact avec la mise à la terre. Le passage du courant d'une main à l'autre a causé le décès de monsieur " A". (voir annexes D-1 et D-2) 11

14 4.3.2 Aucune mesure n'est prise après qu'un travailleur signale un équipement défectueux: Un travailleur a constaté qu'un court circuit s'est produit en utilisant une machine à souder. Il signale le problème à son supérieur. Un autre fait influence le fonctionnement des machines à souder, le positionnement différent des fils de phases sur les bornes des prises de courant fixes dans l'usine. L'ordre dans la position des fils de phase n'a pas été conservé à travers les multiples modifications et ajouts qui ont été faits dans l'usine à travers les années. Cette situation oblige les travailleurs à modifier la position des fils de phase à l'entrée de la machine à souder lorsqu'elle ne fonctionne pas correctement. Tous les travailleurs croient que la machine à souder ne fonctionne pas correctement. Le problème est associé à la machine à souder. On ne fait pas d'enquête et aucune correction n'est effectuée. La rallonge électrique défectueuse est utilisée lors de l'accident En l'absence d'un programme d'entretien préventif des rallonges électriques, le cavalier de jonction de la fiche femelle de la rallonge électrique n'a pas été remplacé: Les constations décrites au paragraphe et les témoignages recueillis montrent qu'il n'y avait pas de programme d'entretien préventif des rallonges électriques de 600 volts dans cette entreprise. La position de la borne de mise à la terre à l'intérieur de la fiche femelle peut être identifiée par plusieurs signes, le plus apparent étant le cavalier de jonction. Le cavalier de jonction relie mécaniquement le fil de mise à la terre au boîtier métallique de la fiche femelle de la rallonge. En l'absence d'un programme d'entretien préventif, le cavalier de jonction qui est un point de repère évident, n'a pas été remplacé et le fil porteur de courant rouge a été connecté à la borne de mise à la terre Ne disposant pas de personnel qualifié, un mauvais branchement dans le montage a été effectué et le problème n'a pas été décelé malgré des signes apparents répétés: Les témoignages révèlent que l'employeur n'est pas détenteur d'une licence A2 et que le service d'entretien ne dispose pas d'un électricien qualifié pour superviser les travaux. Les bornes d'une fiche sont identifiées par la lettre G et des chiffres. La borne de mise à la terre est repérée par plusieurs signes: la lettre G, la 12

15 longueur différente de sa broche ou tige de contact ainsi que par la présence du cavalier de jonction qui relie mécaniquement le boîtier métallique à la mise à la terre. Tout électricien qualifié peut identifier les bornes auxquelles chacun des fils doit être connecté. Il peut détecter l'absence du cavalier de jonction et même en son absence il peut connecter les fils aux bornes où ils doivent être connectés. La mise à la terre d'un circuit est une partie intégrante d'un circuit et elle en est la pierre angulaire. Le cavalier de jonction a été enlevé par une personne ne connaissant pas son utilité. Avant l'accident, au moins trois événements ( voir les paragraphes , , ) se sont produits précisant une défectuosité électrique dans le montage de la rallonge. Une personne qualifiée aurait été alertée. Une personne ne connaissant pas les signes identifiant la position des fils sur les bornes de la fiche femelle a effectué le mauvais branchement. Malgré plusieurs avertissements par des défectuosités évidentes, faute de personnel qualifié, la mauvaise connexion n'a pas été détectée. 13

16 5. CONCLUSION 5.1. Causes de l'accident En l'absence d'un programme d'entretien préventif des rallonges électriques, le cavalier de jonction de la fiche femelle de la rallonge électrique qui a été enlevé n'est pas remplacé. Le cavalier de jonction indique d'une façon évidente la position de la borne de la mise à la terre dans un boîtier d'une fiche. Cependant la lettre G, des chiffres ainsi que la longueur différente de la tige de mise à la terre indiquent également la position des fils sur les bornes de la fiche. Une personne n'ayant pas de qualification en électricité, n'a pas su identifier la position de la borne de la mise à la terre de la fiche femelle de la rallonge électrique et y a raccordé le fil rouge porteur de courant. Par la suite sont survenus au moins trois événements précisant cette défectuosité. Ils n'ont pas été décelés faute de personnel qualifié. De ce fait, le boîtier métallique de la fiche mâle du câble d'alimentation de la machine à souder branché sur la fiche femelle de la rallonge devient electrise (sous tension). Un électromécanicien éprouvant des problèmes lors de l'utilisation d'une machine à souder croit que la machine à souder est défectueuse étant donné la pratique de modifier la position des fils de phase à l'intérieur de celles-ci. Le problème n'est pas enquêté et n'est pas réparé après que le mécanicien l'eut signalé à son supérieur. Un entrepreneur utilisant la rallonge de 600 volts pour alimenter une machine à souder place la fiche femelle de la rallonge branchée à la fiche mâle du câble d'alimentation de la machine à souder sur la rampe d'escalier non mise à la terre. La fiche métallique et la rampe d'escalier sont sous tension. Monsieur " A" est électrocuté en saisissant les deux rampes d'escalier, l'une étant sous tension et l'autre mise à la terre Autres documents émis lors de l'enquête Le 3 mars 2000 nous avons prélevé et consigné pour fin d'analyse la rallonge électrique de 600 volts utilisée lors de l'accident; cette décision est consignée dans le rapport d'intervention R L'avis de correction V rattaché au rapport d'intervention R remis le 6 mars 2000 exige que les travaux d'entretien ou de fabrication d'équipements électriques (rallonges et autres) soient effectués par des travailleurs possédant un certificat de 14

17 qualification adéquat Recommandations Afin de prévenir la répétition de tels accidents, nous proposons les mesures suivantes s'adressant aux travailleurs et aux employeurs: Informer les travailleurs et les employeurs sur les risques d'effectuer des travaux électriques sans avoir les qualifications requises. Informer les travailleurs sur les risques encourus lorsqu'ils utilisent des équipements qui ont été installés ou réparés par du personnel n'ayant pas les qualifications requises en électricité. Informer les travailleurs et les employeurs sur les qualifications requises pour effectuer des travaux électriques. 15