INFO SÉCURITÉ DGAC N 2013/05

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1 INFO SÉCURITÉ DGAC N 2013/05 Une info sécurité est un document diffusé largement par la DGAC, non assorti d une obligation réglementaire dont le but est d attirer l attention de certains acteurs du secteur aérien sur un risque identifié. Cette info sécurité est disponible sur : Opérateurs concernés : Sujet : Exploitants et pilotes d aéronefs. Prévention et récupération des pertes de contrôle en vol. Objectif : Limiter les risques et entrainer à la récupération des pertes de contrôle en vol. Contexte Au cours de la dernière décennie, malgré le développement d automatismes de plus en plus performants, la perte de contrôle en vol (LOC-I : Loss Of Control-In flight) est devenue la principale cause d accidents mortels d avions, devant les collisions avec le sol en vol contrôlé (CFIT : Controlled Flight Into Terrain). Sans aller jusqu à l accident, de nombreux événements ont été rapportés décrivant un équipage n ayant plus été en mesure de contrôler l avion, même brièvement, ou ayant dû effectuer des manœuvres d urgence pour revenir à une situation maîtrisée. Partant de ce constat, de nombreux travaux ont été conduits sous l impulsion de différentes organisations avec le concours des constructeurs et des professionnels de l aviation. On peut notamment citer deux groupes de travail constitués pour examiner des solutions au problème : le Loss of Control Avoidance and Recovery Training (LOCART), établi par la FAA et l'international Committee for Aviation Training in Extended Envelopes (ICATEE) 1. Les réflexions ont d'ores et déjà pu conduire à la modification de certaines procédures d urgence par les constructeurs, mais ont également permis de mettre en évidence un besoin de formation des équipages quant aux situations pouvant induire une perte de contrôle, et à la récupération de celle-ci. C est sur cette base que la DGAC a proposé aux compagnies aériennes et aux constructeurs nationaux de réfléchir, dans le cadre d un Groupe de Travail «Perte de contrôle», à l élaboration d actions recommandées, qui sont rapportées dans cette Info Sécurité. Elles concernent les principes de formation théorique et pratique des équipages. Cette Info Sécurité a pour objectif de mettre à disposition des exploitants les informations adéquates pour s approprier et rendre accessible aux équipages les bonnes pratiques et les recommandations existantes lors des séances de formation. Il est de la responsabilité de l exploitant d évaluer, dans le cadre de son Système de Gestion de la Sécurité (SGS), la pertinence de ces recommandations pour son propre cas. NOTE : de nombreux documents font mention de l expression «Upset Recovery» que l on peut traduire par «Récupération de la Perte de Contrôle». La signification de «l Upset» correspond à des situations en vol où l avion se retrouve de manière non intentionnelle dans des positions inusuelles. Il est convenu de définir ces positions par une ou plusieurs des positions suivantes : - Assiette en tangage : supérieure à 25 degrés, le nez vers le haut, - Assiette en tangage : supérieure à 10 degrés, le nez vers le bas, - Angle d inclinaison en roulis supérieur à 45 degrés, - Vitesse inappropriée par rapport aux conditions de vol et à la configuration de l avion (l approche de décrochage faisant partie des situations d upset). 1 Ces groupes de travail ont prévu de rendre compte de leur travail à l'oaci, la FAA et l'easa au cours de l année

2 La formation théorique Lors de l analyse de nombreux incidents ou accidents, il apparaît que la perte de contrôle en vol résulte souvent d une évaluation erronée par l équipage de la situation aérodynamique de l avion, de son potentiel énergétique, couplée à une représentation ou à un usage inadapté des systèmes de gestion du vol. Sur ces aspects, il semble nécessaire et opportun tant pour les pilotes en activité que pour les pilotes en formation initiale de les sensibiliser périodiquement aux principes théoriques essentiels relatifs à l aérodynamique, au domaine de vol mais aussi aux dangers, pièges et idées fausses sur ces sujets. En conséquence, la DGAC recommande aux exploitants d aéronefs d étudier l introduction de ce type d information : - dans le cadre des cours au sol des stages d adaptation et de maintien des compétences, des briefings des séances d entraînement et/ou de contrôle, - par le biais d autres modes de communication (info sécurité des vols, note à destination des pilotes, ) Actions recommandées La formation pratique En situation dégradée, certains événements ont mis en évidence un manque d aisance des équipages au pilotage manuel. Compte tenu des automatismes équipant les aéronefs d aujourd hui et des procédures en vigueur (notamment les exigences associées aux espaces RVSM), le pilotage manuel en ligne en dehors des phases de décollage et d atterrissage n est plus une pratique courante ou recommandée par rapport à ce qu elle pouvait l être dans les années 1970, où l exploitation d avions de ligne à réaction de première génération permettait d entretenir cette compétence. En conséquence, la DGAC recommande aux exploitants d aéronefs d étudier, en complément des séances d entraînement réglementaires, les possibilités de mise en œuvre d un renforcement de l entrainement des équipages au pilotage manuel sans automatisme (pilote automatique, auto-manette ou auto-poussée), sans directeur de vol afin de maintenir leur compétence dans ce domaine. Maintien des compétences en pilotage manuel La pratique en ligne, dans un cadre déterminé, du pilotage manuel permet d entretenir le niveau de compétence des équipages. Lorsque mise en œuvre, cette pratique devrait être prévue au stade du briefing en prenant en compte les facteurs externes (météorologie, densité du trafic, relief ) et internes (charge de travail, fatigue, pannes ). En conséquence, la DGAC recommande aux exploitants d aéronefs de définir avec précision, dans le paragraphe approprié du manuel d exploitation (A ), les conditions dans lesquelles le pilotage en ligne en l'absence d'automatisme peut être autorisé. 2

3 Compléments concernant la formation théorique Formation théorique - rappels essentiels sur les principes suivants : Les informations transmises à l attention des équipages pourraient concerner les points suivants : - A haute altitude : Bases aérodynamiques et notions de mécanique du vol relatives aux domaines de vol ; Dangers liés au coin supérieur du domaine de vol (coffin corner) ; Conscience de la marge opérationnelle et de sa récupération ; Paramètre assiette/poussée, assiette de plané moteur réduit ; Sensibilisation aux réactions «inappropriées» aux commandes lors de manœuvres correctives. - A toute altitude : Le «Savoir Être» qui doit prioriser de manière absolue la maîtrise du vol et de sa trajectoire pour le Pilot Flying (PF) mais aussi pour le Pilot Monitoring (PM) ; Prévention, reconnaissance et caractéristiques des différentes situations de décrochage ; La reconnaissance en amont par l'équipage de situations pouvant mener à l'upset ou au décrochage, caractéristique des différents buffeting basse vitesse ; Les techniques de récupération de situation d Upset, et notamment la récupération du décrochage ; La conscience de l importance de la tenue des paramètres primaires et en particulier d un bon circuit visuel, parade contre les augmentations d assiette excessives, illusions sensorielles (somatograviques), ; Les connaissances des protections, des modes dégradés ou de réversion. - Les pièges, idées fausses et risques : Rappel sur les risques ou manifestations associés à des phases particulières de vol : certains modes de capture d altitude, effet pitch-up naturel dû au couple cabreur de la poussée (moteurs sous les ailes), temporisation / effet des aérofreins, alarmes multiples,... ; Dépassement de MMO (appelé «décrochage haut»), rappel de la réalité du phénomène pour les avions de ligne actuels (VD-MD difficilement atteignable, augmentation de trainée importante..) sa réversibilité et ses risques associés, absence de buffeting significatif ; Risques associés ou cachés : gestion de l incursion de MMO/VMO et des règles simples pour sortir de cette situation. 3

4 - L organisation des séances d entraînement et contrôle périodique (ECP) : L entraînement récurrent devrait intégrer des items liés au pilotage manuel, dans des conditions conformes à des cas d exploitation normale en transport public ou bien des situations de pannes réalistes pouvant, par exemple, amener le pilote à devoir déconnecter les automatismes et à repasser en pilotage manuel ; Pour les exploitants dont le programme d'ecp ne comporte que 3 séances de simulateur par an, la DSAC recommande de prévoir 4 séances, la deuxième séance d'entrainement pouvant ainsi être dédiée en partie au pilotage manuel ; Pour les exploitants disposant déjà, au-delà des exigences réglementaires, de plus d une séance d entrainement par an dans le cadre des ECP, il peut être opportun de placer la séance supplémentaire d entrainement (séance E) après celle consacrée au contrôle (séance C). Cette inversion permet en effet d aborder des exercices de pilotage manuel lors de la séance E en dehors de tout cadre de préparation à un contrôle. Le stagiaire abordera de manière plus ouverte des exercices spécifiques qui peuvent comprendre l entraînement pilotage manuel. Compléments concernant la formation pratique - L entrainement à l Upset et au pilotage manuel : L entrainement à la récupération de l Upset devrait être considéré comme un cas particulier d entrainement au pilotage manuel ; La conception, le cadre et la présentation des exercices de pilotage devraient respecter un certain niveau de réalisme afin d éviter tout «negative training» ; Des exercices de pilotage manuel simple devraient être pratiqués, par exemple : tour de piste, remise des gaz haute énergie, pilotage haute altitude à facteur de charge n=1, retour au terrain en mode dégradé ou en loi directe ; La séance de simulateur devrait être adaptative, afin de permettre au stagiaire de répondre à ses besoins. Les exercices d Upset devraient être conduits sans la «motion», qui n est pas représentative de la réalité sensorielle dans ces parties du domaine de vol. Pour autant, l apport pédagogique de l exercice réalisé n est pas nécessairement et directement lié au réalisme du moyen de formation employé ; L entrainement à la récupération de l Upset est réalisé sur moyens de simulation ; à ce jour les simulateurs n étant pas conçus pour simuler le comportement de l appareil aux limites de l enveloppe de vol, il importe que les exercices (aux limites) prévus demeurent dans le domaine de vol réaliste du simulateur et que l instructeur rappelle les réserves liées à la représentativité du simulateur ; Les situations suivantes peuvent par exemple servir de cadre pour simuler un exercice de pilotage en situation d Upset : RA TCAS, turbulences de sillage, sortie d espace RVSM par virage en mode dégradé suivi d un «stall warning», 4

5 Réserves Références Les informations diffusées au travers de cette info sécurité concernent les actions essentielles qu il convient de retenir au niveau des formations et entrainements des équipages. Les phases de formations de base au pilotage ou de qualifications de type ne font pas partie du périmètre de cette «info sécurité». L entrainement à la prévention et à la récupération de l upset doit néamoins également être traité lors de la formation initiale à la qualification de type ou classe. Cette phase de formation présente un réel intérêt pour l habileté gestuelle des pilotes dans la récupération des pertes de contrôle. Des pratiques inadaptées ayant pu être enseignées en formation initiale concernant la récupération du décrochage sont en cours de modification. En outre, certaines formations initiales intègrent des stages de planeur ou de voltige qui se révèlent bénéfiques en termes d analyse et de prise de décision par le pilote. Le niveau de sensibilisation nécessaire et la décision de ne retenir ou d intégrer qu un certain type d action de formation doivent, en raison de la forte contrainte liée au volume disponible dans les maintiens de compétence, revenir aux compagnies en fonction de leur exploitation et besoins respectifs dans le cadre de leur SGS. - EASA Safety Information Bulletin (SIB) No Stall and Stick Pusher Training - Brochure DSAC «le décrochage, revenir aux incidences de vol» - Mémo DSAC «formation à la récupération du décrochage» - FAA Aeroplane Upset Recovery Training Aid setrecovery_book.pdf - FAA Safety Alert for Operators SAFO Manual flight operations safos/media/2013/safo13002.pdf - Rapport du BEA - Accident survenu le 1 er juin 2009 à l Airbus A immatriculé F-GZCP exploité par Air France vol AF 447 Rio de Janeiro Paris - Rapport du BEA - Incident survenu le 2 mai 2009 en approche à Antalya (Turquie) au Boeing immatriculé F-GFUF exploité par Europe Airpost - Rapport du BEA - Incident grave survenu le 22 juillet 2011 en croisière au FL350, Océan Atlantique Nord à l avion Airbus A immatriculé F-GLZU exploité par Air France 5