Formations FH des opérateurs de systèmes de transport à risques

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1 Formations FH des opérateurs de systèmes de transport à risques Jean-Yves Jollans IRBA/ACSO/Sécurité des systèmes complexes 1

2 Pourquoi s'intéresser au FH? Des événements incompréhensibles Tenerife

3 Pourquoi s'intéresser au FH? Des événements incompréhensibles Tenerife 1977 Mas-Saint-Chély

4 BEAD-air-A A 8 janvier h03 (nuit) Mas-Saint-Chély (Lozère) Éjection équipage M2000D Perte de contrôle en HA 4

5 Mission prévue PL : entraînement pénétration BA profit leader D/L Nancy Trajet HA : RVT en Méditerranée Rejointe Marsan en HA Intégration BA Travail JVN : Marsan Avord Remontée HA pour retour Nancy 5

6 "Mission" réalisée D/L 18h26 : montée snake Rassemblement FL 345 : n 2 "CALC" Lead poursuit seul Transit FL 345 / M 0.8 / Cap 200 "Calme" 20 minutes à l'heure Pour régulation : descente vers FL 325 6

7 "Mission" réalisée Descente vers FL 325 : "habiletés" Réduit + mise en descente Stabilise + réajuste aux gaz Descente FL 210 avec stabilisation FL 245 Réduit + mise en descente (assiette -5 ) Vi = 270 kt réajuste aux gaz Vi = 240 kt réajuste aux gaz + surveille Vi Traitement équipage stabilisation Z : "règles" Nav : vérifie AF 7

8 "Mission" réalisée Des oscillations en tangage PA : "règles" Vi approche 200kt Incidence peu visible : "règles + connaissances" Validation Vi : anémo = OK!!! Vi < 200kt Nav surveille Z (craint enfoncement) PG sec + contrôle paramètres pas de problème! Débitmètre masqué scotch!!! 8

9 "Mission" réalisée Tableau de pannes rien Test tout s'allume!!! Oscillations s'amplifient Réduit les oscillations s'amplifient encore Fr 1,43" +3,5 / -5,5 G PIO éjection!!! +7,6 / -3,3 G î = 34 9

10 Que s'est-il passé? Vi fausse de 250 kt!!! Vi = 155 kt alors que Vréelle = 405 kt 2 sondes Pt "figées" à la même valeur Gains inadaptés / Vréelle des mouvements de forte amplitude des élevons Anémo = altimètre 10

11 Fonctionnement humain "Les équipages sont essentiellement entraînés à réagir aux pannes signalées, nécessitant une réaction "conditionnée", et moins souvent à celles nécessitant une analyse réfléchie en situation dégradée ou inconnue" 11

12 Pourquoi s'intéresser au FH? Des événements incompréhensibles Tenerife 1977 Mas-Saint-Chély 2004 Aucun facteur de risque évident "Bon avion + bon équipage = sécurité" 12

13 Pourquoi s'intéresser au FH? Des événements incompréhensibles Problématique : faire face à des situations dynamiques, complexes, incertaines, nouvelles et à risque Constante : les comportements spontanés des acteurs ne permettent pas d'assurer un niveau de sécurité satisfaisant Causes identifiées : relèvent de l'interaction entre le Fonctionnement Humain et les contextes opérationnels (prises de décision, communication, représentation de situation, autorité ) Formations CRM Individuel (connaissances) Collectif (dynamique d'échanges) Organisationnel (politique de sécurité) 13

14 Les réponses FH Former Cours "FH" Pour l obtention d une qualification professionnelle Formations "CRM" Formation continue Informer Conférences Journées de sécurité Accroître les connaissances (ajuster les actions pédagogiques) Détection et gestion de situations imprévues : différences individuelles chez des experts (M. Bourgy) Adaptation cognitive et régulation émotionnelle en situations imprévues : fonctionnement exécutif (M.P. Fornette) 14

15 Les types de formations "RM" 4 "visions" du CRM CRM "construction de l'équipe" CRM "éducateur en FH" CRM "dynamique de groupe" CRM "apprentissage organisationnel" 15

16 Objectifs des formations FH et CRM Apporter des connaissances générales Formation initiale FH PERFORMANCE Mettre en relation les connaissances générales et les contraintes spécifiques des métiers et situations CRM dynamique des groupes Mises en situation professionnelle contrôlées MOST (mission oriented simulation training) SÉCURITÉ 16

17 Enseignement pour qui? Les acteurs de la sécurité aérienne PN (pilotes, navigateurs, mécaniciens navigants ) Contrôleurs TRM "CRM" : transport, chasse, hélico, contrôleurs embarqués, PNC, Instructeurs Mécaniciens MRM 17

18 Les domaines abordés en CRM Organisations Politique de sécurité Gestion des écarts Groupes Communication Autorité Synergie / Coopération Partage de tâches Individus Représentation de situation Confiance en soi Émotions Motivation Fatigue / Vigilance Mémoire 18

19 Décision de création d'un produit CRM Cadre réglementaire Nécessité Demande des acteurs Demande de l'organisation Suite événement / accident 19

20 Construction d'un produit CRM Phase préliminaire Analyse des risques Identification des problématiques "FH" Supports Planches Histoires Films Études de cas 20

21 Utilisation d'un produit CRM Formations assurées par les formateurs CRM Des binômes, des pairs Cadre Groupes de 6 à 12 stagiaires Espaces de discussion 2 jours 8 à 12 thèmes Une étude de cas Formation valable pour 2 à 3 ans RAF MOST 21

22 Évaluation de l'efficacité du CRM Efficacité sur quoi? La sécurité? Référence pyramide de Kirkpatrick Niveau 1 : perception du cours Niveau 2 : acquis Niveau 3 : transfert des acquis Niveau 4 : résultats au niveau organisationnel Situation actuelle Recueil à chaud des stagiaires GVQ Avis lors du RETEX : stagiaires et organisation 22

23 Conclusion Le CRM ne solutionne pas tout Un des outils (GVQ, REX ) Plus qu'un "simple cours" Des "prédispositions à agir" Des actions FH et CRM S'adapter aux besoins du terrain Intégrer les nouvelles connaissances scientifiques L'abus de "FH" est bon pour la sécurité JiJi 23

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