LA PRÉSENTATION DU SIÈGE

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1 LA PRÉSENTATION DU SIÈGE J-P. Schaal, D. Riethmuller. CHU de Besançon - Hôpital Saint-Jacques, Service de Gynécologie-Obstétrique, Avenue du 8 mai 1945, Besançon cedex. E.mail : [email protected] INTRODUCTION 1. GÉNÉRALITÉ La présentation du siège (ou présentation podalique) est une présentation longitudinale dans laquelle l extrémité pelvienne du mobile fœtal est en contact avec le détroit supérieur alors que l extrémité céphalique est au niveau du fond utérin. Il est classique d opposer deux modalités principales de présentation podalique : 1- Le siège complet (moins de 1/3 des cas) : les jambes sont très fléchies sur les cuisses, elles-mêmes modérément fléchies sur le bassin. Le fœtus semble assis «en tailleur» et les membres inférieurs repliés augmentent les dimensions de la présentation (Figure 1). Figure 1 : présentation du siège complet (SIGA) 2- Le siège décomplété mode des fesses (Frank breech des anglo-saxons) est le plus fréquent (2/3 des cas environ) : les jambes sont totalement en extension devant le tronc, les cuisses hyperfléchies sur le bassin, ce qui amène les pieds à hauteur de la tête fœtale (Figure 2). Deux autres modalités sont très rares : 1- Le siège décomplété mode des genoux, membres inférieurs «1/2 fléchis sous le siège» 2- Le siège décomplété mode des pieds, le fœtus étant debout dans l excavation pelvienne.

2 120 MAPAR 2003 Figure 2 : présentation du siège décomplété (SIDP) FRÉQUENCE La fréquence de la présentation du siège a été estimé à 3 à 4 % [1, 2]. Une augmentation de cette fréquence a été constaté [3]. C est la présentation la plus fréquente après la présentation du sommet. ÉTIOLOGIE Habituellement (dans 96 à 97 % des cas), il y a mutation spontanée du fœtus en siège au 7 e mois de grossesse selon la loi d adaptation de Pajot (adaptation du contenu au contenant) et à la suite de la modification de forme de l utérus liée à la formation du segment inférieur. Le siège (pôle fœtal le plus volumineux) rejoint le fond utérin (partie la plus large de l organe). Dans la présentation du siège, la loi d accommodation de Pajot est prise en défaut. Diverses circonstances vont entraver ce phénomène d accommodation. CAUSES FŒTALES Les principales causes fœtales de la présentation du siège sont : La prématurité est une cause fréquente de présentation du siège [4]. Dans une série de 452 sièges sur grossesse unique Rabenja a trouvé 25,40 % de prématurés [5]. En cas d accouchement prématuré, les présentations dystociques sont fréquentes, ainsi on trouve plus fréquemment des présentations du siège (Tableau I) et des présentations transverses. Tableau I Fréquence de la présentation du siège en fonction de l âge gestationnel Age gestationnel Fréquence en de la présentation du siège (%) SA SA SA 14 Les malformations : les fœtus en présentation du siège présentaient 2 à 3 fois plus de malformations congénitales que les fœtus en présentation céphalique [4, 6]. Le taux de malformation global pour les fœtus au-dessus de g est de 9,4 % [7]. Rapportée à l âge gestationnel, la fréquence des malformations non létales a été de 20 % avant 36 SA. Les anomalies létales étaient moins nombreuses à terme (0,6 % contre 8,6 % chez les prématurés [8]). Les anomalies cérébrales étaient les plus fréquentes (1 % contre 0,1 % dans la population générale). Les trisomies 21, 18 et 13 étaient également plus fréquentes [6]. Ces anomalies étaient diagnostiquées avant la naissance dans 4 à 6 % des cas. Dubois affirmait que ces malformations ont été responsables de décès anténatal [9]. La présentation du siège est fréquente dans les grossesses multiples (30 %). L hyper-extension de la tête fœtale : elle est un obstacle à toute version spontanée ou provoquée.

3 CAUSES MATERNELLES Obstétrique 121 Parmi les causes maternelles entraînant une présentation du siège, on retrouve : Les malformations congénitales : - L hypoplasie utérine avec utérus cylindrique s oppose à la culbute physiologique et favorise le siège décomplété mode des fesses. - Les malformations utérines modifient les axes intra-utérins, favorisant les présentations podaliques récidivantes. Les malformations acquises. - La multiparité en raison de l hypotonicité utérine qui ne sollicite qu imparfaitement l accommodation. - La primipare âgée avec un utérus hypertonique. - Les tumeurs intrinsèques (fibromes par exemple) qui déforment la cavité utérine et modifient les qualités physiques des fibres utérines. - Les tumeurs extrinsèques (kystes ovariens par exemple). - Les rétrécissements transversaux du bassin : leur influence semble plus théorique que réelle. CAUSES OVULAIRES Les causes ovulaires entraînant une présentation du siège, sont : Les anomalies du liquide amniotique (hydramnios ou oligoamnios). Les anomalies du cordon : brièveté de la portion libre du cordon, circulaire ou cordon en écharpe entravant les mouvements fœtaux. Le placenta bas inséré : il peut constituer un obstacle à l accommodation fœtale. 1. GROSSESSE 1.1. DIAGNOSTIC Même si le diagnostic est fait par l échographie systématique, il faut savoir faire le diagnostic clinique d une présentation du siège car certaines présentations céphaliques «se retournent» chez la multipare. De façon idéale, le diagnostic de présentation podalique au troisième trimestre de la grossesse doit être fait avant le début du travail pour permettre de réunir tous les éléments nécessaires à l évaluation du pronostic et au choix de la voie d accouchement ANAMNÈSE L étude des antécédents obstétricaux peut révéler un ou des accouchements en présentation du siège. La notion de fibrome utérin pré-existant à la grossesse, peut également être connue. Une gène, voire une douleur sous-costale, sont volontiers signalées par les patientes, liée à la compression locale exercée par la tête fœtale EXAMEN CLINIQUE Inspection, palpation L utérus a un grand axe longitudinal. Le palper bimanuel doit être méthodique. Le pôle fœtal situé au dessus du détroit supérieur est assez volumineux, de contours irréguliers et de consistance plus ou moins molle quand le siège est complet. Le siège décomplété donne accès à un pôle plus rond, plus ferme et il peut parfois être difficile de faire la différence avec un pôle céphalique. Le pôle fœtal situé au niveau du fond utérin est dur et régulier. Au niveau fundique, la tête fœtale peut se déplacer facilement et donner un ballottement.

4 122 MAPAR 2003 L étude des plans latéraux permet de mettre en évidence d un côté un plan convexe et régulier qui est le dos. Le suivi de ce plan vers le bas ne permet pas de retrouver la dépression caractéristique du sillon du cou, venant confirmer le diagnostic. Le sillon du cou peut être mis en évidence vers le fond utérin. Parfois, «deux dos» sont perçus. Après élimination d une grossesse gémellaire, par l échographie, le deuxième dos correspond en fait aux membres en extension dans le siège décomplété Auscultation Le foyer maximum des battements du cœur est haut situé dans la région périombilicale, voire sus-ombilicale Toucher vaginal Il permet d apprécier, outre le col, le degré d ampliation du segment inférieur mais est décevant quant à d éventuelles précisions sur la présentation, devant une excavation pelvienne souvent vide. Cependant, le siège mode décomplété des fesses peut s engager en fin de grossesse et donner le change avec un sommet Examens complémentaires Au moindre doute, une échographie est effectuée. Elle permet de confirmer la présentation et participe au recueil des facteurs pronostiques pour décider la voie d accouchement BILAN OBSTÉTRICAL CARACTÉRISTIQUES FŒTALES Mode de présentation Aux États-Unis, le siège complet était une indication formelle de césarienne pour beaucoup d obstétriciens [10, 1]. En France, la voie basse reste admise mais il faut être très vigilant. En effet, sur le plan mécanique, le siège décomplété mode des fesses, réalise un meilleur cône dilatateur. Le travail dans un siège complet est plus volontiers compliqué par une rupture précoce ou prématurée des membranes, une procidence du cordon ou l issue d un membre inférieur à travers une dilatation cervicale incomplète Dimensions fœtales Le palper abdominal et la mesure correcte de la hauteur utérine, permettent déjà une approche du volume fœtal. Des formules utilisant des données biométriques de l échographie permettent une estimation du fœtus : Poids estimé : le gros fœtus accouché par le siège présente un risque de dystocie des épaules puis un risque de rétention de tête dernière. L évaluation échographique n a pas été supérieure à l estimation clinique pour évaluer le poids fœtal en particulier dans le cas de la macrosomie. Selon les auteurs, la césarienne est conseillée pour un poids estimé supérieur à g, g ou g. Diamètre bipariétal (BIP) : la limite pour poser l indication de césarienne est variable selon les auteurs entre 95 et 105 mm. En raison d une dolichocéphalie fréquente, certains auteurs considèrent plutôt la circonférence céphalique. Pour Bistoletti [11], le pronostic fœtal est meilleur en dessous de 370 mm Attitude de la tête fœtale Le degré de flexion de la tête doit être apprécié par une radiographie du contenu utérin ou par échographie. La tête est soit bien fléchie, soit en position intermédiaire (axe des cervicales dans le prolongement de l axe dorsal) ou défléchie. La déflexion primitive de la tête constitue une indication de césarienne prophylactique [12-17]. Cette déflexion est classiquement pathologique lorsqu elle correspond à un stade IV, c est-à-dire, lorsque l angle entre la colonne cervicale et la colonne dorsale est supérieur à 90. L échographie

5 Obstétrique 123 est susceptible de préciser si cette déflexion est liée à une obstacle au niveau du cou fœtal constant comme un goitre ou une autre tumeur CARACTÉRISTIQUES MATERNELLES Age et parité Classiquement la primiparité était grevée d un pronostic défavorable alors que chez la multipare le pronostic était pratiquement identique aux présentations céphaliques. En fait, ces notions ont été modulées selon l âge maternel et le degré de parité [11, 18, 19]. Il faut se méfier de la primipare âgée chez laquelle les manœuvres d extraction sont plus difficiles et des grandes multipares chez qui sont retrouvés plus de sièges complets et d anomalies de dilatation Poids et taille L obésité et la prise de poids excessive pendant la grossesse (supérieure à 15 kg) altèrent le pronostic fœtal. La taille est un élément classique de pronostic mais elle est rarement prise en compte dans les différents scores, ce paramètre en dehors de son retentissement sur les diamètres du bassin interviendrait sur le pronostic par le biais de la hauteur de l excavation. Selon les auteurs, la taille minimale souhaitable varie entre 1 m 55 et 1 m Bassin osseux Il est actuellement admis que toute patiente dont le fœtus est en présentation du siège au 9 e mois doit avoir une appréciation radiographique de son bassin, soit par radiopelvimétrie, soit par scanno-pelvimétrie (moins irradiante), soit par IRM. Cependant les études réalisées n ont pas prouvé l utilité de la radiopelvimétrie dans l indication de la voie d accouchement [20-29]. L indice de Magnin (diamètre transverse médian + diamètre promonto-rétro-pubien) doit être supérieur ou égal à 23 cm avec des dimensions considérées comme normales dans les 2 axes. Pour certains auteurs [30-32], un diamètre bi-sciatique ou bi-ischiatique inférieur à 9 cm était une indication de césarienne prophylactique. Le diagramme de Magnin est adapté par rapport à la présentation céphalique. Suzanne a établit un diagramme qui tient compte à la fois de l indice de Magnin et du diamètre bipariétal du fœtus (Figure 3). Indice de Magnin Voie basse possible Voie basse refusée Bip (mm) Figure 3 : diagramme de Suzanne La limite de normalité de la radiopelvimétrie a été très variable selon les auteurs (Tableau II). Il était surprenant de noter que l étude israélienne avait les critères de sélection osseux les plus drastiques avec le taux de césariennes le plus bas. En dehors des mensurations, les clichés permettent de noter des anomalies de la forme du bassin : faux promontoire, horizontalisation marquée de la symphyse pubienne, sacrum plat.

6 124 MAPAR 2003 Tableau II Limite de normalité de la radiopelvimétrie rapportée au pourcentage de césariennes. Auteurs PRP TM Bisciatique Biischiatique Césariennes (%) Jaffa 1981 [30] 12, Watson 1984 [33] 9, ,3 Barlov 1986 [31] 11,5 12, ,9 Gimovski 1994 [32] ,7 Racinet 1984 [34] 10,5 12, , Qualité de l utérus Bien que n étant pas une indication obligatoire, l association utérus cicatriciel-siège était une indication de césarienne itérative. Pour certains auteurs [35, 36], l indication opératoire n était retenue qu en cas de cicatrice utérine fortement douteuse (corporéale ou suites septiques) Qualité des parties molles Lacomme insistait déjà sur l importance de la souplesse des tissus cervicaux, vaginaux et périnéaux [37]. La plus grande attention doit être accordée à la qualité de la filière génitale. La souplesse des tissus maternels est volontiers le critère qui fera basculer une indication limite d un côté ou de l autre. Les antécédents de déchirure obstétricale sur brièveté congénitale du périnée (distance ano-pubienne inférieure à 45 mm) feront pratiquer une césarienne Compliance maternelle Elle est importante à prendre en compte. Une patiente indisciplinée ou craintive (adolescente) est une mauvaise candidate à l accouchement du siège par voie basse FACTEURS FŒTO-MATERNELS Toute situation obstétricale entraînant une souffrance fœtale chronique peut faire discuter une césarienne prophylactique. Des antécédents de stérilité inciteront également à une voie haute FACTEURS DE RISQUE DE L ACCOUCHEMENT PAR LE SIÈGE Les facteurs de risque de l accouchement par le siège sont nombreux, nous les avons résumés dans le Tableau III. Tableau III Facteurs de risques de l accouchement en présentation du siège Facteurs maternels : Facteurs fœtaux : Primiparité âgée Obésité Pathologie gravidique associée Rétrécissement pelvien Utérus malformé Utérus cicatriciel Lésions périnéales Grossesse «précieuse» Facteurs d environnement Mauvaise coopération maternelle Absence anesthésiste et pédiatre sur place Obstétricien inexpérimenté Déflexion de la tête Macrosomie > g RCIU avec souffrance fœtale chronique Prématurité et gémellité (plus discutées) Facteurs ovulaires Placenta inséré bas Hydramnios Rupture prématurée des membranes > 12 h

7 Obstétrique SCORES D ÉVALUATION De nombreux scores ont été établis pour évaluer les chances de succès d un accouchement du siège par voie basse. Toutefois, ces scores ne peuvent remplacer l épreuve dynamique du travail, après élimination des contre-indications majeures. En pratique, la plupart des éléments pronostiques doit être apprécié avant le début du travail par l examen obstétrical, l échographie et la pelvimétrie. Une radiographie du contenu utérin en début de travail précise la position de la tête et confirme le mode de présentation. Alors, en dehors de la version par manœuvre externe, deux attitudes principales se dégagent : la césarienne prophylactique et l acceptation de la voie basse, avec dans certains cas la nécessité d une césarienne en cours de travail SCORE DE ZATUCHNI ET ANDROS Le «Prognostic index for vaginal delivery» de Zatuchni était fait à l entrée de la patiente en salle de travail [38]. Il a été évalué prospectivement et a permis de maintenir un taux de césarienne aux alentours de 20 %. Ce score a été utilisé avec de bons résultats par Bird [39, 40]. Tableau IV Score de Zatuchni et Andros Parité primipare multipare AG (SA) Poids fœtal (g) à à Antécédent de siège Dilatation (cm) Position du siège -3 (mobile) -2 (amorcée) -1 (fixée) si le score était inférieur ou égal à 3 : la césarienne était conseillée si le score était supérieur à 4 : la voie basse était autorisée SCORE DE DENIS Il a défini un coefficient de risque d accouchement par le siège (CRAS) [41,42], basé sur 7 critères pour les grossesses unifœtales dont le terme est supérieur à 37 semaines d aménorrhée avec un poids fœtal estimé supérieur à g. Tableau V Score de Denis Nb points Nb points Nb points Nb points Parité Taille (cm) < < Bassin (indice 22,5 à < 22,5 10 de Magnin) 23,5 5 23,5 0 Stade de ou 2 flexion de la tête fœtale Poids fœtal 3600 à 3000 à 4000 g 10 5 estimé 4000 g 3600 g 2 < 3000 g 0 Utérus cicatriciel ou malformé 10 normal 0 Parties hypoplasiques normales 3 0 molles Bipariétal > à < 95 0 (mm) CRAS < 10 : voie basse autorisée CRAS 10 : césarienne

8 126 MAPAR RECOMMANDATIONS AMÉRICAINES Brenner [10, 1] a résumé les recommandations mises en application aux USA dans les années 70. La césarienne était conseillée dans les cas suivants : Disproportion fœto-pelvienne (échographie et pelvimétrie) : - Poids > 3500 g. - Bipariétal (bip) 98 mm. Prématuré : âge gestationnel entre 32 et 35 SA et poids g. Souffrance fœtale chronique : RCIU, diabète, prééclampsie, terme dépassé (42 SA). Déflexion de la tête fœtale (échographie, contenu utérin). Antécédents obstétricaux chargés : mort in utero ou néonatale, accouchement difficile Souffrance fœtale aiguë même si voie basse possible (monitoring, ph, SpO 2 ). Dystocie dynamique : RPM, travail prolongé, ocytocine nécessaire avant 9 cm. La vitesse normale de dilatation cervicale est égale à 1 cm.h -1 chez la primipare et à 1 à 3 cm.h -1 chez la multipare. Raison obstétricale en dehors de tout travail (placenta prævia, fibrome). Risque de procidence du cordon (siège complet). Anomalie du vagin, du périnée RECOMMANDATIONS DE LA FÉDÉRATION INTERNATIONALE DES GYNÉCOLO- GUES OBSTÉTRICIENS (FIGO) 1994 La conduite à tenir conseillée par la FIGO [43] devant une présentation du siège était la suivante : Version par manœuvre externe (VME) pour diminuer le nombre de sièges. Césarienne d indication large dans les pays développés. Conditions draconiennes d acceptation de la voie basse. Information de la patiente sur les risques de la voie basse et acceptation de la césarienne si la patiente est demandeuse. Pas de facteurs de risques : - HTA. - RCIU (Reyard de Croissnce Intra-Utérin). - RPM (Rupture Prématuré des Membranes). - Macrosomie (poids fœtal > ou g). - Hyperextension de la tête (échographie). - Pied procident. - Bassin anormal. - Non progression du travail. - SFA (Souffrance Fœtale Aigüe). Surveillance étroite. Opérateur confirmé sur place pendant tout le travail. Pas de grande extraction sur singleton VERSION PAR MANŒUVRE EXTERNE La présentation pelvienne devenant de plus souvent une contre-indication à la voie basse. La version par manœuvre externe (VME) permet de limiter le nombre de césariennes d indication fœtale. A quel moment de la grossesse, doit-on considérer que la version spontanée est exceptionnelle? Il convient de séparer 2 populations [44-48] : Les primipares pour lesquelles, au delà de 33 SA, les chances de version spontanée devenaient faibles. Les multipares pour lesquelles les chances semblaient faibles au delà de 35 ou 36 SA.

9 Obstétrique 127 Les résultats de la VME ont été variables selon les auteurs, en moyenne le taux de réussite était de 57,46 % avec des extrêmes allant de 38 à 86 % [49-74]. Sur l analyse de 25 publications, Zhang [75] a trouvé un taux de succès de 65 %. Une politique systématique de VME après 37 semaines a diminué le taux de césariennes et le nombre de sièges par voie basse de manière significative : odds ratio = 0,4 (intervalle de confiance de 0,3 à 0,6) [76] (Niveau de Preuve (NP) Ia). Par contre, pratiquée plus tôt, il n y avait aucun bénéfice à la VME [77] (NP Ia). L existence de risque, provoqué pas la VME pour la mère ou pour l enfant, n a pas été démontré [76]. Plusieurs techniques ont été utilisées pour améliorer les résultats de la VME : La tocolyse par les bêtamimétiques [78-81,62,63,82] a amélioré les résultats de la VME (NP Ia). La trinitrine [83,84] a été utilisé comme alternative aux bêtamimétiques. La péridurale a été utilisé avec succès [56, 85-89] mais Dugoff n a pas mis en évidence de bénéfice [90] et Lau [91] a trouvé que dans sa série il existait une augmentation du taux de césarienne pendant le travail après VME sous péridurale. L effet bénéfique de la péridurale n a pas été démontré [82]. La médecine chinoise [92-101] n a pas fait la preuve de son utilité [82]. La stimulation acoustique fœtale [ ] n a pas fait la preuve de son utilité [82]. L amnioinfusion [105] n a pas fait la preuve de son utilité [82]. L anesthésie générale [106, 107] a été utilisé mais elle a été abandonné étant donné les risques maternels qu elle pouvait provoquer. La VME doit être pratiquée dans la salle de naissance avec la possibilité de faire une césarienne en urgence, avec un enregistrement cardiotocographique [108] et sous échographie [109] (NP III). L America College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) en 2002 [110] a recommandé la pratique de la VME CÉSARIENNE AVANT TOUT TRAVAIL INDICATIONS OBSTÉTRICALES Il existe des indications formelles : Anomalie du bassin. Gros enfant. Déflexion primitive de la tête. Utérus cicatriciel. Placenta prævia. Brièveté congénitale ou cicatricielle du périnée. Certaines indications sont relatives : Grande prématurité. Souffrance fœtale chronique. Primipare âgée, antécédents de stérilité. Antécédents de dystocie PARTICULARITÉS TECHNIQUES DE LA CÉSARIENNE POUR SIÈGE La césarienne sur siège présente des particularités : l éventuelle mauvaise qualité du segment inférieur et la nécessité d une extraction «obstétricale» Segment inférieur L accommodation du siège est souvent médiocre en cas d indication prophylactique, le segment inférieur peut être peu développé. Le report de la date d intervention au plus près du terme est le meilleur garant de l absence de risque d incision corporéale Extraction fœtale

10 128 MAPAR 2003 Elle est en fait plus aisée que dans une présentation céphalique. L abaissement du pied à travers l hystérotomie permet de perpétuer l enseignement de la grande extraction du siège et cette technique est toujours privilégiée. Des difficultés peuvent exceptionnellement survenir en cas de rétraction de l utérus sur la tête dernière. Elles sont toujours inquiétantes mais peuvent être levées soit par l'inhalation d'halogénés soit par l'emploi de trinitrine ou de bétâmimétiques [111] Anesthésie L anesthésie de la césarienne pour siège ne présente pas de particularité. Elle est identique à celle de toutes les césariennes et évolue vers une prévalence très importante de l anesthésie locorégionale. L anesthésie générale est faite s il existe une contreindication à l anesthésie locorégionale. 2. ACCOUCHEMENT 2.1. DIAGNOSTIC Outre la palpation qui retrouve les éléments vus plus haut, mais avec moins de facilité en raison des contractions utérines, le toucher vaginal est beaucoup plus informatif. Cependant, l examen doit être prudent pour préserver une poche des eaux intacte, élément majeur de la dilatation cervicale. A membranes intactes, souvent le seul élément est l irrégularité de la présentation. Après rupture des membranes, le toucher vaginal confirme facilement le diagnostic et précise le mode et la variété de position. Dans le cas d un fœtus en présentation du siège décomplété mode des fesses, les doigts vaginaux suivent deux masses molles, séparées par un sillon, le pli inter-fessier. Le diagnostic du siège complet se fait par la perception des pieds. Sont reconnus le talon et les deux malléoles ainsi qu un «pouce» non détaché des autres doigts MÉCANISME DE L ACCOUCHEMENT Il était classique de distinguer trois accouchements : celui du siège, celui des épaules et celui de la tête dernière avec pour chacun son mécanisme propre avec les 3 temps habituels (engagement, descente et rotation, dégagement). Actuellement, une conception un peu différente se dégage, dans la mesure où l accouchement se déroule d une seule tenue avec intrication des différentes étapes. Il faut noter que les diamètres à accoucher sont progressivement croissants : bi-trochantérien (9 cm) puis bi-acromial (12 cm réductible par tassement à 9,5 cm) et enfin bipariétal (9,5 cm). La présentation du siège ne doit pas être accusée d entraîner une dilatation plus lente. Si la dilatation ne se fait pas régulièrement, il faut penser à une dystocie dynamique ou mécanique et agir en conséquence. Plusieurs points particuliers doivent être précisés : La tête, à la différence de l accouchement en présentation céphalique, n est pas confrontée aux butées du bassin osseux pour se fléchir. De plus le phénomène d accomodation par déformation plastique de la voûte du crâne qui a tout le temps de se produire lorsque la tête est première, ne peut avoir lieu ici, car la tête doit franchir rapidement le détroit supérieur. Ceci explique que l on fasse facilement le diagnostic d enfant accouché par le siège du fait de l aplatissement transitoire de la voûte crânienne (dolichocéphalie). Ce diagnostic est fait dans les suites de couches immédiates, que la voie d accouchement ait été une césarienne ou les voies naturelles. Il est important que le mobile fœtal constitue un bloc homogène avec solidarisation de la tête en flexion, du tronc et des membres. Il faut donc que la tête fléchie au dessus du détroit supérieur, le reste en abordant le détroit supérieur. Pour cela, il convient d éviter

11 Obstétrique 129 les mouvements de traction intempestifs sur le fœtus car alors la tête se défléchira et les bras se relèveront. Après le dégagement du siège, il faut un dégagement rapide des épaules et de la tête. En effet, Lacomme [37] signalait une altération des communications fœto-placentaires dès que l ombilic est engagé dans le vagin. Cela se manifeste par une altération très fréquente de l enregistrement du rythme cardiaque fœtal pendant la phase d expulsion. Or, l asphyxie fœtale peut avoir des conséquences redoutables sur un cerveau déjà «gorgé» de sang en raison de l action de garrot de l anneau vulvo-vaginal sur le siège à son expulsion, refoulant le sang vers le haut CONDUITE À TENIR SI LA VOIE BASSE ACCEPTÉE EST ACCEPTÉE Dans tous les cas, la patiente doit bénéficier au cours du 9 e mois de grossesse d une consultation pré-anesthésique (décret du 5/12/1998 et décret du 9/10/1998). Cette consultation permettra l information sur les techniques, les effets et les complications des différents types d anesthésie. Elle permet l établissement d un dossier d anesthésie. Lors de l arrivée de la patiente en salle de naissance, il faut : Vérifier le bilan pré-anesthésique Poser une voie veineuse périphérique Effectuer un bilan préopératoire avec notamment vérification des RAI de moins de 3 jours PHASE DE DILATATION La phase de dilatation doit évoluer régulièrement sous surveillance du rythme cardiaque fœtal : c est l épreuve dynamique. En cas de stagnation et sous réserve d un rythme cardiaque fœtal parfait, il faut éliminer une cause de dystocie mécanique puis corriger l hypocinésie par la pose d une perfusion d ocytociques délivrés à la seringue électrique. Un résultat positif rapide (dans les 2 heures), doit s en suivre sinon la césarienne s impose PHASE D EXPULSION Avant le dégagement, une perfusion d ocytociques est mise en place si elle n était pas déjà en cours, afin d assurer un bon moteur utérin pour l expulsion. Il est préférable d attendre la dilatation complète pour rompre les membranes. Il faut être très vigilant pour faire le diagnostic de dilatation complète en cas de siège complet. Anesthésiste et Pédiatre doivent être présents lors de la phase expulsive. La patiente est installée sur les étriers, vessie vidée. Un forceps doit être à portée de main. Il est judicieux de préserver les forces de la parturiente et de ne la faire pousser au moment des contractions utérines que lorsque les fesses du fœtus sont sur le périnée. Un délai de 30 minutes semble raisonnable pour que le siège aborde le périnée. Sinon la césarienne est encore possible. Lorsque le siège distend le périnée, une épisiotomie est pratiquée facilement pour réduire les résistances vulvaires et le dégagement peut s effectuer de façon totalement spontanée. En effet, l ampliation périnéale entraînée par le siège sera souvent insuffisante pour que la tête puisse passer rapidement, surtout chez la primipare. Si la patiente n a pas de péridurale, il est conseillé d effectuer une anesthésie locale avant de réaliser l épisiotomie pour que la patiente n ait pas de douleurs qui empêcheraient les efforts expulsifs. Lorsque le siège dégagé remonte au zénith, on peut sortir doucement le cordon pour réaliser l anse du cordon. Le fœtus tombe sous l effet de son poids et il faut disposer d un plan dur pour lui permettre de prendre appui. La tête sort d elle-même

12 130 MAPAR 2003 en flexion sous l influence des contractions utérines et des efforts expulsifs maternels (selon Vermelin). Toutefois, pour prévenir l asphyxie du fœtus, il est actuellement conseillé de terminer l accouchement lorsque la pointe des omoplates apparaît à la vulve par le dégagement des bras qui se trouvent dans le vagin et une manœuvre de Bracht ANESTHÉSIE, ANALGÉSIE PLACE DE LA PÉRIDURALE La péridurale est le moyen le plus efficace pour traiter les douleurs du travail [ ] (NP Ia). Les contre-indications obstétricales à l analgésie péridurale sont de plus en plus rares [120]. Ainsi, pour la plupart des auteurs [ , 23], la présentation du siège n était plus un obstacle à ce type d analgésie. Mais, aucune preuve de son utilité obstétricale, n a été constaté (NP IV). Il existe des arguments contre la péridurale : Diminution de l intensité des contractions utérines avec augmentation de la durée du travail. L anesthésie péridurale a peu d effets sur la première phase du travail à condition que l hypotension artérielle maternelle soit évitée et que la patiente soit en léger décubitus latéral gauche [124]. La grande majorité des auteurs, à l exception de Lurie [125] ont constaté qu il existait une augmentation de la durée de la seconde phase du travail [ , 122, 123, , 24, ], mais que ceci ne retentit pas sur le nouveau né [131, 132, 144, 135, 137, , 141]. Certains auteurs ont proposé de prolonger la durée de la deuxième phase du travail à plus de 2 heures [125], 3 heures [149], voir 4 heures [133] car dans ces conditions, ils n ont pas constaté de conséquence fœtale. Manyonda [134] n a trouvé aucun bénéfice en prolongeant cette phase de plus d une heure et Roemer [150] a signalé le danger de prolonger la totalité du travail de plus de 12 heures car il a constaté une baisse du QI des enfants dans ce cas. L ACOG a donné en 1996 [151] les limites acceptables de durée de la seconde phase du travail - Primipares :. 2 heures sans APD.. 3 heures avec APD. - Multipares :. 1 heure sans APD.. 2 heures avec APD. Augmentation du nombre de césarienne pour dystocie. Cet argument a été évoqué par Chadha [138], puis par Thorp [112] dans un essai randomisé et par Ramin [115], mais tous les travaux suivants [152, 116, 117, 153, 148, 154, 155, 119] ont infirmé cette analyse. Diminution de l envie de pousser et de l intensité des efforts de poussée. Cet effet était parallèle à la concentration de bupivacaïne, c était un effet direct de l intensité du bloc moteur [ ]. L utilisation de faibles doses d opioïdes associée à de faibles concentrations d anesthésiques locaux (ropivacaïne ou bupivacaïne) a diminué le bloc moteur [ ]. Il existe aussi des arguments pour la péridurale : Relâchement du col utérin surtout durant la première partie du travail qui permet de lutter contre la dystocie cervicale. Calme et mise en confiance de la patiente avec diminution de l agitation maternelle. Abolition des efforts de poussée intempestifs : la patiente économise toutes ses forces pour les efforts expulsifs. Augmentation de la sécurité de la phase expulsive, en permettant la réalisation de manœuvres obstétricales, lorsqu elles sont nécessaires, sans complément d anesthésie

13 Obstétrique 131 Relâchement périnéal maximal pour l accouchement de la tête dernière. Établissement précoce de la relation mère-enfant. Il faut une patiente coopérante, bien informée et bien préparée et un anesthésiste entraîné qui privilégiera le bloc sensitif sur le bloc moteur par : Le choix de l anesthésique local. Des dilutions adaptées [152]. La combinaison avec des morphiniques [152]. Les produits utilisés sont la lidocaïne (Xylocaïne ), la bupivacaïne (Marcaïne ) et surtout la ropivacaïne (Naropéine ). L adjonction de dérivés morphiniques (Fentanyl, Sulfentanil ) permet de diminuer la concentration des anesthésiques locaux. On peut également utiliser la clonidine. En ce qui concerne les modalités : habituellement, une dose «col» est réalisée au premier temps du travail, puis une dose «basse» à 6 ou 8 cm (Marcaïne 0,125 + Fentanyl ) évitant la poussée sur le col surtout en cas de siège complet et permettant une réapparition modérée du réflexe de poussée. Certains auteurs font une nouvelle injection à dilatation complète. Il faut surveiller le rythme cardiaque fœtal. En effet, des signes de retentissement de la péridurale sur le rythme cardiaque fœtal ont été constatés avec la lidocaïne (tachycardie, diminution de la variabilité). L existence de ralentissement par diminution du débit utéro-placentaire a été noté en l absence de remplissage vasculaire. Il n a pas été constaté de retentissement sur le ph au scalp ou au cordon. Il n a pas été constaté de retentissement néonatal. Les contre-indications à la péridurale sont les mêmes que pour les présentations céphaliques : Refus de la patiente. Insuffisance en matériel et/ou en personnel. Trouble de la coagulation. Hypertension intra crânienne. Infection. Urgence (SFA). Les inconvénients de la péridurale ont été compensés par une adaptation des accoucheurs (recours à l Ocytocine, attente des efforts expulsifs, préparation psychoprophylactique à l accouchement). L analgésie péridurale en cas de présentation du siège présente de nombreux avantages pour le nouveau-né (par rapport à l anesthésie générale), pour la mère qui peut accoucher avec un confort maximum, pour l accoucheur enfin qui va pouvoir bénéficier de meilleures conditions obstétricales lui permettant de réaliser l épreuve sur le col et éventuellement de pratiquer des manœuvres obstétricales avec plus d aisance UTILISATION DE LA TRINITRINE L utilisation de la trinitrine (Lénitral ) se fait selon les modalités suivantes [169] : Soit en macrodoses IV : 600 à 1200 µg (1 ampoule de 3 mg dans 10 ml = 300 µg.ml -1 ). Soit en microdoses IV : 90 à 120 µg (dilution au 10 e : 1 ml dans 10 ml = 30 µg.ml -1 ). - L utilisation de la trinitrine en spray n a pas fait la preuve de son efficacité [83]. - Délai d action environ 23 secondes, durée d action 2 minutes. - Effet secondaire : hypotension (éphédrine). Indications [170] : Hypertonie utérine. Rétention placentaire. Inversion utérine. Version par manœuvre interne. Rétention de tête dernière.

14 132 MAPAR CAS PARTICULIERS Différents facteurs peuvent survenir qui vont modifier l attitude obstétricale de départ RUPTURE PRÉMATURÉE DE MEMBRANES Si le travail ne débute pas franchement dans les 8 à 10 heures, une césarienne est réalisée. Pour certains, ce délai est ramené à 6 heures PROCIDENCE DU CORDON Classiquement moins dangereuse, en particulier dans le siège complet, que dans la présentation céphalique, elle impose la césarienne en dehors d un accouchement très rapide ALTÉRATION DU RYTHME CARDIAQUE FŒTAL PENDANT LE TRAVAIL Même si la dilatation cervicale progresse bien, une altération du rythme cardiaque fœtal doit inciter à la voie haute car le fœtus ne pourra pas aborder avec toutes ses réserves l épreuve de l expulsion. La surveillance du ph in utero par scarification d un membre ou de la fesse a été pratiqué [171] MORT IN UTERO Chaque fois que cela est possible, il faut choisir l accouchement spontané car la macération fœtale ne fait que compliquer le geste de grande extraction DÉCLENCHEMENT ARTIFICIEL DU TRAVAIL La présentation podalique constituait une contre-indication classique au déclenchement artificiel du travail [172]. En effet, nous venons de voir qu il était conseillé de préserver le plus tard possible la poche des eaux intacte. Ceci est antinomique avec la rupture artificielle précoce de la poche des eaux préconisée dans le déclenchement artificiel du travail. Toutefois, certaines équipes [ ] ont programmé des accouchements du siège sur grossesse monofœtale, en respectant de façon stricte les critères de l autorisation à une voie basse (bassin parfait, absence de macrosomie, pas de déflexion primitive de la tête fœtale) GROSSESSES GÉMELLAIRES Les grossesses gémellaires représentent en Europe 1 grossesse sur 89 [177]. L avènement et la diffusion des techniques de procréation médicalement assistée ont fait augmenter la fréquence des grossesses multiples [178]. Les accouchements de jumeaux en présentations céphaliques ne posent que peu de problèmes [179]. Pour les grossesses gémellaires comportant une présentation non céphalique, la conduite obstétricale à adopter au moment de l accouchement n était pas définie. Après une période où le recours à la césarienne semblait admis par beaucoup [180], un retour raisonné vers l accouchement par voie basse se fait jour. L opération césarienne systématique, pour l extraction du premier et/ou du deuxième jumeau en présentation du siège n a pas fait la preuve de sa supériorité par rapport à la voie basse [ ] (NP III). La présentation non céphalique du deuxième jumeau (J2) avec présentation longitudinale du premier jumeau (J1) représente 59 % des cas pour Chamberlain [184]. Les indications de la grande extraction du siège sont devenues très rares. La meilleure et sans doute la dernière est l extraction du J2 en présentation non céphalique, en cas de retard à l engagement ou lorsque l état du fœtus impose une terminaison rapide de l accouchement. Ceci est l attitude classiquement décrite par de nombreux auteurs [ ].

15 Obstétrique 133 L intervalle de temps séparant les deux naissances joue un rôle capital dans le pronostic du J2 [192]. Différents obstétriciens français ont attiré, dès 1938, l attention sur l intérêt de réduire cet intervalle à moins de 15 minutes avec diminution notable des scores d Apgar < 7 à 5 minutes [190]. Il apparaît donc que l expectative prudente préconisée autrefois après l accouchement du premier jumeau ne soit plus de mise. Le pronostic néonatal du J2 par rapport au J1 dépend essentiellement des pathologies de la grossesse (prématurité, RCIU), et du délai séparant les deux naissances. Une attitude obstétricale active permet d obtenir des résultats néonatals aussi bons pour J2 que pour J1 [192]. De plus, dans l expectative, il existe un risque de rétraction cervicale avec inertie utérine augmentant encore la morbidité néonatale J2. Différentes études rétrospectives ont démontré que l opération césarienne ne diminue ni la morbidité, ni la mortalité des deuxièmes jumeaux de plus de grammes [ ,181, ]. L emploi de la grande extraction du siège permet une diminution du taux de césariennes, en conséquence du temps d hospitalisation, des risques liés à une laparotomie. Le nombre de cicatrices utérines et la morbidité postopératoire sont aussi diminués, le meilleur confort du post-partum est un élément complémentaire [179]. En cas d utérus tonique, l anesthésiste peut aider la manœuvre de l obstétricien en utilisant un halogéné ou la trinitrine. Pour la grande extraction du deuxième jumeau, certains auteurs préconisent de garder intacte la poche des eaux, ce qui permet de mieux faire évoluer le fœtus dans la filière pelvienne [206]. La césarienne sur deuxième jumeau en cas de présentation du siège ne semble pas justifiée [207] ACCOUCHEMENT DES ENFANTS DE PETIT POIDS Le problème de la prématurité et de la présentation du siège a soulevé bien des controverses. Le but de l obstétricien est d assurer un accouchement dans les meilleures conditions. L opération césarienne systématique, en cas de grande prématurité, n a pas fait la preuve de sa supériorité par rapport à la voie basse, même lorsqu à la prématurité s associe une présentation podalique [ ] (NP III). Si le poids estimé est inférieur à g pour certains auteurs [18, 210, ] la césarienne améliorerait le pronostic fœtal, mais d autres études n ont pas confirmé cette amélioration [ ]. La césarienne est devenu le mode d extraction préférentiel pour la présentation du siège avant 34 semaines d aménorrhée et il est peu probable d envisager actuellement un contrôle de la validité de cette façon de faire par un travail randomisé [221] RÉTENTION DE LA TÊTE DERNIÈRE DANS L EXCAVATION La tête fœtale reste bloquée dans l excavation pelvienne. Cette anomalie peut être due à : Un rétrécissement du détroit moyen. Une dystocie des parties molles avec accouchement trop rapide ou releveurs trop toniques. Une rétention de tête dernière sur un col incomplètement dilaté. En cas de rétention de tête dernière sur un col incomplètement dilaté, on peut utiliser la trinitrine (Lénitral ) ou des incisions cervicales ACCOUCHEMENT À DOMICILE Une seule règle : n y touchez pas [222]. Contentez vous de recevoir l enfant en direction du sol sur une couche pendant que les épaules puis la tête se dégage spontanément.

16 134 MAPAR DISCUSSION L accouchement du siège par la voie vaginale est une situation angoissante pour l équipe obstétricale. D une part à cause de son caractère potentiellement «dystocique», et d autre part à cause d une morbidité et d une mortalité périnatales 4 fois plus élevées que celle de la population générale [223]. Nul ne conteste «qu il n est pas bon d entrer dans la vie à reculons» ÉTUDES PROSPECTIVES RANDOMISÉES Les études prospectives randomisées sont rares, Hofmeyr [224] dans la Cochrane library n en a trouvé que deux [225,226] qui totalisaient seulement 313 patientes. Elle a conclu que les études étaient insuffisantes pour décider de l attitude à avoir. L étude de Penn [227] était également prospective et randomisée, mais elle s intéressait aux sièges prématurés et n a pas pu être terminée. L étude de Hannah [228] a apporté le trouble et provoqué de nombreux commentaires. Il s agissait d une étude randomisée, multicentrique, entre janvier 1997 et avril 2000 sur des grossesses uniques en présentation podalique avec deux bras en intention de traiter (intention de césarienne ou intention de voie basse) faites dans 26 régions (121 centres) avec patientes analysées. L intention de voie basse était globalement grevée d un sur-risque de mortalité périnatale ou néonatale (p = 0,01 ou bien... 0,03 si on excluait deux enfants «probablement décédés avant la randomisation») et d un sur-risque de morbidité néonatale sérieuse (p = 0,0003). On remarquait immédiatement dans ce travail que la mortalité périnatale ou néonatale en intention de voie basse était très élevée (1,2 %) alors que Roman [229] en 1998 à propos de sièges à terme retrouvait une mortalité infantile pour les voies basses effectives égale à 3,1 pour mille MÉTA-ANALYSES Les méta-analyses sont défavorables à la voie basse pour les résultats néonataux [223, 6, 230] : En 1993, Cheng, sur 24 articles publiés entre 1966 et 1992 a calculé des Odds Ratio (OR) en faveur de la césarienne : 3,86 (2,22 à 6,69) pour la mortalité, 3,96 (2,76 à 5,67) pour la morbidité. L accouchement du siège par voie basse, même planifié, exposait l enfant à un risque de décès de 1 % (0,1 % en cas de césarienne), le risque était équivalent chez la multipare [223]. En 1994, Langer, sur 22 articles de 1978 à 1991, a calculé un OR en faveur de la césarienne à 3,45 (intervalle de confiance de 1,02 à 11,64) [6]. En 1995, Gifford sur 9 articles entre 1981 et 1983, a trouvé une morbidité à 1 % pour la voie basse contre 0,09 % pour la césarienne et une morbidité à 1,23 % contre 0,09 % [230] ÉTUDES RÉTROSPECTIVES Les études rétrospectives sont beaucoup plus nombreuses ÉTUDES DÉFAVORABLES À LA VOIE BASSE Dès 1956, Hall puis en 1959, Wright, ont proposé la césarienne systématique en cas de présentation du siège suivis par certains auteurs modernes [ ]. En 1975, Kubli [231] a prôné la césarienne systématique car il avait enregistré 10 % d acidose fœtale si les enfants naissaient par la voie vaginale. Certains auteurs ont conclu à une augmentation de la mortalité et/ou de la morbidité néonatale si une voie basse était choisie : Krebs en 1995 [235], Erkaya en 1995 en Turquie [236], Roman en 1998 en Suède [229], Lennox en 1998 en Angleterre [237], Koo en 1998 [238].

17 Obstétrique 135 Gorbe en 1997 en Hongrie [239], Lee en 1998 aux USA [240] et Acien en 1995 en Amérique du Sud [241] ont trouvé une baisse de la mortalité néonatale si une césarienne était pratiquée. Golfier [242] en 2001 sur une série rétrospective lyonnaise de sièges a mis en évidence une augmentation significative des risques de mortalité et de morbidité néonatales en cas d accouchement par voie basse. Herbst [243] en 2001 sur une série rétrospective suédoise de sièges a mis en évidence une augmentation significative de la morbidité neurologique néonatale en cas d accouchement par voie basse. La conséquence des publications favorables à la césarienne a été immédiate et le taux de césariennes de nombreux pays a été multiplié par 4 à 8 points en 10 ans [244]. Aux États-Unis, le taux est passé de 11 % en 1970 à 60 % en 1978 [245] et 80 % en ÉTUDES FAVORABLES À LA VOIE BASSE L attitude interventionniste n a pas entraîné une diminution de la mortalité et de la morbidité périnatale [246, 247]. D autres auteurs n ont pas démontré une différence significative de la morbidité et de la mortalité entre les deux modes d accouchements [217, 8, 248, 249]. Krebs en 1999 [250] n a pas retrouvé de relation entre le mode de naissance et le taux d infirmités motrices cérébrales. Le risque ne dépendait pas du mode d accouchement mais de la prématurité. Ismail [251] a trouvé que les mauvais résultats néonataux des présentations du siège étaient dus aux petits poids de naissance, aux malformations associées et à la prématurité. Diro en 1999 aux USA [252] a trouvé une augmentation des transferts en pédiatrie si une voie basse était pratiquée, mais la morbidité globale était identique. Lindqvist [253] a analysé accouchements par le siège du registre Suédois des naissances. La mortalité dans les deux groupes était très faibles, 0,09 % pour les accouchements du siège par voie basse et 0,05 % pour les accouchements du siège par césarienne (différence non significative statistiquement). Acien en 1995 en Espagne [241] n a pas retrouvé de relation entre le pourcentage de césarienne et la mortalité néonatale. Kayem [254] en 2002 sur une série rétrospective parisienne de 501 sièges n a mis en évidence de différences pour les risques de mortalité et de morbidité néonatales entre les groupes césarienne ou accouchement par voie basse. Vendittelli en 2002 a étudié présentations du siège du réseau sentinelle de l AUDIPOG entre 1994 et Après prise en compte des facteurs de confusion, elle n a pas mis en évidence plus du risque pour une voie d accouchement. Pour certains auteurs, le pronostic fœtal n est pas lié au mode d accouchement [255, 256, 251] mais aux facteurs anténataux [6, ] ÉTUDES SUR LE LONG TERME Danielian [260] n a pas mis en évidence de différence dans l évolution à long terme entre les enfants nés par césarienne et les enfants nés par voie basse. Chez les enfants prématurés, la conclusion était la même pour Wolf [261]. Sorensen [259] a noté un QI inférieur pendant le service militaire chez 164 patients nés en présentation du siège (42,7 % de césarienne) par rapport aux patients nés en présentation céphalique (OR = 3,3 (1,8 à 4,7). Cette différence persistait quand il tenait compte du mode d accouchement. Maillet a effectué une étude cas-témoin sur 128 enfants qui sont nés en présentation du siège et de la tête. Dans les deux modes de travail, aucune anomalie neurologique séquellaire n a été trouvée [262].

18 136 MAPAR 2003 L étude cohorte de Gravenhorst [244] à propos d un suivi à long terme de grands prématurés (moins de 32 SA ou de g) a montré que le taux de handicap neurologique à l âge de 2 et 5 ans n est pas différent quel que soit le mode de délivrance. L auteur rajoute que l augmentation du taux de césarienne dans ce groupe a, certes, diminué le taux de mortalité néonatale, mais les séquelles neurologiques ont augmenté de 5 % à 22 % entre 1973 et AUTRES ARGUMENTS L argument du risque de mortalité maternelle entraîné par la césarienne était basé sur l article de Hall [263] qui prenait en compte le calcul de la mortalité maternelle au Royaume-Uni entre 1994 et L odds ratio était de 2,84 (1,72-4,70) pour la césarienne programmée par rapport à la voie basse. Il était de 8,84 (5,60-13,94) pour la césarienne en urgence. L argument économique contre la pratique systématique de la césarienne en cas de présentation du siège était retenu par Howard [264] qui avait calculé qu une augmentation de 1 % du taux de césarienne entraînait une dépense de livres. Même si l indication de césarienne s imposait devant une présentation du siège, il faudra toujours accoucher par voie basse les présentations du siège inopinées.dans les différentes séries de sièges la fréquence de l accouchement inopiné a été estimé à 9,6 % [228], 21 % [265, 266] et 25,9 % [267]. Il faut donc insister sur la formation des obstétriciens qui n était pas idéale [268, 269]. Même Hannah l a reconnu : «We agree that clinicians need to continue to be educated as to how to undertake safely a vaginal breech delivery, since such delivery will continue to occur despite a widespread policy of planned caesarean» [270]. CONCLUSION Devant une présentation du siège les recommandations des principales instances internationales sont les suivantes : Aux USA, l ACOG [110] a recommandé la pratique de la VME, la césarienne prophylactique et la voie basse seulement si l accouchement était imminent ou sur deuxième jumeau. Au Canada, la SOGC a recommandé la césarienne prophylactique. En Grande-Bretagne, le RCGO a recommandé la VME. En France, le CNGOF a noté qu il n existait pas de données actuelles suffisantes pour réaliser systématiquement une césarienne. Il a recommandé pour accepter une voie basse : une radiopelvimétrie normale, une absence de déflexion de la tête fœtale, une estimation pondérale entre et g, une présentation du siège décomplété et l acceptation de la patiente. La Cochrane a recommandé la pratique de la VME après 37 SA [271] et la césarienne prophylactique [272]. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Brenner WE. Breech presentation. Clin Obstet Gynecol 1978;21(2): [2] Hickok DE, Gordon DC, Milberg JA, Williams MA, Daling JR. The frequency of breech presentation by gestational age at birth: a large population-based study. Am J Obstet Gynecol 1992,166 (3): [3] Albrechtsen S, Rasmussen S, Dalaker K, Irgens LM. The occurrence of breech presentation in Norway Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:(4):410-5

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