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1 Creative commons : Paternité - Pas d Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France

2 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1 U.F.R D ODONTOLOGIE Année 2012 Thèse n 2012 LYO 1D 035 THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE Présentée et soutenue publiquement le 18 Juin 2012 par Stéphanie Née le 15 Mai 1986, à Lyon (69008) RISQUE CARIEUX ET PREVENTION BUCCO-DENTAIRE CHEZ L ENFANT : INTERET D UN BROSSAGE DENTAIRE A L ECOLE LE MIDI JURY Monsieur Pr Jean-Jacques MORRIER Président Monsieur Dr Renaud NOHARET Assesseur Madame Dr Sophie VEYRE-GOULET Assesseur Monsieur Dr Matthieu FABRIS Assesseur Madame Dr Charlotte HEUZE Assesseur

3 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I Président de l'université Vice-Président du Conseil Scientifique Vice-Président du Conseil des Etudes et de Vie Universitaire Directeur Général des Services M. le Professeur F.N. GILLY M. le Professeur J.F. MORNEX M. le Professeur D. SIMON M. A. HELLEU SECTEUR SANTE Comité de Coordination des Etudes Médicales Faculté de Médecine Lyon Est Faculté de Médecine et Maïeutique Lyon-Sud Charles Mérieux Faculté d'odontologie Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation Département de Formation et Centre de Recherche en Biologie Humaine Président : M. le Professeur F.N. GILLY Directeur : M. le Professeur. J. ETIENNE Directeur : M. le Professeur F.N. GILLY Directeur : M. le Professeur D. BOURGEOIS Directeur : Mme le Professeur C. VINCIGUERRA Directeur : M. le Professeur Y. MATILLON Directeur : M. le Professeur P. FARGE SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES Faculté des Sciences et Technologies UFR des Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives Institut Universitaire de Technologie Lyon 1 Ecole Polytechnique Universitaire de l Université Lyon 1 Institut de Science Financière et d Assurances Directeur : M. le Professeur F. DE MARCHI Directeur : M. le Professeur C. COLLIGNON Directeur : M. C. COULET, Maître de Conférences Directeur : M. P. FOURNIER Directeur : Mme. le Professeur V. MAUME DESCHAMPS Institut Universitaire de Formation des Maîtres De l Académie de Lyon (IUFM) Observatoire de Lyon Ecole Supérieure de Chimie Physique Electronique Directeur : M. R. BERNARD, Maître de Conférences Directeur : M. B. GUIDERDONI, Directeur de Recherche CNRS Directeur : M. G. PIGNAULT

4 U.F.R. D'ODONTOLOGIE DE LYON Doyen : M. Denis BOURGEOIS, Professeur des Universités Vice-Doyen : Mme Dominique SEUX, Professeure des Universités SOUS-SECTION 56-01: Professeur des Universités : Maître de Conférences : PEDODONTIE M. Jean-Jacques MORRIER M. Jean-Pierre DUPREZ SOUS-SECTION : Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION : Professeur des Universités Maître de Conférences ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE M. Jean-Jacques AKNIN, Mme Sarah GEBEILE-CHAUTY, M. Laurent MORGON, Mme Claire PERNIER, Mme Monique RABERIN PREVENTION - EPIDEMIOLOGIE ECONOMIE DE LA SANTE - ODONTOLOGIE LEGALE M. Denis BOURGEOIS M. Bruno COMTE SOUS-SECTION : Professeur des Universités Emérite : Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION : Professeur des Universités Maître de Conférences : SOUS-SECTION : Professeurs des Universités : Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION : Professeur des Universités : Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION : Professeurs des Universités : Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION : Professeur des Universités : Maîtres de Conférences : PARODONTOLOGIE M. Jacques DOURY M. Bernard-Marie DURAND, Mme Kerstin GRITSCH M. Pierre-Yves HANACHOWICZ, M. Philippe RODIER, Mme Christine ROMAGNA CHIRURGIE BUCCALE - PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION M. Jean-Loup COUDERT Mme Anne-Gaëlle CHAUX-BODARD, M. Thomas FORTIN, M. Jean-Pierre FUSARI SCIENCES BIOLOGIQUES M. Henry MAGLOIRE, M. J. Christophe FARGES Mme Odile BARSOTTI,, M. Christian RIBAUX, Mme Béatrice RICHARD, Mme Béatrice THIVICHON-PRINCE ODONTOLOGIE CONSERVATRICE - ENDODONTIE M. Pierre FARGE, Mme Dominique SEUX Mme Marion LUCCHINI, M. Thierry SELLI, M. Cyril VILLAT PROTHESE M. Guillaume MALQUARTI, Mme Catherine MILLET M. Christophe JEANNIN, M. Renaud NOHARET, M. Gilbert VIGUIE, M. Stéphane VIENNOT, M. Bernard VINCENT SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES OCCLUSODONTIQUES, BIOMATERIAUX, BIOPHYSIQUE, RADIOLOGIE M. Olivier ROBIN M. Patrick EXBRAYAT, Mme Brigitte GROSGOGEAT, Mme Sophie VEYRE-GOULET

5 A notre Président du jury, Monsieur le Professeur Jean-Jacques MORRIER Professeur des Universités à l'ufr d'odontologie de Lyon Praticien-Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Maître en Biologie Humaine Docteur de l'université Lyon I Habilité à Diriger des Recherches Responsable de la sous-section Odontologie Pédiatrique Nous vous remercions pour l honneur que vous nous faites en acceptant la présidence de notre jury de thèse. Nous vous témoignons la plus grande reconnaissance pour nous avoir enseigné avec passion l approche particulière du soin chez l enfant. Veuillez trouver ici l expression de nos sincères remerciements et de notre profond respect.

6 A notre directeur de thèse, Madame le Docteur Sophie VEYRE-GOULET Maître de Conférences à l'ufr d'odontologie de Lyon Praticien-Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Ancien Interne en Odontologie Docteur de l'université Lyon I Nous vous sommes extrêmement reconnaissante d avoir accepté de diriger ce travail. Nous vous remercions pour l aide précieuse que vous nous avez apporté et la motivation sans faille que vous avez su nous transmettre. C est avec un immense plaisir que nous avons pu profiter de votre enseignement tout au long de notre cursus universitaire. Que ce travail vous exprime toute l estime, la gratitude et la sympathie que nous vous portons.

7 A nos juges, Monsieur le Docteur Renaud NOHARET, Maître de Conférences à l'ufr d'odontologie de Lyon Ancien Interne en Odontologie Docteur en Chirurgie Dentaire Nous vous remercions du plaisir et de l honneur que vous nous faites en acceptant de siéger dans notre jury de thèse. Nous vous témoignons la plus grande reconnaissance pour nous avoir permis de profiter au mieux de ces années d enseignement pour développer nos compétences. Nous vous remercions profondément pour la confiance que vous avez su nous accorder, nous ne pourrons l oublier. Que cette thèse vous exprime toute l estime, la gratitude et la sympathie que nous vous portons..

8 Monsieur le Docteur Matthieu FABRIS Assistant hospitalo-universitaire au CSERD de Lyon Ancien Interne en Odontologie Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur de l'université Lyon I Nous vous remercions du plaisir et de l honneur que vous nous faites en acceptant de siéger dans notre jury de thèse. Nous avons pu apprécier la qualité de votre enseignement et votre disponibilité tout au long de nos études et nous tenons particulièrement à vous remercier pour avoir bénéficié de vos précieux conseils au cours de l année écoulée. Que ce travail vous témoigne toute l estime que nous vous portons.

9 Madame le Docteur Charlotte Heuze Ancien Assistant hospitalo-universitaire au CSERD de Lyon Docteur en Chirurgie Dentaire Nous vous remercions du plaisir et de l honneur que vous nous faites en acceptant de siéger dans notre jury de thèse. Nous avons eu la chance de bénéficier de vos qualités pédagogiques et de vos précieux conseils durant toutes nos études et nous vous remercions pour votre disponibilité et votre immense gentillesse. Veuillez trouver dans ce travail le témoignage de notre sincère estime.

10 Aux deux personnes qui nous ont tellement appris au cours de cette sixième année, Madame le Docteur Béatrice STRAUB Praticien Hospitalier des Hôpitaux de Lyon Ancien assistant à l UFR d Odontologie de Lyon Docteur en chirurgie dentaire Nous avons été très honorée de partager votre activité hospitalière au cours d un semestre. Nous vous remercions pour la qualité sans faille de votre enseignement et pour nous avoir fait prendre conscience de l importance majeure d être «paro-conscient». Notre exercice sera au quotidien teinté de votre précieuse expérience. Soyez assurée, pour cela, de notre sincère reconnaissance et de notre profond respect.

11 Monsieur le Docteur Thierry SAUVIGNE Praticien Hospitalier des Hôpitaux de Lyon Responsable du service Stomatologie/Implantologie du centre hospitalier Lyon Sud Docteur en médecine Stomatologue Chirurgien maxillo-facial Nous vous remercions de nous avoir si chaleureusement accueilli, tant au sein de votre activité hospitalière que dans le cadre de votre exercice libéral. Nous avons, cette année, eu la chance de bénéficier de votre expérience professionnelle et de vos remarquables qualités pédagogiques. La richesse de votre enseignement, toujours fort originalement imagé, nous aura permis avec certitude d acquérir des connaissances que nous ne pourrons oublier. Votre intérêt, enfin, face à notre développement professionnel n aura manqué de nous toucher. Veuillez recevoir pour tout cela nos profonds remerciements et l assurance du respect, de l estime et de l immense sympathie que nous vous portons.

12 TABLE DES MATIERES INTRODUCTION 1 1. CARIE ET MOYENS DE PREVENTION BUCCO-DENTAIRE CHEZ L ENFANT RAPPELS Séquences d éruptions Caractéristiques des dents temporaires et permanentes immatures Description du processus carieux Facteurs de risques carieux Epidémiologie de la carie en France EFFETS NEFASTES DES CARIES CHEZ L ENFANT MOYENS DE PREVENTION Prévention primaire Prévention secondaire Prévention tertiaire 13

13 2. INSTAURATION DU BROSSAGE DENTAIRE A L ECOLE LE MIDI : POURQUOI CE CHOIX ET POUR QUELS OBJECTIFS? POURQUOI AGIR DANS LES ECOLES? QUEL IMPACT DIRECT SUR L HYGIENE BUCCO-DENTAIRE? QUEL IMPACT SUR LA REDUCTION DES INEGALITES ET L AMELIORATION GLOBALE DES HABITUDES FAMILIALES QU EN PENSENT LES INSTITUTIONS? ESSAI CONCRET DE MISE EN PLACE AU SEIN D UNE CLASSE INTRODUCTION MATERIEL, POPULATION ET METHODES Choix de la structure d essai et nombre d enfants Matériel nécessaire Déroulement du projet Rédaction et transmission aux parents d une lettre explicative de l action Intervention didactique auprès des élèves Mise en place du brossage après la cantine a) Première approche : brossage des dents «encadré». 28 b) Deuxième approche : brossage des dents «autonome»... 28

14 3.3 RESULTATS Résultats du brossage «encadré» Résultats du brossage «autonome» Avis des parents et des enfants sur l action DISCUSSION Bilan de notre essai et perspectives de généralisation Un exemple de mise place du brossage des dents par les enfants le midi CONCLUSION CONCLUSION 36 BIBLIOGRAPHIE. 37

15 INTRODUCTION La santé bucco-dentaire est, selon l Organisation Mondiale de la Santé (OMS), une composante essentielle et à part entière de la santé en général ; sa dégradation représente ainsi un problème de santé publique majeur, par son impact humain et social. Cela est d autant plus important quand il s agit de la santé bucco-dentaire de l enfant, puisque celleci influe directement sur son bon développement et sa qualité de vie. Depuis la fin du XXe siècle, la prévalence carieuse a reculé de manière spectaculaire en France et dans de nombreux pays industrialisés. Cette constatation est à pondérer cependant par deux notions : d une part la carie reste une maladie fréquente puisqu un peu moins de la moitié des enfants de 12 ans en France ont déjà eu au moins une carie (Lupi-Pérugier et al. 2009) ; d autre part des disparités majeures sont à souligner, essentiellement liées aux niveaux sociaux économiques. Les enfants touchés par la carie sont actuellement moins nombreux, mais ils le sont de façon plus sévère : 20 % des enfants en France cumulent ainsi près de 80% des pathologies (Droz et al. 2006). Dans ce contexte, il est important de ne pas relâcher les efforts visant à prévenir l installation de la maladie carieuse chez l enfant, d autant que l exposition à la carie est le facteur de risque le plus important dans le développement de caries ultérieures. Dans cet objectif, la mise en place d actions de promotion de la santé dentaire dans les écoles parait tout à fait appropriée, et en particulier la réalisation d un brossage dentaire le midi après la cantine, généralisant ainsi l acquisition de bonnes habitudes. L école est en effet un lieu d apprentissage et de développement, au sein duquel l apprentissage de l hygiène du corps et des dents semble naturellement trouver sa place. Cela n est malheureusement pas si simple. Si le brossage dentaire à l école le midi semble pouvoir apporter beaucoup à l amélioration de la santé bucco-dentaire, il n est dans les faits que très peu mis en place. 1

16 1. CARIE ET MOYENS DE PREVENTION BUCCO-DENTAIRE CHEZ L ENFANT 1.1 RAPPELS Séquences d éruptions La morphogenèse des arcades dentaires est un processus se déroulant en 10 étapes, au cours desquels la denture temporaire fait place à la denture définitive par l intermédiaire de la denture mixte (Demogé, 1972). Les séquences d éruptions dentaires sont résumées figure 1. ic Ic C & PM il m 1 c m 2 M 1 Ic Il Il M 2 M mois mois ans ans ans ans ans ans Denture temporaire Denture mixte Denture définitive Légende : ic/ic = incisives centrales il/il = incisives latérales m1/m1 = 1 ières molaires c/c = canines m 2 /M 2 = 2 ièmes molaires PM = pré-molaires M 3 = 3 ièmes molaires minuscule = dents temporaires Majuscule = dents définitives = dents du bas =dents du haut Figure 1 - Séquences d éruptions dentaires des dents temporaires et permanentes 2

17 1.1.2 Caractéristiques des dents temporaires et permanentes immatures Les dents temporaires et permanentes immatures présentent des particularités anatomiques et physiologiques qui les rendent plus sensibles à la carie. Les dents temporaires tout d abord, présentent un émail mince et peu minéralisé, et des puits et fissures profonds, elles sont de ce fait plus sensibles à l attaque acide et les caries progresseront plus vite que sur les dents définitives. Les dents permanentes immatures ensuite, présentent un émail encore poreux et irrégulier qui doit subir une maturation post-éruptive par un phénomène de minéralisation secondaire. A ce stade, il est donc particulièrement sensible à l attaque acide et le risque carieux est élevé. Les caries progresseront également rapidement car les tubules dentinaires sont larges et perméables. Ces particularités conditionnent les formes cliniques des caries rencontrées chez l enfant (Badet, 2001). En ce qui concerne la denture temporaire, la finesse de l émail étant maximale au niveau du tiers cervical des faces proximales, les caries jumelles se développant entre deux dents sont la forme carieuse la plus fréquente chez le jeune enfant. Concernant la denture mixte, la première molaire définitive est la dent la plus fréquemment atteinte par le processus carieux de part : sa situation postérieure au niveau de l arcade, son éruption précoce et l immaturité de son émail Description du processus carieux L OMS définit la carie comme un processus pathologique localisé, d origine externe, apparaissant après l éruption, qui s accompagne d un ramollissement des tissus durs et évoluant vers la formation d une cavité. On peut compléter cette définition en 3

18 ajoutant qu il s agit d une maladie infectieuse : la carie est, en effet, due à une colonisation bactérienne de la dent par des bactéries cariogènes tels que les Streptococus mutans et les lactobacillus. Ces dernières vont produire des acides en métabolisant les glucides fermentescibles de la plaque, ce qui va entraîner une déminéralisation des cristaux d hydroxyapatite, une cavitation et enfin une destruction de la dent (Lopez et al et Lupi-Pégurier et al. 2011). La déminéralisation acide des cristaux d hydroxyapatite débute environ 15 minutes après la prise alimentaire et dure entre 40 à 60 minutes. Puis, en l absence d un nouvel apport en glucide, le pouvoir tampon des bicarbonates salivaires va neutraliser l acidité et rétablir un ph neutre ; cela permet à l émail de se reminéraliser et il n y a, dans ce cas, pas de développement carieux. En revanche, la multiplication des apports glucidiques, en fréquence, va aboutir à une baisse prolongée du ph car le pouvoir tampon de la salive sera dépassé. Les phases de déminéralisation vont alors prendre le pas sur celles de reminéralisation et le processus carieux va s initier en 4 à 48 mois (Lupi-Pégurier et al et Badet, 2001). Le pouvoir cariogène des aliments est donc fonction : de la quantité de glucides fermentescibles qu ils contiennent, de la fréquence des prises alimentaires et de la durée de contact entre l aliment et la dent ; celle-ci est elle-même fonction de la sécrétion salivaire et surtout de la consistance des aliments (les aliments collants étant les plus délétères) Facteurs de risques carieux Il est depuis longtemps admis que la carie est un processus dont l étiologie est multifactorielle. Elle survient sous l action simultanée de 4 facteurs principaux : - les bactéries cariogènes du biofilm - le terrain de l hôte - les facteurs comportementaux et notamment l alimentation - le temps de contact entre ces différents facteurs 4

19 Le développement carieux ne pourra se faire que si tous ces facteurs sont présents, à l inverse l absence d un seul de ces facteurs pourra l inactiver (Lupi-Pégurier et al. 2011). Ce phénomène est illustré, en 1962, par Keyes au sein du célèbre schéma de Keyes, qui est réinterprété figure 2 pour résumer les facteurs de risque carieux chez l enfant. Mauvaise hygiène bucco-dentaire Mauvaises habitudes alimentaires : consommation de sucres trop importante, trop fréquente et long temps de contact entre les aliments et les dents Manque de suivi chez le dentiste et mauvaise observance de ses recommandations Facteurs comportementaux Temps Temps Carie Temps Hôte = enfant et son environnement Bactéries Présence de S. mutans et lactobacillus : pouvoir cariogène très élevé Présence de ces bactéries chez la mère : car transmission à l enfant importante Dents en cours d évolution : émail immature en cours de minéralisation post-éruptive et dents pas encore en occlusion Petites filles : éruption dentaire plus précoce chez les filles et donc contact avec l environnement cariogène plus long Mauvais état de santé général de l enfant : handicap, SIDA, maladie immunitaire génétique ou traitements au long cours : sucrés ou jouant sur la sécrétion salivaire Etat bucco-dentaire de l enfant : caries, restaurations défectueuses, encombrement, malpositions, sillons anfractueux, traitement par appareil d orthodontie fixe Enfants issus de famille à faible niveau d éducation, ayant un statut socio-économique bas, des revenus faibles, appartenant à des minorités ethniques, ou n ayant pas de couverture sociale Figure 2 - Illustration de l étiologie carieuse chez l enfant, avec détail des facteurs de risques (d après Lupi-Pégurier et al. 2011) 5

20 1.1.5 Epidémiologie de la carie en France La dernière enquête de l Union Française pour la Santé Bucco-Dentaire (UFSBD) menée en et rapportée par Lupi-Pégurier et al. en 2011, montre que : Concernant les enfants de 6 ans : 93 % sont indemnes de caries, les atteintes des dents temporaires ont été divisées par 2,5 et celles des dents définitives par 4 depuis 20 ans, toutes catégories socioprofessionnelles confondues et le besoin en soins a été divisé par 2. Cependant ce dernier reste trop élevé puisque 3,2 dents en moyenne ont besoin d être traitées. Concernant les enfants de 12 ans : 56 % sont indemnes de caries, l indice CAOD (dents permanentes absentes pour cause de carie, obturées ou cariées) est a 1,23 en moyenne mais avec un fort gradient social, les groupes à hauts risques ayant un CAOD significativement supérieur aux autres. Les premières molaires sont les plus atteintes, puisque cela touche 4 enfants sur 10 et représente 70 % du CAOD. Le besoin en soins a été divisé par 3 depuis 20 ans, cependant 23,1 % des enfants ont encore des caries non soignées (2,1 dents à traiter par enfant en moyenne). Il existe une forte inégalité à l échelle des individus puisque 20% des enfants les plus atteints cumulent 72% du CAOD. Cette inégalité est confirmée d autre part par l étude de Muller-Bolla et al. (2006), qui a montré que les enfants de primaire et maternelle, scolarisés en zone d éducation prioritaire, étaient plus fragiles que les autres face à la carie. Enfin, une variation régionale est également observable, comme le montre l étude de Guignon et al. (2003) réalisée auprès de enfants scolarisés en grande section de maternelle et qui met en évidence un nombre de dents cariées non traitées bien supérieur dans les départements d Outre-Mer et le Nord de la France. Cette étude souligne les difficultés d accès aux groupes à risque puisque les départements où le recours aux soins est le meilleur, coïncident avec ceux où la prévalence carieuse est la plus faible. 6

21 1.2 EFFETS NEFASTES DES CARIES CHEZ L ENFANT Les lésions carieuses chez l enfant, lorsqu elles sont nombreuses et non soignées, sont à l origine de désordres multiples, à la fois sur les plans esthétique, fonctionnel et psychologique. Cela est facilement compréhensible quand on liste les fonctions essentielles qu ont les dents temporaires et permanentes. En ce qui concerne les jeunes enfants, les dents temporaires ont un rôle majeur dans le bon déroulement de la croissance crânio-faciale : elles maintiennent la dimension verticale et l espace pour les dents permanentes et ont un rôle capital dans la stimulation fonctionnelle de l édification de la face. D autre part, elles sont essentielles à l acquisition du langage. De manière générale chez l enfant, les dents temporaires et permanentes permettent la formation du bol alimentaire, qui est le premier temps de la digestion. La capacité de broyage des aliments est primordiale puisqu elle est directement corrélée à la possibilité d avoir une alimentation variée et équilibrée, essentielle au bon déroulement de la croissance de l enfant. Enfin, les dents ont un rôle psychologique majeur puisqu elles participent à la socialisation par l esthétique et la capacité de parole de l enfant. Ainsi, l atteinte carieuse sévère chez l enfant est à l origine : - de troubles de la croissance crânio-faciale : problèmes de développement de la face et des bases osseuses et alvéolaires maxillaires et mandibulaires (avec notamment une insuffisance de croissance en longueur des arcades dentaires) et des problèmes fonctionnels associés - d un retard d acquisition du langage et d une perturbation de celui-ci - de troubles alimentaires (tendances à privilégier une alimentation molle du fait de l incapacité masticatoire et des douleurs) et digestifs, conduisant à des retards de croissance majeurs - de problèmes de socialisation de l enfant 7

22 La littérature sur le sujet confirme bien ces quelques constatations : D après Sheiham (2006), les caries multiples non traitées chez le jeune enfant sont à l origine : - d une altération du bien être de l enfant : il sourit moins, est irritable, voit son sommeil perturbé, et sa qualité de vie globalement diminuée du fait des douleurs, mais aussi des fréquentes visites chez le dentiste (le plus souvent en urgence) conduisant à restreindre le temps dédié aux activités de loisirs - d un retard de croissance staturo-pondéral : d une part du fait des douleurs importantes qui sont à l origine d un déséquilibre alimentaire et d une perturbation du sommeil (et donc de la sécrétion d hormone de croissance) et d autre part du fait d un mécanisme complexe au cours duquel l inflammation chronique due aux problèmes dentaires va jouer sur le métabolisme de cytokines et diminuer l érythropoïèse, provoquant anémie et retard de croissance - de problèmes de santé généraux - de troubles du développement cognitif de l enfant, notamment dus aux fréquentes absences à l école pour cause de consultations dentaires. Cela conduit à une diminution des capacités d apprentissage, une diminution des performances scolaires et une perturbation des relations sociales D autre part, il est important de noter que les caries chez le jeune enfant sont également la cause de répercussions négatives sur la qualité de vie de leurs parents, comme Filstrup et al. (2003) et Acharya et Tandon (2011) le soulignent : les parents voient leur sommeil perturbé de façon concomitante à leur enfant, ils doivent souvent quitter le travail pour amener leur enfant se faire soigner (journée d absence, retard le matin ou départ tôt le soir), ils ont des difficultés à se concentrer au travail car ils sont perturbés par la souffrance de leur enfant et enfin les soins multiples représentent pour eux un coût élevé. 8

23 1.3 MOYENS DE PREVENTION Selon le petit Larousse (2005), la prévention se définit comme l ensemble des moyens médicaux et médico-sociaux mis en œuvre pour empêcher l apparition, l aggravation ou l extension des maladies, ou leurs conséquences à long terme. En ce qui concerne les problèmes de santé bucco-dentaire, on distingue 2 niveaux selon la loi du 9 août 2004, relative à la politique de santé publique : - la prévention individuelle, qui consiste à évaluer au mieux les risques buccodentaires d un individu afin de lui apporter une prévention individualisée optimale - et la prévention collective ou communautaire, qui passe par des actions de santé bucco-dentaire visant à pallier l insuffisance de vigilance d individus au sein d une population Le but de ces deux types de prévention est de supprimer les facteurs de risque dits modifiables par la diffusion de conseils ou par la réalisation d actes thérapeutiques. L approche traditionnelle de prévention développée par l OMS distingue d autre part 3 moments d intervention : la prévention primaire, secondaire et tertiaire La prévention primaire Elle consiste à empêcher l apparition de la maladie, c est-à-dire à prévenir les caries. D après Courson et al. (2010), cette action se fait essentiellement en agissant sur les facteurs de risques carieux de l enfant (qui sont rappelés figure 2). A l échelle de la communauté, cette prévention repose essentiellement sur la promotion de bonnes habitudes d hygiène bucco-dentaire notamment dans les écoles. Ces programmes sont le plus souvent l œuvre de démarches locales réalisées par le biais d associations. De plus, un autre type de prévention collective consiste en la supplémentation dite «passive» en fluor par l utilisation de sel fluoré dans la restauration. 9

24 A l échelle de l individu, elle consiste, à mettre en pratique une stratégie basée sur 3 axes : enseigner à l enfant de bonnes méthodes d hygiène bucco-dentaire (avec utilisation d un dentifrice fluoré présentant une concentration adaptée à l âge), éduquer son comportement alimentaire et évaluer avec précision le risque inhérent à chaque enfant afin d adapter l utilisation du fluor (Lopez et al. 2007), comme résumé dans le tableau 1. Notons, qu en plus des règles de base résumées dans le tableau 1, la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande d utiliser des gommes à mâcher contenant du xylitol après chaque prise alimentaire ou consommation de boissons (hors eau pure), qui ne peut être suivie de brossage des dents ; elle rappelle néanmoins que cela ne remplace pas le brossage des dents La prévention secondaire Elle consiste à détecter la maladie précocement, au stade initial, de façon à prévenir son aggravation voire la guérir. Dans notre cas, il s agit selon Courson et al. (2010) de l ensemble des moyens mis en œuvre pour dépister et intercepter les premiers signes de la carie dentaire (simple déminéralisation de l émail encore réversible par exemple), dans le but d éviter le passage à un stade plus évolué, voire d obtenir une reminéralisation. Ce dépistage repose sur l interrogatoire et l examen clinique afin d identifier les facteurs de risques et de pouvoir proposer une stratégie adaptée individuelle et collective. Du point de vue individuel, il est nécessaire que tous les enfants fassent des visites régulières chez leur chirurgien-dentiste ; la première devant se faire dans l année suivant l apparition des premières dents. Ces visites sont l occasion pour le dentiste d évaluer le risque carieux individuel de l enfant (et donc d adapter l utilisation des fluorures), de donner les conseils d hygiène alimentaire et bucco-dentaire et d envisager l utilisation d actes de prophylaxie, telle que la mise en place de sealants en cas de sillons profonds ou de début de déminéralisation. En effet, dans le rapport de la HAS de 2010, il est noté que l efficacité du scellement des sillons des molaires permanentes chez les enfants et les adolescents, à base de résine, est évaluée avec un haut niveau de preuve et un niveau 10

25 d efficacité élevé. Enfin, le dentiste pourra évaluer la fréquence conseillée des visites : une fois par an dans la population générale et plus en cas de risque carieux élevé. Du point de vue collectif, la prévention secondaire repose essentiellement, en France, sur le programme «M T dents» lancé en 2007 par l Assurance Maladie. Il est destiné aux enfants et adolescents de 6, 9, 12, 15 et 18 ans et repose sur le dépistage précoce des lésions carieuses et leur traitement par un chirurgien-dentiste. Le bilan annuel de l opération «M T dents» pour l année 2011 montre qu au total, 60% des enfants de 6, 9, 12, 15 et 18 ans ont été suivis par un dentiste. Dans 70% des cas, les consultations ont concerné des enfants ou adolescents n ayant pas consulté leur dentiste dans l année précédente, ce qui montre bien l intérêt de ce dispositif. Cependant, le reproche majeur fait à cette campagne depuis son lancement concerne le fait que les populations qui en ont le plus besoin sont celles qui en profitent le moins. Cela est en voie de changement grâce à la stratégie de «rééquilibrage» voulue par la Caisse Nationale d Assurance Maladie. Les quartiers et départements où le recours à l examen bucco-dentaire est le plus faible ont en effet été privilégiés et cela a eu un impact majeur sur les populations vivant dans les zones défavorisées. Ainsi, 65% des enfants de 6 ans vivant dans ces zones ont rencontré un chirurgien dentiste, contre 47% au niveau national. Notons que pour diminuer encore les inégalités existantes, la HAS propose la réalisation d un dépistage ciblé pour compléter celui réalisé dans le cadre du programme «M T dents» afin d aller à la rencontre des enfants et des adolescents qui ne participent pas au programme pour des raisons socio-économiques, de représentations de la santé buccodentaire ou d accès à l offre de soins. 11

26 Age 0 à 6 mois Conseils d hygiène bucco-dentaire Sans objet Conseils d hygiène alimentaire Privilégier l alimentation au sein Utilisation du fluor Utilisation topique sans objet Utilisation systémique non recommandée ¹ (bénéfices faibles et irréguliers par rapport au risque de fluorose) 6 mois à 3 ans Dès l apparition des premières dents : brossage fait par un adulte, au moins 1 fois par jour, avec une brosse à dent imprégnée d une quantité très faible de dentifrice fluoré à moins de 500 ppm* Eviter les prises nocturnes et répétées de biberons à contenu sucré (lait, jus de fruit ) ou du sein 4 Diversification alimentaire avec apprentissage de la mastication Application de vernis fluorés en cas de risque carieux élevé Utilisation systémique controversée ² 3 à 6 ans Brossage des dents au moins 2 fois par jour avec un petit pois de dentifrice fluoré à 500 ppm, supervisé et complété par un adulte* Limiter le nombre de repas principaux à 3 par jour, plus le goûter à 16 heures 4 Eviter les grignotages (les prises sucrées se feront au moment des repas) Application de vernis fluorés en cas de risque carieux élevé Utilisation systémique controversée ² 6 à 10 ans Plus de 10 ans Quel que soit l âge Brossage 3 fois par jour avec un dentifrice fluoré entre 1000 et 1500 ppm* Brossage 3 fois par jour avec possibilité d utiliser des dentifrices fluorés à plus de 1500 ppm chez les individus à risque carieux élevé* Utilisation progressive du fil dentaire, de préférence fluoré La durée du brossage dentaire est de 3 minutes Respect d une régularité dans les horaires de repas et prise de repas équilibrés, accompagnés d eau pure 4 Eviter la prise trop fréquente de boissons gazeuses type soda (même allégés) 4 La prise de boisson entre les repas sera limitée à l eau pure, y compris chez les nourrissons 4 Bain de bouche ou application de gels ou vernis fluoré en cas de risque carieux élevé Comprimés à sucer (pour l action topique) dosés à 0,05mg/kg/24h, sans dépasser 1mg/24h, en cas de risque carieux individuel élevé et après bilan fluoré ³ Tableau 1 - Prévention primaire et secondaire chez l enfant : Synthèse des recommandations en matière d hygiène bucco-dentaire, d alimentation et d utilisation du fluor en fonction de l âge. 12

27 * Recommandations de l Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) ¹ Rapport de la HAS : La suplémentation en fluor par voie orale a été évaluée récemment par l AFSSAPS, elle n est plus recommandée aux enfants de moins de 6 mois. ² D après Riordan (1999): La faible efficacité des suppléments fluorés et la mauvaise observance du public à leur utilisation sont des arguments convaincants pour une réduction radicale de l'utilisation du fluor systémique chez les jeunes enfants. ² D après Ismail et al. (2008) : Les preuves que l'utilisation de suppléments fluorés préviennent les caries sur les dents de lait sont faibles et irrégulières. ² D après Lupi-Pérugier et al. (2009) : Il n y a aujourd hui aucune preuve scientifique pour légitimer l usage des supplément fluorés chez l enfant ³ D après Riordan (1999): Les suppléments formulés sous forme de pastilles augmentent l'exposition topique de l'émail aux fluorures, ces produits peuvent offrir chez les enfants plus âgés et certains adultes un moyen de maintenir un niveau élevé de fluorure dans la salive à des moments où le brossage des dents n'est pas pratique. 4 D après Lopez et al. (2007) La prévention tertiaire Elle consiste enfin à empêcher les récidives ou les complications et à lutter contre les séquelles afin de réduire les conséquences d une maladie. En ce qui nous concerne, il s agit du soin des caries et de l ensemble des restaurations. Bien que la mise en œuvre de cette dernière soit importante et nécessaire, il est important de rappeler que c est sur la prévention primaire et secondaire qu il faut concentrer les efforts afin de faire baisser la prévalence carieuse. Les recommandations de l OMS pour 2020 vont d ailleurs en ce sens en insistant sur l importance d agir sur les comportements et les mesures de prévention (Hobdell et al. 2003). 13

28 2. INSTAURATION DU BROSSAGE DENTAIRE A L ECOLE LE MIDI : POURQUOI CE CHOIX ET POUR QUELS OBJECTIFS? 2.1 POURQUOI AGIR DANS LES ECOLES? L école, que ce soit au niveau de la maternelle ou du primaire, est un lieu d apprentissage et de développement ; ce cadre scolaire d enseignement est un lieu de choix pour promouvoir de bonnes habitudes d hygiène corporelle et bucco-dentaire, qui seront ainsi mieux assimilées par les enfants. Ainsi, dans une brochure éditée par le ministère de l éducation nationale en janvier 2009, intitulée L hygiène et la santé dans les écoles primaires et destinée aux professionnels de l éducation, il est écrit que l hygiène individuelle est une marque de respect de soi et des autres, dans les temps de vie en collectivité, et doit être intégrée aux principes de base de l éducation. Selon eux, elle doit être explicitée au fil du déroulement de la classe, en lien avec les différents champs disciplinaires concernés, l intérêt et les conditions de ces mesures doit permettre de créer chez les élèves une véritable dynamique d hygiène. Pour ce qui nous concerne, elle comprend un paragraphe sur l hygiène buccodentaire qui stipule que si les installations le permettent, on peut envisager d organiser un lavage des dents après le déjeuner. Et que dans ce cas, chaque élève doit avoir un matériel personnel identifiable qui puisse être rangé à l école. Le but recherché dans l instauration d un brossage des dents au sein de l école, est d inscrire, très tôt dans le quotidien de l enfant gardé en collectivité, le brossage comme une habitude d hygiène normale, au même titre que le lavage des mains. Ainsi, ce n est pas la qualité de la technique qui est attendue, mais bien l instauration d un rituel de brossage au sein d un lieu de vie. L objectif étant de promouvoir l envie de reproduire au quotidien ce geste appliqué en collectivité. 14

29 2.2 QUEL IMPACT DIRECT SUR L HYGIENE BUCCO- DENTAIRE? La littérature nous montre que la réalisation d un brossage dentaire le midi chez les enfants, de surcroît fait à l école pour avoir une action collective, est un facteur important d amélioration directe de la prévention carieuse. Tout d abord, il est communément admis que le recul de la prévalence carieuse observé depuis la fin du XXe siècle et dont nous avons parlé plus haut, est majoritairement du à la généralisation de l utilisation des dentifrices fluorés. Le fluor présente en effet plusieurs avantages : - d une part, il a une action inhibitrice vis-à-vis du métabolisme des bactéries cariogènes : lorsque le ph salivaire diminue, les ions fluorures peuvent pénétrer à l intérieur du cytoplasme des bactéries où ils vont bloquer le mécanisme de dégradation des sucres qui est à l origine de la formation d acides. Cela prive ainsi les bactéries de leur alimentation et de leur pouvoir de déminéralisation des tissus dentaires (Foumou et al. 2010). - d autre part, le fluor accélère la reminéralisation de l émail, en s associant aux ions calcium et phosphates libérés durant les phases de déminéralisation acide, et limite la déminéralisation de l émail puisque les cristaux de fluoroapatites ainsi formés sont bien plus résistants que ceux d hydroxyapatite vis-à-vis de l attaque acide (Lupi-Pérugier et al. 2009). Ainsi, d après Lupi-Pérugier et al. (2009) l utilisation quotidienne de dentifrices fluorés depuis l éruption des dents de lait, serait bien plus efficace que la prescription de comprimés fluorés depuis la naissance. Pour eux, l utilisation topique et individuelle de fluorures, tels que les dentifrices fluorés ( ) est donc la méthode la plus intéressante pour la prévention des caries car c est une méthode facile, peu coûteuse et qui présente une très grande efficacité du point de vue de la prévention carieuse. Le brossage des dents le midi, avec utilisation de pâtes fluorées, constitue donc une solution de choix pour la prévention carieuse. 15

30 De plus, toujours selon ces auteurs, l efficacité des fluorures par voie topique est maximale lorsqu on obtient des concentrations faibles mais constantes dans la salive et le milieu buccal. Cela est en faveur de la multiplication des apports de fluor plutôt que de l augmentation des concentrations et le brossage le midi est un moyen d y parvenir. D autre part, Van Loveren et Duggal constatent dans leur étude sur le rôle de l alimentation dans la prévention des caries en 2006, que les sucres joueraient désormais un rôle moins décisif qu auparavant sur la formation des caries du fait d une conscience accrue de l importance de l hygiène bucco-dentaire, associée à l utilisation quotidienne de dentifrices fluorés. Ils précisent néanmoins deux nuances : le rôle de l alimentation reste important au sein de la minorité des enfants prédisposés et sur le développement de caries sur les dents de lait. Leur étude leur a permis de montrer que le brossage des dents avec un dentifrice fluoré, ainsi que la fréquence des brossages, était une composante bien plus importante dans la prévention carieuse que la restriction des aliments sucrés. Ils écrivent ainsi : qu en présence d une bonne hygiène et d un apport en fluor régulier, les dents seront protégées même en cas de consommation fréquente d aliments contenant des glucides. Cela rejoint la déclaration de consensus sur l alimentation, issue de la deuxième conférence internationale de la Fédération dentaire internationale sur la santé buccodentaire en 2000, qui dit qu en présence d un apport suffisant de fluor et d une hygiène bucco-dentaire suffisante, l alimentation devient un facteur secondaire de prévention des caries. Cette constatation est très intéressante puisque, de façon communautaire, il est bien plus facile de veiller à la bonne qualité de l hygiène bucco-dentaire des enfants, en réalisant notamment un brossage des dents le midi, que de contrôler leur apport en sucres tout au long de la journée. Ensuite, d après Lopez et al. (2007), l élément clé de la prévention bucco-dentaire consiste à prévenir l apparition de la plaque dentaire ou éliminer celle déjà installée 16

31 puisque l adhésion bactérienne est un facteur de virulence. Le brossage le midi permet ainsi d éviter la persistance de cette plaque sur les dents tout au long de la journée. Enfin, en ce qui concerne les porteurs d appareils orthodontiques ou orthopédiques (ce qui est plus fréquent chez les enfants de primaire), le brossage des dents après chaque repas est absolument capital pour éviter l apparition de leucomes précarieux pouvant conduire à la formation de cavités de caries. En effet, ces dispositifs rendent le contrôle de plaque particulièrement complexe car ils constituent des lieux de rétention pour les dépôts alimentaires et diminuent l efficacité de l auto-nettoyage naturel, assuré par les mouvements et la salive. Cela favorise donc le développement d une flore pathogène et augmente ainsi considérablement le risque carieux. Ainsi, d après Foumou et al. en 2010, la technique de brossage idéale pour ces enfants comprend l utilisation d une brosse à dents souple en mouvements circulaires audessus et en dessous des boîtiers, après chaque repas, à compléter par l utilisation de bossettes et de fil dentaire. De surcroît, la qualité de l hygiène chez ces enfants est primordiale, puisque en cas d insuffisance d hygiène bucco-dentaire sévère, l orthodontiste peut décider de déposer l appareil étant donné les risques trop importants de complications carieuses. Le fait d instaurer le brossage des dents à l école le midi, comme une habitude normale, permettrait par ailleurs aux enfants porteurs de ces dispositifs de ne pas être la cible des moqueries des autres enfants, comme ils peuvent l être actuellement s ils sont les seuls à effectuer ce brossage. Plus vraisemblablement, cela permettra à ces enfants de mettre réellement en pratique ces recommandations, car il est actuellement très rare de voir un enfant portant un appareil se brosser les dents après la cantine. 17

32 2.3 QUEL IMPACT SUR LA REDUCTION DES INEGALITES ET L AMELIORATION GLOBALE DES HABITUDES FAMILIALES? Au-delà de l effet direct sur la qualité de l hygiène bucco-dentaire, ce qui nous semble important dans l instauration du brossage des dents dans les écoles le midi, c est l impact bénéfique global d une telle mesure. Tout d abord, l apprentissage et la mise en pratique du brossage des dents à l école est une voie d accès à l amélioration de l hygiène bucco-dentaire de toute la famille de l enfant. En effet, celui-ci va parler de cet apprentissage, apporter parfois aux parents des notions qu ils ne connaissaient pas et instaurer ainsi au sein de sa famille une dynamique d hygiène qui pourra profiter à tous. De plus, cela constitue un moyen non négligeable de diminuer les écarts entre les enfants face à l attention portée à l hygiène bucco-dentaire et donc de diminuer l inégalité des enfants face à la carie, qui est souvent fonction du niveau socio économique familial. Cela semble confirmé par une enquête argentine menée par Bordoni et al., publiée en 2005, concernant l efficacité démontrée d un programme de santé dentaire mené pendant 3 ans chez des écoliers. Cette étude compare les résultats entre 590 enfants qui en ont bénéficié et 586 qui n en ont pas bénéficié. Selon eux, ce programme scolaire semble contribuer à renforcer l'équité entre les enfants de niveaux sociaux différents et pourrait notamment réduire les écarts dans la qualité des soins bucco-dentaires. 18

33 2.4 QU EN PENSENT LES INSTITUTIONS? Si l on résume enfin les recommandations actuelles des différents organismes compétents, plusieurs points s imposent : - Tout d abord l AFFSAPS rappelle que pour tous les enfants et adolescents, quel que soit le risque carieux, la mesure la plus efficace repose sur un brossage des dents au minimum deux fois par jour, avec un dentifrice fluoré ayant une teneur en fluor adaptée à l âge. Elle précise qu à partir de la mise en place des dents permanentes, c'est-à-dire vers l âge de 6 ans, la règle consiste en un brossage trois fois par jour, après chaque repas, avec un dentifrice fluoré entre et ppm. Pour les enfants de 3 à 6 ans, un brossage au moins deux fois par jour avec un dentifrice fluoré à 500 ppm réalisé ou assisté par un adulte est recommandé. - Ensuite, comme nous l avons vu plus haut, selon le Ministère de l Education Nationale, l apprentissage de l hygiène doit être intégré aux enseignements de l école et si les installations le permettent, on peut envisager d organiser un lavage des dents après le déjeuner. - Enfin d après la HAS : Chez l enfant, les stratégies d éducation au brossage des dents et de supervision du brossage réalisées par les parents ou à l école sont efficaces en prévention de la carie, avec un niveau de preuve élevé et un niveau d efficacité élevé. Elle précise que cette efficacité est majoritairement due à l action du fluor. Pour finir, la HAS indique dans son paragraphe sur les recommandations de stratégies de prévention de la carie pour compléter et renforcer le dispositif existant qu il serait également souhaitable de favoriser la mise en place d un brossage supervisé à l école (notamment en maternelle). Le brossage des dents après le repas de midi, notamment effectué à l école est donc une mesure s inscrivant bien dans les recommandations de toutes les institutions. 19

34 3. ESSAI CONCRET DE MISE EN PLACE AU SEIN D UNE CLASSE 3.1 INTRODUCTION A partir de l âge de 6 ans, il est recommandé de se brosser les dents 3 fois par jour, soit après chaque repas principal. Cela est facilement réalisable lorsque les enfants rentrent manger chez eux le midi, mais devient plus compliqué dès lors que ce repas est pris à l école. Notre objectif est d appréhender la faisabilité de l instauration du brossage des dents après la cantine et surtout de mettre en évidence les difficultés organisationnelles que cela représente. Pour cela, notre travail a consisté à mettre en place un brossage le midi au sein d une classe de primaire. 3.2 MATERIEL, POPULATION ET METHODES Choix de la structure d essai et nombre d enfants L école choisie pour faire cet essai est l école primaire de l établissement Assomption Bellevue à La Mulatière. Au sein de cette structure, nous choisissons la classe de CE2 puisque qu il s agit de celle encadrée par la directrice des primaires. Il est en effet plus simple de traiter directement avec cette dernière, afin que les décisions soient prises plus rapidement et les actions mises en place sans nécessité de passer par un intermédiaire. Cette classe compte 22 élèves dont 12 filles et 10 garçons. Ils ont entre 8 et 9 ans Matériel nécessaire Nous commençons par rassembler le matériel nécessaire à la réalisation du brossage des dents. Il est plus raisonnable, dans un premier temps, de ne pas demander aux 20

35 parents d investir dans ce matériel, afin d éviter que cela ne représente un frein à l acceptation du projet. Nous fournissons donc aux élèves (figure 3) : - 22 trousses transparentes sur lesquelles nous inscrivons au marqueur indélébile le prénom de chaque enfant - 22 brosses à dents «juniors» sur lesquelles nous gravons les prénoms afin d éviter que ceux-ci puissent s effacer avec l eau et les frottements - 22 tubes de dentifrices pour enfant Figure 3 Une trousse complète Afin de faciliter la distribution des trousses au moment du brossage, nous divisons la classe en 4 groupes d enfants répartis par ordre alphabétique. Nous utilisons un sac divisé en 4 compartiments dans lequel nous rangeons les trousses des groupes 1, 2, 3 et 4 (figure 4). Figure 4 Sac de rangement compartimenté des trousses individuelles 21

36 3.2.3 Déroulement du projet Rédaction et transmission aux parents d une lettre explicative de l action Une lettre expliquant aux parents l action qui va être mise en place dans la classe de CE2 leur est transmise à la fin du mois de décembre 2011, son contenu est repris figure 5. Cher parents, Dans le but de sensibiliser les enfants à l importance de la santé bucco-dentaire au quotidien, nous souhaitons mettre en place dans la classe de votre enfant un brossage des dents, le midi après la cantine. Cette action débutera en janvier 2012 et concernera tous les enfants de la classe de CE2 qui prennent leur repas à l école. Dans un premier temps, vous n aurez pas à fournir de brosse à dents ni de dentifrice car il sera remis à chaque élève une petite trousse à son nom contenant ce matériel ; celles-ci seront distribuées chaque midi après le repas et récupérées ensuite par les surveillants de la cantine. Une présentation orale aura également lieu en classe pour expliquer à vos enfants l importance de l hygiène bucco-dentaire et les techniques de brossage adaptées. Ce projet présente deux intérêts majeurs, d une part de permettre à votre enfant de se brosser les dents après chaque repas et d autre part de ne pas stigmatiser les enfants porteurs d appareils orthodontiques (qui doivent impérativement se brosser les dents le midi). L objectif étant ensuite d étendre cette action à toutes les classes de primaire pour les années suivantes. Ce projet sera accompagné par une étudiante de 6 ème année en Chirurgie dentaire. Figure 5 Lettre explicative de l action, transmise aux parents des élèves concernés 22