NOM :... Prénoms :... Epouse :... (Souligner le prénom usuel)

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1 FICHE D'INSCRIPTION TEST DE SELECTION 2017 D.E.J.E.P.S. PERFECTIONNEMENT SPORTIF, MENTION PARAPENTE CURSUS SPECIFIQUEMENT DEDIE AUX TITULAIRES DU BP JEPS PARAPENTE A renvoyer à l adresse suivante : ENSA A l attention de S. VALLAS 35, route du Bouchet BP Chamonix Au plus tard le : jeudi 31 Aout 2017 Je soussigné, NOM :... Prénoms :... Epouse :... (Souligner le prénom usuel) Photo d identité Fais acte de candidature à la sélection pour entrer en formation au D.E.J.E.P.S. perfectionnement sportif, mention parapente cursus réservé aux titulaires du BPJEPS parapente. Organisée entre le 9 et le 11 octobre 2017 à Chamonix (74) CERTIFIE SUR L'HONNEUR l'exactitude des renseignements fournis. FAIT à... le :... Signature

2 DOSSIER D'INSCRIPTION 1/ - la présente fiche d'inscription. 2/ - l Attestation de Formation aux Premiers Secours (AFPS) ou l attestation de l unité d enseignement «Prévention et Secours Civiques de niveau 1» (PSC 1) 3/ - un certificat médical de contre-indication à la pratique du parapente datant de moins de un an (à la date du test) 4/- Pour les candidats français âgés de moins de vingt-cinq ans : la copie de l'attestation de recensement (Mairie) la copie du certificat de participation à la journée d'appel de préparation à la défense. 5/ - Une photocopie recto/verso de la carte nationale d'identité (ou passeport) en cours de validité. 6/ - Une photo d'identité agrafée dans le cadre. 7/ - 3 enveloppes (16 x 23) affranchies au tarif en vigueur, libellées aux nom et adresse du candidat. 8/ - Le dossier de sélection dument complété. 9/ - Une copie du diplôme du BPJEPS vol libre, mention parapente 10/ - Un chèque de 87,95 de participation aux frais de sélection et de positionnement, libellé à l ordre de l agent comptable de l ENSA DOSSIER RECU LE : (cachet, date)

3 DOSSIER DE SELECTION DEJEPS PERF. SPORTIF MENTION PARAPENTE CURSUS SPECIFIQUEMENT DEDIE AUX TITULAIRES DU BP JEPS PARAPENTE Ce dossier devra être rempli le plus précisément possible dans la mesure où il doit permettre au jury du test de sélection de classer les candidats en vue de leur entrée en formation. Il servira également de support à l entretien oral du test de sélection. Nom : Prénom : Date de naissance : Ville et département de naissance : Nationalité : Profession : Adresse de résidence habituelle : ETAT CIVIL Téléphone : Courriel : Dernière classe suivie : 3 ème, CAP, BEP 2 nde, 1 ère, Terminale 1 ère ou 2 ème année de DEUG, DUT, BTS Licence, Maîtrise, DESS, DEA et plus Diplôme le plus élevé obtenu : aucun diplôme BEPC BEP - CAP BAC général BAC techno ou pro DEUG, DUT, BTS diplôme BAC + 3 ou plus Etes-vous titulaire : BEES 1 ou 2 degré BPJEPS Autre diplôme Discipline : Discipline : Date : Date : Date : SITUATION SOCIO-PROFESSIONNELLE Vous êtes demandeur d emploi : Inscrit au pôle emploi : Bénéficiaire du RSA : Bénéficiez-vous de l allocation chômage : Vous êtes salarié(e) : Profession : Autres situation : étudiant travailleur indépendant congé parental autre : Avez-vous déjà entrepris des démarches pour obtenir des aides à la formation? Si Oui, auprès de quels organismes? Avez-vous déjà pris contact avec une structure qui serait susceptible de vous accueillir lors de votre stage en entreprise? Si Oui, laquelle? : DECLARATION SUR L HONNEUR Je soussigné (e) déclare sur l honneur que : - j ai pris connaissance des conditions d inscription liées à la formation - les renseignements fournis dans mon dossier d inscription sont sincères et véritables. ou Fait le Signature du candidat :

4 DESCRIPTION DE LA PRATIQUE SPORTIVE EN PARAPENTE/DELTA Depuis quand pratiquez-vous le parapente? Nombre d heures de pratique par an? Quel type de matériel utilisez-vous? Distances couramment faites en cross? Résultats en CFD? Pratiquez- vous la voltige? Si avec quel matériel? Pratiquez-vous le speed-riding ou le speed flying? ou Si avec quel matériel? Faites-vous de la compétition? Si précisez votre classement actuel et votre meilleur classement antérieur? Possédez-vous des qualifications fédérales? Si lesquelles? (précisez les dates d obtention)

5 EXPERIENCE EN ENCADREMENT PROFESSIONNEL DU PARAPENTE Précisez la(es) structure(s) que vous avez fréquenté(s) en tant que professionnel du vol libre et le volume d activité d encadrement que vous y avez cumulé : Nom de la structure Volume d activité (en jours, semaines ou mois) Quels types d activités avez-vous encadré durant votre carrière professionnelle? biplace découverte initiation progression perfectionnement Autre (précisez) :

6 IMPLICATION ASSOCIATIVE ET PROJET PROFESSIONNEL A quel club êtes-vous licencié? Occupez-vous des fonctions particulières au sein de ce club? Si lesquelles? Etes-vous impliqué au niveau fédéral? Si à quel niveau et pour quelles fonctions : Occupez-vous un poste particulier au sein de votre structure professionnelle habituelle? Si, lequel et depuis quand?

7 PROJET PROFESSIONNEL ET MOTIVATION Présentez votre motivation à intégrer cette formation spécifique ainsi que la façon dont cette démarche s insère dans votre projet professionnel :