DOSSIER D INSCRIPTION C.A.E.P.M.N.S Veuillez entourer la session choisie Votre choix sera pris en compte dans la limite des places disponibles

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1 CREPS d'île-de-france 1 rue du Docteur Le Savoureux Châtenay-Malabry Cedex Contact : Laurent THELLIEZ Tél : Courriel : formation-caepmns@creps-idf.fr Cadre réservé à l Administration PHOTO D IDENTITE A COLLER DOSSIER D INSCRIPTION C.A.E.P.M.N.S Veuillez entourer la session choisie Votre choix sera pris en compte dans la limite des places disponibles MARS AVRIL JUIN OCTOBRE NOVEMBRE DECEMBRE 9, 10 et 11 13,14 et 15 01, 02 et 03 05, 06 et 07 02, 03 et /11, 01 et 02/12 Lieu prévisionnel : Piscine Municipale Armand Massard - Paris 15 ème arrondissement Métro ou gare : Montparnasse (adresse 65 Boulevard du Montparnasse) Dossier suivi par Mr Laurent THELLIEZ et Mr Jacques MELINAT REMPLIR LE DOSSIER DISTINCTEMENT EN CARACTÈRES D IMPRIMERIE Nom et prénoms :... Nom de naissance :... Date et lieu de naissance :... Département :... Nationalité : N Sécurité sociale :... N et rue :... Code postal : Ville :... Tél. domicile :.Portable :.. Courriel :... Profession actuelle :... Tél. professionnel :... N de diplôme :... Date et lieu d obtention du diplôme :... Date et lieu de la dernière révision du CAEPMNS :... Lieu d exercice :... Statut : fonctionnaire CDD CDI Saisonnier autre (précisez) Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis dans ce dossier A Le :../../ 20.. Signature du candidat :

2 Pièces à joindre obligatoirement à votre dossier d inscription Le dossier d inscription rempli, accompagné d une photo Photocopie du diplôme de MNS ou du BEESAN Photocopie de l attestation du dernier C.A.E.P. - M.N.S. Photocopie de la carte nationale d identité recto/verso en cours de validité ou une photocopie du passeport, ou du titre de séjour pour les étrangers Photocopie du certificat de réussite annuelle à la formation continue en PSE1 (Premiers secours en équipe de niveau 1) en cours de validité (dans l année). Cette pièce est obligatoire pour les MNS en exercice : elle sera exigée à l entrée du stage pour l obtention du CAEP. Certificat médical rédigé selon le modèle type ci-joint, daté de moins de 3 mois à la date de début du stage. 2 enveloppes (format 16 x 23- A5) libellées à votre adresse et timbrées au tarif «lettre prioritaire 20 g» si prise en charge des frais pédagogiques par l employeur, joindre la convention de formation professionnelle complétée et signée par l employeur en 2 exemplaires, ou un bon de commande Ou si autofinancement, joindre le contrat de formation professionnelle ci-joint, complété et signé en 3 exemplaires, accompagné d un chèque de correspondant aux 24 heures de stage CAEP MNS, à l ordre de «l Agent Comptable du CREPS Ile de France». Procédure d inscription Le dossier d inscription est à CONSTITUER et à ADRESSER dans son ensemble au CREPS IDF - 1 rue du Docteur le Savoureux CHATENAY-MALABRY Au plus tard 1 mois avant le début de la session. L effectif maximal par stage est fixé règlementairement à 30 personnes. Les dossiers sont traités par ordre d arrivée dans le service, la date souhaitée pour le stage n étant pas acquise d office. L inscription du candidat ne sera effective qu à réception de toutes les pièces demandées.

3 MINISTÈRE DE LA VILLE, DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS CONVENTION DE FORMATION PROFESSIONNELLE CONTINUE ENTRE : L organisme de formation : CREPS d ILE-DE-FRANCE Colette BESSON 1, rue du Docteur le Savoureux CHATENAY-MALABRY Cedex Déclaré auprès de la Préfecture sous le n 1192P Siret n Code APE/NAF 804C Représenté par le Directeur : Monsieur Manuel BRISSAUD, d une part, ET : L employeur : Adresse :.. Code postal Ville : Représenté par (nom Prénom) : Téléphone : mail :. En application du Livre IX du Code du travail sur la formation continue et particulièrement les articles L et suivants, il a été conclu la convention suivante : ARTICLE 1 : Le CREPS d Ile-de-France, organise l action de formation dont les caractéristiques sont les suivantes : Qualification visée : Stage de révision C.A.E.P.M.N.S. Durée et dates de la formation : 24 heures les 9, 10 et 11 mars 2015 (cochez la session choisie) ou les 13, 14 et 15 avril 2015 les 01, 02 et 03 juin 2015 les 05, 06 et 07 octobre 2015 les 02, 03 et 04 novembre 2015 les 30 novembre,01 et 02 décembre 2015 ARTICLE 2 : L employeur mentionné ci-dessus s engage à prendre en charge les frais de réalisation de cette action de formation : sur ses propres fonds via un OPCA (joindre les justificatifs). Coût de la formation : 8.80 / heure soit 211,20 par stagiaire (organisme non assujetti à la TVA) Nom et Prénom du stagiaire pris en charge :. Les frais de formation seront facturés par l agent comptable du CREPS IDF, l employeur s engage à régler la totalité de la facture dès réception de celle-ci. En cas de non participation aux cours sans en avoir averti au préalable l organisme de formation un mois avant le démarrage de la session, toute formation prévue est due par l entreprise. ARTICLE 3 : Il est convenu, en cas de litige, de régler à l amiable les difficultés auxquelles peut donner lieu l exécution de la convention à l aide de la procédure suivante : a) Entre le Directeur du CREPS et l employeur si aucun accord n est obtenu : b) Demande de règlement du litige auprès de l Inspection du travail. ARTICLE 4 : Durée de la convention : limité au délai facturé. Fait en deux exemplaires. A... le l employeur : l organisme de formation : Cachet et Signature Le Directeur du CREPS IDF

4 MINISTÈRE DE LA VILLE, DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Organisme de Formation Professionnelle déclaré auprès de la Préfecture de Région d Ile de France sous le numéro : 1192P Etablissement autorisé par l INSEE sous le numéro de Siret : CONTRAT DE FORMATION PROFESSIONNELLE (Article L du Code du Travail) Entre les soussignés : 1. Centre de ressource, d Expertise et de Performance Sportive (C.R.E.P.S.) d Île-de-France - Colette Besson, ci-après désigné organisme de formation, représenté par son Directeur, Monsieur Manuel BRISSAUD. et, 2. ci-après désigné, le stagiaire : Nom et Prénoms :... Nom de Naissance :... Date et lieu de naissance :... Département :... N et Rue :... Code postal :... Ville :... Tél :... Mail :... est conclu un contrat de formation professionnelle. Article 1 er : Objet En exécution du présent contrat, l organisme de formation s engage à organiser l action de formation intitulée : Certificat d Aptitude à l Exercice de la Profession de Maître Nageur Sauveteur Article 2 : Nature et caractéristiques de l action de formation. L accès à la formation est réservé aux titulaires du BEES 1 er degré Activités de la Natation durant la 5ème année (et jusqu'au 31 décembre) qui suit l'obtention du diplôme initial ou de la dernière révision MNS. Le Certificat d Aptitude à l Exercice de la Profession de Maître Nageur Sauveteur est délivré à la suite d un stage d une durée minimum de 3 journées, soit 24 heures. Ce certificat doit préciser que le candidat continue à présenter des garanties suffisantes de technique et de sécurité. L action de formation s effectuera à la piscine Armand Massard 66 bld Montparnasse PARIS Du. au Elle est organisée pour un effectif de 30 stagiaires maximum. Les conditions générales et détaillées dans lesquelles la formation est dispensée, notamment les moyens pédagogiques et techniques figurent dans le document d information remis aux stagiaires.

5 Article 4 : Dispositions financières. Le prix de l action de formation est fixé à 211,20 pour les 24 h soit 8.80 /H Le stagiaire s engage à verser la totalité du prix susmentionné En cas de non paiement dûment constaté par le CREPS d Île de France, la procédure de lettres de rappel sera activée auprès du stagiaire. Article 4 : Interruption du stage En cas d abandon de la formation par le stagiaire pour un autre motif que la force majeure** dûment reconnue, le présent contrat est résilié et aucune somme ne lui sera remboursée. Si le stagiaire est empêché de suivre la formation pour cause de force majeure** dûment reconnue, le présent contrat est résilié. Dans ce cas, seules les prestations effectivement dispensées sont dues au prorata temporis de leur valeur prévue au présent contrat. **La force majeure est constituée par un évènement extérieur à la volonté des parties, imprévisible et irrésistible, qui met le (la) stagiaire dans l impossibilité absolue d exécuter sa prestation contractuelle. Le (la) stagiaire ne doit avoir joué aucun rôle dans la survenance de l évènement invoqué. Article 5 : Assurance Durant la période de formation, le stagiaire est assuré par le CREPS d Ile de France «Colette Besson» auprès de la MAIF en responsabilité civile pour les dommages causés à un tiers et résultant d un événement de caractère accidentel. L organisme de formation ne garantit pas la responsabilité individuelle du stagiaire à l occasion de la formation. Il lui est donc vivement conseillé de souscrire avant l entrée en formation, auprès de la compagnie de son choix, une assurance individuelle accident et complémentaire responsabilité civile, pour les risques liés à la pratique des activités réalisées au cours de la formation. Article 7 : Cas de différend Si une contestation ou un différend n a pu être réglé à l amiable, seul l organisme juridictionnel compétent sera chargé du litige. En outre, le stagiaire déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur du CREPS d Ile de France - Colette Besson et des dispositions spécifiques de la formation telles qu elles sont précisées dans le livret d accueil remis au stagiaire. Fait en trois exemplaires à Pour le stagiaire, Porter la mention «lu et approuvé» Signature, le Pour l organisme de formation, Le Directeur du CREPS IDF

6 CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné,. Docteur en Médecine certifie avoir examiné ce jour :...né(e) le... à...et avoir constaté qu. ne présente aucune contre indication apparente à la pratique et à l enseignement de la natation, et du sauvetage aquatique ainsi qu à la surveillance des usagers de l établissement de natation. Ce sujet présente en particulier une intégrité fonctionnelle des membres supérieurs et inférieurs lui permettant : D effectuer un sauvetage en utilisant les techniques de prises et dégagements ; De transporter la victime dans l eau et hors de l eau ; De pratiquer seul les gestes du massage cardiaque externe à la ventilation artificielle ; Une faculté d élocution normale, une acuité auditive lui permettant d entendre une voix normale à 5 mètres (prothèse auditive tolérée) et une acuité visuelle conforme aux exigences suivantes : ACUITE VISUELLE Sans correction Une acuité visuelle de 4/10 en faisant la somme des acuités visuelles de chaque œil mesurées séparément soit au moins 3/10 + 1/10, ou 2/10 + 2/10. CAS PARTICULIER Dans le cas d un œil amblyope le critère exigé est : 4/10 + inférieur à 1/10. Avec correction Soit une correction amenant une acuité visuelle de 10/10 pour un œil quelle que soit la valeur de l autre œil corrigé (supérieur à 1/10). Soit une correction amenant une acuité visuelle de 13/10 pour la somme des acuités visuelles de chaque œil corrigé, avec un œil corrigé au moins à 8/10. CAS PARTICULIER Dans le cas d un œil amblyope, le critère exigé est 10/10 pour l autre œil. La vision nulle à un œil (énucléation par exemple) est une contre-indication. A... le... CACHET DU PRATICIEN Signature du Médecin