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1 Date de réception : Dossier complet le : Année 2017 / 2018 FICHE D'INSCRIPTION ACCUEIL PERISCOLAIRE (téléchargeable sur Groupe scolaire du ou des enfant(s) Achard Debelle Stendhal Stravinski 1 er responsable : Père Mère Autre NOM : Prénom : Situation familiale (*) : Mariés Pacsés Vie Maritale Séparés Divorcés Adresse : Code postal : Ville : Domicile : Portable : Travail ou autre : Adresse mail : Profession : Employeur : ème responsable : Père Mère Autre NOM Prénom : Adresse si différente : Code postal : Ville : Domicile : Portable : Travail ou autre : Adresse mail : Profession : Employeur : (*) En cas de séparation ou de divorce, merci de fournir le jugement du tribunal. Dans le cas de garde conjointe ou en l'absence de jugement, la signature des deux parents est obligatoire ainsi que la copie de la pièce d'identité du parent séparé. Renseignements concernant le (les) enfant(s) : Médecin : Téléphone : Ville : Hôpital (à défaut choix des pompiers) : 1/7

2 PERSONNES A CONTACTER Je, soussigné(e)..., père, mère, représentant légal autorise mon (mes) enfants mineur(s).... A quitter l'accueil périscolaire et (ou) le restaurant scolaire accompagné(e) par une autre personne que moi-même pendant l'année scolaire : Oui Non Concernant la qualité et l'âge des personnes auxquelles peuvent être confiés les enfants de l'école maternelle à la sortie de la classe, aucune condition n'est exigée. Toutefois, si l'agent de la collectivité en charge du périscolaire le juge nécessaire, il se réserve le droit de refuser de laisser sortir l'enfant de l'école. ( par exemple: trop jeune) Cette (ces) personne (s) sera (seront) : Nom Prénom Téléphone Lien de parenté Majeur oui non âge Jours Horaires Le : Signature : 2/7

3 1er enfant : NOM : Prénom : Sexe : F M Présence régulière : Présent(e) le jour de la rentrée scolaire lundi 4 septembre Repas Spéciaux : Sans Porc Végétarien Allergies alimentaires justifiées par un certificat médical : Type d'allergie : Bénéficie-t-il d'un PAI (Projet d'accueil Individualisé) : LE MERCREDI 11 H 30 / 12 H 30 3/7

4 2ème enfant : NOM : Prénom : Sexe : F M Présence régulière : Présent(e) le jour de la rentrée scolaire lundi 4 septembre Repas Spéciaux : Sans Porc Végétarien Allergies alimentaires justifiées par un certificat médical : Type d'allergie : Bénéficie-t-il d'un PAI (Projet d'accueil Individualisé) : LE MERCREDI 11 H 30 / 12 H 30 4/7

5 3ème enfant : NOM : Prénom : Sexe : F M Présence régulière : Présent(e) le jour de la rentrée scolaire lundi 4 septembre Repas Spéciaux : Sans Porc Végétarien Allergies alimentaires justifiées par un certificat médical : Type d'allergie : Bénéficie-t-il d'un PAI (Projet d'accueil Individualisé) : LE MERCREDI 11 H 30 / 12 H 30 5/7

6 4ème enfant : NOM : Prénom : Sexe : F M Présence régulière : Présent(e) le jour de la rentrée scolaire lundi 4 septembre Repas Spéciaux : Sans Porc Végétarien Allergies alimentaires justifiées par un certificat médical : Type d'allergie : Bénéficie-t-il d'un PAI (Projet d'accueil Individualisé) : LE MERCREDI 11 H 30 / 12 H 30 6/7

7 MODE DE PAIEMENT : Accord pour Prélèvement Automatique (documents à remplir si 1ère demande) : Oui Non Coordonnées bancaires similaires à l'année précédente : Oui Non Je soussigné(e), atteste l'exactitude des renseignements fournis et reconnais que le règlement intérieur de l'accueil périscolaire m'a été remis ce jour, afin d'en prendre connaissance. Le : Signature : ACCES PORTAIL FAMILLE : Communication du mot de passe après enregistrement du dossier auprès du Pôle Éducation et Petite Enfance AUTORISATION ACCÈS CAF-PRO Si oui numéro d'allocataire :.. Si l'accès est refusé, le quotient CAF 2018 devra être fourni au Pôle Éducation et Petite Enfance en janvier 2018 pour actualisation des tarifs. DOCUMENTS A FOURNIR : FOURNIS OUI NON Attestation d'employeur ou avis de situation du Pôle emploi pour l'année Justificatif Quotient Familial CAF pour l'année 2017 ou Avis d'imposition 2017 calculé sur les revenus de 2016 Assurance responsabilité civile extra-scolaire pour l'année 2017 / 2018 Pour le Prélèvement Automatique : RIB Mandats de prélèvement 7/7

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