REVÊTEMENT CUTANÉ SÉMIOLOGIE CLINIQUE ET PARACLINIQUE - Dermoscopie

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1 Mardi 8 Mars 15h-16h GERMOND Camille L2 CR : DODIER Orianne Revêtement Cutané Pr. M-A RICHARD 6 Pages REVÊTEMENT CUTANÉ SÉMIOLOGIE CLINIQUE ET PARACLINIQUE - Dermoscopie Dermoscopie Plan : A. A. Définition B. B. Intérêts de la dermoscopie C. C. Stratégie diagnostique en deux temps dans les lésions pigmentées D. D. Diagnostic des lésions mélanocytaires bénignes I. Le nævus fonctionnel E. II. Le nævus dermique F. E. Diagnostic des lésions mélanocytaires malignes G. I. Le mélanome H. II. Le diagnostic précoce du mélanome I. F.Diagnostic des lésions mélanocytaires bénignes dans les zones difficiles J. G. Diagnostic des mélanomes d'accès difficile K. H. Diagnostic différentiel des lésions pigmentées L. I. Kératose séborrhéique M. II. Carcinome basocellulaire pigmenté N. III. Hémangiome thrombosé O. I. Les autres applications de la dermoscopie P. I. Dermatoscopie des alopécies Q. II. Diagnostic de la gale Les nombreuses diapositives montrant les aspects des différents nævus et lésions sont sur l'ent en couleur. La prof a passé presque tous le cours à montrer des images donc il y a peu de contenu dans ce cours. A. Définition La dermoscopie ou dermatoscopie est une microscopie de surface par épiluminescence. C est un examen complémentaire clinique totalement non invasif qui permet d'éviter la biopsie ou l exérèse. Cet examen est reproductible à l infini puisqu'il ne provoque pas de lésion. C est un procédé in vivo (de contact) qui se fait sur le patient. On observe, à l aide de l'éclairage, la lésion par transparence. On ajoute une goutte d huile à immersion pour favoriser la luminescence et augmenter la transparence de l épiderme (observation de la lésion depuis la superficie de la peau jusqu à la profondeur). Cet outil d'analyse permet d'aider au diagnostic de certaines lésions cutanées redoutables (cancer de la peau par exemple) ou difficilement observables. C'est un outil récent qui a nécessité un enseignement différent de la sémiologie clinique en dermatologie. Initialement, la dermoscopie a été inventée pour étudier le grain de beauté. Dermoscope à main (grossissement x10) : le dermoscope à main est très proche des ophtalmoscopes à main utilisés par les ophtalmologues pour l'exploration du fond de l œil. Ils comportent un élément d'éclairage et un élément de grossissement. 1/6

2 Certains dermoscopes (vidéo-dermoscopie) comme sur l'image à droite, permettent même de réaliser une capture d'image qui sera numérisée Le stockage informatique des images obtenues chez les patients peut être intéressant pour leur suivi thérapeutique (éléments de comparaison dans le temps pour un patient donné). Des logiciels de comparaison automatique d'image se développent également. Les grossissements sont plus importants (x100). La dermoscopie permet donc de faire un tri entre les lésions bénignes (grains de beauté par exemple) et les lésions suspectes (mélanome). Le praticien pourra, par la suite, juger s'il faut enlever la lésion ou pas. Exemple du cancer de la peau : le mélanome. Il peut être redoutable s'il n'est pas pris à temps. Le mélanome se développe à partir des mélanocytes présents dans la peau. Ces derniers peuvent soit se disposer le long de la membrane basale, soit se regrouper et former ce que l'on appelle le nævus mélanocytaire (grain de beauté). A l œil le mélanome peut ressembler à un grain de beauté. Quand on examine quelqu'un en dermatologie on regarde particulièrement ses grains de beauté pour ne pas passer à coté d'un éventuel mélanome. Quand on a un doute sur le diagnostic d'une lésion, en particulier une lésion pigmentée, on pratique l'exérèse chirurgicale. Dans ce cas c'est l'examen anatomo-pathologique qui permettra de dire si c'est bénin ou malin. Remarque : en dermatologie, les lésions cutanées étant le plus souvent de petite taille, une biopsie n'a guère d'intérêt. L'exérèse chirurgicale a pour avantage d'obtenir la totalité des informations puisque on enlève l'ensemble de la structure. B. Intérêts de la dermoscopie diagnostic différentiel des lésions pigmentaires ; diagnostic précoce du mélanome ; diagnostic du mélanome dans les topographies difficiles ; et plus... La dermoscopie fait appel à la vision globale car on voit la lésion en entier. (on peut aussi définir une lésion par patron, c'est-à-dire sa morphologie). But final : limiter le nombre d'exérèse pour analyse histologique! La suspicion est clinique, puis dermoscopique, le diagnostic de certitude est histologique. Une lésion peut paraître suspecte à l œil nu. Mais en regardant au dermoscope, elle peut avoir un aspect tout à fait normal. En cas de doute, il faut savoir aller rapidement à l'exérèse chirurgicale complète pour une analyse histologique. Dans le cas des lésions de très grande taille, une biopsie initiale peut être suffisante (ce qui reste rare car la majorité des lésions cutanées peut être enlevée complètement en un temps du fait de leur taille moindre). 2/6

3 C. Stratégie diagnostique en 2 temps dans les lésions pigmentées Pour les lésions pigmentées, il existe une stratégie en 2 temps : 1 Vision globale Est-ce que la lésion est due à une prolifération mélanocytaire ou pas? Les lésions pigmentées ne sont pas toutes dues à une prolifération de mélanocytes (cellules fabriquant la mélanine, pigment coloré). 2 Ensuite, si la lésion est due à une prolifération mélanocytaire, on détermine si la lésion est bénigne, suspecte ou maligne. Si la lésion est maligne, on pratique une exérèse (ou une biopsie si c est une lésion de grande taille). La dermoscopie permet de déterminer plusieurs aspects des lésions pigmentaires, notamment le système ABCD. A ces critères peuvent s'ajouter l'évolutivité (une pigmentation qui se modifie dans le temps peut être suspecte). Stratégie diagnostique dans les lésions pigmentées à la recherche d'images spécifiques d'appel : utilisation d'algorithmes qui sont un langage commun pour les dermatologues (la professeur ne cautionne pas vraiment les algorithmes). De nombreux algorithmes peuvent être utilisés en dermatologie. D. Diagnostic des lésions mélanocytaires bénignes I. Le nævus jonctionnel ou composé typique Dans le nævus jonctionnel, les mélanocytes sont organisés à la fois à la jonction dermo-épidermique et dans le derme. Au dermoscope, on observe les caractéristiques d'un nævus jonctionnel : Patron +/- réticulaire et +/- globulaire. Régulier. Symétrique. Bords typiques. Dans cet exemple l architecture est régulière et homogène. Ce grain de beauté est normal. Il y a une bonne concordance histologique, dermoscopique et clinique. La présence de réticulations permet de dire qu'il s'agit bien d'une prolifération mélanocytaire. 3/6

4 II. Le nævus dermique Le patron globulaire est symétrique. Ce nævus est régulier. Dans le cas du nævus dermique les cellules sont présentes uniquement dans le derme. Il est donc beaucoup plus difficile de voir les réticulations affirmant l'origine mélanocytaire comme précédemment (réseau). On regarde particulièrement sa symétrie et sa régularité. E. Diagnostic des lésions mélanocytaires malignes I. Le mélanome Des caractéristiques morphologiques de malignité d'un mélanome sont observables au dermatoscope : asymétrie bords abrupts couleur hétérogène, polychromie structures dermoscopiques stries vaisseaux atypiques images de régression points ou globules irréguliers réseau atypique Le voile gris/bleu (hétérogénéité) présent sur cette lésion pigmentée ainsi que son asymétrie nous fait penser à un mélanome. Mais il n y a que l analyse histologique qui pourra le confirmer. L'image obtenue au dermatoscope permettra de suspecter un mélanome ou au contraire d'éliminer le diagnostic. Pour confirmer le diagnostic, il faudra réaliser une biopsie. II. Le diagnostic précoce du mélanome Le diagnostic de mélanome repose sur une méthode dynamique : intérêt du suivi évolutif grâce au dermoscope. rôle éventuel des appareils de numérisation avec banque d'images pour comparaisons dans le temps Le diagnostic de mélanome repose sur la prise en charge des naevomatoses pigmentaires profuses également. Sur l'image ci-contre, le patient présente un très grand nombre de grains de beauté dans le dos. Cette personne est à surveiller puisqu'une telle quantité de grains de beauté signe nécessairement une forte activité de ses mélanocytes. Une anomalie de prolifération des mélanocytes est alors d'autant plus probable qu'ils sont déjà très actifs. On constate d'ailleurs chez lui un grain de beauté à priori banal (image A). Lors d'un examen réalisé 12 mois après (image B) on constate que ce même grain de beauté s'est élargi et a un caractère asymétrique plus prononcé. On soupçonne alors un mélanome. Pris à temps, comme c'est le cas ici, le patient s'en sortira avec une simple exérèse de cette lésion pigmentaire et on aura circonscrit l'anomalie. D'où l'intérêt du suivi évolutif des patients (et des banques d'images). 4/6

5 De même chez cet autre patient, la surveillance à 14 mois d'une lésion pigmentée a montré l'apparition d'une «excroissance». La lésion devient alors suspecte. F. Diagnostic des lésions mélanocytaires bénignes dans les zones difficiles Exemple 1 : les bandes pigmentaires sur l ongle. Dans cette situation, s il y a un doute, on doit pratiquer un acte chirurgical (biopsie de l ongle). Il faut enlever toute la bande pigmentaire et donc l ongle. Cela va provoquer une cicatrice importante et une absence de repousse de l'ongle définitive. L'examen dermatoscopique est donc indispensable afin de ne pas faire subir d'opération lourde de conséquence inutilement. Exemple 2 : lésion sur la face latérale de l orteil. Au dermoscope, on observe une succession de stries très régulières qui indiquent que c est une lésion bénigne. G. Diagnostic des mélanomes dans les topographies difficiles Il s'agit d'un mélanome du talon. A gauche, tel qu'on le voit à l œil nu. A droite, tel qu'il est perçu au dermatoscope (la bulle en haut de l'image est de l'huile d'immersion). H. Diagnostic différentiel des lésions pigmentées C est le diagnostic de ce qui n est pas formé à partir de cellules mélanocytaires. Les lésions pigmentées peuvent être formées à partir d autres source de cellules. On verra donc le cas des lésions non mélanocytaires. I. Kératose séborrhéique Absence de réticulation. Image de kystes de milium. Ouvertures pseudocomédoniennes (sorte de trous dans la peau). Aspect cérébriforme. Pas d organisation en réseau. II. Carcinome basocellulaire pigmenté 5/6

6 Absence de réticulation. Images en feuilles ou doigts de gant. Images de roue dentée. Nids ovoïdes. Vascularisation. III. Hémangiome thrombosé Absence de réticulation. Patron sacculaire. A l œil nu, c est inquiétant. Mais en dermoscopie, on observe un angiome (présence de petits vaisseaux) qui est bénin et thrombosé. I. Dermatoscopie des alopécies I. Les autres applications de la dermoscopie Des spécialistes du cheveu ont utilisés la dermoscopie pour les alopécies (zones où il n y a pas ou plus de cheveux). Les alopécies peuvent être de plusieurs natures. Quand on regarde en dermoscopie, on peut voir des points jaunes, des points noirs, des cheveux abîmés, en point d exclamation... Ces éléments forment la plaque de pelade. La pelade est une maladie auto-immune des cheveux, et du poil en général. Les cheveux peuvent repousser. La dermoscopie peut également servir à diagnostiquer l'alopécie cicatricielle (comme le lichen clair). C'est une maladie inflammatoire où le cheveu est détruit de manière définitive. NB : la dermoscopie n'apporte pas directement le diagnostic mais l'oriente. II. Diagnostic de la gale Aujourd'hui on assiste a une véritable recrudescence de la gale, nous sommes en situation d'épidémie (problème notamment d'éducation sanitaire de la population, et difficulté à obtenir des traitements efficaces). La gale est une infection provoquée par un parasite, le sarcopte. Cet acarien se glisse dans la couche cornée de la peau et provoque des démangeaisons. Avant la dermoscopie, on grattait la peau pour trouver ce parasite. Grâce à la dermoscopie, on arrive maintenant à individualiser le sarcopte. On obtient un diagnostic immédiat. Remarque : il n'y a pas de diagnostic biologique de la gale. Le diagnostic est clinique (il faut avoir la «chance» de trouver un sarcopte). Si on ne se soigne pas, on ne guérit pas de la gale. En conclusion, la dermoscopie a un intérêt pour faire le tri des informations. Dédicace rapide aux plus beaux : Orianne, Sarah, Sarah, Arthur et Marjorie! Pleins de Wallah sur vous <3 Dédicace à tous les ronéotypeurs et tous les CR parce que c'est quand même super relou ce job. Dédicace à la CR qui relira ce cours en mangeant des amandes compulsivement à la BU! Bisous sur vos joues! Mini-dédicace de la CR : aux fougères toujours (<3 <3 <3 <3 <3), aux amandes (<3), au chocolat, et à tous les P2. Plein de keurs, de paillettes, de licornes et d'arcs-en-ciel sur vous tous! Wallah kwah. 6/6