MEDIC Assurance Maladie

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1 MEDIC Assurance Maladie Les médicaments remboursés par le Régime Général d Assurance Maladie au cours des années 2001 et 2002 Juillet

2 MEDIC Assurance Maladie Les médicaments remboursés par le Régime Général d Assurance Maladie au cours des années 2001 et 2002 Document rédigé par : Martine Pigeon (DM2), Bénédicte Criquillion (DSE) et Pierre-Jean Lancry (DDRI) Avec la collaboration de : - Direction Déléguée aux Risques (Christian Marty) - Direction des Risques Maladie - Département Médicament et Dispositifs Médicaux (Carine Busin) - Direction des Statistiques et des Etudes - Département Production Analyses et Prévisions (Estelle Pelletier) - Direction du Service Médical (Hélène Bourdel, Michelle Ricatte, Philippe Ricordeau, Alain Weill) Juillet

3 Sommaire CNAMTS - MEDIC Assurance Maladie - Juillet 2003 Introduction page 5 Présentation des résultats 6 Annexe méthodologique sur le codage des médicaments 62 Effets prix, quantités, structure, marge et taux de remboursement 65 Notion de Service Médical Rendu (SMR) 67 Tableau 1 68 Les 100 premiers produits prescrits et remboursés (en montant) en 2002 Tableau 1 bis 70 Les 100 premières molécules prescrites et remboursées (en montant) en 2002 Tableau 2 73 Les 100 premiers produits prescrits et remboursés (en volume) en 2002 Tableau 2 bis 75 Les 100 premières molécules prescrites et remboursées (en volume) en 2002 Tableau 2 ter 78 Service Médical Rendu insuffisant - Les 60 premiers produits en unités prescrites en 2002 Tableau 3 80 La répartition par ancienneté des produits prescrits et remboursés en 2002 Tableau 4 81 La concentration des remboursements de médicaments en 2001 et 2002 Tableau 5 82 Taux de remboursement et prise en charge à 100% : évolution Tableau 6 84 Analyse de l évolution des montants remboursés ( ) Tableau 7 85 Les 60 produits dont la croissance des remboursements en valeur a été la plus forte entre 2001 et 2002 Tableau 7 bis 86 Les 60 produits dont la croissance en unités prescrites a été la plus forte entre 2001 et 2002 Tableau 8 87 Les 30 produits dont la baisse des remboursements en valeur a été la plus forte entre 2001 et 2002 Tableau 8 bis 88 Les 60 produits dont la baisse en unités prescrites a été la plus forte entre 2001 et

4 Tableau 9 89 Les 16 classes pharmaco-thérapeutiques Tableau 10 Structure des cinq premières classes pharmaco-thérapeutiques 10-1 : Système cardio-vasculaire : Système nerveux central : Voies digestives et métabolisme : Anti-infectieux généraux systémiques : Système respiratoire : Système musculaire et squelettique : Système génito-urinaire et hormones : Sang et organes hématopoétiques 99 Tableau Répartition des médicaments dispensés en ville selon le type de prescripteurs 11-1 : répartition des montants de prescriptions par type de pratique (libérale ou hospitalière) 11-2 : répartition des montants de prescriptions des médecins libéraux par spécialité médicale Tableau 12 Les 20 premiers produits (en montants remboursés et en quantités) dispensés en ville selon la spécialité médicale du prescripteur Généralistes 101 Cardiologues 102 Dermatologues 103 Gastro-entérologues 104 Gynécologues-obstétriciens 105 Ophtalmologistes 106 O.R.L 107 Pédiatres 108 Pneumologues 109 Psychiatres 110 Rhumatologues 111 Médecins hospitaliers 112 Tableau Par quels médecins sont prescrits les 30 premiers produits remboursés? Tableau Par quels médecins sont prescrits les 30 premières classes remboursées? - 4 -

5 Introduction Depuis septembre 2000, la CNAMTS publie les résultats de l exploitation nationale des données issues du codage des médicaments et dès 2001 nous avons essayé de faire ressortir des faits marquants, d analyser certains facteurs d évolution, de mettre en lumière les principaux déterminants. Aujourd'hui, nous poursuivons cette approche dynamique en proposant les résultats et analyses relatifs aux deux années complètes 2001 et Nous pouvons ainsi appréhender les impacts de chaque médicament dans la croissance des remboursements au cours de la période , que ce soit en termes d accroissement des montants prescrits, de modification des conditions de remboursement (en particulier modification de la part des consommations prises en charge à 100%) ou d effet-structure, c est-à-dire de déformation de la structure de la consommation pharmaceutique au profit des produits les plus chers. Certaines informations inédites comme l analyse des médicaments en dénomination commune (nom de molécules) ou l évolution du remboursement des spécialités à Service Médical Rendu insuffisant ont suscité un vif intérêt l année dernière et ont été maintenues. Parmi les nouveautés 2002, un point sera fait sur la prise en charge des médicaments d exception (hormones de croissance, traitements de la sclérose en plaque notamment), sur les produits de l ostéoporose ainsi que sur des produits pouvant limiter la progression des génériques. Gageons que la mise à disposition de cet ensemble d informations et d analyses sur les médicaments et leur prise en charge par l assurance maladie facilite la compréhension de ce secteur important et complexe de notre système de santé

6 Présentation des résultats. Au cours de l'année 2002, les régimes d'assurance maladie ont remboursé plus de 2,6 milliards de boîtes, flacons ou autres présentations de médicaments acquises dans les pharmacies d'officine. En montants remboursés, la dépense s'est élevée à un peu plus de 16 milliards d euros. Pour le Régime général, les montants remboursés représentent 14,4 milliards d euros. Le champ MEDIC Assurance Maladie ne concerne que le Régime général en France métropolitaine, hors Sections Locales Mutualistes, et correspond pour 2002 à environ 11,4 Md (+5.5% par rapport à 2001). Ces montants remboursés ont permis la prise en charge de plus de produits 1, commercialisés sous plus de présentations différentes. 1. Remboursements en valeur : anti-ulcéreux, statines en tête comme toujours, Plavix (antiagrégant plaquettaire) et Seretide (antiasthmatique) continuent leur progression. [ Tableau 1, page] Les produits leaders en 2002 sont ceux qui étaient également en tête des montants prescrits et remboursés en 2001 : MOPRAL, médicament anti-ulcéreux, conforte sa position de premier produit remboursé (316,8 millions d euros) avec un taux de croissance des montants remboursés de +9,2% (contre une moyenne de +5,5% pour l ensemble des médicaments relevant du champ de nos données). Quatre statines (correspondant à trois molécules) : TAHOR, ELISOR \VASTEN, ZOCOR (médicaments hypolipémiants) sont parmi les dix premiers produits remboursés. TAHOR (atorvastatine), dernière statine à avoir été mise sur le marché (printemps 1998) maintient sa seconde position au classement général avec 206,9 millions d euros remboursés. Mais si l on additionne les remboursements d ELISOR et VASTEN à base de pravastatine, cette statine prend le leadership de la classe avec un montant remboursé de 239 millions d euros, en progression de + 26,6%. La pravastatine étant la molécule qui bénéficie des indications thérapeutiques les plus larges reconnues par l autorisation de mise sur le marché et par la commission de la transparence, son positionnement au sein des statines est a priori logique. Au total ELISOR progresse de 2 rangs et passe au 5 ème rang ; ZOCOR étant relégué au 6 ème rang bien qu enregistrant encore une hausse de plus de 10% en unités prescrites (ce recul en valeur étant dû en partie à la baisse 2 de prix de -14% depuis le 1 er octobre 2001, plus forte que pour les autres statines - 7% pour la pravastatine par exemple). 1 Afin de pouvoir suivre les évolutions de marché, l ensemble des produits commercialisés au cours des différentes périodes ainsi que leur historique est pris en compte (les patients disposent de 2 ans et 3 mois pour envoyer une demande de remboursement après la date effective de la prestation). En 2002, il y a 7214 présentations qui ont été présentées au remboursement pour 8142 codes CIP inscrits. 2 Baisse négociée entre le comité économique des produits de santé et le laboratoire durant l été 2001 dans le cadre général de baisses de prix de certaines classes thérapeutiques

7 PLAVIX (anti-agrégant plaquettaire), qui dès la première année de lancement en 1999 occupait le 17ème rang, est aujourd hui le 3ème produit en montant prescrit ou en montant remboursé. Les 15 premiers produits remboursables SERETIDE, (anti-asthmatique commercialisé en 2001), fait son entrée parmi les cinq premiers produits remboursés et occupe désormais la quatrième place (la 13 ème en 2001), en progression de +84%. Comme l année dernière on enregistre en parallèle une diminution des prescriptions de FLIXOTIDE (rang 67 contre rang 30 en 2001), SEREVENT (rang 74 au lieu de 29 en 2001) dont l association fixe est représentée par SERETIDE. Dans cette même classe des antiasthmatiques, on note que le SYMBICORT qui associe les principes actifs de PULMICORT et de FORADIL, remboursé depuis septembre 2001, opère une forte pénétration avec en 2002 un montant présenté au remboursement de 59 millions d euros (44,5 millions en montant remboursé), ce qui lui confère le rang

8 On signalera que les cinq premiers produits remboursés (MOPRAL, TAHOR, PLAVIX, SERETIDE, et ELISOR ) occasionnent près d'un milliard d euros (988,5millions d euros) de remboursement dans le champ MEDIC AM soit 8,7% des montants remboursés. Si on extrapole 3 à l'ensemble des régimes d'assurance maladie chacun de ces produits représente individuellement une dépense de plus de 190M : (MOPRAL : 450M ; TAHOR : 295M ; PLAVIX : 261M ; SERETIDE : 212M et ELISOR : 190M ). Sur les 20 premiers produits présentés au remboursement (tableau1), la moitié sont des produits actifs dans des indications cardiovasculaires: 4 hypocholestérolémiants, 2 anti-hypertenseurs, 1 anti-agrégant plaquettaire, 1 héparine de bas poids moléculaire, 1 anti-angoreux et 1 vasodilatateur périphérique et central ; Les 10 autres produits sont répartis entre le système nerveux central (4 produits : 1 antalgique, 2 antidépresseurs et 1 substitut morphinique SUBUTEX ), la gastro-entérologie (2 antiulcéreux), le système locomoteur (2 coxibs) auxquels s ajoutent 1anti-asthmatique et 1 antibiotique. Pour SUBUTEX, la progression en valeur remboursée du SUBUTEX est de 2,8 % alors qu elle était de 7,6 % entre 2000 et Ce constat peut traduire l effort d information déployé par l assurance maladie dans le réseau auprès des professionnels pour améliorer les pratiques ( Faits marquants Edition 2003). Les entrants sortants en valeur 9 produits classés parmi les 100 premiers prescrits et remboursés (en valeur) en 2001 sont sortis de ce palmarès en 2002 et parallèlement 9 produits qui n'étaient pas parmi les 100 premiers en 2001 sont entrés dans cette liste en On rappelle que le champ étudié correspond aux médicaments délivrés en officine de ville, pris en charge par le Régime général d'assurance maladie en France métropolitaine (hors sections locales mutualistes), et qu'il couvre environ 70% des dépenses de médicaments de l'ensemble des régimes d'assurance maladie

9 Ce tableau fait apparaître une forte pénétration dès son lancement en mars 2002 d INEXIUM (ésoméprazole, isomère de l oméprazole - MOPRAL ), et du SYMBICORT commercialisé fin cf supra. La forte progression du REBIF (+71%), interféron bêta indiqué dans la sclérose en plaques, est liée pour partie à l évolution du schéma thérapeutique qui préconise désormais une posologie de 44µg trois fois par semaine (au lieu de 22 µg), favorisant l utilisation du dosage fort en première intention (dosage plus onéreux). Si on regarde en parallèle l évolution des unités, l impact est un peu moindre (+60%) mais reste conséquent : l évolution globale des produits de la sclérose en plaques sera étudiée dans le chapitre consacré aux médicaments d exception. Pour la première fois un antiépileptique autre que DEPAKINE entre dans les 100 premiers produits en valeur : NEURONTIN (rang 77) qui gagne un peu plus de 40 places avec un montant présenté au remboursement de plus de 42 M (36,5 m en montant remboursé) en évolution de + 36,5% ; ce produit a fait l objet de plusieurs extensions d indications thérapeutiques, notamment dans les douleurs post-zostériennes (après la crise de zona) de l adulte en Parmi les autres produits «entrants», le cas du PROPOFAN est intéressant (+16%); par rapport au DI-ANTALVIC commercialisé par le même laboratoire, cette spécialité contient la même dose de paracétamol (400 mg), 27 mg de dextropropoxyphène au lieu de 30 mg auxquels s ajoute 30 mg de caféine. PROPOFAN bénéficie des mêmes indications thérapeutiques que DI-ANTALVIC et constitue en quelque sorte un produit d opposition aux génériques de ce dernier. Si l on regarde la progression du PROPOFAN sur les dernières années, on constate le «décollage» de ce produit déjà ancien (1994) dès le lancement des génériques du DI-ANTALVIC, avec une évolution de +5,9% en 2000, de +10,6% en 2001, de +15,9% en Le montant présenté au remboursement de PROPOFAN atteint désormais 39 M pour un montant remboursé de 28M. Parmi les sortants, on note de nombreux produits génériqués : RENITEC, ROCEPHINE, LEXOMIL, IMOVANE, ROACCUTANE, AZANTAC. Quant au STALTOR, il s agit d un hypolipémiant à base de cérivastatine dont l AMM a été suspendue en août 2001 et qui n est donc plus commercialisé. Remboursables - remboursés, les rangs différent-ils? Parmi les 20 premiers produits présentés au remboursement, seul un produit ne figure pas dans le classement des 20 premiers produits remboursés :TANAKAN, dont le taux de prise en charge est de 35% en Cela permet à un 3 ème antiulcéreux LANZOR (rang 21 en montant présenté au remboursement) de figurer parmi les 20 premiers produits remboursés aux côtés de MOPRAL et OGAST

10 Regroupement des produits par principe actif (dénomination commune) Sur les 100 premiers produits présentés au remboursement, certains sont génériqués (ex: DI- ANTALVIC ) ou possèdent des équivalents thérapeutiques (ex: le paracétamol commercialisé sous différents noms de marque DOLIPRANE, EFFERALGAN, DAFALGAN ). D autres produits sont exploités en co-marketing (ex: l oméprazole est commercialisé conjointement sous deux noms de marque : MOPRAL (par la firme Astra-Zénéca) et ZOLTUM (par le laboratoire Aventis). De même, certaines molécules existent sous plusieurs noms de marque différents en fonction de leurs indications thérapeutiques (pour le budésonide par exemple il existe trois produits : PULMICORT dans l'asthme, RHINOCORT dans la rhinite allergique, ENTOCORT dans la rectocolite hémorragique). Il paraît dès lors intéressant d étudier l importance du marché non plus des produits mais des principes actifs correspondants (93) en regroupant l ensemble des spécialités contenant ces principes actifs 4 [ Tableau 1bis]. 4 L approche par principe actif telle que reconnue par la classification internationale ATC (Anatomique, Thérapeutique, Chimique) conduit parfois au regroupement de produits qui sont des entités propres (ex. AVONEX, REBIF ou NEORAL, SANDIMMUN ) ; de même cette approche conduit à regrouper des spécialités proches mais de nature différente (ex. DAFLON -diosmine extractive associée à de l hespéridine et DIOVENOR - diosmine de synthèse)

11 Si l oméprazole (MOPRAL, ZOLTUM ) reste en tête, la pravastatine (ELISOR, VASTEN ) demeure comme en 2001 la première statine remboursable et remboursée. Par rapport à 2001, le paracétamol (DOLIPRANE, EFFERALGAN etc) perd une place et arrive en 3 ème position (en 4 ème en montants remboursés) 5. Le clopidogrel (PLAVIX ), grâce à sa forte progression de + 36,3% arrive en 5 ème position. De même on enregistre une forte poussée du salmétérol associé à la fluticasone (SERETIDE ) qui progresse au 7 ème rang. Le lanzoprazole (LANZOR, OGAST ) confirme sa pénétration dans le marché des inhibiteurs de la pompe à protons, comme nous le verrons dans le détail de l analyse du marché des IPP dans le chapitre contribution à la croissance). Les 15 premiers principes actifs remboursés Par rapport à l année 2001, nous avons étendu le champ de cette approche par molécule non plus aux 100 premiers produits prescrits et remboursés mais à la totalité du marché ; Il apparaît dès lors que certaines molécules qui sont commercialisées sous une multitude de noms, formes, dosages et sels différents entrent dans les 100 premières dépenses bien que les produits qui constituent le groupe «molécule» ne figurent jamais dans les 100 premiers produits, pris individuellement. 5 Le champ du paracétamol est légèrement différent de 2001 car on été individualisés cette année EFFERALGAN VIT C SMR insuffisant et EFFERALGAN CODEINE

12 Molécules contribuant aux 100 premières dépenses mais n entrant pas dans la composition des 100 premiers produits 6 La première molécule concernée est l insuline qui arrive en 17 ème position en base de remboursement et au 9 ème rang en montant remboursé (taux moyen de remboursement 98,7%) ; l ensemble des spécialités à base d insuline regroupe 149 présentations ; le montant remboursé est de l ordre de 110 M. La seconde molécule est la somatropine qui constitue le principe actif de l hormone de croissance; Au 29 ème rang des molécules prescrites et remboursées, elle constitue en fait le 17 ème poste de dépenses (taux moyen de remboursement 99,8%) avec un montant remboursé de 82M. Une analyse plus approfondie sera effectuée dans le chapitre «médicaments d exception». Cette approche globale permet également de constater que des produits ne figurant plus parmi les cent premiers du fait de leur «générication» sont toujours très prescrits en tant que principe actif (amoxicilline, kétoprofène, ibuprofène, trimébutine, ranitidine, piroxicam). De même, certaines molécules faisant l objet d équivalents thérapeutiques sont très consommées : estradiol, nitroglycérine, calcium-vitamined, acétylcystéine, béthamétasone, codéine en association avec le paracétamol. On notera que le zolmitriptan, antimigraineux commercialisé sous deux noms : ZOMIG et ZOMIG ORO en fonction de sa forme pharmaceutique comprimé ou comprimé dispersible - est le 1 er triptan prescrit pour la crise de migraine, le montant présenté au remboursement dépassant 50 millions d euros. 6 la liste des produits qui figurent dans le tableau n est pas exhaustive et concerne les produits les plus vendus du groupe ou les référents, s il s agit de molécule génériquée

13 Ces cent premières molécules constituent 53,4% des montants présentés au remboursement et 54,8% des montants remboursés, avec un taux d évolution de +9,3% (contre +5,5% pour l ensemble des remboursements). 2. Le classement en quantités prescrites est très différent de celui en montants : les antalgiques restent les médicaments les plus prescrits. [voir Tableau 2] Si l on s intéresse aux unités et non plus aux montants prescrits et remboursés, le classement est sensiblement modifié. Ainsi les 4 premiers produits les plus prescrits en quantité sont des antalgiques à base de paracétamol seul (DOLIPRANE, EFFERALGAN, DAFALGAN ), ou associé (DI-ANTALVIC ). Comme pour les années 2000 et 2001, l évolution en 2002 des prescriptions de ces produits à base de paracétamol est, dans le champ de MEDIC AM, en forte hausse (de +7 à +10% pour les 3 produits DOLIPRANE, EFFERALGAN et DAFALGAN constitués uniquement de paracétamol, contre +1,8% pour l évolution du total des produits prescrits) ; Il conviendrait de mieux connaître les facteurs explicatifs de cette forte évolution. S agit-il d une meilleure prise en charge par les prescripteurs des douleurs ne relevant pas d antalgiques majeurs ou s agit-il d une banalisation de la consommation? Si l on additionne les quantités prescrites de DI-ANTALVIC (dextropropoxyphène + paracétamol) et de ses génériques, on atteint 48,4 millions d unités prescrites, soit une progression de +7,7% par rapport à l année 2001 (alors que le DI-ANTALVIC seul diminue de -13,1% avec encore un peu plus de 22 millions de boîtes vendues)

14 Si on tient compte des prescriptions du PROPOFAN, les spécialités à base de dextropropoxyphène-paracétamol représentent 61,8 millions d unités prescrites. Au total on retrouve 8 antalgiques parmi les 25 premiers produits prescrits (dont 5 parmi les 10 premiers). Après les antalgiques, les psychotropes sont toujours les médicaments les plus prescrits. Seuls 3 produits psychotropes contre 6 en 2001 sont dans les 25 médicaments les plus prescrits. Le premier est un somnifère (hypnotique) : STILNOX (rang 5 contre 6 en 2001), le deuxième est un antidépresseur : DEROXAT (rang 11 contre 16 en 2001) et le dernier un anxiolytique : TEMESTA (rang 25 contre 36 en 2001). Pour ces 3 spécialités les prescriptions en unités augmentent de +6,8% pour STILNOX (14 millions de boîtes), de +11,3% pour DEROXAT (11 millions), et de +10,2% pour TEMESTA (8 millions de boîtes). Le recul de PROZAC, IMOVANE, LEXOMIL et XANAX (respectivement rang 19, 20, 24, 25 en 2001 contre rang 42, 30, 28 et 31 en 2002) s explique essentiellement par la pénétration de leurs génériques mais la prescription de ces molécules n est pas en régression. Evolution respective des produits référents et de leur principe actif Pour la fluoxétine on remarquera que les prescriptions de PROZAC se font pour 15,5% sur sa forme comprimés dispersibles, ce qui entrave la substitution par les génériques. Malgré cette situation le taux de pénétration des génériques est très satisfaisant pour une première année (31,6% des produits à base de fluoxétine étaient des génériques de PROZAC à fin 2002)

15 Remarque : si la fluoxétine est en perte de vitesse après avoir été le leader de la classe pendant de nombreuses années, ses concurrents continuent de progresser avec notamment une augmentation de +11,3% pour DEROXAT (paroxétine) qui dépasse les 10,5 millions d unités prescrites et remboursées. Fortes hausses, fortes baisses Parmi les 25 premiers produits, seuls 3 produits sont en involution : DI-ANTALVIC (-13,1%), génériqué, ASPEGIC (-6,6%) et RENUTRYL (-3,8%). Ce dernier continue de perdre du marché comme en 2001, décélération à mettre peut être en parallèle avec l inscription des produits de nutrition orale sur la liste des produits et prestations (LPP) pour l indication en chimiothérapie anticancéreuse depuis mai La plus forte évolution est celle du GLUCOPHAGE (+21%) qui, grâce au lancement de son nouveau dosage 1000 mg, reprend du marché aux génériques, notamment ceux dosés à 850 mg, et dépasse désormais les 8 millions d unités

16 L autorisation de mise sur le marché du dosage 1000 mg a été accordée en précisant, à la rubrique posologie, que «chez les patients prenant une dose élevée de metformine (2 à 3g/jour), il est possible de remplacer 2 comprimés de GLUCOPHAGE 500 par 1 comprimé de GLUCOPHAGE Contrairement à ce que l on aurait du observé, GLUCOPHAGE 1000 s est substitué en grande partie au dosage 850 mg et non au dosage 500 mg, sans que l on sache à partir des données de remboursements si la posologie est de 2 ou 3 g par jour, ce qui ne permet pas de situer la place du dosage 1000 mg dans la stratégie thérapeutique. Les entrants sortants en quantité Comme pour les produits en valeur, il y a 9 nouveaux produits qui intègrent la liste des 100 premiers produits prescrits en unités ; on notera avec intérêt l arrivée de 2 génériques de DI- ANTALVIC, ce qui porte à 5 spécialités le nombre des associations à base de dextropropoxyphène-paracétamol dans les 100 produits les plus prescrits (en incluant PROPOFAN )

17 La METHADONE APHP progresse du rang 110 au rang 77 et vient rejoindre le SUBUTEX dans les produits les plus prescrits ; le tableau ci dessous montre l évolution des prescriptions des médicaments destinés aux traitements de substitution pour les patients dépendants aux opiacés. Evolution des unités prescrites des traitements de substitution Si le SUBUTEX affiche une progression de +6,1% en unités, la METHADONE fait un bond de +27,4%, avec une prescription hospitalière de l ordre de 20% alors que SUBUTEX est prescrit à 93% par les médecins de ville. Différents éléments peuvent expliquer ces changements : - la possibilité offerte aux médecins hospitaliers d initier depuis janvier 2002 les traitements par la METHADONE, la prescription étant jusque-là réservée aux médecins exerçant dans les centres spécialisés de soins aux toxicomanes (CSST), - l augmentation du nombre de relais de prise en charge par les médecins de ville à la suite d une prescription initiale en CSSTou à l hopital. Si ces observations semblent traduire une meilleure prise en charge des patients dépendants aux opiacés, il ne faut pas oublier certains abus et détournements d usage soulignés dans plusieurs rapports

18 A souligner également, la forte augmentation des ventes de TRIATEC qui passe du rang 131 au rang 82 avec plus de 4 millions d unités prescrites en progression de +31,2%. Alors que les Inhibiteurs de l enzyme de conversion (IEC) étaient donnés par certains sans avenir avec l arrivée des sartans et l incitation faite par les laboratoires à prescrire cette nouvelle classe, on voit qu un IEC soutenu par un laboratoire qui ne commercialise pas de sartans par ailleurs progresse de façon significative. Ce phénomène peut s expliquer notamment par la valorisation promotionnelle de l extension d indication thérapeutique obtenue en 2000 dans la prévention des complications cardiovasculaires chez les patients à haut risque vasculaire, ayant une pathologie artérielle ischémique confirmée (traduction des résultats obtenus dans l étude HOPE - Heart Outcome Prevention Evaluation - et reconnue par la commission de la transparence en 2001 comme la confirmation de l amélioration majeure du service médical rendu accordée en 1996). VASTEN exploité en co-marketing avec ELISOR (pravastatine) rejoint également les 100 premiers produits prescrits ainsi que PREVISCAN, antivitaminique K dont les prescriptions augmentent régulièrement de plus de 10% par an depuis plusieurs années ( cf tableau ci dessous) et qui représente une alternative économique en relais aux HBPM dans le traitement et la prévention des récidives des thromboses veineuses profondes et de l embolie pulmonaire. Les «sortants» du palmarès des 100 premiers produits correspondent à des «générications» pour certains (UTROGESTAN (progestérone), CORVASAL (molsidomine), à une forte concurrence pour CELEBREX avec le partage à part égale des prescriptions avec VIOXX, et,on l espère à l impact de la campagne sur le bon usage des antibiotiques ainsi que la mise en place du test de diagnostic rapide (TDR) pour en limiter l usage dans les angines non virales (OROKEN et JOSACINE ). Quant au MUCICLAR, le laboratoire a préféré renoncer au remboursement : en effet les spécialités à SMR insuffisant ont été soumises à une nouvelle baisse de prix durant l été 2002, en attente du déremboursement annoncé par le Ministre

19 Volume de prescriptions par molécules [Tableau 2bis] Si l on s intéresse maintenant non plus aux produits mais aux molécules les plus prescrites, on constate que les 2 premières molécules prescrites et remboursées sont le paracétamol et l association dextropropoxyphène-paracétamol qui, à elles seules, représentent 10% du marché général avec plus de 185 millions d unités. Dans les 15 premières molécules figurent 7 principes actifs antalgiques (seuls ou en association) : avec un peu plus de 270 millions d unités 7, cela représente 14,6% du marché global. L amoxicilline avec environ 26 millions d unités revient au 3 ème rang des prescriptions en tant que principe actif, alors que le CLAMOXYL, référent de la plupart des groupes génériques d amoxicilline ne figurait qu en 34 ème position (7,5 millions d unités). De même l association amoxicilline - acide clavulanique (13 millions d unités) est en 15 ème place alors que le référent AUGMENTIN recule au rang 36 en tant que produit avec 7,3 millions d unités, en régression de -30,4% (CIBLOR, exploité en comarketing, perd quant à lui environ 1 million d unités à 2,4 millions). On notera que l oméprazole, première molécule en valeur, n est que le 19 ème produit prescrit, la pravastatine le 38 ème (mais avec une progression de presque +30%), et que le clopidogrel n apparaît pas parmi les 100 premières molécules (rang 144). Certaines molécules, pour lesquelles la commission de la transparence a jugé le service médical rendu (SMR) insuffisant 8, figurent parmi les molécules les plus prescrites. La diosmine, qu elle soit d extraction (DAFLON ) ou d hémisynthèse (DIOVENOR et ses génériques) représente la 7 ème molécule prescrite et progresse de +4,2% entre 2001 et 2002 (15,8 millions d unités). Deux mucolytiques (acétylcysteine et carbocisteine) figurent en rang 13 et 16 et, avec 26 millions d unités prescrites, représentent 1,4% du marché global. La metformine regagne +13,2% (en partie par la fin du transfert des boîtes de 50 par des boîtes de 30 comprimés pour le dosage 500mg, grâce au dosage 1000 mg, non génériqué, qui a relancé le marché et à la campagne visant à mieux prendre en charge les diabètiques) et figure dans les 10 premières molécules avec plus de 14,7 millions d unités. Le LEVOTHYROX continuant sa progression (+15% et 12,6 millions d unités remboursées) la molécule correspondante, la levothyroxine, fait maintenant partie des 15 premières molécules prescrites et remboursées. Contrairement à 2001 où l évolution en équivalents comprimés conduisait à une progression de +5% au lieu des 20% constatés en «boîtes», l évolution en équivalents comprimés est en 2002 la même que celle des unités : +15% à 354 millions de comprimés (308 millions en 2001 et 294 millions en 2000), le transfert vers les nouveaux dosages et conditionnements étant achevé. 7 les unités d acide acétylsalicylique correspondant à des dosages destinées à la seule cardiologie ont été défalquées 8 SMR insuffisant pour justifier une prise en charge collective, au regard des ressources disponibles. Voir explication de cette notion en fin de volume page

20 L'étude de la prise en charge des maladies thyroïdiennes en France montre qu'il existe depuis une vingtaine d'années une importante augmentation des thyroïdectomies totales donc de la nécessité de traitements substitutifs. Une augmentation du dépistage des hypothyroïdies (TSH ultra sensible) a été confirmée : entre 2000 et 2001, il y a eu 19% d explorations thyroïdiennes en plus 9. Spécialités à Service Médical Rendu Insuffisant [ Tableau 2ter] Un nombre important de spécialités à Service Médical Rendu (SMR) jugé insuffisant par la Commission de la Transparence (décret du 27 octobre 1999) figurent dans les premiers produits de prescription. 21 produits 10 sur les 100 premiers produits prescrits répondent à ce critère et concernent essentiellement des veinotoniques (DAFLON, ENDOTELON, GINKOR, VEINAMITOL, ESBERIVEN,) qui, loin de régresser, affichent des progressions allant jusqu à + 9% en volume pour ENDOTELON. Comme en 2001, c est le VEINAMITOL qui accuse le plus net recul (- 9,8%), lié pour partie à une montée en charge de ses génériques à base de troxérutine. Les prescriptions de troxérutine diminuent de -2,3%, toutes spécialités confondues (9,4 millions d unités dont 6,4 millions d unités pour le seul VEINAMITOL ). DAFLON reste le leader des spécialités à SMR insuffisant avec plus de 10 millions de boîtes prescrites et remboursées. MAGNE B6 (apport de magnésium) progresse de +3,3% avec 9,7 millions de boîtes remboursées, mais si l on regarde l ensemble du marché des magnésium on s aperçoit que le marché global est stable à +0,4% pour une baisse des montants remboursés de - 4,6%. La plus forte progression est celle du BRONCHOKOD (+ 20%) avec 7 millions d unités, résultant du report de prescription «carbocistéine» en raison du déremboursement successif de RHINATHIOL et de MUCICLAR sur les deux dernières années. Signalons les progressions suivantes : MEDIATOR (+8,6% avec 5,8 millions d unités) préconisé comme traitement adjuvant du régime dans les hypertriglycéridémies et chez les diabétiques avec surcharge pondérale ; CYSTINE B6 BAILLEUL préconisé en traitement d appoint des affections phanériennes (ongles et cheveux fragiles) et des troubles de la cicatrisation cornéenne, qui après + 11,9% en 2001 augmente de 8,3% en 2002 se rapprochant des 6 millions d unités. 9 Source BIOLAM juillet ont été comptabilisés les seuls produits pour lesquels un SMR insuffisant a été reconnu pour toutes formes ou dosages et pour toutes les indications thérapeutiques

21 D autres évolutions sont plus étonnantes : COQUELUSEDAL +18,5% ; LACTEOL +11,5% (progression essentiellement liée à la forme sachets indiquée chez l enfant de moins de 6 ans : +16,1% ) ; ATEPADENE +9,4% ; CANOL +7,5% (association phytothérapique traditionnellement utilisée pour faciliter les fonctions d élimination rénales et digestives avec 2,5 millions de boîtes remboursées). Parmi les baisses significatives des produits à SMR insuffisant on retrouve essentiellement des produits génériqués :FONZYLANE, TORENTAL, PRAXILENE, DIOVENOR, SERMION qui enregistrent des baisses allant de -10% (FONZYLANE ) à -19% (SERMION ) de leurs unités remboursées ; les molécules correspondantes : buflomedil (+2,7 %), pentoxyphylline ( -9,5 %) naftidrofuryl (-5,0 %), diosmine (+4,2 %), nicergoline (-13,8 %) évoluent quelque peu différemment, soit en moindre diminution voire en augmentation. La baisse de la part relative des vasodilatateurs continue d'être observée entre 2001 et FONZYLANE, PRAXILENE, TORENTAL LP perdent plus de 10% de leur volume de ventes tandis que TANAKAN perd un peu moins de 5%. Toutefois, comme l année dernière ces reculs sont à relativiser compte tenu de la montée en charge des génériques et des équivalents thérapeutiques ainsi que du déplacement des ventes du conditionnement en boîtes de 20 comprimés vers les boîtes de 90 pour le PRAXILENE et des conditionnements en 30 doses vers ceux en 90 doses pour le TANAKAN. Les génériques du FONZYLANE (nom de la molécule : buflomédil) progressent fortement en 2002 avec un taux d accroissement de +31,2% en unités et le groupe buflomédil progresse de 2,7%, revenant à son niveau de 2000 à 11,8 millions d unités. Si PRAXILENE affiche une baisse de 13,0% en unités, la part croissante des ventes de la boîte de 90 au détriment de la boîte de 20 conduit à une baisse du nombre de comprimés prescrits et remboursés plus limitée de 9,0% (108 millions de comprimés en 2002 contre 118 millions en 2001). Comme les génériques et les équivalents à base de naftidrofuryl (Di-ACTANE Gé, NAFTIDROFURYL MERCK, NAFTILUX ) progressent dans le même temps de +4,0% (63,6 millions de comprimés en 2002 contre 61,3 en 2001), il en résulte une évolution globale de - 4,0% pour l'ensemble des produits à base de naftidrofuryl (produit princeps PRAXILENE, génériques et équivalents). Pour TANAKAN, la diminution se transforme en progression de + 0,4% si l on raisonne non plus en unités mais en nombre de doses

22 Pour TORENTAL LP, le conditionnement des génériques en boîte de 30 comprimés au lieu de la boîte de 20 commercialisé par le princeps permet de restreindre la diminution du marché de la pentoxifylline à - 8,2% (50,8 millions de comprimés). Au total les 21 produits à SMR insuffisant représentent 16,6% des unités prescrites (128,9 millions) dans les 100 premiers produits prescrits (774,3 millions d unités) et 6% des montants présentés au remboursement [Tableau 2Ter]. Sur l ensemble des spécialités remboursables (environ 7000 présentations), la part des SMR insuffisant (près de 1000 présentations) représente 9,7% des montants présentés au remboursement, 6,1% des remboursements et 18,9% des unités prescrites. Le déremboursement de l ensemble de ces produits conduirait à une économie brute d environ 1 milliard d euros en année pleine, tous régimes d assurance maladie confondus sous l hypothèse d une absence de transfert des prescriptions vers des produits remboursés plus chers.. 3. Des produits anciens [Tableau 3] Les médicaments consommés sont, dans l ensemble, des produits anciens, voire très anciens. Si 41% des montants remboursés correspondent à des produits de moins de 9 ans, 47% correspondent à des produits entre 9 et 30 ans et 12% à des produits de plus de 30 ans. En quantités, plus de 25% des unités prescrites et remboursées concernent des produits de plus de 30 ans (26,3%), 52% des produits entre 9 et 30 ans et moins de 22% à des produits de moins de 9 ans. La plus forte concentration de produits se trouve dans la tranche de ans (22,6%) en montants remboursés et dans la tranche ans pour les quantités (25,8%). Les médicaments de moins de 12 mois d ancienneté représentent 0,4% des unités et environ 0,7% des montants remboursés

23 Par rapport à 2001, ces produits représentent le même pourcentage en unités mais la part des montants remboursés est largement inférieure puisqu elle représentait 1,6% en Sur les 159 nouveaux produits présentés au remboursement en 2002, 130 correspondent à des génériques, à des équivalents thérapeutiques ou à des changements de formule (modification de la composition en principes actifs). Sur les 29 restants, seuls 2 produits atteignent 1 million d unités : INEXIUM et AERIUS qui, rappelons le, vont remplacer MOPRAL et CLARYTINE dont les brevets arrivent à échéance, pour la France, dans les toutes prochaines années. La mise sur le marché de ces deux médicaments INEXIUM et AERIUS ralentira de fait la pénétration des génériques de ces molécules ; avec 44,8 M et 14,8 M, ils constituent avec le KETEK (13,7 M pour unités), les trois produits phare de l année 2002 en termes de marché (61% des produits de moins d un an en base de remboursement). Comportement stratégique, princeps et génériques Comme nous l avons déjà souligné avec quelques exemples, un certain nombre de laboratoires dont les molécules «phare» ne sont plus protégées par un brevet ou dont le brevet va tomber dans le domaine public dans quelques mois voire quelques années développent des stratégies susceptibles de freiner le développement des génériques : nouveaux dosages permettant de relancer la promotion de leur produit (LIPANTHYL 160, GLUCOPHAGE 1000, DIAMICRON 30mg à libération modifiée) ; nouvelles formes galéniques (PROZAC dispersible, AZANTAC effervescent) ; mise au point de «l isomère actif» d une molécule : ésoméprazole (INEXIUM ) avant la générication de l oméprazole (MOPRAL ), desloratadine (AERIUS ) avant celle de la loratadine (CLARITYNE ) etc.. La stratégie d exploitation de la chiralité des molécules et la mise au point d isomères actifs pour remplacer les molécules initiales le plus souvent exploitées sous forme racémique permet aux laboratoires concernés de présenter les produits qui en sont issus comme «nouveaux», voire innovants pour peu qu ils bénéficient d une amélioration même mineure du service médical rendu reconnu par la commission de la transparence 11. Cette stratégie est efficace puisque dès la première année de lancement INEXIUM et AERIUS font partie des 100 premiers produits présentés au remboursement. 11 ASMR mineure de niveau IV pour INEXIUM 20 et 40 mg versus MOPRAL 10 et 20 mg en termes de rapidité d installation des effets maximaux ; ASMR V (pas d ASMR) pour AERIUS par rapport aux comparateurs antihistaminiques non anticholinergiques en comprimés, indiqués dans le traitement symptomatique de la rhinite allergique perannuelle

24 Les nouveaux dosages permettent aussi aux laboratoires exploitants de princeps de regagner du terrain ; les graphiques ci dessous montrent la progression de LIPANTHYL 160, bioéquivalent à LIPANTHYL 200 (qui lui même était bioéquivalent à LIPANTHYL 300 retiré du marché depuis). De fait, l assurance maladie ne réalise pas les économies potentielles maximales liées aux génériques du fénofibrate : De même le lancement de la forme à libération modifiée de DIAMICRON (gliclazide) a changé la stratégie de prescription. Le taux de pénétration des génériques s élève à 39,2 % sur la forme classique dosée à 80 mg. En fait, le marché sur lequel gliclazide assure sa progression est ailleurs, sur la forme 30 mg à libération programmée non génériquée. En 2002, DIAMICRON 30mg avec 18,6 M représente 25,8 % du marché total du gliclazide (72,2 M )

25 4. Une forte concentration des remboursements sur un petit nombre de produits [Tableau 4] La concentration des remboursements est un phénomène avéré. Si le premier médicament remboursé (MOPRAL ) représente 2,8% des montants remboursés, les 10 premiers représentent 13%, les 20 premiers 19,4%, les 100 premiers 46,4% et les 200 premiers produits près des deux tiers des remboursements. En ce qui concerne l analyse de la concentration des médicaments regroupés en classes pharmaco-thérapeutiques [Tableau 9], on observe que la 1ère classe (système cardio-vasculaire) occasionne plus de 25% des remboursements au cours de l'année Sur les 16 classes de médicaments, les 5 premières (système cardio-vasculaire, système nerveux central, voies digestives et métabolisme, anti-infectieux et système respiratoire) représentent plus de 75% de l ensemble des montants remboursés. Pour la première fois, on enregistre en 2002 un recul des anti-infectieux (classe J) avec un montant remboursé de -1,9%. On étudiera plus loin le comportement des différentes classes d antibiotiques, comportement contemporain des mesures visant à rationaliser diminuer l utilisation des antibiotiques. En 2002, la CNAMTS a diffusé une campagne pour sensibiliser le grand public sur l intérêt de diminuer le recours aux antibiotiques «Les antibiotiques, c est pas automatique». Parallèlement, les médecins ont été formés à l usage des test de diagnostic rapide de l angine (TDR) et des entretiens confraternels ont été organisés par le service médical de l assurance maladie avec les médecins sur le thème de l antibiothérapie des enfants de moins de 6 ans. En montant remboursé les évolutions du cardiovasculaire au cours de l année 2002 et de l année 2001 sont identiques (+4,1%). En revanche, la progression des bases de remboursements est différente (+5,1% en 2001 et +3,2% en 2002). Un constat identique peut être fait pour la classe des voies digestives et métabolisme. Cela signifie qu il y a eu une modification des conditions réelles de remboursement sur la période Plusieurs facteurs peuvent expliquer cette observation : baisses de prix en 2001 pour certains produits (statines, sartans, antiulcéreux, produits à SMR insuffisant ), progression des génériques, augmentation des taux moyens de remboursement de ces classes

26 La plus forte progression 12 est réalisée par la classe B (sang et organes hématopoiétiques) avec +16% (PLAVIX représente 43% des montants de la classe) ; la classe M (système musculaire et squelettique) avec +7,1% de croissance reste supérieur au taux global d évolution (+5,5%) mais la pénétration des coxibs semble stabilisée (cf page 38). Sans impact réel car représentant moins de 1% du marché total, il faut noter que les solutions hospitalières en évolution de +18,3% en 2001 affichent en 2002 une augmentation de +28% et que les produits de diagnostic réalisent une progression de +10,7%. 5. Une forte croissance des dépenses de médicaments remboursés Le taux de croissance des remboursements de médicaments (année 2002 rapportée à année 2001) a été de +5,5% 13. Il est inférieur à celui observé en 2001 (+8,6%) et en 2000 (+10,7% sur le même champ MEDIC Assurance Maladie). Les évolutions mensuelles au cours de la période étudiée sont représentées dans le graphique cidessous. On rappelle que le champ étudié correspond aux médicaments pris en charge par le Régime général d'assurance maladie (hors sections locales mutualistes) 14 et qu'il couvre environ 70% des dépenses de médicaments de l'ensemble des régimes d'assurance maladie. 12 en dehors des solutions hospitalières (+28%) mais qui ne constituent que 0,1% dans la structure des remboursements Ce taux diffère du taux observé pour l ensemble du poste médicament analysé dans les statistiques des dépenses des caisses primaires d assurance maladie (+ 7,4% de progression sur la période ). Cet écart provient d une différence des champs d analyse (en particulier MEDIC Assurance Maladie est hors Section Locales Mutualiste et ne tient par compte de la rétrocession hospitalière). 14 Voir annexe méthodologique sur le codage des médicaments page

27 6 L'effet structure, facteur déterminant de l'évolution des dépenses de remboursement La progression globale de 5,5% des remboursements de médicaments entre 2002 et 2001 peut se décomposer en plusieurs éléments : un effet structure, qui regroupe un effet classe (incidence sur les remboursements de la modification des parts relatives des classes pharmaceutiques prescrites) et un effet produits chers (incidence sur les remboursements de l accroissement de la consommation des produits plus chers) ; un effet quantité, impact de l'accroissement des quantités (nombre d'unités) de médicaments prescrits sur l'évolution des remboursements ; un effet prix, variation des prix unitaires des médicaments ; un effet taux de remboursement, incidence de la variation des taux moyens de remboursement observés par médicament (rapport entre le montant remboursé par l assurance maladie et le montant présenté au remboursement par les assurés sociaux) sur les montants des remboursements. 15 De tous les effets, l'effet structure est le plus important : Evolution au cours de la période Mesure de l'effet 16 Montant total des remboursements de médicaments +5,5% Effet structure +4,2% Effet quantité +1,8% Effet prix -0,5% Effet taux de remboursement -0,1% 15 Le taux moyen de remboursement d'un médicament diffère des taux de base d inscription au remboursement (100% - 65% et 35%). Cela résulte de l existence d une prise en charge à 100% qui exonère du ticket modérateur Les médicaments pris en charge à 100% se composent des médicaments qui par nature sont sans ticket modérateur (par exemple les anti-cancéreux) et des médicaments à vignette blanche (65%) ou bleue (35%) remboursés à des assurés bénéficiant d une exonération de ticket modérateur soit pour un motif médical (affection de longue durée), soit pour un motif administratif (par exemple les femmes enceintes dès le sixième mois de grossesse). Il convient de savoir que l essentiel du remboursement à 100% relève de l exonération au titre des affections de longue durée. 16 La décomposition des effets est explicitée en annexe page

28 Effet structure: Cet effet mesure l impact de la modification structurelle des prescriptions dans l évolution des remboursements. On peut le décomposer en deux effets : un effet-classe et un effet-produits chers : Effet classe : Le poids de chaque classe pharmaco-thérapeutique dans les prescriptions et les remboursements diffère d une année à l autre. Ainsi la part des médicaments du système nerveux central a progressé entre 2001 et 2002 (25,7% en 2001 et 26,6% en 2002) alors que celle des médicaments anti-infectieux a diminué respectivement de 7,9% à 7,2% (cf analyse des classes pharmaco-thérapeutiques). Or, en moyenne le coût d une unité remboursée de médicament anti-infectieux est supérieur à celui d une unité de médicament du système nerveux central. La résultante de ces modifications, ceteris paribus, pour l ensemble de toutes les classes pharmaco-thérapeutiques représente l effet classe

29 Effet produits chers : La structure des prescriptions et des remboursements s'est modifiée sur la période de telle sorte que, toutes choses égales par ailleurs, les produits "chers" représentent une plus grande proportion qu'en Ainsi, les produits de plus de 15 de prix public représentent 47,9% de l'ensemble des montants présentés au remboursement en 2001 et 50,9% en Le graphique suivant illustre cette évolution. 19,3% des médicaments coûtent + de 15 euros (9,8% de 15 à 30 euros, 5,2% de 30 à 60 euros, 2,7% entre 60 et 150 euros et 1,6% + de 150 euros) et génèrent 52,7 % des dépenses remboursées en La résultante des effets classe et produits chers, autrement dit l effet structure, contribue à plus des trois quarts de la hausse des montants remboursés de médicaments entre 2001 et 2002 (soit 4,2 points sur 5,5% de progression)

30 Effet quantité : Au cours de l'année 2002, les quantités de médicaments prescrits et remboursés sont de 1,8 milliard d'unités (boites, flacons, etc.). La progression entre 2001 et 2002 est de +1,8%, mesure de l'effet quantité. [Tableau 2] Après quelques années de baisse, l évolution du nombre des unités prescrites et remboursées était redevenue positive (progression de +3,5% en 2001 et +4,3% en 2000 contre -1,4% en 1997 et -1,6% en 1996) et l année 2002 traduit un fléchissement de cette tendance. Il existe une très grande disparité des taux de progression par classe pharmaco-thérapeutique : On notera en particulier, comme pour l année 2000 et 2001, la forte progression des quantités de la 2 ème classe en termes de montants remboursés (et de la 1 ère en nombre d unités prescrites) : les médicaments du système nerveux central (+5,6% de croissance soit + 25,9 millions d unités). Au sein de cette classe l essentiel de l accroissement des quantités est dû aux analgésiques : analgésiques non narcotiques antipyrétiques : paracétamol [EFFERALGAN, DOLIPRANE et DAFALGAN ], paracétamol associé au dextropropoxyphène et à la caféine (PROPOFAN ) enregistrent +11,5 millions de boites entre 2001 et 2002 ; analgésiques narcotiques [traitements de substitution - SUBUTEX et METHADONE progressent de 1,4 millions d unités. Effet prix 3 facteurs contribuent à un effet prix négatif (-0,5%) : baisses de prix négociées par le Comité Economique des Produits de Santé sur les spécialités à service médical rendu insuffisant (SMR Ins) au cours des années 2000, 2001 et 2002 ;