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1 Module 7 - Edition Item 76 version 01 du page 1 ITEM N 76 : VACCINATIONS : BASES IMMUNOLOGIQUES, INDICATIONS, EFFICACITE, COMPLICATIONS OBJECTIFS TERMINAUX I Appliquer le calendrier des vaccinations en France II Conseiller une vaccination adaptée en fonction du risque individuel et collectif III Argumenter les contre-indications et expliquer les complications des vaccinations. INTRODUCTION 1 LES DIFFERENTS TYPES DE VACCINS (cf T1, chap 131, E. PILLY 2004) VACCINS VIVANTS ATTENUES VACCINS INERTES : inactivés complets, sous-unitaires : (anatoxines, polysaccharides Vaccins ADN, recombinants viraux, pseudoparticules 2 REPONSE IMMUNITAIRE AUX VACCINATIONS - Elle est humorale (Ac neutralisants) et/ou cellulaire (de deux types : CD4+ ou helper, CD8+ ou cytotoxique). 2.1 REPONSES PRIMAIRE ET SECONDAIRE - Réponse primaire : o Observée après la primo-vaccination o Ascension différée et lente des anticorps (IgM), puis décroissance rapide. - Réponse secondaire : o Observée après un rappel (mémoire immunologique) o Ascension rapide importante et durable des Ac protecteurs (IgG +++). o Base de l immunisation en plusieurs étapes par vaccins inertes protéiques (anatoxines). 2.2 CAS PARTICULIERS - Les antigènes polysaccharidiques nécessitent des vaccinations répétées. La conjugaison du polysaccharide avec une protéine améliore la réponse. - Les vaccins vivants induisent une protection rapide et prolongée après dose unique. 2.3 FACTEURS INFLUENÇANT LA REPONSE IMMUNITAIRE - L'âge : immaturité du système immunitaire du nouveau-né, décroissance progressive de la réponse immunitaire à partir de 40 ans. - Les déficits immunitaires congénitaux ou acquis : Réduction de la réponse vaccinale, dangerosité des vaccins vivants. - Les facteurs génétiques. I. APPLIQUER LE CALENDRIER DES VACCINATIONS EN FRANCE Le calendrier vaccinal liste les vaccinations obligatoires, recommandées et ayant des indications particulières en France (cf. T3, chap 131, E.PILLY 2004). Il est actualisé chaque année. Il s applique aux jeunes enfants et aussi aux adultes quand leur immunité nécessite d être maintenue. 1 VACCINS OBLIGATOIRES 1.1 LES VACCINATIONS CONTRE LA DIPHTERIE, LE TETANOS ET LA POLIOMYELITE La vaccination D-T-polio comporte 3 injections (par voie IM ou sous-cutanée) à 1 mois d intervalle, puis un rappel avant 18 mois, tous les 5 ans jusqu à 16 ans, puis tous les 10 ans pour le tétanos et la poliomyélite chez l adulte. 1.2 LE BCG Est obligatoire pour les jeunes à l entrée en collectivité. L administration se fait par voie intradermique.

2 Module 7 - Edition Item 76 version 01 du page 2 2 VACCINS RECOMMANDES 2.1 VACCIN COQUELUCHE : - vaccin à germes entiers : recommandé pour la primo-vaccination. - vaccin acellulaire : moins réactogène, recommandé surtout pour les rappels. - Il s administre avec le vaccin D-T-Polio jusqu au rappel de ans. 2.2 VACCIN HAEMOPHILUS TYPE B : (polysaccharide capsulaire conjugué à l anatoxine tétanique). - Recommandé pour les nourrissons et jeunes enfants jusqu à 5 ans. - Il s administre avec le vaccin D-T-Polio à l âge de 2, 3 et 4 mois avec un rappel à 18 mois. VACCINS ROR (ROUGEOLE, OREILLONS, RUBEOLE) : 3 vaccins vivants atténués. - 1 ère dose recommandée à partir de 9-12 mois, 2 ème entre 3 et 6 ans. - Tous les enfants âgés de 6 ans doivent avoir reçu deux doses. - Les femmes en âge de procréer non vaccinées doivent être vaccinées contre la rubéole. 2.3 VACCIN HÉPATITE B : (vaccin recombinant). - Le schéma vaccinal comporte trois doses à mois. - Indication généralisée pour les nourrissons, avec rattrapage pendant 10 ans de la vaccination chez les pré-adolescents. - Aucun rappel si la vaccination a été effectuée ou avant l âge de 25 ans. II. CONSEILLER UNE VACCINATION ADAPTEE EN FONCTION DU RISQUE INDIVIDUEL ET COLLECTIF 1 VACCINATION ADAPTEE EN FONCTION DU RISQUE INDIVIDUEL 1.1 VACCINATION ANTI-TETANIQUE - Doses IM ou SC à au moins un mois d intervalle à partir de l âge de 2 mois. - Puis rappels après 1 an, 5 ans et tous les 10 ans - Tolérance et efficacité parfaites - Aucune contre-indication 1.2 VACCINATIONS CHEZ LE VOYAGEUR Lés décisions sont prise lors d une consultation spécialisée, en fonction du terrain, du pays de destination et des antécédents vaccinaux. - Fièvre jaune (en centre agréé). - Tétanos - Polio : rappel tous les 10 ans. - Diphtérie. - Typhoïde. - Hépatite A. - Hépatite B) - Méningocoque A C. - Rage. - Encéphalite à tiques d Europe Centrale. - Encéphalite Japonaise (ATU nominative). 2 VACCINATIONS ADAPTEES EN FONCTION DU RISQUE COLLECTIF 2.1 LES VACCINS CONTRE LES MALADIES POSANT UN PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE Hépatite B En plus de la vaccination généralisée chez tous les nourrissons et les adolescents, elle s'impose pour les groupes exposés : - au niveau familal, en collectivité, en cas de sexualité à risque, de toxicomanie par voie IV - chez les voyageurs et résidants dans les pays d endémie ; - chez les professionnels de santé, les patients exposés

3 Module 7 - Edition Item 76 version 01 du page Pneumocoque - Vaccin conjugué heptavalent : enfants à risque élevé d infection invasive à pneumocoque o Primo vaccination (2 ou 3 injections selon l âge), o Puis rappel à partir de la deuxième année (vaccin polysaccharidique). - Vaccin polysaccharidique à 23 valences : adultes à risque (> 65 ans et/ou atteintes d ALD, splénéctomisés ) : une injection tous les 5ans Grippe - Vaccin inactivé, adapté chaque année aux souches circulantes, nécessite une injection annuelle. - Il est fortement recommandé aux : o personnes de 65 ans ou plus et/ou atteintes d une ALD, o enfants et adolescents nécessitent un traitement prolongé par l aspirine Méningocoque - vaccin polysaccharidique : A+C, A+C+Y+W135. 2ans. Une seule injection. Durée de la protection 3 ans. - vaccin conjugué C réservé aux jeunes enfants < 2ans. Trois injections (ou moins selon l âge) à 1 mois d intervalle. - Recommandés en cas d exposition à un cas d infection à méningocoque de sérogroupe C ou A, de séjour en zone d incidence élevée du méningocoque C, et en cas de certains déficits immunitaires. 2.2 VACCINS A INDICATIONS PARTICULIERES PROFESSIONNELLES Personnels de santé Vaccins obligatoires (loi du 18/1/91) : - hépatite B, BCG, Tétanos-polio, Typhoïde, Diphtérie, Vaccins recommandés : - rubéole, grippe Autres personnels Rage : services vétérinaires, personnels des laboratoires manipulant du matériel susceptible d être contaminé, équarrisseurs, personnel des fourrières, naturalistes, taxidermistes, gardes chasse, gardes forestiers, personnels des abattoirs Hépatite A : personnels de crèches, d internats des établissements et services pour l enfance et la jeunesse handicapées, personnels de traitement des eaux usées, personnels impliqués dans la préparation alimentaire en restauration collective. III. ARGUMENTER LES CONTRE-INDICATIONS ET EXPLIQUER LES COMPLICATIONS DES VACCINATIONS 1 ARGUMENTER LES CONTRE-INDICATIONS Principales contre-indications : - Immunodéprimés : BCG, fièvre jaune (possible chez les sujets VIH+ si CD4 > 200mm 3 ) et de façon plus générale les vaccins vivants atténués. - Le vaccin rubéole ne doit pas être administré à la femme enceinte. 2 EXPLIQUER LES COMPLICATIONS DES VACCINATIONS (cf T2, chap 131, E. PILLY 2004) 2.1 REACTIONS CONSECUTIVES A LA MULTIPLICATION D UN VACCIN VIVANT Reproduisent une infection à minima, généralement d expression retardée. Par exemple : - Réaction locale, avec le BCG : Bécégite - Épisode fébrile différé, limité : rougeole, fièvre jaune - Convulsions hyperthermiques (rougeole) - Arthralgies, arthrites (rubéole) - Parotidite, réaction méningée (vaccin anti-ourlien)

4 Module 7 - Edition Item 76 version 01 du page REACTIONS SECONDAIRES AUX VACCINS INERTES OU AUX ADJUVANTS, Généralement immédiates ou précoces : - Réaction inflammatoire localisée, épisode fébrile limité, - Convulsion hyperthermique chez le jeune enfant (coqueluche) 2.3 REACTIONS SEVERES : exceptionnelles - Vaccin anticoquelucheux classique : syndrome du cri persistant, choc, convulsions, - Vaccin polio oral : retour à la neurovirulence, - BCG : bécégites généralisées potentiellement gravissimes chez l immunodéprimé. - Vaccin hépatite B : incriminé dans la survenue d affections démyélinisantes sans lien de causalité démontré.

5 Module 7 - Edition Item 76 version 01 du page 5 QUIZZ 1. Indiquez parmi les vaccins suivants lesquels sont des vaccins vivants : Grippe, Rougeole, Pneumocoque, Fièvre jaune, Hépatite A 2. Indiquez parmi les vaccins suivants lesquels sont contre indiqués chez un sujet immuno déprimé : Hépatite B, Grippe, BCG, Fièvre jaune, Tétanos 3. Indiquez parmi les vaccins suivants lesquels sont contre-indiqués chez la femme enceinte : ROR, Fièvre jaune, Rubéole, Grippe, Tétanos 4. Indiquez parmi les maladies suivantes celles qui ont été éradiquées ou qui sont en voie d éradication grâce à la vaccination : Diphtérie, Tétanos, Variole, Poliomyélite, Rougeole 5. Quels sont les vaccins dont les rappels sont recommandés chez l adulte? 6. Quelles sont les principales propriétés d un vaccin conjugué par rapport à un vaccin poly saccharidique? 7. Une injection d immunoglobulines et une vaccination contre le VHB à décaler à l âge de 2 mois sont ils recommandés à la naissance chez un nouveau-né de mère porteuse de l antigène HBS?

6 Module 7 - Edition Item 76 version 01 du page 6 Item 76 DOSSIER CLINIQUE 1 Vous venez de prendre vos fonctions, le 1 er décembre 2003, en qualité de chef de service de l unité «Les Bleuets» d une maison de long séjour à Lomorantin sur Saône. L âge moyen des personnes dont vous avez la charge est de 75 ± 5 ans (extrêmes ans). Vous voyez ce matin, en visite d admission : Augustine, 76 ans, insuffisante cardiaque congestive et diabétique. Epaminondas 68 ans, souffrant d une insuffisance hépatique d origine commune. Epaminondas a quitté mi-novembre l hôpital où il avait été admis pour une pneumonie aigue communautaire Joséphin PILLY, l infirmier-chef de l unité âgé de 48 ans, très dévoué aux patients, est d ailleurs venu travailler alors qu il est malade ; il a passé une mauvaise nuit en raison d une fièvre de début brutal la veille au soir avec frissons, céphalées, myalgies, et toux quinteuse. Il est de plus essoufflé, car il a une hyper réactivité bronchique qui s est exacerbée depuis la veille. Vous avez l information d une situation épidémique de grippe dans votre département. Vous suspectez une grippe chez Joséphin. Il vous informe qu il n est pas vacciné contre la grippe car «ce n est pas obligatoire dans sa situation» et il «craint les effets indésirables des vaccins vivants». 1 Quelle doit être votre attitude immédiate vis-à-vis de Joséphin? Argumentez votre réponse? 2. Quelles réponses pouvez-vous apporter aux motifs invoqués pour refuser la vaccination? 3. Quelle doit être votre attitude vis-à-vis de l unité «Les Bleuets»? 4. Augustine est correctement vaccinée contre la grippe. Ancienne infirmière, elle vous interroge sur l opportunité d une vaccination antipneumococcique. Que pouvez-vous répondre? 5. Epaminondas n est pas vacciné contre la grippe. Que pensez-vous de cette situation?

7 Module 7 - Edition Item 76 version 01 du page 7 Item 76 DOSSIER CLINIQUE 2 Madame Léonciane PILLY, 31 ans, enseignante en collège, vient vous consulter, accompagnée de son fils Grégoire, âgé de 1 ans afin de planifier sur les mois à venir la mise à jours des vaccinations de son fils. A part 2 épisodes de rhinopharyngite dans les mois précédents, on ne note pas d antécédents médicaux chirurgicaux particuliers. Grégoire a jusque là été vacciné selon les recommandations du calendrier des vaccinations. Seule la vaccination contre l hépatite B n a pas été réalisée car il existe dans la famille des antécédents neurologiques, sous la forme d une paralysie faciale périphérique a frigore chez le père. Le fait qu il ait été admis en crèche à l age de 6 mois a été pris en compte puisqu il a bénéficié de la primo-vaccination par le vaccin Rouvax contre la rougeole dès l age de 9 mois. 1. Selon le calendrier des vaccinations, quels sont les vaccinations et rappels que vous devez proposer chez Grégoire entre 12 et 24 mois? 2. Est-il acceptable que Grégoire n ait pas été vacciné contre l hépatite B. En fonction de votre réponse, quelle attitude adoptez vous? 3. Madame Léonciane PILLY profite de cette visite pour aborder la situation vaccinale de son fils aîné, Maxime, âgé de 6 ans, et des vaccinations et rappels à réaliser à cet age. Il va dans quelques semaines entrer à l école primaire. Il est apparemment à jour de ses vaccinations et il n a jamais vécu en collectivité jusqu à maintenant. Que proposez-vous, conformément au calendrier des vaccinations? justifier vos proposition? 4. D une façon générale, parmi les vaccins recommandés au calendrier des vaccinations, citez ceux qui peuvent être responsables d effets indésirables graves, en dehors de toute réaction allergique, en précisant quel accident peut être attendu 5. Léonciane PILLY vous demande si elle peut être vaccinée contre la grippe et contre le pneumocoque. Que pouvez vous répondre? POUR EN SAVOIR PLUS E. PILLY, 2004 Chapitre 131 p