Préfecture d'ille et Vilaine - BCR VISITE MEDICALE DES CONDUCTEURS. CERFA 01 "permis de conduire-avis médical complété ETAPE 2 :

Transcription

1 Préfecture d'ille Vilaine - BCR VISITE MEDICALE DES CONDUCTEURS CHEZ UN MEDECIN AGREE EN CABINET LIBERAL Vous êtes candidat à l'examen du PC ou vous souhaitez renouveler la validité des catégories : E(B), C, E (C), D E (D) Vous êtes candidat à l'examen du PC ou vous souhaitez renouveler la validité des permis A B, dans les cas suivants : Pour raison médicale (handicap, maladie) ou dispense de la ceinture de sécurité ou suppression des verres correcteurs EN COMMISSION MEDICALE PRIMAIRE EN PREFECTURE OU SOUS PREFECTURES Suite à une infraction pour conduite sous l'emprise d'alcool ou de stupéfiants, votre permis : a été suspendu par décision administrative (ou) judiciaire Vous souhaitez obtenir la restitution de votre permis de conduire dans a été annulé par décision judiciaire les cas suivants : Suite à une suspension pour excès de vitesse, annulation ou invalidation de votre permis de conduire sans aucune infraction pour a été invalidé pour solde de points nuls conduite sous l'emprise d'alcool ou de stupéfiants est limité dans le temps (renouvellement) Vous souhaitez exercer la profession de conducteur de : taxi, ambulance, ramassage scolaire, transport de tourisme avec chauffeur, enseignant de la conduite automobile (BPCASER), Ces activités ne nécessitent pas l'édition d'un nouveau permis, renvoyer uniquement le double du certificat médical pour enregistrement au fichier national COMMENT PROCEDER? COMMENT PROCEDER? REUNISSEZ LES PIECES CI-DESSOUS ET PRENEZ RENDEZ VOUS AUPRES D'UN MEDECIN AGREE FIGURANT SUR LA LISTE DEPARTEMENTALE AU MOINS DEUX MOIS AVANT L'ECHEANCE ETAPE 1 : CERFA 01 "permis de conduire- avis médical" complété ADRESSEZ VOTRE DEMANDE PAR COURRIER AU MOINS DEUX MOIS AVANT L'ECHEANCE en préfecture ou sous préfecture de St Malo ou Redon selon votre lieu de résidence, accompagnée des pièces suivantes : CERFA 06 complété, signé en noir, sans déborder du cadre interne 2 copies de votre pièce d'identité ou passeport en cours de validité non découpées 2 copies d'un justificatif de domicile de moins de 3 mois + pièce d'identité attestation hébergement si hébergé par un tiers 2 photos d'identité aux normes NFZ sans marque d'agrafe ou de trombone, avec le nom le prénom inscrits au dos (pas de photo d'imprimante) Copie du permis de conduire Une enveloppe timbrée sans nom adresse ATTENTION : Si vous êtes dans le cas d'une restitution de permis après suspension pour excès de vitesse, annulation ou invalidation citées ci dessus, vous devez apporter au médecin les résultats de tests psychotecniques effectués dans un centre agréé. Prenez rendez vous avec l'un d'eux un mois avant la date de la visite médicale Le médecin adressera l'ensemble des pièces en préfecture ou sous préfecture de St Malo ou Redon, selon votre lieu de résidence. Le dossier médical est à conserver par vous-même à rapporter à chaque visite Les différents CERFA listes de médecins, de centres de tests... sont disponibles sur le site Intern de la préfecture auprès des mairies, de la Préfecture, ou des Sous Préfectures CERFA 01 "permis de conduire-avis médical complété copie de votre permis de conduire si vous le détenez ou copie de la décision judiciaire ou administrative 1 enveloppe - 16,2*22,9 - libellée à vos noms adresse pour recevoir la convocation ETAPE 2 : VOUS RECEVREZ UNE CONVOCATION AVEC INDICATIONS DES DEMARCHES A EFFECTUER IMPERATIVEMEN AVANT LA VISITE MEDICALE Adresses : Préfecture d'llle Vilaine - Visites Médicales des Permis de Conduire - 3, avenue de la Préfecture RENNES CEDEX 9 Sous Préfecture de St Malo - 3 Rue Roger Vercel - BP St Malo Cedex Sous préfecture de Redon - Place Charles de Gaulle - BP Redon Cedex

2 1-1 1 Nom de PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL (Art. R , R à R , R R à R du Code de la route) (Arrété du 31 juill 2012 relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite ) À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR À L'ENCRE NOIRE, EN LETTRES MAJUSCULES SANS ACCENT ET SANS RATURE (C'est le nom qui figure sur votre acte de ) Numéro NEPH (Réservé à l'administration) VOLET 1 Exemplaire n 1 à la préfecture Prénom(s) Nom d'usage (s'il y a lieu) Date de (Dans l'ordre de l'état civil) (ex : nom d'époux(se)) Jour Mois Année Sexe : Femme Homme Téléphone portable Commune de Département ou Collectivité d'outre-mer Pays (Si vous êtes né(e) à l'étranger) Adresse N de la voie Extension : bis, ter, c. Type de voie : avenue, boulevard, c. Complément d'adresse Code postal Courriel Nom de la voie (Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale) Commune 1-2 Catégorie(s) de permis demandée(s) (1) : Catégorie(s) déjà obtenue(s) (1) (2) : Activité(s) professionnelle(s) exercée(s) Taxi Ambulance Voiture de remise Enseignant de la conduite 1-3 Je soussigné(e), le (la) déclarant(e), atteste sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts. SIGNATURE DU DEMANDEUR Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins autres que celles pour lesquelles elles sont collectées. La signature doit être apposée ci-dessus à l'encre noire de manière appuyée sans déborder du cadre interne CADRE RÉSERVÉ AU(X) MÉDECIN(S) PHOTOGRAPHIE N d'agrément(s) Usager bénéficiaire de la gratuité de l'examen médical (joindre justificatif) (3) REFUS DE SIGNATURE DE L'USAGER Le ou les médecin(s) certifie(nt) que M. Mme après avoir pris con des motifs d'ordre médical de son aptitude temporaire, de son aptitude avec restrictions ou de son inaptitude, n'a pas voulu signer la déclaration prévue. Signature La photo doit être collée ci-dessus à l'adhésif double face sans déborder du cadre interne sans agrafe (1) Cocher la (les) case(s) appropriée(s). (2) Pièces justificatives à joindre à la demande (3) Seuls les titulaires du permis de conduire pouvant présenter devant le ou les médecins agréés la décision de recon d'un taux d'invalidité égal ou supérieur à 50 % délivrée par la CDAPH, quelle que soit la nature de l'incapacité, peuvent bénéficier de la gratuité de l'examen médical. réf Berger-Levrault (1301), tel. :

3 1-1 1 Nom de PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL (Art. R , R à R , R R à R du Code de la route) (Arrété du 31 juill 2012 relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite ) À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR À L'ENCRE NOIRE, EN LETTRES MAJUSCULES SANS ACCENT ET SANS RATURE (C'est le nom qui figure sur votre acte de ) Numéro NEPH (Réservé à l'administration) VOLET 1 Exemplaire n 2 au médecin Prénom(s) Nom d'usage (s'il y a lieu) Date de (Dans l'ordre de l'état civil) (ex : nom d'époux(se)) Jour Mois Année Sexe : Femme Homme Téléphone portable Commune de Département ou Collectivité d'outre-mer Pays (Si vous êtes né(e) à l'étranger) Adresse N de la voie Extension : bis, ter, c. Type de voie : avenue, boulevard, c. Complément d'adresse Code postal Courriel Nom de la voie (Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale) Commune 1-2 Catégorie(s) de permis demandée(s) (1) : Catégorie(s) déjà obtenue(s) (1) (2) : Activité(s) professionnelle(s) exercée(s) Taxi Ambulance Voiture de remise Enseignant de la conduite 1-3 Je soussigné(e), le (la) déclarant(e), atteste sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts. SIGNATURE DU DEMANDEUR Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins autres que celles pour lesquelles elles sont collectées. La signature doit être apposée ci-dessus à l'encre noire de manière appuyée sans déborder du cadre interne CADRE RÉSERVÉ AU(X) MÉDECIN(S) PHOTOGRAPHIE N d'agrément(s) Usager bénéficiaire de la gratuité de l'examen médical (joindre justificatif) (3) REFUS DE SIGNATURE DE L'USAGER Le ou les médecin(s) certifie(nt) que M. Mme après avoir pris con des motifs d'ordre médical de son aptitude temporaire, de son aptitude avec restrictions ou de son inaptitude, n'a pas voulu signer la déclaration prévue. Signature La photo doit être collée ci-dessus à l'adhésif double face sans déborder du cadre interne sans agrafe (1) Cocher la (les) case(s) appropriée(s). (2) Pièces justificatives à joindre à la demande (3) Seuls les titulaires du permis de conduire pouvant présenter devant le ou les médecins agréés la décision de recon d'un taux d'invalidité égal ou supérieur à 50 % délivrée par la CDAPH, quelle que soit la nature de l'incapacité, peuvent bénéficier de la gratuité de l'examen médical. réf Berger-Levrault (1301), tel. :

4 1-1 1 Nom de PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL (Art. R , R à R , R R à R du Code de la route) (Arrété du 31 juill 2012 relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite ) À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR À L'ENCRE NOIRE, EN LETTRES MAJUSCULES SANS ACCENT ET SANS RATURE (C'est le nom qui figure sur votre acte de ) Numéro NEPH (Réservé à l'administration) VOLET 1 Exemplaire n 3 au demandeur Prénom(s) Nom d'usage (s'il y a lieu) Date de (Dans l'ordre de l'état civil) (ex : nom d'époux(se)) Jour Mois Année Sexe : Femme Homme Téléphone portable Commune de Département ou Collectivité d'outre-mer Pays (Si vous êtes né(e) à l'étranger) Adresse N de la voie Extension : bis, ter, c. Type de voie : avenue, boulevard, c. Complément d'adresse Code postal Courriel Nom de la voie (Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale) Commune 1-2 Catégorie(s) de permis demandée(s) (1) : Catégorie(s) déjà obtenue(s) (1) (2) : Activité(s) professionnelle(s) exercée(s) Taxi Ambulance Voiture de remise Enseignant de la conduite 1-3 Je soussigné(e), le (la) déclarant(e), atteste sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts. SIGNATURE DU DEMANDEUR Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins autres que celles pour lesquelles elles sont collectées. La signature doit être apposée ci-dessus à l'encre noire de manière appuyée sans déborder du cadre interne CADRE RÉSERVÉ AU(X) MÉDECIN(S) PHOTOGRAPHIE N d'agrément(s) Usager bénéficiaire de la gratuité de l'examen médical (joindre justificatif) (3) REFUS DE SIGNATURE DE L'USAGER Le ou les médecin(s) certifie(nt) que M. Mme après avoir pris con des motifs d'ordre médical de son aptitude temporaire, de son aptitude avec restrictions ou de son inaptitude, n'a pas voulu signer la déclaration prévue. Signature La photo doit être collée ci-dessus à l'adhésif double face sans déborder du cadre interne sans agrafe (1) Cocher la (les) case(s) appropriée(s). (2) Pièces justificatives à joindre à la demande (3) Seuls les titulaires du permis de conduire pouvant présenter devant le ou les médecins agréés la décision de recon d'un taux d'invalidité égal ou supérieur à 50 % délivrée par la CDAPH, quelle que soit la nature de l'incapacité, peuvent bénéficier de la gratuité de l'examen médical. réf Berger-Levrault (1301), tel. :

5 2 Usager examiné : AVIS DU OU DES MÉDECINS NOM PRÉNOM Né(e) le VOLET 2 Exemplaire n 1 à la préfecture En cabin médical Autre structure médicale (préciser) : En commission médicale primaire En commission médicale d'appel 3 Examens complémentaires demandés le Tests psychotechniques réalisés le Après contrôle médical, le médecin, consultant hors commission médicale : NE PRONONCE PAS D'AVIS ET RENVOIE L'USAGER DEVANT LA COMMISSION MÉDICALE PRIMAIRE. 4-2 Le(s) médecin(s) agréé(s) par le(s) préf(s) de (s) département(s) n, après contrôle médical de l'intéressé(e), émtent conformément à la réglementation en vigueur à la liste des affections médicales compatibles avec le maintien ou la délivrance du permis de conduire, l'avis médical suivant : GROUPE LÉGER OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LÉGER A1 A2 A B1 B BE Taxi Ambulance Voiture de remise GROUPE LOURD OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LOURD C1 C1E C CE D1 D1E D DE Enseignement de la conduite 5 DÉCLARATION EN CAS D'AVIS D'APTITUDE TEMPORAIRE, D'APTITUDE AVEC RECTRICTIONS OU D'INAPTITUDE Je soussigné(e), M. Mme déclare avoir pris con des motifs d'ordre médical qui ont entraîné l'avis d'aptitude temporaire, d'aptitude avec restrictions ou d'inaptitude à la conduite. 6 Signature cach du ou des médecins Signature de l'usager (à l'issue du contrôle médical) (4) (4) Représentant légal si mineur réf Berger-Levrault (1301), tel. :

6 2 Usager examiné : AVIS DU OU DES MÉDECINS NOM PRÉNOM Né(e) le VOLET 2 Exemplaire n 2 au médecin En cabin médical Autre structure médicale (préciser) : En commission médicale primaire En commission médicale d'appel 3 Examens complémentaires demandés le Tests psychotechniques réalisés le Après contrôle médical, le médecin, consultant hors commission médicale : NE PRONONCE PAS D'AVIS ET RENVOIE L'USAGER DEVANT LA COMMISSION MÉDICALE PRIMAIRE. 4-2 Le(s) médecin(s) agréé(s) par le(s) préf(s) de (s) département(s) n, après contrôle médical de l'intéressé(e), émtent conformément à la réglementation en vigueur à la liste des affections médicales compatibles avec le maintien ou la délivrance du permis de conduire, l'avis médical suivant : GROUPE LÉGER OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LÉGER A1 A2 A B1 B BE Taxi Ambulance Voiture de remise GROUPE LOURD OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LOURD C1 C1E C CE D1 D1E D DE Enseignement de la conduite 5 DÉCLARATION EN CAS D'AVIS D'APTITUDE TEMPORAIRE, D'APTITUDE AVEC RECTRICTIONS OU D'INAPTITUDE Je soussigné(e), M. Mme déclare avoir pris con des motifs d'ordre médical qui ont entraîné l'avis d'aptitude temporaire, d'aptitude avec restrictions ou d'inaptitude à la conduite. 6 Signature cach du ou des médecins Signature de l'usager (à l'issue du contrôle médical) (4) (4) Représentant légal si mineur réf Berger-Levrault (1301), tel. :

7 2 Usager examiné : AVIS DU OU DES MÉDECINS NOM PRÉNOM Né(e) le VOLET 2 Exemplaire n 3 au demandeur En cabin médical Autre structure médicale (préciser) : En commission médicale primaire En commission médicale d'appel 3 Examens complémentaires demandés le Tests psychotechniques réalisés le Après contrôle médical, le médecin, consultant hors commission médicale : NE PRONONCE PAS D'AVIS ET RENVOIE L'USAGER DEVANT LA COMMISSION MÉDICALE PRIMAIRE. 4-2 Le(s) médecin(s) agréé(s) par le(s) préf(s) de (s) département(s) n, après contrôle médical de l'intéressé(e), émtent conformément à la réglementation en vigueur à la liste des affections médicales compatibles avec le maintien ou la délivrance du permis de conduire, l'avis médical suivant : GROUPE LÉGER OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LÉGER A1 A2 A B1 B BE Taxi Ambulance Voiture de remise GROUPE LOURD OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LOURD C1 C1E C CE D1 D1E D DE Enseignement de la conduite 5 DÉCLARATION EN CAS D'AVIS D'APTITUDE TEMPORAIRE, D'APTITUDE AVEC RECTRICTIONS OU D'INAPTITUDE Je soussigné(e), M. Mme déclare avoir pris con des motifs d'ordre médical qui ont entraîné l'avis d'aptitude temporaire, d'aptitude avec restrictions ou d'inaptitude à la conduite. 6 Signature cach du ou des médecins Signature de l'usager (à l'issue du contrôle médical) (4) (4) Représentant légal si mineur réf Berger-Levrault (1301), tel. :