Questionnaire fertilité

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1 Questionnaire fertilité Madame, Monsieur, En vue de votre consultation d infertilité, ce formulaire d'évaluation nous permettra de vous aider de la façon la plus efficace qu il soit. Veuillez le compléter et cocher votre réponse lorsqu un choix vous est proposé. Nous vous prions d adresser par mail ce questionnaire dûment rempli avant votre 1 ère consultation à pma@ihfb.org Pour la 1 ère consultation, il est vivement recommandé de venir avec les résultats de tous les examens antérieurs (bilan hormonal, spermogramme, compte-rendu opératoire ) et les détails concernant tout traitement que vous auriez reçu (compte rendu de prise en charge en procréation médicale assistée). Toutes les données seront traitées confidentiellement par un médecin. Etant donné que la stérilité est un problème de couple et que les causes peuvent se trouver chez l un ou l autre des partenaires, il est essentiel que vous vous présentiez au rendez-vous en couple. Le traitement sera conçu en tenant compte des besoins des deux partenaires. En attendant de vous accueillir, nous vous prions de recevoir l'expression de nos sentiments les meilleurs. Dr Marina Béchard de Spirlet

2 Prénom : Date de naissance : Tél : Mail : Prénom : Date de naissance : Tél : Mail : MEDECIN REFERENT : Généraliste Adresse Téléphone : MEDECIN REFERENT : Gynécologue Téléphone : MEDECIN REFERENT : Autres spécialités Téléphone : 2

3 Madame Profession : ETAT DE SANTE GENERAL 1- Quelle est votre taille? cm et votre poids? kg 2- Y a-t-il des problèmes de santé dans votre famille? (Exemples : mucoviscidose, thalassémie, trisomie) 3- Avez-vous eu des maladies sérieuses dans le passé? 4- Avez-vous déjà été opérée? 5- Prenez-vous des médicaments tous les jours? 6- Avez-vous des allergies? Si oui, veuillez détailler. 7- Combien de cigarettes fumez-vous par jour? / jour Eventuellement, depuis quand avez-vous arrêté? 8- Combien d'alcool consommez-vous par semaine? HISTOIRE MENSTRUELLE 1- A quel âge avez-vous eu vos premières règles? ans 2- Quelle est la fréquence de vos menstruations? Exemple : moyenne de 28 jours / varie de 26 à 35 jours 3- Quelle est la durée de vos règles? jours 4- Avez-vous des règles douloureuses? Oui / Non 3

4 HISTOIRE GYNECOLOGIQUE 1- Avez-vous déjà eu une histoire de : Maladies sexuellement transmissibles Maladies inflammatoires pelviennes : salpingites Endométriose Chirurgie des trompes Appendicite Coelioscopie Hystéroscopie Chirurgie du col : conisation, laser Autres interventions abdominales : 2- Date et résultat de votre dernier frottis cervico-vaginal (dépistage du cancer du col de l'utérus) : / / 3- Avez-vous des sécrétions au niveau des seins? Si oui, veuillez détailler. 4- Date et résultat de votre dernière mammographie : / / : 5- Avez-vous des problèmes de pilosité? (Exemple : poils facials) CONTRACEPTION Veuillez préciser la date, la marque et la durée totale de l'utilisation : Contraceptif oral (pilule) : Stérilet : Autres : GROSSESSES ANTERIEURES Veuillez spécifier l'année, le résultat de la grossesse (accouchement prématuré ou à terme, interruption volontaire de grossesse, fausse couche), en précisant si c'était le partenaire actuel. 4

5 Monsieur Profession : 1- Y a-t-il des problèmes de santé dans votre famille? (Exemples : mucoviscidose, thalassémie, trisomie) 2- Avez-vous eu des maladies sérieuses dans le passé? Si oui, veuillez détailler. 3- Avez-vous déjà été opérée? 4- Prenez-vous des médicaments à long terme? Si oui, veuillez détailler. 5- Avez-vous des allergies? Si oui, veuillez détailler. 6- Si vous avez eu une de ces conditions ou traitements, veuillez préciser : Testicule non descendu Chirurgie pour une hernie Chirurgie pour une torsion du testicule Accident impliquant les organes génitaux Maladies sexuellement transmissibles Oreillons à l'âge adulte Chirurgie au niveau du scrotum Radiothérapie Chirurgie pour faire descendre un testicule Chirurgie pour la prostate Hypospadias : méat uréthral sous le pénis Sécrétions au niveau génital nécessitant un traitement Inflammation du testicule ou de l'épididyme Cystoscopie Vasectomie Chimiothérapie. 7- Avez-vous déjà eu des enfants avec une autre femme? Si oui, combien et quand? 8- Combien de cigarettes fumez-vous par jour? / jour Eventuellement, depuis quand avez-vous arrêté? 9- Combien d'alcool consommez-vous par semaine? 5

6 Madame et Monsieur Etat civil: Mariée Concubinage 1- Depuis combien de temps vivez-vous ensemble? 2- Depuis combien de temps essayez-vous de concevoir un enfant ensemble? 3- Connaissez-vous la cause de votre infertilité? 4- Si vous avez déjà eu une induction de l'ovulation avec ou sans insémination intrautérine, veuillez compléter le tableau suivant : Mois / Année Centre / Médecin Traitement Comprimés / Injections Insémination Oui / Non Traitement abandonné Oui / Non Grossesse Cycle 1 Cycle 2 Cycle 3 Cycle 4 Cycle 5 5- Si vous avez déjà eu un traitement en Fécondation In Vitro (FIV), veuillez compléter le tableau suivant. Mois / Année Centre / Médecin FIV ou ICSI Injections : nombre d'ampoules utilisées Nombre d'ovocytes obtenus Nombre d'embryons obtenus Nombre d'embryons transférés Cycle abandonné Oui / Non Grossesse Cycle 1 Cycle 2 Cycle 3 Cycle 4 Cycle 5 6