Conférence canadienne de consensus sur la ménopause et l ostéoporose 2000/2001

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1 Conférence canadienne de consensus sur la ménopause et l ostéoporose 2000/2001 Tiré à part du JOGC septembre 2001, volume 23, numéro 9 octobre 2001, volume 23, numéro 10 novembre 2001, volume 23, numéro 11 décembre 2001, volume 23, numéro 12 THE SOCIETY OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA LA SOCIÉTÉ DES OBSTÉTRICIÉNS ET GYNÉCOLOGUES DU CANADA The following companies have provided unrestricted educational grants to the SOGC for the development of this consensus: Berlex Canada Inc., Merck Frosst Canada Inc., Novartis Pharmaceutical Canada Inc., Novo Nordisk Canada Inc., Pfizer Canada Inc., Schering Canada Inc., and Wyeth-Ayerst Canada Inc. * La Conference canadienne de consensus sur la ménopause et l osteoporose a été revue et approuvée par le Comité exécutif et le Conseil de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada.

2 CONSENSUS CANADIEN SUR LA MÉNOPAUSE ET L OSTÉOPOROSE Les participants à la Conférence de Consensus...1 Sommaire exécutif...2 Périménopause...9 Ménopause : un mode de vie sain...16 Ménopause et fonction sexuelle...23 Hormonthérapie substitutive et maladies cardiovasculaires...28 Ostéoporose...35 Santé urogénitale...47 États pathologiques et cas particuliers...53 Les hormones et le cerveau...58 Pharmacothérapie...61 Hormonthérapie substitutive et cancer...71 Approches complémentaires...76 Évaluation, prise de décision et suivi...87

3 N o 108, septembre, octobre, novembre, décembre 2001 CONSENSUS CANADIEN SUR LA MÉNOPAUSE ET L OSTÉOPOROSE Ce consensus a été préparé et revu par le Comité sur la ménopause et l ostéoporose et approuvé par le Comité exécutif et le Conseil de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada et la Société de l Ostéoporose du Canada. RÉDACTEUR EN CHEF DU CONSENSUS Timothy Rowe, MB,BS, FRCSC, Vancouver (C.-B.) RÉDACTEURS DE LA CONFÉRENCE Serge Bélisle, MD, M.Sc., FRCSC, Montréal (Qc) Christine Derzko, MD, FRCSC, Toronto (Ont.) Margo R. Fluker, MD, FRCSC, Vancouver (C.-B.) Gillian R. Graves, MD, FRCSC, Halifax (N.-É.) PRÉSIDENT DE LA CONFÉRENCE Robert H. Lea, MD, FRCSC, Halifax (N.-É.) COORDONNATRICE DE LA CONFÉRENCE Elke Henneberg, Montréal (Qc) COLLABORATEURS Jennifer M. Blake, MD, FRCSC, Toronto (Ont.) Jacques P. Brown, MD, FRCPC, Ste-Foy (Qc) Elizabeth Contestabile, RN, B.ScN, Ottawa (Ont.) Ema Ferreira, B.Pharm, M.Sc., Pharm.D, Montréal (Qc) Michel Fortier, MD, FRCSC, Ste-Foy (Qc) Shawna L. Johnston, MD, FRCSC, Kingston (Ont.) David L. Kendler, MD, FRCPC, Vancouver (C.-B.) Aliya Khan, MD, FRCPC, FACP, Oakville (Ont.) Suzanne Montemuro, MD, CCFP, Vancouver (C.-B.) June Rogers, Toronto (Ont.) Barbara B. Sherwin, Ph.D, Montréal (Qc) Thirza Smith, MD, FRCSC, Saskatoon (Sask.) Michèle A. Turek, MD, FRCPC, Ottawa (Ont.) Chui Kin Yuen, MD, FRCSC, FACOG, Winnipeg (Man.) AUTEURS COLLABORATEURS Thomas E.R. Brown, Pharm.D, Toronto (Ont.) Gisèle Bourgeois-Law, MD, FRCSC, Winnipeg (Man.) Les directives cliniques font état des percées récentes et des progrès cliniques et scientifiques à la date de publication de celles-ci et peuvent faire l objet de modifications. Il ne faut pas interpréter l information qui y figure comme l imposition d une procédure ou d un mode de traitement exclusifs à suivre. Un établissement hospitalier est libre de dicter des modifications à apporter à ces opinions. En l occurrence, il faut qu il y ait documentation à l appui de cet établissement. Aucune partie ne peut être reproduite sans une permission écrite de la SOGC. 1 JOGC SEPTEMBRE 2001

4 CONSENSUS CANADIEN SUR LA MENOPAUSE ET L OSTÉOPOROSE SOMMAIRE EXÉCUTIF Thirza Smith, MD, FRCSC, 1 Elizabeth Contestabile, RN, BScN 2 1 Saskatoon (Sask.) 2 Ottawa (Ont.) Résumé Objectif : Définir des normes de soins au Canada pour les femmes ménopausées. Aider les femmes et leurs fournisseurs de soins à faire des choix éclairés leur permettant d améliorer leur qualité de vie par la promotion de la santé et la prévention de la maladie. Options : Les domaines de la périménopause et de la ménopause ont été examinés sous les rubriques suivantes : le mode de vie ; la santé sexuelle ; l hormonothérapie substitutive (HTS) du point de vue des maladies cardiovasculaires, du cancer et du cerveau ; l ostéoporose ; la santé urogénitale ; les états pathologiques et les cas particuliers ; la pharmacothérapie ; les approches complémentaires ; et l évaluation, la prise de décision et le suivi. Résultats attendus : Un état de santé et une qualité de vie améliorés pour les Canadiennes durant leur périménopause, leur ménopause et leur postménopause. Valeurs : Les références bibliographiques ont été obtenues par une recherche sur MEDLINE et une comparaison a été faite avec les lignes directrices et les documents consensuels déjà existants pour assurer la cohérence nécessaire. Évidence : Le niveau d évidence a été établi selon les critères énoncés par le Groupe de travail canadien sur l'examen médical périodique. Avantages, préjudices et coûts : L utilisation de cette information et de ces recommandations par les professionnels de la santé canadiens contribuera à améliorer la santé et la qualité de vie des Canadiennes périménopausées et ménopausées. Recommandations : Les recommandations ont été groupées par thèmes correspondant aux sections. Une liste détaillée de ces recommandations est présentée dans le Sommaire exécutif. Validation : Les recommandations ont été revues par la Conférence canadienne de consensus sur la ménopause et l ostéoporose et le Conseil de la SOGC. Elles ont reçu l approbation de la Société d Ostéoporose du Canada. Parrainé par la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. INTRODUCTION La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) a pour mission d assurer aux Canadiennes des services de soins de santé répondant aux normes les plus élevées. La prise en charge de la santé au cours de la ménopause et des années postménopausiques continue d être une préoccupation majeure des femmes et de leurs fournisseurs de soins de santé. Le domaine de la ménopause et de l ostéoporose évolue rapidement et le public exige de plus en plus une information judicieuse. L énoncé de mission du Comité canadien de consensus sur la ménopause de 2001 demeure inchangé depuis sa création en 1994 : Définir les normes canadiennes de soins pour les femmes ménopausées. Aider les femmes et leurs fournisseurs de soins à faire des choix éclairés leur permettant d améliorer leur qualité de vie par la promotion de la santé et la prévention de la maladie. 1 Les statistiques canadiennes indiquent une augmentation de l espérance de vie des femmes ménopausées. En 1922, l espérance de vie moyenne d une femme de 50 ans était de 75 ans. 2 Aujourd hui, une femme du même âge peut s attendre à vivre jusqu à environ 85 ans. 3 En l an 2000, on estimait à plus de 4,75 millions (17 % de la population) le nombre de Canadiennes âgées de 50 ans ou plus; 4 on prévoit qu elles seront 5,6 millions en Les femmes de plus de 70 ans, dont le nombre est grandissant, sont particulièrement vulnérables aux affections énumérées à la figure 1. L âge moyen de 51 ans au moment de la ménopause est demeuré remarquablement constant au cours des siècles, l amélioration de l alimentation et la réduction des maladies ne l affectant apparemment pas. Cependant, certains agents chimiothérapeutiques, les radiations, le tabagisme et l hystérectomie peuvent concourir à accélérer l apparition de la ménopause. 6 De nombreuses jeunes femmes qui ont subi l ablation chirurgicale des ovaires, et d autres, moins nombreuses, présentant une défaillance ovarienne précoce, traversent la ménopause avant l âge de quarante ans. 6 Le nombre grandissant des femmes présentant des affections liées à la ménopause, précocement ou non (figure 2), a provoqué un réexamen des approches traditionnelles des soins de santé aux femmes d âge mûr. Les symptômes ressentis et la façon d en parler au médecin varient de façon importante selon les individus et les cultures. Bien que les symptômes ne soient généralement pas d une grande gravité, ils peuvent être préjudiciables à la qualité de vie. Il faut cependant noter que la majorité des femmes prennent la ménopause comme un événement normal ne présentant pas de difficultés sérieuses. L approche traditionnelle au diagnostic et au traitement de la maladie n est plus suffisante ; les stratégies de promotion de la santé et de prévention de la maladie doivent faire partie intégrante de chaque pratique. La promotion de la santé et la prévention de la maladie établissent le fondement de la prise en charge complète de la JOGC 2 SEPTEMBRE 2001

5 santé des femmes, et constituent des stratégies déterminantes pour une attribution responsable des ressources limitées dont disposent les soins de santé. Il est également important de se rendre compte que les soins médicaux ne contribuent à la santé d une société que dans une mesure restreinte. Des initiatives prises par les individus ou par la société doivent être mises en œuvre afin de promouvoir la santé de manière efficace. On doit tenir compte des déterminants de la santé, qui comprennent le milieu social et physique ainsi que les caractéristiques génétiques et physiologiques individuelles dans leur relation avec le mode de vie et le comportement. En se concentrant sur la prévention de la maladie et sur les interventions précoces, les fournisseurs de soins de santé peuvent aider les femmes à échapper à de nombreux problèmes médicaux. 7 Les fournisseurs de soins de santé peuvent aussi défendre les intérêts des femmes pour chercher à surmonter les obstacles sociaux (pauvreté, violence, faible scolarité) et géographiques à la santé. 8 Les recommandations faites pour la pratique clinique doivent être fondées sur des preuves scientifiques et les recherches doivent se poursuivre afin d établir les interventions les plus efficaces. On doit recourir régulièrement aux stratégies classiques de prévention en matière de santé, notamment le counseling, le dépistage des maladies et l immunisation. Certes, une grande partie des discussions ont porté sur l efficacité de l hormonothérapie substitutive et des autres traitements pour la prévention de troubles postménopausiques précis, comme l ostéoporose. Toutefois, on ne peut passer sous silence l impact qu ont des habitudes de vie saine sur la prévention des maladies. Les femmes doivent être mises au courant des effets du mode de vie sur les facteurs contrôlables de risque de maladies et elles doivent être encouragées à adopter les changements nécessaires. Des données scientifiques confirment la valeur du counseling sur des questions telles que l abandon de la cigarette, l exercice physique, les facteurs de risque de chutes, l alimentation, la consommation d alcool, la conduite automobile prudente et l usage de la ceinture de sécurité. 8 La reconnaissance de la nature multidimensionnelle de l expérience de la ménopause est essentielle. On doit tenir compte des facteurs physiologiques, psychologiques, développementaux et socioculturels. La SOGC recommande que toutes les femmes aient la possibilité de faire des choix éclairés en ce qui concerne la promotion de leur propre santé, la prévention des FIGURE 1 NOMBRE DE FEMMES DE 50 ANS SUR 1000 FEMMES (AXE VERTICAL) QUI SERONT AFFECTÉES PAR DES MALADIES SPÉCIFIQUES AU COURS DES 25 ET 35 PROCHAINES ANNÉES 350 Source : Totalisation spéciale, POHEM, Statistiques Canada CPI (cardiopathie) Fracture de la hanche Fracture de la colonne Autre Cancer du sein Cancer du poumon Fracture du poignet Début vers 75 ans Mort vers 75 ans Début vers 85 ans Mort vers 85 ans JOGC 3 SEPTEMBRE 2001

6 maladies et les questions de qualité de vie. Une approche personnalisée et intégrée aux soins de santé, fondée sur l identification des avantages et des risques et appuyée sur des évaluations régulières, permet de répondre aux besoins changeants de la femme. MÉTHODES Un groupe multidisciplinaire d experts canadiens s est réuni pour examiner les publications médicales jusqu en mars 2001 et pour mettre à jour les recommandations de 1998 énoncées par la Conférence canadienne de consensus sur la ménopause et l ostéoporose. La structure du rapport est inchangée, mais chaque section a été mise à jour, certaines d entre elles ont été remaniées en profondeur et de nouvelles sections sur la périménopause et un mode de vie sain ont été ajoutées. 9 Le groupe d experts s est réuni à trois reprises : en novembre 2000 et février 2001, à Montréal, et en avril 2001, à Toronto. Présidé par Robert Lea, il a été divisé en plusieurs groupes de travail qui ont fait les recherches et les analyses et ont préparé les brouillons des treize sections du document. Quatre réviseurs principaux ont été nommés pour présider à l élaboration des esquisses finales. Chaque rubrique a été débattue en profondeur par le groupe au complet. Lorsqu il n y avait pas consensus, une décision était prise à la majorité. Certaines recommandations sont de portée très large et ne sont destinées qu à servir de guides à la prise en charge. Elles ont été classées selon les critères du Groupe de travail canadien sur l examen médical périodique (tableau 1). 10 RECOMMANDATIONS SECTION A : LA PÉRIMÉNOPAUSE A1. La périménopause se caractérise par des fluctuations des concentrations hormonales, l irrégularité des cycles menstruels et l apparition de symptômes dont le nombre et la gravité peuvent s accroître à l approche de la ménopause. (II-2) A2. On n a pas encore défini un marqueur biologique indépendant permettant de prédire catégoriquement la ménopause. Des mesures aléatoires de l hormone folliculostimulante (FSH), de l hormone lutéinisante (LH) et de l œstradiol (E 2 ) n ont aucune valeur de prédiction chez une femme encore menstruée. (II-2) A3. La périménopause est une période idéale pour des soins préventifs axés sur une approche personnalisée, l adoption d un mode de vie sain et la participation de la femme aux décisions concernant les choix de traitement. (III) A4. Outre leur rôle anticonceptionnel efficace, les contraceptifs oraux à faible dose constituent un choix efficace de traitement chez les femmes périménopausiques symptomatiques en santé qui ne fument pas. (I) A5. Si l on se fie aux données provenant d études menées auprès de femmes ménopausées et à l expérience clinique, l œstrogénothérapie substitutive (HTS) et l hormonothérapie substitutive (HTS) pourraient être envisagées comme option de traitement chez la femme périménopausique symptomatique. (III) SECTION B : LA MÉNOPAUSE : UN MODE DE VIE SAIN B1. Des modifications du mode de vie, telles que l exercice physique, un régime alimentaire optimal et l abandon de FIGURE 2 CONDITIONS AFFECTÉES PAR LA MÉNOPAUSE Changements menstruels Agents vasomoteurs/bouffées de chaleur Troubles d'humeur Atrophie uro-génitale Taux d'ostéopénie Fractures Maladies cardiovasculaires Maladie d'alzheimer Cancer du sein Cancer du côlon Dernières règles ÂGE JOGC 4 SEPTEMBRE 2001

7 la cigarette, peuvent réduire le risque de maladie cardiovasculare et d ostéoporose. (I, II-2) B2. Les cliniciens jouent un rôle important pour motiver et soutenir les femmes dans leurs efforts pour changer leur mode de vie. (II-2) B3. Toutes les femmes périménopausées et ménopausées doivent être encouragées à poursuivre des objectifs de promotion de la santé et de prévention de la maladie. (III) SECTION C : LA SANTÉ SEXUELLE C1. Tous les fournisseurs de soin de santé s occupant des femmes ménopausées doivent être à même de donner des conseils pertinents sur les questions de santé sexuelle liées à la ménopause et de les traiter adéquatement. (III) C2. L atrophie vaginale peut être traitée efficacement par une œstrogénothérapie systémique ou locale. (I) Les hydratants vaginaux constituent des solutions de rechange efficaces. (II-1) C3. Chez la femme dont la libido a diminué et qui a subi une ovariectomie bilatérale, il a été démontré que l addition d androgènes à l œstrogénothérapie est efficace pour améliorer la libido. (I) Une androgénothérapie peut également être administrée à la femme ménopausée suivant une œstrogénothérapie et dont la libido a diminué sans raison connue. (III) C4. Chez la femme présentant des problèmes psychosexuels, l évaluation systématique des concentrations hormonales (particulièrement celles des androgènes sériques) n est pas recommandée. (III) C5. Le sildénafil ne semble pas améliorer la réponse sexuelle chez la femme qui prend des œstrogènes (III). Cependant, il pourrait le faire chez celle dont la baisse de libido est liée à la prise d inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS). (III) SECTION D : L HTS ET LES MALADIES CARDIOVASCULAIRES D1. Il ne faut pas commencer une hormonothérapie substitutive (aux œstrogènes conjugués équins [ECÉ] combinés et continus ou à l acétate de médroxyprogestérone [MPA]) (I) ou d autres schémas posologiques (III) chez une femme présentant une cardiopathie ischémique avérée, dans le seul but de prévenir de nouveaux accidents cardiovasculaires. D2. Une femme ayant une cardiopathie ischémique avérée, qui suit déjà une HTS depuis plus d un an, peut la poursuivre (ECÉ oral, continu et combiné et MPA [I] ou autres schémas posologiques. [III]) D3. En attendant les résultats de vastes essais randomisés en cours, on doit faire preuve de prudence lorsque l HTS est prescrite à une femme ménopausée en bonne santé (ne présentant pas de cardiopathie ischémique avérée) dans le seul but de prévenir des accidents cardiovasculaires. Les décisions de traitement devraient tenir compte des risques et des avantages qui ne sont pas d ordre cardiovasculaire. (III) D4. Toutes les femmes devraient être informées des effets bénéfiques des changements des habitudes de vie sur la réduction du risque de futurs accidents cardiovasculaires. Les TABLEAU I ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DE L ÉVIDENCE 10 Les recommandations de ces lignes directrices ont été pondérées en utilisant les critères d évaluation de l évidence établis par le Rapport du groupe de travail canadien sur l examen médical périodique. I : Résultats obtenus dans le cadre d au moins un essai comparatif convenablement randomisé. II-1 : Résultats obtenus dans le cadre d essais comparatifs non randomisés bien conçus. II-2 : Résultats obtenus dans le cadre d études de cohortes (prospectives ou rétrospectives) ou d études analytiques cas-témoins bien conçues, réalisées de préférence dans plus d un centre ou par plus d un groupe de recherche. II-3 : Résultats découlant de comparaisons entre différents moments ou différents lieux, ou selon qu on a ou non recours à une intervention. Des résultats de première importance obtenus dans le cadre d études non comparatives (par exemple, les résultats du traitement à la pénicilline, dans les années 1940) pourraient en outre figurer dans cette catégorie. III : Opinions exprimées par des sommités dans le domaine, fondées sur l expérience clinique, études descriptives ou rapports de comités d experts. TABLE I CLASSIFICATION DES RECOMMANDATIONS 10 Les recommandations de ces lignes directrices ont été adaptées de la méthode de classification décrite dans le Rapport du groupe de travail canadien sur l examen médical périodique. A : On dispose de données suffisantes pour appuyer la recommandation selon laquelle il faudrait s intéresser expressément à cette affection dans le cadre d un examen médical périodique. B : On dispose de données acceptables pour appuyer la recommandation selon laquelle il faudrait s intéresser expressément dans le cadre d un examen médical périodique. C : On dispose de données insuffisantes pour appuyer l inclusion ou l exclusion de cette affection dans le cadre d un examen médical périodique, mais les recommandations peuvent reposer sur d autres fondements. D : On dispose de données acceptables pour appuyer la recommandation de ne pas s intéresser à cette affection dans le cadre d un examen médical périodique. E : On dispose de données suffisantes pour appuyer la recommandation de ne pas s intéresser à cette affection dans le cadre d un examen médical périodique. JOGC 5 SEPTEMBRE 2001

8 changements indiqués comprennent une alimentation saine pour le cœur, l abandon de la cigarette, l exercice physique modéré quotidien et le maintien d un poids corporel adéquat. (II) D5. Le cas échéant, les femmes devraient suivre des traitements sur lesquels il existe de bonnes connaissances scientifiques, tels que les antihypertenseurs et les hypolipidémiants, les bêtabloquants, les inhibiteurs de l agrégation plaquettaire et les inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine (ECA). (I) SECTION E : L OSTÉOPOROSE E1. L objectif du traitement de l ostéoporose est la prévention des fractures, qu il y ait ou non une augmentation importante de la densité minérale osseuse. (I) E2. L évaluation du risque de fracture chez la femme ménopausée devrait comprendre l évaluation des facteurs de risque, et une mesure de la densité minérale osseuse chez celles qui présentent un risque particulier. a) Les mesures de la densité minérale osseuse du squelette central (hanche et colonne vertébrale) par absorptiométrie biénergétique à rayons X (DEXA) sont les plus exactes et les plus précises dont on dispose, ce qui les rend utiles, à la fois pour l évaluation des risques et pour le suivi. (I) b) Les mesures de la masse osseuse périphérique (p. ex. par échographie ou par DEXA du radius, de la phalange ou du talon) sont utiles pour évaluer le risque de fracture, mais ne peuvent pas être utilisées pour le suivi. (I) E3. La présence d une fracture de fragilité vertébrale ou non vertébrale, augmente considérablement le risque de fracture ultérieure. (I) E4. Bien que les marqueurs de la résorption osseuse soient utiles pour étudier les réponses collectives au cours de grands essais cliniques, ils n ont pas vraiment leur place dans l évaluation et le suivi de chaque patiente. (II) E5. Un apport approprié de calcium et de vitamine D, une alimentation saine, le fait d éviter les habitudes de vie néfastes (tabagisme, alcool), une présence suffisante d œstrogènes et l exercice physique concourent au maintien optimum de la masse osseuse prédéterminée génétiquement et à son maintien. Ces recommandations s appliquent à toutes les femmes (II). Pour les femmes dont la ménopause est précoce, un apport adéquat de calcium et de vitamine D n est pas, à lui seul, une présence suffisante pour conserver la masse osseuse (I). E6. La perte osseuse survenant après la ménopause peut être prévenue efficacement par un traitement inhibiteur de la résorption osseuse, tel que l œstrogénothérapie substitutive, un modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes ou un bisphosphonate. (I) E7. Il a été démontré qu un traitement à l alendronate ou au risédronate fait baisser les fractures vertébrales aussi bien que non vertébrales, notamment les fractures de la hanche (I), et qu un traitement au raloxifène ou à la calcitonine diminue les fractures vertébrales (I) ; il semble qu un traitement à l œstrogène ou à l étidronate diminue les fractures vertébrales. (II) E8. Bien que les combinaisons de traitements inhibiteurs de la résorption osseuse puissent avoir une action synergique sur l accroissement de la densité minérale osseuse, leur effet sur les fractures n a pas encore été démontré. On devrait réserver les traitements combinés aux patientes qui ne répondent pas à une thérapie utilisant un seul inhibiteur de la résorption osseuse. (I) SECTION F : LA SANTÉ UROGÉNITALE F1. Le vieillissement urogénital peut conduire à la miction impérieuse, à l incontinence à l effort, à l infection répétée des voies urinaires et au prolapsus des organes pelviens. F2. Il faut évaluer l urodynamique avant de traiter chirurgicalement l incontinence urinaire ou mixte. (II-3) F3. L œstrogénothérapie substitutive ne présente aucun avantage objectif contre l incontinence urinaire à l effort après la ménopause. (I) Cependant, elle pourrait jouer un rôle subjectif. (I) F4. L œstrogénothérapie substitutive ne présente aucun avantage objectif ou subjectif en cas d incontinence impérieuse postménopausique. (I) F5. L œstrogénothérapie diminue l incidence d infections récurrentes des voies urinaires chez la femme ménopausée. (I) SECTION G : LES ÉTATS PATHOLOGIQUES ET LES CAS PARTICULIERS Aucune recommandation spéciale. SECTION H : LES HORMONES ET LE CERVEAU H1. Les œstrogènes ont un effet bénéfique sur les structures et les fonctions cérébrales connues pour leur rôle crucial au niveau de la mémoire. (I) H2. Chez la femme ménopausée en bonne santé, l œstrogène protège contre la dégradation de la mémoire à court et à long terme qui accompagne le vieillissement normal. (I) H3. Chez la femme ménopausée, la substitution œstrogénique est liée à une réduction du risque de la maladie d Alzheimer (II-2), mais elle n a pas d effet sur l évolution de la dégradation après que la femme en est atteinte. (I) H4. L œstrogène améliore efficacement l humeur chez la femme présentant une dysphorie ou une instabilité de l humeur (I), mais on n a pas la preuve que l œstrogène seul constitue un traitement efficace de la dépression clinique. L ajout d un progestatif pourrait atténuer les effets bénéfiques des œstrogènes sur l humeur et sur la cognition chez certaines femmes. (I) H5. Actuellement, il n existe aucune preuve d un effet du raloxifène sur le fonctionnement cognitif ou sur l humeur. (I) JOGC 6 SEPTEMBRE 2001

9 SECTION I : LA PHARMACOTHÉRAPIE I1. Le choix de la voie d administration des œstrogènes devrait se faire principalement en fonction des préférences de la patiente, l objectif étant de favoriser une meilleure fidélité au traitement. Dans des cas particuliers, des facteurs d ordre médical peuvent déterminer la voie préférable (comme l administration vaginale contre l atrophie urogénitale ou l administration transdermique chez la femme présentant une hyperlipidémie). SECTION J : L HORMONOTHÉRAPIE SUBSTITUTIVE ET LE CANCER J1. Une œstrogénothérapie non compensée fait augmenter considérablement le risque d hyperplasie endométriale atypique (I) et de cancer de l endomètre (II-2). Un traitement aux progestatifs, dont la posologie et la durée sont bien adaptées, réduit ces risques liés aux œstrogènes. J2. Aucune HTS ne protège complètement contre le cancer de l endomètre et il faut examiner tout saignement utérin irrégulier. (II-2) J3. Les femmes traitées pour un adénocarcinome de l endomètre au stade 1 ou 2 et de classe 1 ou 2, ne devraient pas se voir refuser une HTS (II-3). J4. L utilisation de l HTS pendant une courte période (moins de 5 ans) n augmente pas le risque de cancer du sein chez la femme. (II-2) J5. Chez la femme ménopausée, l HTS prolongée (5 ans ou plus) pourrait être liée à une légère augmentation du risque de cancer du sein. Ce risque revient au niveau de départ, cinq ans après l arrêt de la thérapie. (II-2) J6. L ajout d un progestatif à un traitement à l œstrogène ne réduit pas le risque de cancer du sein. (II-2) J7. Après leur avoir donné des conseils adaptés à leur situation personnelle, on peut offrir une HTS aux femmes qui présentent un risque de cancer du sein ou à celles qui ont été traitées pour un cancer du sein. (III) SECTION K : LA MÉNOPAUSE : APPROCHES COMPLÉMENTAIRES K1. Une connaissance des thérapies complémentaires est utile pour être en mesure de conseiller efficacement les femmes dans la force de l âge sur leurs options de traitement. K2. Les changements des habitudes de vie, notamment les modifications de l alimentation, l exercice physique (I), la réduction du stress et l abandon du tabac (II-1) peuvent avoir un effet bénéfique sur la santé psychologique et physique de la femme dans la force de l âge. K3. Des préparations à base de certaines plantes, telles que l actée en grappe (Cimifuga Racemosa) (II-1), le ginko biloba (I), l extrait de millepertuis (I), et la valériane (I) offrent des solutions de rechange au traitement à court terme de symptômes particuliers. SECTION L : L ÉVALUATION, LA PRISE DE DÉCISION ET LE SUIVI L1. L examen et le suivi des femmes périménopausées et postménopausées devraient inclure les évaluations recommandées par le Groupe de travail canadien sur l'examen médical périodique. L2. L échographie abdominale ou transvaginale systématique du bassin n'est pas nécessaire chez la femme ménopausée. (II-1) L3. Chez une femme ménopausée qui présente des saignements anormaux, on doit procéder à une révision de l administration de l HTS (le cas échéant), à un examen pelvien et à une biopsie de l endomètre (II-1). L échographie transvaginale offre une solution de rechange s il n est pas possible d effectuer un prélèvement de l endomètre ou si les résultats ne sont pas concluants. L4. La plupart des femmes désirent participer au processus de prise de décision et les fournisseurs de soins de santé doivent les y encourager. (III) L5. Les décisions doivent se fonder sur une évaluation personnalisée des symptômes, une analyse des facteurs de risque et une discussion des avantages et des risques de chacune des options. La décision devrait être réévaluée lorsqu une information nouvelle se présente. L6. Des programmes éducatifs subventionnés par l État sont nécessaires pour améliorer les connaissances des femmes et de leurs fournisseurs de soins de santé sur la ménopause et l ostéoporose. GLOSSAIRE Les définitions publiées dans le Rapport technique de l OMS 11 sont fournies ci-dessous par souci d uniformité et dans le but d écarter toute confusion entourant la terminologie associée à la ménopause. * Ménopause naturelle : C est la cessation permanente des menstruations résultant de la perte de l activité folliculaire ovarienne. On reconnaît qu une ménopause naturelle s est produite après 12 mois consécutifs d aménorrhée sans aucune autre cause pathologique ou physiologique évidente. La ménopause advient au moment de la période menstruelle finale (PMF), ce qu on ne peut établir avec certitude que rétrospectivement, une année ou plus après cet * Ces définitions sont également utilisées par le Council of Affiliated Menopause Societies (CAMS), la Société internationale sur la ménopause (IMS) et la North American Menopause Society (NAMS, JOGC 7 SEPTEMBRE 2001

10 événement. Il n existe pas de marqueur biologique indépendant adéquat à l heure actuelle. Périménopause : Elle comprend la période précédant immédiatement la ménopause (lorsque commencent à se manifester les caractéristiques endocrinologiques, biologiques et cliniques de la ménopause) et la première année après la ménopause. Le terme «climatère» devrait être abandonné pour éviter toute confusion. Transition ménopausique Cette expression doit être réservée à la période précédant la PMF durant laquelle l irrégularité du cycle menstruel est normalement accrue. Préménopause : C est l ensemble de la période reproductive antérieure à la ménopause. Ménopause provoquée : C est la cessation des règles qui fait suite soit à une ablation chirurgicale des deux ovaires (avec ou sans hystérectomie) ou à une ablation iatrogène de la fonction ovarienne (par chimiothérapie ou radiation). RÉFÉRENCES 1. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Canadian Menopause Consensus Conference. J Soc Obstet Gynaecol Can 1994;16: Nagnur D. Longevity and Historical Life Tables 1921B1981 (abridged), Canada and the Provinces. Ottawa: Statistics Canada, Cat. No Life Tables, Canada and Provinces, 1990B1992. Ottawa: Statistics Canada, Cat. No CANSIM, Matrix 6367 Ottawa: Statistics Canada CANSIM, Matrix 6900 Ottawa: Statistics Canada McKinlay SM, Brambilla DJ, Posner JG.The normal menopause transition. Maturitas 1992;14: Taylor DL,Woods NF. Changing women s health, changing nursing practice. JOGNN 1996;25: Patterson C, Feightner J. Promoting the health of senior citizens. Can Med Assoc J 1997;157: Genuis SJ, Genuis SK, Chang WC.The Well-being of women in the postmenopausal Years. J Soc Obstet Gynaecol Can 2000;22(2): Woolf SH, Battista RN,Angerson GM, Logan AG, Eel W. Canadian Task Force on the Periodic Health Exam. Ottawa:Canada Communication Group, 1994;xxxvii. 11. WHO Scientific Group on Research on the Menopause in the 1990s. WHO Technical Report Series. Geneva, Switzerland, 1996:86 Hystérectomie simple : C est une hystérectomie où l on a conservé au moins un ovaire. Les femmes qui subissent une hystérectomie simple continuent d avoir une fonction ovarienne pendant une période de temps variable après la chirurgie. Postménopause : C est la période débutant après la PMF, peu importe si la ménopause est provoquée ou spontanée. Ménopause prématurée : C est la ménopause qui se produit à un âge séparé par plus de deux écarts-types en dessous de la moyenne d âge de la ménopause dans la population de référence. En pratique, en l absence de chiffres fiables sur la distribution de l âge de la ménopause naturelle dans les pays en développement, on emploie fréquemment l âge de 40 ans comme point de coupure arbitraire en dessous duquel on convient de dire que la ménopause est précoce. J Obstet Gynaecol Can 2001;23(9) JOGC 8 SEPTEMBRE 2001

11 CONSENSUS CANADIEN SUR LA MÉNOPAUSE ET L OSTÉOPOROSE PÉRIMÉNOPAUSE Elizabeth Contestabile, Inf., B.Sc.N 1, Christine Derzko, MD, FRCSC 2 1 Ottawa (Ont.) 2 Toronto (Ont.) INTRODUCTION Notre population vieillissante a attiré l attention sur les questions de santé liées à la ménopause. Toutefois, on en sait beaucoup moins sur la périménopause. Cette période de transition entre la période de fécondité et la période non reproductive se caractérise par des fluctuations des concentrations d hormones, par des cycles menstruels irréguliers et par de nombreux autres signes et symptômes. Les femmes, aussi bien que les cliniciens peuvent être perplexes parce qu il y a trop peu de données provenant d essais cliniques pour que soient créées des directives cliniques fondées sur les preuves scientifiques. La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) est d accord avec l Organisation mondiale de la santé (OMS) et la North American Menopause Society (NAMS) pour définir la périménopause comme la période de deux à huit ans précédant la ménopause et la première année après la période menstruelle finale. 1 Elle commence généralement au début de la cinquantaine, alors que les premiers signes endocrinologiques, biologiques et cliniques de la ménopause font leur apparition. 2 CHANGEMENTS CLINIQUES ET PHYSIOLOGIQUES ASSOCIÉS À LA PÉRIMÉNOPAUSE On a identifié les changements cliniques, endocrinologiques et biologiques suivants comme étant associés à la périménopause : 2-4 des cycles menstruels variables le rythme accéléré de l épuisement folliculaire des variations irrégulières des concentrations d œstrogènes en circulation (celles-ci ne baissent de façon marquée que dans la dernière année précédant les menstruations finales) des concentrations de progestérone en circulation plus basses accompagnées de phases lutéiniques courtes ou insuffisantes, annonciatrices de l anovulation des concentrations d hormones folliculostimulantes sériques (FSH) augmentant progressivement alors que les concentrations d hormones lutéinisantes (LH) demeurent normales une baisse des concentrations sériques d inhibine A et B (responsables de la suppression de la FSH), peut-être en raison du vieillissement folliculaire et de la diminution de la compétence folliculaire. VARIATIONS DU CYCLE MENSTRUEL Des études longitudinales 4-7 ont démontré que l âge moyen du début de la transition périménopausique est de 45,1 ans (39-51 ans) et que sa durée moyenne est de cinq ans (2-8 ans) (moyenne, IC de 95 %). La majorité des femmes connaissent une période de quatre à huit ans de changements de leurs cycles menstruels avant la ménopause et 10 pour cent seulement indiquent avoir eu un brusque arrêt de leurs menstruations. L étude, intitulée Seattle Midlife Women s Health Study, 8 définit trois étapes distinctes de la transition vers la ménopause : 1. Le début de la transition : les cycles menstruels sont réguliers mais on remarque des changements de la durée ou de la quantité des pertes. 2. Le milieu de la transition: début de l irrégularité du cycle menstruel, mais sans absence de menstruations. 3. La fin de la transition : absence occasionnelle de pertes sanguines, avec des règles pouvant s espacer de deux mois ou plus. Bien que cette étude ait constaté une évolution progressive liée à l âge sur ces trois périodes, l âge ne s est pas avéré un facteur de prédiction cohérent quant au type de changements du cycle menstruel. On a constaté plusieurs types de changements comme, par exemple, une progression régulière d une étape à l autre, une absence d étapes et une alternance d une étape à l autre. 8 SAIGNEMENT UTÉRIN ANORMAL Les cliniciens doivent faire la différence entre des saignements irréguliers et le saignement utérin anormal, ce dernier étant un problème plus sérieux qui exige une enquête plus approfondie. Cette question est abordée dans la section L, * ainsi que dans les directives cliniques de la SOGC sur l Évaluation et la prise en charge du saignement utérin anormal. 9,10 9 * L évaluation, la prise de décision et le suivi, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(12). JOGC SEPTEMBRE 2001

12 FÉCONDITÉ ET GROSSESSE Les femmes peuvent être incertaines de l état de leurs capacités de procréation en raison de la nature imprévisible de la production hormonale et de l irrégularité de leurs cycles menstruels pendant la périménopause. La fécondité, chez les femmes périménopausées est réduite parce que moins d ovocytes sont disponibles pour le recrutement ovulatoire. Un nombre important de ces ovocytes sont anormaux du point de vue chromosomique. Le résultat est une plus grande infécondité et des taux de succès réduits du traitement de l infécondité chez les femmes de 40 ans ou plus. 11 La grossesse durant la périménopause est liée à des risques obstétricaux et génétiques plus nombreux, comme l avortement spontané, les anomalies fœtales et la mortalité périnatale et maternelle. 11 CONTRACEPTION Durant la périménopause, les périodes d échec ovarien sont entremêlées avec les périodes de fonctionnement ovarien normal. Les mesures hormonales isolées ne sont pas fiables pour l évaluation de l état reproducteur. Un marqueur de laboratoire permettant de prévoir le début de la ménopause n a pas encore été défini. 12 Il faut recommander la prise de mesures anticonceptionnelles jusqu à ce que la ménopause ait été confirmée cliniquement, normalement en présence d une aménorrhée d un an. SYMPTÔMES DE LA PÉRIMÉNOPAUSE Les femmes rapportent de plus en plus de symptômes pendant la périménopause et la ménopause (Tableau 1) Parmi les TABLEAU 1 SYMPTÔMES DE LA PÉRIMÉNOPAUSE SOUVENT SIGNALÉS 13,14 Symptômes liés à l état hormonal : Symptômes vasomoteurs : bouffées de chaleur, sueurs nocturnes Sécheresse vaginale, dyspareunie Mastalgie Symptômes pouvant être liés à l état hormonal : Fatigue, manque d énergie, insomnie, troubles du sommeil Douleurs dorsales, articulaires et musculaires Sautes d humeur, dépression, irritabilité, anxiété, perte de mémoire, modifications de la libido Incontinence urinaire Céphalées Symptômes non liés à l état hormonal : Dépression grave Gain pondéral symptômes prédominants attribuables aux fluctuations de la production hormonale, on compte les symptômes vasomoteurs, la sensibilité mammaire, la sécheresse vaginale et les troubles du sommeil. 3,7,13 La valeur de beaucoup de connaissances actuelles sur les symptômes liés à la périménopause et à la ménopause est affaiblie par le fait que les populations utilisées pour les études ont, jusqu ici, été composées principalement de femmes blanches de plus de 45 ans. L étude SWAN (Study of Women and Health in the Nation), 15 se penche actuellement sur ces questions en examinant l histoire naturelle de la ménopause auprès d une population multiraciale et multiethnique, composée de femmes de 40 à 55 ans. SYMPTÔMES VASOMOTEURS Les bouffées de chaleur et les sueurs nocturnes sont des termes désignant l instabilité vasomotrice. Jusqu à 85 pour cent des femmes signalent la présence de ce problème durant la périménopause. Définies comme des épisodes temporaires périodiques de rougeurs, de sudation et de sensations de chaleur, les bouffées vasomotrices s accompagnent souvent de palpitations et de sentiments d angoisse et elles peuvent être suivies de frissons. Bien que, pour beaucoup de femmes, elles ne représentent qu un désagrément mineur, ces bouffées entraînent des perturbations sérieuses du sommeil et des activités quotidiennes chez environ 15 pour cent des femmes qui traversent la périménopause. 16 Ces symptômes apparaissent souvent avant la fin des menstruations ; leur fréquence et leur intensité augmentent à l approche de la ménopause et elles se poursuivent pendant un certain temps par la suite. 7,13-15 On a eu tendance à expliquer ces symptômes vasomoteurs comme le résultat de l effet de faibles concentrations d œstrogènes au centre thermorégulateur de l hypothalamus. Cette théorie s appuie sur l efficacité démontrée de l œstrogène pour le soulagement des symptômes vasomoteurs. 17 Toutefois, la plupart des femmes ménopausées ont de faibles concentrations d œstradiol de manière régulière, sans connaître des bouffées vasomotrices après le début de la transition. De façon comparable, les jeunes filles n ont pas de bouffées de chaleur avant leur puberté. On a donc émis une autre hypothèse selon laquelle c est la baisse de l œstrogène elle-même, ou une diminution progressive de la capacité de l œstrogène de se lier aux récepteurs d œstrogène, qui précipite les bouffées vasomotrices. 3,17 Cela expliquerait l apparition fréquente de ces bouffées durant la périménopause alors que se produisent des fluctuations entre des concentrations relativement élevées et des concentrations faibles ou normales d œstrogène. Il existe plusieurs autres causes des bouffées vasomotrices : l épilepsie, l infection, les syndromes carcinoïdes, l affection de la thyroïde, l insulinome, le phéochromocytome, les tumeurs du pancréas, les malignités hématologiques, les troubles autoimmuns et les troubles des mastocytes. 18 Lorsque les symptômes JOGC 10 SEPTEMBRE 2001

13 vasomoteurs ne répondent pas à l hormonothérapie substitutive (HTS), il est nécessaire de faire l examen qui s impose. 4 Si la situation clinique n est pas claire, il peut être utile de vérifier la présence de concentrations élevées de FSH, pour être en mesure de confirmer les transformations ménopausiques. TROUBLES DU SOMMEIL Les troubles du sommeil sont fréquents durant la périménopause et ils sont souvent liés aux symptômes vasomoteurs. 7,13,19 Le schéma de ces difficultés est différent des autres symptômes de la ménopause, ce qui indique qu elles pourraient ne pas être un effet direct des changements hormonaux, mais plutôt le résultat de nombreux facteurs. 13 L insomnie peut entraîner une grande fatigue et une irritabilité pendant la journée ainsi que des difficultés d apprentissage et de cognition. Étant donné que l insomnie peut avoir de nombreuses causes autres que celles directement liées à la périménopause, il est justifié d examiner cette situation, surtout si l insomnie se produit chaque nuit et dure longtemps. 19 SENSIBILITÉ MAMMAIRE La mastalgie est un symptôme fréquemment lié à différentes TABLEAU 2 APPROCHES NON HORMONALES AU TRAITEMENT DES SYMPTÔMES Symptômes vasomoteurs : * Antidépresseurs Clonidine Bellerga MC Exercices d oxygénation réguliers Exercices de respiration profonde périodiques Phytoestrogènes alimentaires Actée en grappe (cimicifuga racemosa) Sécheresse vaginale : Lubrifiant vaginal (Replens MC ) Gelées hydratantes Continuation d une activité sexuelle régulière Troubles du sommeil : Pharmacothérapie sous ordonnance (hypnotiques) 19 Valériane * Traitements du comportement Dépression légère ou modérée : Antidépresseurs sous ordonnance 27 Psychothérapie 27 Extrait de millepertuis * * Approches complémentaires, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(12) Ménopause et fonction sexuelle, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(9) Un mode de vie sain, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(9)870-6 phases du cycle menstruel durant la préménopause et au début de la périménopause. On constate une baisse de ce problème vers la fin de la périménopause et après. 13 SYMPTÔMES UROGÉNITAUX La sécheresse vaginale est parfois signalée par les femmes périménopausées et il se peut qu elle augmente avec le temps et devienne un problème plus important après la ménopause. 13 Les premiers signes en sont souvent une lubrification réduite durant l excitation sexuelle. 20 D autres symptômes liés au vieillissement urogénital, comme, par exemple, l incontinence urinaire, peuvent être fréquents en fait, mais peu fréquemment signalés, à moins que la question ne soit examinée spécifiquement au moment de l évaluation. La prévalence de l incontinence à l effort est la plus élevée durant la périménopause alors que, après la ménopause, la prévalence de l incontinence impérieuse augmente. 21** FONCTION SEXUELLE Durant la périménopause, les femmes pourraient se faire du souci en raison des changements affectant leur fonction sexuelle, tels qu une baisse des capacités et du désir sexuels. Il y a une corrélation entre le niveau de fonction sexuelle d une femme au moment de sa ménopause et son état de santé et d activité, sa FIGURE 1 ALGORITHME POUR L INTERRUPTION DE LA PRISE D UN CONTRACEPTIF ORAL CHEZ LES FEMMES PÉRIMÉNOPAUSÉES OU MÉNOPAUSÉES 30 FSH > 30 UI/l 51 ou 52 ans FSH sérique le septième jour de la semaine sans pilule Interrompre le CO E 2 sérique, +/- passer à l HTS rapport FSH:LH le 7 e jour de la semaine sans pilule E 2 < 73 pmol/l rapport FSH:LH > 1 FSH < 30 UI/l OU Continuer le CO x 12 mois Tiré de : Case AM, Reid RL. Diagnosis of menopause in perimenopausal women taking oral contraceptives. J Soc Obstet Gynaecol Can 1998;20: ** La santé urogenital, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(10) JOGC 11 SEPTEMBRE 2001

14 vie sexuelle dans les années de préménopause et ses attentes personnelles et culturelles quant à sa fonction sexuelle après la ménopause. On n a pas encore établi un rapport statistique entre l état ménopausique et une baisse de l intérêt et de la fonction sexuelle. 22 EFFETS PSYCHOLOGIQUES La dépression et l anxiété sont plus souvent signalées durant la périménopause. Les femmes connaissent un stress psychologique plus intense durant la transition vers la ménopause qu après la ménopause. Il y a un lien entre des humeurs déprimées passagères pendant la périménopause et une humeur déprimée avant la ménopause, une période plus longue de transition vers la ménopause et des symptômes ménopausiques plus graves. 23,24 Les données accumulées jusqu ici n indiquent pas l existence d un rapport entre les concentrations d œstrogènes durant la transition vers la ménopause et l apparition d une dépression clinique. 13,24 Il y a de fortes chances que les femmes atteintes de dépression sérieuse au moment de la ménopause aient déjà connu antérieurement des incidents de dépression, des syndromes affectifs de post-partum ou des troubles dysphoriques prémenstruels. 25 Les femmes qui cherchent à se faire soigner pour des symptômes apparaissant durant leur périménopause pourraient être plus vulnérables à une détresse liée aux symptômes. Des études ont signalé que ces femmes étaient moins en santé, avaient plus de problèmes de nature psychosomatique et de réactions vasomotrices, 23,26 et risquaient davantage d avoir des antécédents de symptômes prémenstruels. 25 Les femmes qui signalent l apparition ou l exacerbation du syndrome prémenstruel (SPM) ou de troubles dysphoriques prémenstruels (TDP) pourraient prendre ces symptômes pour des signes de la périménopause. Une surveillance de ces symptômes permet de savoir s ils sont limités à la phase lutéinique du cycle et correspondent aux critères du SPM ou des TDP. 25 Certains des symptômes somatiques et psychologiques associés à la périménopause peuvent être difficiles à distinguer des manifestations des troubles dépressifs. Une évaluation clinique, comprenant les antécédents détaillés, une confirmation de l état de périménopause ou de ménopause et l utilisation d échelles normalisées de mesure de l humeur, facilite un diagnostic clair. 27 Les symptômes dépressifs légers peuvent s améliorer grâce à un traitement à l œstrogène seul, mais la dépression plus sérieuse ou le manque de réponse au traitement à l œstrogène seul sont des indications claires que le recours aux thérapies psychopharmacologiques habituelles est justifié. 27* ÉVALUATION DE LA FEMME PÉRIMÉNOPAUSÉE L évaluation de la femme périménopausée doit porter sur trois Ménopause et fonction sexuelle, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(9) * La pharmacothérapie, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(11) domaines : la détermination du stade ménopausique et de la gravité des symptômes, l évaluation de l état de santé générale actuel et l identification des facteurs de risque de maladie. Des mesures aléatoires de la FSH, de l hormone lutéinisante (LH) et de l œstradiol, dans le but de vérifier le statut ménopausique, ne sont d aucune utilité chez la femme qui a encore ses menstruations. Elles peuvent être utiles pour établir le statut ménopausique de la femme qui a subi une hystérectomie, lorsqu on soupçonne un déficit ovarien prématuré ou si d autres problèmes cliniques existent. Elles peuvent aussi servir à prédire la réserve ovarienne chez la femme qui souhaite une grossesse alors qu elle s approche de la fin de sa période de fécondité. Les résultats les plus valables sont ceux obtenus au début de la phase folliculaire. Il ne faut pas prendre pour acquis que l aménorrhée, chez une femme de moins de 50 ans, est attribuable à la ménopause. Il faut envisager la possibilité de grossesse ou d autres causes. Un calendrier menstruel est un outil utile pour surveiller les schémas des saignements, pour déceler un saignement utérin anormal et pour savoir s il faut faire des examens plus approfondis. La Section L ** présente les éléments d une évaluation approfondie. CHOIX DE THÉRAPIES POUR LES ANNÉES DE LA PÉRIMÉNOPAUSE Les années de la périménopause offrent une excellente occasion de mettre au point un plan personnel de prévention des maladies et de promotion de la santé ayant pour objectifs le main- TABLEAU 3 EFFETS DE L ŒSTROGÈNE POUR LE TRAITEMENT DES SYMPTÔMES MÉNOPAUSIQUES Symptômes vasomoteurs diminution liée à la dose quant à l incidence et à la gravité l efficacité pourrait être affectée selon la préparation d œstrogène, la voie d administration ou la prise concomitante d un progestatif 4 Troubles du sommeil l œstrogénothérapie améliore l agitation, la disposition à s endormir et les réveils nocturnes 41 Fonction sexuelle l œstrogénothérapie fait augmenter le flux sanguin dans les organes génitaux elle améliore la dyspareunie et la sécheresse vaginale lorsqu administrée par la voie générale ou locale 42 Effets psychologiques l œstrogénothérapie améliore l humeur chez les femmes périménopausées déprimées, indépendamment de son effet sur les bouffées vasomotrices 43 ** L évaluation, la prise de décision et le suivi, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(12) JOGC 12 SEPTEMBRE 2001

15 tien d une activité physique, mentale et sociale optimale, la détection précoce des maladies chroniques et un passage sans heurts à la ménopause. 4 Un examen approfondi, des propos rassurants et des conseils judicieux peuvent être tout ce dont une femme en santé a besoin en présence de la périménopause. UN MODE DE VIE SAIN Un mode de vie sain est la condition essentielle de tout programme visant la promotion de la santé et la prévention de la maladie. Les éléments fondamentaux sont l absence de tabac, le maintien d un poids convenable, l exercice physique régulier, une alimentation saine et une consommation d alcool raisonnable. Ce sujet est examiné en détail dans la Section B*. THÉRAPIES NON HORMONALES POUR LE TRAITEMENT DES SYMPTÔMES Le tableau 2 présente une liste de thérapies non hormonales pour lesquelles il existe des preuves d efficacité pour le contrôle des symptômes. THÉRAPIES HORMONALES POUR LE TRAITEMENT DES SYMPTÔMES CONTRACEPTIFS ORAUX Les contraceptifs oraux à faible dose (CO) contenant de 20 à 35 µg d éthinylœstradiol offrent plusieurs avantages à la femme périménopausée (Tableau 3). Il a été démontré qu un CO contenant 20 µg d éthinylœstradiol fournit une contraception efficace, réduit l irrégularité du cycle menstruel et les saignements et soulage les symptômes de la ménopause. 28 Un tel traitement comporte aussi d autres avantages, notamment une réduction du risque de cancer de l ovaire ou de l endomètre, de dysménorrhée, de ménorragie, de kystes ovariens fonctionnels et, peutêtre, une augmentation de la densité osseuse. 4,9,29,30 La femme qui prend un CO peut constater un retour des symptômes durant la période sans hormone, mais un œstrogène à faible dose additionnel pendant cette période peut apporter un soulagement. D autre part, elle peut aussi prendre un CO continu. Une possibilité accrue de thromboembolie veineuse (TEV) et d infarctus du myocarde aigu sont des risques associés à l usage des CO. 31 Pour les utilisatrices de CO à faible dose qui n ont pas d autres facteurs de risque, le risque d accident ischémique cérébral semble être faible. 32 Le risque de maladie cardiovasculaire augmente aussi avec l âge, le tabac, le fait d avoir des antécédents familiaux de maladie cardiaque précoce ou de TEV et la présence d autres facteurs de risque cardiaque. 31,32 Après l âge de 35 ans, l emploi des CO ne devrait être envisagé que pour les femmes en santé qui ne fument pas. On associe l usage des contraceptifs oraux à une légère augmentation du risque de cancer du sein, mais ce risque revient à celui du point de départ dix ans après la fin du traitement. Le cancer du sein diagnostiqué chez les utilisatrices de CO tend à être moins avancé, cliniquement, que celui des femmes qui n en utilisent pas. 33 Il faut remarquer que les risques liés aux CO ont été constatés par des études et des méta-analyses relativement anciennes qui portaient, le plus souvent, sur de jeunes femmes et utilisaient de plus fortes doses d œstrogène. Il faut mener d autres études pour évaluer les risques chez les femmes périménopausées prenant un CO à faible dose. Les mesures de la FSH sérique le septième jour de l intervalle sans pilule, pourraient ne pas être assez sensibles pour diagnostiquer la ménopause et determiner le moment précis pour l interruption de la prise d un CO et le début de l HTS. La figure 1 présente des directives pour aider à cette prise de decision. PROGESTOTHÉRAPIE Une progestothérapie cyclique (5 à10 mg d acétate de médroxyprogestérone par jour, 10 à 14 jours par mois) a été utilisée pour régulariser les saignements anovulatoires et inverser l hyperplasie endométriale. 4,9 Des progestatifs synthétiques, comme l acétate de médroxyprogestérone (20 mg par jour, oralement) 34 et l acétate de mégestrol (20 mg b.i.d.) 35 peuvent offrir une solution de rechange efficace pour le traitement des symptômes vasomoteurs chez la femme périménopausée. Un système intra-utérin de libération de progestérone (Mirena ) a été approuvé au Canada à des fins anticonceptionnelles. Il réduit la quantité et la durée des pertes menstruelles et pourrait offrir une option efficace pour le contrôle de la ménorragie. 36 La pilule contraceptive au progestatif seulement (PPS) fournit une contraception efficace aux femmes périménopausées, sans faire augmenter le risque de maladie cardiovasculaire. Comparée aux CO combinés (œstrogène et progestatif), la PPS est liée à un taux plus élevé de spotting et de saignements intermenstruels ; elle pourrait être moins efficace pour le soulagement des symptômes vasomoteurs et faire empirer l humeur déprimée. 29 La progestothérapie est examinée en détail dans la Section H. ** HORMONOTHÉRAPIE SUBSTITUTIVE L HTS et l œstrogénothérapie (ETS) offrent le soulagement le plus efficace des symptômes vasomoteurs et des autres symptômes ménopausiques (Tableau 3). Toutefois, l HTS et l ETS n ont pas encore été bien étudiées pour la période de la périménopause. De plus, l HTS et l ETS ne peuvent pas être considérées comme offrant une protection contraceptive à la * Un mode de vie sain, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(9)870-6 ** Les hormones et le cerveau, J Obstet Gynaecol Can 2001;23(11) JOGC 13 SEPTEMBRE 2001

16 femme périménopausée et pourraient ne pas aider à contrôler les cycles menstruels chez les femmes ayant encore des règles spontanées. RECOMMENDATIONS A1. La périménopause se caractérise par les fluctuations des concentrations hormonales, l irrégularité des cycles menstruels et l apparition de symptômes dont le nombre et la gravité peuvent s accroître à l approche de la ménopause. (II-2) A2.On n a pas encore défini un marqueur biologique indépendant permettant de prédire catégoriquement la ménopause. Des mesures aléatoires de l hormone folliculostimulante (FSH), de l hormone lutéinisante (LH) et de l œstradiol (E 2 ) n ont aucune valeur de prédiction chez une femme encore menstruée. (II-2) A3. La périménopause est une période idéale pour des soins préventifs axés sur une approche personnalisée, l adoption d un mode de vie sain et la participation de la femme aux décisions concernant les choix de traitement. (III) A4. Outre leur rôle anticonceptionnel efficace, les contraceptifs oraux à faible dose constituent un choix efficace de traitement chez les femmes périménopausées symptomatiques en santé qui ne fument pas. (I) A5. Si l on se fie aux données provenant d études menées auprès de femmes ménopausées et à l expérience clinique, l œstrogénothérapie substitutive (ETS) et l hormonothérapie substitutive (HTS) pourraient être envisagées comme option de traitement chez la femme périménopausée symptomatique. (III) CONCLUSION De nouvelles données sur la périménopause fournissent des renseignements sur les modifications cliniques, endocrinologiques et biologiques qui y sont liées, ainsi que sur les choix de traitements efficaces contre les symptômes pénibles. La rencontre de la femme et de son fournisseur de soins présente une occasion excellente d aborder la question de la périménopause, de l évaluation individuelle, du counseling et du partage de la prise de décision. Il faut poursuivre la recherche pour améliorer notre compréhension de la périménopause et être en mesure de produire des directives de prise en charge fondées sur des preuves scientifiques. RÉFÉRENCES J Obstet Gynaecol Can 2001;23(9) WHO Scientific Group on Research on the Menopause in the 1990s. WHO Technical Report Series. Geneva, Switzerland:WHO, 1996;p Clinical challenge of the perimenopause: consensus opinion of The North American Menopause Society. Menopause 2000;7: Prior JC. Perimenopause: the complex endocrinology of the menopausal transition. Endoc Rev 1998;19: Speroff L. Management of the perimenopausal transition. Contemp Obstet Gynecol 2000;10: Treolar AE, Boynton RE, Behn BG, et al.variation of the human menstrual cycle through reproductive life. Int J Fertil 1967;12: Treolar AE. Menstrual cyclicity and the pre-menopause. Maturitas 1981;3: McKinlay SM, Brambilla DJ, Posner JG.The normal menopause transition. 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18 CONSENSUS CANADIEN SUR LA MÉNOPAUSE ET L OSTÉOPOROSE MÉNOPAUSE: UN MODE DE VIE SAIN Suzanne Montemuro, MD, CCFP, 1 Margo Fluker, MD, FRCSC, 2 June Rogers, 3 Christine Derzko, MD, FRCSC 4 1 Vancouver (C.-B.) 2 Vancouver (C.-B.) 3 Toronto (Ont.) 4 Toronto (Ont.) INTRODUCTION La transition de la périménopause à la ménopause fournit une occasion idéale d attirer l attention de la femme sur le choix d habitudes de vie saines susceptibles d améliorer sa santé générale. À ce point tournant, la motivation est souvent forte et les fournisseurs de soins peuvent en profiter pour encourager leurs patientes à modifier leurs habitudes de vie en faisant de l exercice, en surveillant leur alimentation et leur poids, en réduisant le stress, en cessant de fumer et en limitant leur consommation d alcool et de caféine. L étude NHS (Nurses Health Study) a conclu à une baisse de 83 pour cent des accidents coronaires chez les femmes qui menaient une vie saine au niveau du régime alimentaire, de l exercice et du tabac. Le nombre de femmes qui composaient cette catégorie était petit (3 %), mais ces résultats soulignent l influence énorme que peuvent avoir les fournisseurs de soins à ce niveau. 1 RÉGIME ALIMENTAIRE Le Guide alimentaire canadien 2 recommande un régime alimentaire riche en aliments végétaux, faible en acides gras trans et saturés, riche en fibres alimentaires et comprenant six à huit verres d eau par jour (Tableau 1). Ce régime assure un apport adéquat en nutriments et en vitamines pour la majorité des femmes ménopausées, à moins qu elles n aient des maladies particulières ou des problèmes de malabsorption. Toutefois, il peut être difficile d assurer des quantités optimales de certains nutriments, comme le calcium, la vitamine D et les acides foliques, à partir de la seule alimentation (Tableau 2). Les femmes atteintes de certaines affections médicales, telles que l hypertension, la dyslipidémie et le diabète sucré, devraient consulter un diététiste pour recevoir des conseils précis sur leur alimentation. 3-5 D autres sources d information sur diverses questions liées à l alimentation sont présentées à la fin de la présente section. On peut aussi consulter les recommandations canadiennes sur la prise en charge et le traitement de la dyslipidémie. 4 EXERCICE La façon la plus facile et la plus efficace de rester en santé est de faire de l exercice régulièrement. Entre autres bienfaits de l exercice, notons l amélioration des lipides sériques et du poids ainsi que la protection contre la maladie cardiovasculaire, le diabète et le cancer du sein. 6,7 La femme qui fait de l exercice régulièrement souffre moins de stress, a des règles plus légères et moins de symptômes ménopausiques. 8 L exercice régulier peut aussi réduire la déperdition osseuse, améliorer le sens de l équilibre et la force physique et réduire les chutes et les fractures L exercice doit être en fonction de l âge, des capacités et des préférences individuelles. Une femme qui mène une vie sédentaire devrait commencer lentement et progressivement. Pour favoriser la santé des os, la Société de l Ostéoporose du Canada recommande un minimum de 20 à 30 minutes d exercice des articulations portantes de façon presque quotidienne. La masse osseuse et les douleurs du dos peuvent s améliorer grâce à des exercices de renforcement des muscles au niveau des membres supérieurs et inférieurs, de l abdomen et des muscles du dos pendant 30 à 60 minutes trois fois par semaine. 11 Les exercices d assouplissement (exercices d étirement, tai chi, yoga) améliorent le sens de l équilibre et aident à prévenir les blessures musculaires et les chutes. 12 L Association médicale canadienne et la Fondation des maladies du cœur recommandent trente minutes d exercice d oxygénation, à un rythme modéré (pouvant être fait en trois périodes de 10 minutes par jour), de façon presque quotidienne, en raison de ses effets cardioprotecteurs. Le Guide d activité physique de Santé Canada 13 est une ressource utile. GAIN PONDÉRAL À l époque de la périménopause, le gain pondéral est fréquent, mais non pas inévitable. La moyenne de gain pondéral durant cette période va de 2,25 à 4,19 kg. 14 Cette augmentation n est pas due à l hormonothérapie substitutive ou à la ménopause elle-même, mais à une réduction du taux métabolique liée à l âge, à la suite du changement du rapport des matières grasses 16 JOGC SEPTEMBRE 2001

19 et maigres dans la composition corporelle. 15 La majorité des femmes ménopausées acceptent leur image corporelle et leur taille et elles n entreprennent pas des régimes de perte de poids radicaux. Cependant, plusieurs femmes sont surprises, voire même atterrées, quand elles constatent un gain pondéral à ce stade de leur vie et elles consultent leurs fournisseurs de soins sur la façon d en minimiser les conséquences pour la santé. Récemment, un essai randomisé et contrôlé de 54 mois a indiqué que le gain pondéral durant la périménopause et les hausses de cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL) pourraient être minimisés par un régime alimentaire faible en graisses comprenant une réduction modérée des calories et combinée à une légère augmentation de l exercice physique. 16 OBÉSITÉ L incidence de l obésité augmente en Amérique du Nord et TABLEAU 1 RECOMMANDATIONS DU GUIDE ALIMENTAIRE CANADIEN 2 Groupes alimentaires Portions par jour Commentaires Fruits & légumes Riches sources d antioxydants, de vitamines et de fibres 1 portion = - Choisir, de préférence, les fruits et les légumes vert foncé 1 fruit ou un légume de taille ou orange moyenne ; 250 ml (1 tasse) de salade ; 125 ml (1/2 tasse) de jus Produits céréaliers Les aliments riches en fibres réduisent le risque 1 portion = cardiovasculaire et de cancer 1 tranche de pain ; - Choisir, de préférence, des produits de grains entiers ou 1/2 pita ou brioche ; enrichis 30 g (1/4 tasse) de céréales froides ; 250 ml (1 tasse) de riz ou de pâtes alimentaires Viandes & substituts Choisir des viandes, de la volaille et du poisson plus maigres 1 portion = et des pois secs, des fèves, des lentilles et des produits de 50 à 100 g, (2-3,5 oz) de bœuf, soja si possible volaille ou poisson ; - Le poisson d eau fraîche est riche en acides gras oméga ml (1 tasse) de légumineuses ; 100 g (1/3 tasse) de tofu ; 30 ml (2 c. à table) de beurre d arachides Produits laitiers Riches sources de calcium 1 portion = - Le lait est le seul produit laitier fortifié à la vitamine D 250 ml (8 oz) de lait ; - Choisir les produits laitiers moins gras 175 g (3/4 tasse) de yogourt; 50 g (2 oz) de fromage Autres aliments et boissons Huiles et matières 10 % de l apport total en calories - Utiliser l huile d olive et de canola grasses provenant de graisses saturées - Éviter les graisses animales, les huiles hydrogénées et les acides gras trans Sucre - Faire un usage restreint des produits faits surtout de sucre (confitures, sirop, miel, friandises) Alcool 1 boisson : - Restreindre la consommation à 1 ou 2 boissons par jour 150 ml (5 oz) de vin pour des effets cardioprotecteurs 350 ml (1 bouteille) de bière - Le risque de cancer du sein est accru avec plus de 50 ml (1,5 oz) de liqueur ou 2 boissons par jour g d alcool Caféine boissons contenant de la caféine par jour chez les personnes qui ont suffisamment de calcium - La caféine peut contribuer à la résorption osseuse chez les personnes ayant une insuffisance en calcium JOGC 17 SEPTEMBRE 2001

20 Santé Canada estime maintenant que plus de 40 pour cent des Canadiennes font de l embonpoint (indice de masse corporelle [IMC] > 25 kg/m 2 ) ou sont obèses (IMC > 30 kg/m 2 ). 17 La mesure de l IMC (poids en kg divisé par la hauteur en m 2 ) est le meilleur indicateur clinique de l obésité et sert de guide à la prise en charge des patientes. D autres indicateurs, tels que le rapport taille-hanche plus grand que 1,18 ou une circonférence de la taille de plus de 95 cm, sont liés à un risque accru de maladie cardiovasculaire, 18 de diabète du type II 18 et de cancer du sein. 19 Au Canada, on estime que les coûts directs de l obésité, en 1997, étaient de plus de 1,8 milliards de dollars et qu ils représentaient 2,4 pour cent des coûts des soins de santé. 20 De plus, la morbidité est plus élevée chez les personnes obèses à cause de l hyperlipidémie, de l hypertension, des calculs biliaires, de l apnée du sommeil, de l arthrose et du stress causé par la désapprobation et la dépréciation sociales. 20 Chez les personnes obèses, une réduction de cinq à 10 pour cent du poids corporel suffit à réduire les complications entraînées par ces maladies. 18 Il a été démontré que les taux d athérosclérose et d accidents coronaires, importants du point de vue de l angiographie, s amélioraient en l espace d un an et qu ils se maintenaient pendant cinq ans, grâce à des modifications sérieuses des habitudes de vie : les exercices d oxygénation, l apprentissage de la gestion du stress, l abandon du tabac, l entraide psychosociale et un régime végétarien mettant l accent sur les aliments entiers et un contenu en matières grasses de moins de 10 pour cent. 6 TRAITEMENT Beaucoup de femmes s intéressent à prévenir les comorbidités liées à l obésité, mais souvent, elles ne savent combien de poids elles doivent perdre pour améliorer leur santé. Leur information sur les programmes d amaigrissement est aussi parfois insuffisante ou inexacte. Les professionnels de la santé jouent un rôle important lorsqu il s agit de savoir quand une patiente en est au point où elle doit prendre des mesures d amaigrissement, de la renseigner sur les approches valables et, à long terme, de lui offrir un suivi et des encouragements. Le premier objectif est de réduire le poids corporel d environ TABLEAU 2 APPORTS NUTRITIONNELS DE RÉFÉRENCES (ANREF) DE CERTAINS NUTRIMENTS 2 Vitamines et minéraux ANREF Commentaires Vitamine D Fonction : requise pour une absorption optimale de calcium - préménopause 200 UI Sources : apport quotidien de 75 à 125 gr (3-4 oz) de poisson ou d un litre de lait fortifié ans 400 UI ou 15 à 20 minutes de présence au soleil par jour sans écran solaire. - plus de 65 ans 800 UI Mise en garde : La carence est fréquente dans les climats nordiques (cela comprend tout le Canada) et chez les personnes âgées ou qui doivent rester à la maison. Des suppléments sont souvent nécessaires pour obtenir un apport suffisant dans ces circonstances. Calcium (élémentaire) Fonction : nécessaire pour maintenir l homéostase calcique, la fonction cellulaire et la préménopause 1000 mg minéralisation osseuse postménopause Sources alimentaires : surtout dans les produits laitiers - suivant une thérapie 1000 mg Commentaire : Une teneur en calcium suffisante est essentielle pour une thérapie d inhibition de la d inhibition de la résorption osseuse efficace résorption osseuse - ne suivant pas une 1500 mg thérapie d inhibition de la résorption osseuse Fer Fonction : essentiel à la formation des globules rouges (RBC) - préménopause 18 mg Sources alimentaires : surtout dans les viandes rouges. - postménopause 8 mg Se trouve aussi dans les fruits, les légumes et les grains. Vitamine B6 (sérotonine) 1,5 mg Fonction : nécessaire à la production des RBC et de la sérotonine et au métabolisme des protéines et des graisses. Sources alimentaires : grains entiers, légumes verts, fèves, noix et viandes. Mise en garde : des doses de > 100 mg peuvent être neurotoxiques. Vitamine B12 2,4 µg Fonction : nécessaire à la formation des RBC et au fonctionnement neurologique. (cyanocobalamine) Sources alimentaires : produits laitiers et aliments riches en protéines. Mise en garde : l absorption diminue avec l âge et l hypoacidité gastrique. Acides foliques 400 µg Fonction : la vitamine B affecte la division cellulaire et la formation des RBC et abaisse les concentrations d homocystéïne. Sources alimentaires : les fruits, les légumes et les grains JOGC 18 SEPTEMBRE 2001