MANUEL DE CODAGE ICD-9-CM

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1 service public fédéral SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Direction générale des Etablissements de Soins Service Datamanagement MANUEL DE CODAGE ICD-9-CM Nouveaux codes

2 Préface ICD-9-CM a publié de nouveaux codes de diagnostics et de procédures en octobre 2005, 2006, 2007 et Il a aussi modifié certains codes et en a supprimé d autres. Ce document présente une série de ces nouveaux codes ICD-9-CM. Tous ne sont pas repris ici, mais seulement ceux qui présentent des changements importants par rapport au volume ICD-9-CM 2005 (International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification, Sixth Edition, 2005) ou pour lesquels des nouvelles règles sont d application. Ces codes doivent être utilisés pour les enregistrements du DM-RHM à partir du 1 er janvier La liste des tous les codes nouveaux, modifiés et supprimés est jointe à ce document, avec les libellés traduits en néerlandais et en français. Les listes de références du SPF sont également mises à jour avec les nouveaux codes, les modifications et les suppressions. Toutes les notes ci-dessous seront incluses dans la nouvelle version de Manuel de codage ICD-9-CM du SPF, prévue au premier semestre 2009, en plus d autres corrections et adaptations. 2

3 1 Maladies infectieuses et parasitaires Diagnostics 323 Encéphalite, myélite et encéphalomyélite [Encephalitis, Myelitis and Encephalomyelitis] Certains codes de la catégorie 323 se voient attribuer un cinquième digit permettant de mieux préciser l atteinte neurologique (meilleure distinction entre les trois affections) Septicémie à Staphylocoque doré Méthicilline résistant (MRSA) [Methicillin resistant Staphylococcus aureus septicemia] Pneumonie à Staphylocoque doré Méthicilline résistant (MRSA) [Methicillin resistant pneumonia due to Staphylococcus aureus] Apparition de deux codes combinés : -septicémie à MRSA : (Methicillin resistant Staphylococcus aureus septicemia) -pneumonie à MRSA : :(Methicillin resistant pneumonia due to Staphylococcus aureus) Conformément aux règles habituels de codage, dans cette situation on ne rajoute ni le code (Methicillin resistant Staphylocccus aureus) ni le code V09.0 (Infection with microorganisms resistant to penicillins) qui sont inclus dans le code combiné Staphylocoque doré résistant à la Méthicilline dans des affections classées ailleurs et de site non spécifié [Staphylococcus infection in conditions classified elsewhere and of unspecified site, MRSA] Lorsqu il est fait mention d une infection par MRSA et qu il n existe pas de codes combinés pour traduire cette dernière, on code l infection d une part et on rajoute le code pour préciser le germe. La notion de résistance à la méthicilline étant comprise dans le code , il n y a pas lieu de rajouter un code de la catégorie V09.0. V02.54 Colonisation par Staphylocoque doré résistant à la Méthicilline (MRSA) [Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) colonization] V02.53 Colonisation par Staphylocoque doré sensible à la Méthicilline (MSSA) [Methicillin susceptible Staphylococcus aureus (MSSA) colonization] Le codeur doit être vigilant et doit bien faire la part des choses entre le patient infecté par un germe et le patient porteur ou colonisé par un germe. -La colonisation d un patient par un MRSA se code V02.54 (Methicillin resistant Staphylococcus aureus colonization) -La colonisation d un patient par un MSSA se code V02.53 (Methicillin susceptible Staphylococcus aureus colonization) -Le code V02.59 (Carrier or suspected carrier of other specified bacterial diseases) peut être mentionné pour les autres colonisations par staphylocoque (Staphylocoque epidermidis, Staphylocoque saprophyticus) et autres bactéries. Si un dossier documente à la fois une infection par MRSA et une colonisation par MRSA, le code V (Methicillin resistant Staphylococcus aureus colonization) et le(s) code(s) d infection peuvent être codés simultanément. 3

4 V12.04 Histoire personnelle de Staphylocoque doré résistant à la Méthicilline [Personal history of methicillin resistant Staphylococcus aureus] Le nouveau code V12.04 (Personal history of methicillin resistant Staphylococcus aureus ) peut être mentionné pour traduire un antécédent d infection par MRSA. 058 Autres Herpes virus humains [Other human herpes viruses] 059 Autres infections à Pox virus [Other Poxvirus infections] «Nouvelles infections» : - Catégorie 058 : infection en rapport avec le virus herpes humain - Catégorie 059 : infection en rapport avec les virus pox (orthopoxvirus, parapoxvirus, yatapoxvirus ) Embolie pulmonaire septique [Septic pulmonary embolism] 449 Embolie artérielle septique [Septic arterial embolism] L apparition de ces deux nouveaux codes permettant de coder les embolies septiques modifie et clarifie quelque peu les règles de codage en vigueur antérieurement : : Embolie pulmonaire septique : Embolie artérielle septique Pour ces deux codes, il convient de coder en premier lieu (Code first underlying infection) l infection responsable des emboles septiques. On peut associer (Use additional code to identify the site of the embolism) un code pour préciser éventuellement la localisation de l embole. ex : endocardite aiguë responsable d une embolie artérielle septique au niveau du membre inférieur «Acute and subacute bacterial endocaditis» - Endocardite bactérienne aiguë «Septic arteriel embolism» - Embolie artérielle septique «Arterial embolism and thrombosis- of arteries of extremities, lower extremity» - Embolie et thrombose artérielle des artères du membre inférieur 995.9x Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) [Systemic inflammatory response syndrome (SIRS)] Pour les septicémies/sepsis, les libellés des codes changent mais pas les règles de codage. 4

5 2 Néoplasmes Diagnostics Néoplasme malin associé à un organe transplanté [Malignant neoplasm associated with transplant organ] Un néoplasme d un organe transplanté doit être codé comme une complication d organe. On enregistre d abord la complication d organe transplanté 996.8x (Complications of transplanted organ) puis le code (Malignant neoplasm associated with transplant organ) et du code qui permet de spécifier le site de la tumeur. 203 à 208 Néoplasmes malins des tissus lymphatiques et hématopoïétiques [Malignant neoplasm of lymphatic and hematopoietic tissue] Les catégories 203 à 208 modifient leur cinquième digit en offrant maintenant une troisième possibilité : 0 : sans mention d'être entré en rémission 1 : en rémission 2 : en rechute Ce cinquième chiffre permet de préciser si la leucémie est en rémission ou en rechute, uniquement si le rapport médical le mentionne clairement. Comme les tumeurs solides, le code d antécédent de néoplasme du système hématopoïétique (V10.x) est enregistré lorsque le patient ne reçoit plus de traitement antinéoplasique. 209 Tumeurs neuroendocrines [Neuroendocrine tumors] Une nouvelle section a vu le jour pour répertorier les tumeurs neuroendocrines. Elle permet d enregistrer toutes les tumeurs carcinoïdes malignes ou bénignes. On code en premier lieu tous les syndromes de la catégorie 258.0x (Polyglandular activity in multiple endocrine adenomatosis) qui comprend les MEN I, II et III et on y ajoute les syndromes endocriniens associés comme le syndrome carcinoïde x Carcinome in situ des organes génitaux de la femme, autres et non précisés [Carcinoma in situ of other and unspecified female genital organs] En ce qui concerne les carcinomes in-situ chez la femme, de nouveaux codes permettent de préciser la localisation (vagin, vulve, autre, non précisé) 238.7x Néoplasme à évolution imprévisible d autres tissus lymphatiques et hématopoïétiques [Neoplasm of uncertain behavior of other lymphatic and hematopoietic tissues] Le code (Other lymphatic and hematopoietic tissues) s est enrichi d un cinquième digit qui permet d identifier les thrombocytémies essentielles et une série de syndromes myélodysplasiques. Si les désordres myéloprolifératifs et les syndromes dysplasiques sont maintenant considérés dans la littérature comme des néoplasmes hématologiques malins, ICD-9- CM maintient ces tumeurs au sein des néoplasmes à évolution imprévisible. 5

6 La thrombocytémie essentielle (238.71) est une pathologie des cellules souches qui induit une surproduction de plaquettes (thrombocytes), parfois accompagnée d une augmentation des globules blancs. Certains patients sont asymptomatiques, d autres présentent des symptômes liés à un état d hypercoagulabilité. La pathologie peut évoluer vers une forme plus sérieuse de syndrome myéloprolifératif comme la myélofibrose ou une leucémie myéloïde aiguë. Dans ce cas, on code la pathologie évoluée et non plus les formes intermédiaires. On utilise également les termes de thrombocytose essentielle, de thrombocytémie idiopathique ou de thrombocytose primaire. Les syndromes myélodysplasiques (SMD) sont un groupe de pathologies du sang et de la moelle osseuse impliquant une mauvaise production des cellules du sang. Normalement, la moelle produit des cellules souches qui se développent en cellules matures comme les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes. Dans les SMDs, beaucoup de cellules souches ne mûrissent pas. Le nombre de ces cellules immatures (blastes) est un indicateur du type du SMD. Les symptômes sont parfois absents au début de la pathologie. Plus tard, le patient peut se plaindre de fatigue, d infections fréquentes, de saignements anormaux. Parfois, ces syndromes apparaissent à la suite d une chimio- ou radiothérapie. Codes : Essential thrombocythemia Low grade myelodysplastic syndrome lesions Refractory anemia High grade myelodysplastic syndrome lesions Myelodysplastic syndrome with 5q deletion Myelodysplastic syndrome, unspecified Myelofibrosis with myeloid metaplasia Post-transplant lymphoproliferative disorder Dans ce cas, on enregistre d abord le code de complication de transplantations ( à ) Other lymphatic and hematopoietic tissues à 7 Lymphosarcomes et réticulosarcomes et autres tumeurs malignes spécifiées des tissus lymphatiques [Lymphosarcoma and reticulosarcoma and other specified malignant tumors of lymphatic tissue] Au sein de la catégorie 200 (Lymphosarcoma and reticulosarcoma and other specified malignant tumors of lymphatic tissue), de nouveaux codes permettent de mieux préciser le type cellulaire du lymphome: 200.3x Marginal zone lymphoma 200.4x Mantle cell lymphoma 200.5x Primary central nervous system lymphoma 200.6x Anaplastic large cell lymphoma 200.7x Large cell lymphoma 795.8x Anomalies des marqueurs tumoraux [Abnormal tumor markers] Une nouvelle sous-catégorie est née pour l enregistrement d une élévation des marqueurs tumoraux. Il s agit de substances produites par les cellules tumorales ou par d autres cellules du corps et qui sont parfois trouvées à des taux anormaux dans le sang, les urines ou les tissus de certains patients cancéreux. Ces marqueurs sont utilisés pour le dépistage, le diagnostique et le suivi de certains types de cancers. Si l élévation de la Prostate Specific Antigen avait déjà un code (790.93), d autres codes ont vu le jour : Elevated carcinoembryonic antigen [CEA] 6

7 Elevated cancer antigen 125 [CA 125] Other abnormal tumor markers. V58.1x Admission pour chimio- et immunothérapie pour maladies néoplasiques [Encounter for chemo- and immunotherapy for neoplastic conditions] Le code V58.1x permet maintenant de préciser quand le patient est hospitalisé SEULEMENT dans le cadre du traitement de son néoplasme s il s agit de chimiothérapie antinéoplasique ou d immunothérapie antinéoplasique: V58.11 Encounter for antineoplastic chemotherapy V58.12 Encounter for antineoplastic immunotherapy V86.x Statut des récepteurs d œstrogène [Estrogen receptor status] Pour les catégories 174 (Malignant neoplasm of female breast) et 175 (Malignant neoplasm of male breast), il est maintenant possible d ajouter les codes : V86.0 Estrogen receptor positive status [er+] V86.1 Estrogen receptor negative status [er-]. 7

8 3 Maladies endocrines, nutritionnelles, métaboliques et immunitaires Diagnostics 585 Néphropathies chroniques / Maladies Rénales Chroniques [Chronic kidney Disease] Le code 585 a un nouvel intitulé (anciennement : insuffisance rénale chronique) et reçoit un 4 ième digit (voir ch.10). Comme ce code comprend des informations supplémentaires concernant le grade de l insuffisance rénale, l exclusion portant sur les codes combinés de l insuffisance rénale chronique avec hypertension (catégories 403 et 404) est supprimée. Les codes 585 doivent être ajoutés aux codes des catégories 403 et 404. La règle du lien automatique entre le diabète, l hypertension et l insuffisance rénale reste inchangée. Il est toujours inutile d ajouter le code Néphropathie, non spécifiée comme aiguë ou chronique, dans les affections classées ailleurs [Nephritis et nephropathy, not specified as acute or chronic, in diseases classified elsewhere] vu qu il ne donne aucune information supplémentaire x Rétinopathie diabétique [Diabetic retinopathy ] Le code est complété avec de nouveaux codes afin de spécifier la sévérité de la rétinopathie et de créer le code Œdème maculaire diabétique [Diabetic macular edema] pour autant qu il soit mentionné dans le dossier médical et qu il réponde aux règles du diagnostic secondaire. 249.xx Diabète sucré secondaire [Secondary diabetes mellitus] Cette nouvelle catégorie offre un quatrième digit qui permet de coder les complications aiguës et chroniques des diabètes secondaires suivant la même logique et les mêmes règles que celles des diabètes primaires de la catégorie 250. Le cinquième digit spécifie s il s agit d un diabète secondaire non contrôlé (1) ou contrôlé / non spécifié (0). L usage de la catégorie 251 pour enregistrer les diabètes secondaires est supprimé. Les règles pour déterminer si un diabète est primaire ou secondaire restent de mise x Insuffisance cortico-surrénalienne [Corticoadrenal insufficiency] Cette catégorie reçoit un cinquième digit afin de différencier les insuffisances cortico-surrénaliennes pour les glucocorticoïdes (255.41) et les minéralocorticoïdes (255.42). Si les deux déficits sont présents, seul le code pour les insuffisances corticosurrénaliennes (255.41) est utilisé x Polyadenomatose endocrinienne avec activité pluriglandulaire [Polyglandular activity in multiple endocrine adenomatosis] A partir de 2009, la sous-catégorie offre un cinquième digit qui permet de coder les syndromes MEN (Multiple endocrine neoplasie) de types I, IIa et IIb. Les syndromes de Lloyd et de Schmidt se codent toujours avec le (Other combinations of endocrine dysfunction) Des codes supplémentaires sont requis pour tous les troubles et néoplasmes associés (voir ch.2 Néoplasmes). La susceptibilité génétique au syndrome MEN se code V84.81 (2009). 8

9 799.4 Cachexie [Cachexia] A partir de 2009, la règle «Code First Underlying Disease» est d application pour autant qu une cause sous-jacente soit connue x Hypovolémie [Volume depletion] Nouvelle dénomination et subdivisions : Déplétion volémique SAP (comme précédemment) Déshydratation : perte du volume du tissu cellulaire avec conservation relative du volume total du sang circulant (compensation à partir des tissus) Hypovolémie : Diminution du volume total du sang circulant sans perte importante de tissu cellulaire o directement par hémorragie (interne) o indirectement par création d un troisième espace (ascite ou œdème) (ICD-9-CM COORDINATION AND MAINTENANCE COMMITEE MEETING OCTOBER 7-8, 2004) 278.0x Obésité [Overweight and Obesity] Cette catégorie est étendue avec le code (Overweight). De plus, un code de la catégorie V85 Body Mass Index (BMI) devrait si possible être ajouté (voir plus loin). La subdivision est adaptée comme suit : BMI Classification OMS Code Code V Adultes 25 en < 30 Surcharge pondérale V85.2x 30 en < 35 Obésité (classe 1) V en < 40 Obésité sévère (classe 2) V Obésité morbide (classe 3) V85.4 Pour juger de l état de nutrition des enfants il faut toujours utiliser les courbes de croissances (voir manuel de codage) mais il faut y ajouter les codes BMI de la catégorie V85.5 (Body mass index, pediatric). Pour les femmes enceintes qui présentent une obésité préalable à la grossesse, il y a maintenant le code 649.1x (Obesity complicating pregnancy, childbirth, or the puerperium). On y ajoute un code de la catégorie 278 en diagnostic secondaire afin de préciser le degré d obésité. Lors d une prise de poids excessive pendant la grossesse, on utilisera un code de la souscatégorie Œdème ou prise de poids excessive durant la grossesse sans mention d hypertension [Edema or excessive weight gain in pregnancy without mention of hypertension]. V45.86 Status post-chirurgie bariatrique Nouveau code destiné aux patients souffrant d obésité (souvent morbide) qui ont bénéficié d une gastroplastie de réduction ou d un by-pass intestinal. L obésité peut parfois être encore codée si elle présente (poids et taille mentionnés dans le dossier d hospitalisation). Chez la femme enceinte, le statues de chirurgie bariatrique peut être enregistré par un code de la catégorie 649.2x [Bariatric surgery status complicating pregnancy, childbirth, or the puerperium] V 85.xx Body Mass Index (BMI) Nouvelle catégorie permettant de coder les valeurs du BMI. Le BMI devrait être ajouté (si possible) aux diagnostics suivants : 9

10 278.0x Obésité et surcharge pondérale (Overweight and obesity) 783.x Perte de poids anormale et poids insuffisant (Abnormal loss of weight and underweight) Image ininterprétable à cause de l'excès de graisse corporelle (Image test inconclusive due to excess body fat) V65.3 Consultation pour surveillance et conseils diététiques (Dietary surveillance and counseling) x La maladie du greffon contre l hôte [Graft-versus-host disease] Nouvelle série de codes pour les complications de transplantations où les cellules souches ou la moelle osseuse du donneur attaquent les propres cellules du patient. On différencie les complications aiguës, chroniques, aiguës et chroniques, et sans autre précision. Il est important de noter que le code de complication sous-jacente doit être codé en premier : 996.8X Complication d organe greffé (moelle osseuse) [Complication of transplanted organ (bone marrow)] Complication de transfusion [Complication of blood transfusion] Les éventuelles manifestations telles diarrhée, perte de cheveux, dermatite, peuvent être codées en diagnostics secondaires. 10

11 4 Maladies du sang et des organes hématopoïétiques Diagnostics 284 Anémie aplasique et autres syndromes d insuffisance de la moelle osseuse [Aplastic anemia and other bone marrow failure syndromes] La catégorie 284 (Aplastic anemia) a été renommée «Aplastic anemia and other bone marrow failure syndromes». Deux nouveaux codes ont été créés pour différencier la pancytopénie et la myélophtysie de l anémie aplasique pure Pancytopénie Myélophtysie ou infiltration médullaire Il faut coder d abord la pathologie sous-jacente comme le néoplasme du sein ou la tuberculose. Contrairement aux règles de codage éditées dans le , la pancytopénie ne sera plus enregistrée à l aide des trois codes qui précisent les lignées atteintes mais bien par le code adéquat de pancytopénie. La pancytopénie liée à la chimiothérapie se code à l aide du (Red cell aplasia) [voir note d exclusion sous 284.1] et du E (Antineoplastic and immunosuppressive drugs causing adverse effects in therapeutic use). La sous-catégorie Constitutional aplastic anemia s est enrichie d un cinquième digit : Constitutional red blood cell aplasia (Aplasie constitutionnelle de la lignée rouge) Aplasia, (pure) red cell: congenital, of infants, primary (Aplasie constitutionnelle de la lignée rouge (pure) congénitale, de l enfant, primaire) Blackfan-Diamond syndrome (Syndrome de Blackfan-Diamond) Familial hypoplastic anemia (Anémie hypoplasique familiale) Other constitutional aplastic anemia (Anémie aplasique constitutionnelle, autre) Fanconi's anemia (Anémie de Fanconi) Pancytopenia with malformations (Pancytopénie avec malformations) Une même adaptation a été faite pour la sous-catégorie Other specified aplastic anemias (Autres anémies aplasiques spécifiées): Erythroblastopénie (acquise)(adulte)(avec thymome) Autre anémie aplasique spécifiée Anémie aplasique à cause de Maladies systémiques chroniques, médicaments, infection, irradiation, toxique (paralytique) 11

12 287.3 Thrombocytopénies primaires [Primary thrombocytopnenia] Le code Primary thrombocytopenia, est maintenant suivi d un cinquième chiffre pour identifier les différents types de thrombocytopénies primaires. Les nouveaux codes permettent de différencier les thrombocytopénies primaires sans autre précision (287.30), le purpura thrombocytopénique immun ou PTI (287.31), le syndrome d Evans (287.32), le purpura thrombocytopénique congénital et héréditaire (287.33) et les autres thrombocytopénies primaires (287.39). Le PTI est un désordre auto-immun au cours duquel le patient développe des anticorps contre ses propres plaquettes qui sont alors détruites par les phagocytes, majoritairement dans la rate. Le traitement peut consister en une prise de stéroïdes mais parfois également en une splénectomie. 288.xx Maladies des globules blancs [Diseases of white blood cells] De nouveaux codes permettent de spécifier la lignée blanche atteinte: les lymphocytes, les neutrophiles, les monocytes, les éosinophiles et les basophiles. Les pathologies qui entraînent une diminution des taux de globules blancs sont nombreuses : effets secondaires de médicaments, déficit en vitamines, infections, pathologies hématologiques et désordres de la moelle. De même, de nombreuses étiologies expliquent une leucocytose : infection, inflammation, réaction allergique, prise d anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), etc. Il est important de rappeler que ces anomalies ne sont jamais codées uniquement sur base d une découverte de résultats de laboratoire. Le code Agranulocytosis a été profondément revu et transformé en 288.0x Neutropenia, Decreased Absolute neutrophil count. Un cinquième chiffre permet de préciser l étiologie de cette neutropénie (congénitale, médicamenteuse, infectieuse ) Contrairement à ce qui était publié dans le , dans tous les cas de neutropénies fébriles sans infection répertoriée, il faut associer un code (Fever) aux codes 288.0x placés en diagnostic principal. Par contre, si une infection est clairement mentionnée comme étant responsable de la fièvre, on codera l infection en diagnostic principal suivi du code de neutropénie. Dans ce cas, on ne code pas la fièvre. 289.xx Autres maladies du sang et des organes hématopoïétiques [Other diseases of blood and blood-forming organs] : la splénomégalie neutropénique est une pathologie particulièrement rare et se caractérisant avant tout par une importante splénomégalie. Au cours de cette affection on constate également la survenue d'une anémie s'accompagnant d'une leucopénie (diminution du nombre des globules blancs) et d'une diminution du taux des neutrophiles ainsi que par des perturbations de la coagulation sanguine à type d'allongement du temps de saignement. La neutrophilie splénique (autre nom de la maladie) évolue par épisodes sous forme de poussées. Elle est susceptible de guérir après ablation de la rate (splénectomie) : la myélofibrose est une pathologie rare au cours de laquelle les espaces de la moelle osseuse sont remplis progressivement par du tissu collagène fibreux. Appelée également myélofibrose idiopathique ou myélosclérose chronique, elle se rencontre dans de nombreuses conditions comme les cancers du sein et de la prostate, les leucémies, la tuberculose, la maladie de Gaucher, etc.. Il convient donc de coder d abord la pathologie sous-jacente. 12

13 5 Maladies mentales Diagnostics Troubles du sommeil induits par l alcool [Alcohol induced sleep disorders] Les troubles du sommeil induits par l alcool étaient repris, dans la version 2005, sous le code «Other specified alcohol-induced mental disorders, other» (Troubles mentaux spécifiques induits par l alcool, autres). La version actuelle a prévu un code à cet effet, le «Other specified alcohol-induced mental disorders, Alcohol induced sleep disorders» (Autres, Troubles du sommeil induits par l alcool). Une adaptation analogue concerne les troubles du sommeil induits par les drogues. Anciennement reprise sous le «Other specified drug-induced mental disorders, other» (Désordres mentaux induits par la drogue, autres), cette pathologie se voit attribuer un nouveau code, le «Other specified drug-induced mental disorders, Drug induced sleep disorders» (Autres, Troubles du sommeil induits par drogue) x Trans-sexualité [Trans-sexualism] Le code de trans-sexualité (302.5) reçoit le sous-terme «Sex reassignment surgery status» (Statut post-opératoire de conversion sexuelle). Ce code est donc attribué aux patients ayant subi par le passé une opération de conversion sexuelle. Le code «Gender identity disorder in adolescents or adults» (Trouble de l identité de genre chez l adolescent ou l adulte) est un code qui doit s accompagner du code précisant le statut post-opératoire de conversion sexuelle Tabagisme [Tobacco use disorder] Un nouveau code spécifique à la grossesse a été créé, le 649.0x «Other conditions or status of the mother complicating pregnancy, childbirth or the puerperium, smoking» (Autres conditions ou état de la mère compliquant la grossesse, l accouchement et le post-partum, tabagisme). Sous le «Tobacco use disorder» (Tabagisme) existent donc deux exclusions «Smoking complicating pregnancy» (Fumer comme complication de la grossesse) (649.0) et «Tobacco use disorder complicating pregnancy» (Tabagisme compliquant la grossesse) (649.0) qui renvoient donc bien à ce nouveau code plus précis Tobacco use disorder (Tabagisme) Tobacco dependence (Dépendance au tabac) Excludes: history of tobacco use (V15.82) (Histoire d usage du tabac) smoking complicating pregnancy (649.0) (Fumer comme complication de la grossesse) tobacco use disorder complicating pregnancy (649.0) (Tabagisme compliquant la grossesse) Trouble gastro-intestinal psychogène [Physiological malfunction arising from mental factors, Gastrointestinal] Sous ce groupe, on a vu apparaître une nouvelle exclusion «Associated with migraine» (Associé à une migraine) qui renvoie alors au seul code Ce code a été modifié «Variants of migraine, not elsewhere classified (Variantes de migraine, non classées ailleurs). 13

14 307.4 Troubles spécifiques du sommeil, d origine non organique [Specific disorders of sleep of nonorganic origin] Les codes ne seront plus utilisés. Le codage des troubles du sommeil se fera avec la nouvelle catégorie 327 «Organic sleep disorders» (Troubles du sommeil d origine organique) (cfr. chapitre 6) 307.5x Trouble de l appétit, psychogène, autre et sans autre précision [Other and unspecified disorders of eating] Ce code bénéficie également d une nouvelle note d exclusion «Associated with migraine» (Associé à une migraine) qui se retrouve dans le code «Variants of migraine, not elsewhere classified» (Variantes de migraine, non classées ailleurs). Pour le code «Other and unspecified disorders of eating, Other» (Troubles de l appétit, autres et sans autre précision, autres) l ajout de «d origine non organique» précise clairement le sous-terme «Feeding disorder of infancy or early childhood» (Troubles alimentaires du nourrisson et de l enfance) Céphalée de stress [Tension headache] Sous ce code sont apparues deux nouvelles exclusions, respectivement les «Syndromes» ( ) et les «Céphalées type tension» ( ). Ces affections seront classées désormais dans une nouvelle catégorie 339 «Other headache syndromes» (Autres syndromes de céphalées) Tension headache (Céphalée de stress) Excludes : headache (Céphalée) : NOS (784.0) migraine ( ) (migraine) syndromes ( ) (syndromes) tension type ( ) (type tension) Douleur d origine psychogène, autre [Pain disorders related to psychological factors, Other] L instruction «Code first» est élargie pour spécifier aussi bien le type que le siège de la douleur Other Code first to type or site of pain Excludes: pain disorder exclusively attributed to psychological factors (307.80) (douleur d origine psychogène exclusive) psychogenic pain (307.80) (douleur psychogène) Réactions d adaptation, Etat de stress post-traumatique [Other specified adjustment reactions, Post-traumatic stress disorder] Le Syndrome de stress post-traumatique (PTSD) est maintenant enregistré sous le code prévu à cet effet, le (et plus seulement «Post-traumatic stress disorder NOS»). Ceci est une précision par rapport à ICD-9-CM Syndrome post-commotionnel [Postconcussion syndrome] Sous le code 310.2, est apparue la mention «Use additional code to identify associated post-traumatic headache, if applicable ( ). La catégorie 339 «Other headache 14

15 syndromes» (Autres syndromes de céphalées) est une nouvelle catégorie à part entière. (cfr. infra) Trouble du langage de type mixte réceptif-expressif [Mixed receptive- expressive language disorder] Le code «Mixed receptive-expressive language disorder» (Trouble du langage mixte de réception et d expression) s est étoffé d une inclusion «Central auditory processing disorder» et d une exclusion «Acquired auditory processing disorder» (388.45). Ce code «Acquired auditory processing disorder» (Déficit acquis du traitement auditif) est un nouveau code de la catégorie «388.4 «Other abnormal auditory perception» (Autre trouble de la perception auditive). Dans la catégorie 315 «Specific delays of development» (Troubles spécifiques du développement) existe également un nouveau code «Speech and language developmental delay due to hearing loss» (Retard de développement de la parole et du langage dû à une surdité). Il n y a pas de code dans ICD-9-CM

16 6 Affections du Système Nerveux et des Organes des Sens Diagnostics 6.1 Affections du Système Nerveux 323 Encéphalite, myélite et encéphalomyélite [Encephalitis, myelitis, and encephalomyelitis] Sous la catégorie 323 «Encephalitis, myelitis, and encephalomyelitis» existent maintenant un nouveau libellé d exclusion renvoyant au code , myélite (transverse) aiguë «Acute (transverse) myelitis, NOS», myélite transverse aiguë dans des conditions classées ailleurs «Acute transverse myelitis in conditions classified elsewhere» et myélite transverse idiopathique «Idiopathic transverse myelitis». Le code «Encephalitis, myelitis, and encephalomyelitis in viral diseases classified elsewhere» est maintenant partagé en pour les encéphalites et encéphalomyélites associées aux maladies virales, classées ailleurs, et en pour les myélites. Les exclusions du code comprennent maintenant l encéphalite West Nile (066.41). Le même raisonnement a été adapté aux autres codes de la catégorie 323 où il est maintenant possible de préciser soit l atteinte encéphalitique/encéphalomyélitique, soit myélitique. Les exclusions du code renvoient l encéphalite à «free-living» amibe (Naegleria) au code Une remarque sur le «Postinfectious encephalitis, myelitis, and encephalomyelitis, encéphalite, myélite et encéphalomyélite postinfectieuse» : l «ADEM (Acute disseminated encephalomyelitis)» ou encéphalomyélite aiguë infectieuse disséminée se code maintenant par le Il s agit d une pathologie survenant dans un décours infectieux ou vaccinal, d une incidence de 0.8/ cas/an et touchant surtout les enfants de 5 à 8 ans. Les symptômes sont proches de ceux de la sclérose en plaques (céphalées, vomissements, altération de la conscience, perte d acuité visuelle, trouble de la coordination des membres, ). D autres codes sont également apparus tels que le «Other postinfectious encephalitis and encephalomyelitis» et le «Postinfectious myelitis» 327 Troubles du sommeil d origine organique [Organic sleep disorders] Une série de nouveaux codes (327) a été ajoutée pour la description des troubles du sommeil d origine organique. Précédemment, la série 307.4x décrivait les pathologies du sommeil en rapport avec certaines affections mentales, tandis que les autres troubles du sommeil étaient classés dans le chapitre des symptômes 780.5x La description détaillée des troubles du sommeil d origine organique d une part et non organique d autre part rend les codes peu précis et peu détaillés de la catégorie assez peu pertinents. Par ailleurs, il existe une redondance assez confuse entre plusieurs codes des catégories et 327. Il est donc conseillé de ne plus utiliser désormais que les codes de la catégorie 327 pour l ensemble des troubles du sommeil x décrit les insomnies en distinguant «Insomnies liées à des conditions médicales décrites ailleurs» 16

17 On songe ici à des pathologies telles que : asthme, insuffisance cardiaque, ménopause, toutes pathologies douloureuses chroniques etc «Insomnies liées à des troubles mentaux», à l exclusion de l alcoolisme (291.82) ou les drogues (292.85) , autres ou sans précision 327.1x décrit les états d hyper somnolence et d hypersomnie «Hypersomnie idiopathique avec temps de sommeil prolongé» est une affection d étiologie inconnue caractérisée par des accès de somnolence incoercible en cours de journée. Cette hyper somnolence diurne peut être accompagnée d un sommeil très long (12h ou plus par nuit) «Hypersomnie idiopathique avec temps de sommeil normal» est également une affection idiopathique. La différence est un temps de sommeil nocturne normal, mais le patient présente également des endormissements fréquents et incoercibles en cours de journée «Hypersomnie récurrente», affection congénitale «Hypersomnies liées à des affections médicales décrites ailleurs» telles que des tumeurs cérébrales, notamment du thalamus, ou des apnées du sommeil, contrairement aux indications des critères d exclusion qui renvoient à «Hypersomnies liées à des troubles mentaux» à l exclusion de l alcoolisme (291.82) ou des drogues (292.85). N.B. la narcolepsie est une présentation particulière d hypersomnie qui est codée ou selon qu elle s accompagne ou non de catalepsie 327.2x les apnées du sommeil d origine organique «Apnées du sommeil centrales primaires», affection idiopathique caractérisée par une interruption périodique de la commande respiratoire centrale. Ce renseignement est normalement décrit avec précision dans les conclusions d un examen polysomnographique «Respiration périodique d altitude» «Apnées du sommeil obstructives», les plus fréquentes, liées à une fermeture périodique des voies respiratoires supérieures, survenant principalement dans les phases de sommeil profond. L obstruction siège le plus souvent au niveau du larynx, par perte de tonus musculaire. Les apnées se terminent au prix d un réveil ou au moins d un passage brutal à une phase de sommeil plus superficiel, qui s accompagne d une reprise d un tonus musculaire normal au niveau laryngé «Hypoventilation alvéolaire non obstructive liée au sommeil» est une pathologie rare, appelée communément le Syndrome d Ondine, au cours duquel l endormissement s accompagne d une très importante diminution de la ventilation, entraînant une hypoxie et une hypercapnie majeure «Hypoventilation alvéolaire centrale congénitale» est une affection pédiatrique congénitale «Hypoventilation/hypoxémie nocturne associée à des pathologies classées ailleurs» : il s agit, de problèmes d hypoventilation et d hypoxie que l on rencontre en cours de nuit chez des patients obèses, BPCO ou encore restrictifs de toute étiologie (cyphoscoliose, myopathie). Cette hypoventilation peut être isolée ou associée à un syndrome d apnées du sommeil. La gravité de l hypoxie nocturne est fort variable d un patient à l autre. Dans les cas les plus simples, l hypoxie est seulement une manifestation de l apnée du sommeil et disparaît avec le traitement par cpap. Dans ce cas, il ne paraît pas utile de coder l hypoxie nocturne, le code d apnée du sommeil suffit. Dans des cas plus graves, l hypoxie n est pas totalement compensée par le traitement des apnées et le patient doit bénéficier en plus de suppléments d oxygène pendant la nuit dans le cadre d une convention avec l INAMI selon des critères stricts de gravité de l hypoxie. Dans ce cas, le code doit être codé en plus du code d apnée. 17

18 Dans les cas les plus sévères, ces hypoxies avec ou sans hypercapnie associée peuvent mener à un tableau clinique d insuffisance respiratoire chronique, nécessitant une oxygénothérapie nocturne et diurne à domicile, et pouvant aller jusqu à un tableau de cœur pulmonaire chronique. Si et seulement si ces données cliniques sont clairement mentionnées par le médecin dans son rapport final, le code «Insuffisance respiratoire chronique» peut alors être ajouté au code «Apnées du sommeil centrales dans des pathologies classées ailleurs.» Contrairement aux apnées centrales primaires, celles-ci surviennent dans le cadre d autres pathologies telles que l insuffisance cardiaque ou les abus de drogues «Autres» et «Sans autres précisions» Troubles du rythme de sommeil circadien Cette série de codes décrit principalement des troubles bien spécifiques du rythme circadien, d origine génétique d une part ou liés à des causes externes précises telles que le travail par pauses ou les décalages horaires. N.B. il est donc recommandé de ne pas tenir compte des exclusions concernant les affections non organiques et qui renvoient au code qui comprend dans ses inclusions le Jet Lag Syndrome, le Shifting sleep work schedule Parasomnies organiques Les parasomnies sont des manifestations associées au sommeil, telles que somnambulisme, mouvements paradoxaux, épisodes confusionnels etc. La série des codes 327.4x permet de les décrire de manière détaillée : «Réveils confusionnels» Cette situation se caractérise par des éveils nocturnes accompagnés d un état confusionnel, parfois avec propos agressifs, dont le patient n a plus aucun souvenir le lendemain. Il s agit souvent de troubles de la personne âgée «Troubles du comportement associés au sommeil en phase REM» Dans ces situations, le patient se réveille au terme d un rêve qui le place en situation irréelle qui entraîne de sa part un comportement tout à fait inadapté. Le patient rêve par exemple qu il est victime d une agression et se réveille en agressant son conjoint, persuadé qu il est entrain de le défendre contre l agresseur de son rêve. Contrairement aux réveils confusionnels, le patient se souvient en général de son rêve par la suite «Paralysie récurrente du sommeil» Le patient se réveille dans un état de paralysie totale, mais pleinement conscient de cet état «Parasomnies dans des conditions classifiées ailleurs» Ceci survient par exemple dans la maladie de Parkinson «Autres parasomnies» Troubles du mouvement, d origine organique pendant le sommeil «Mouvements périodiques des membres pendant le sommeil» plus communément appelées myoclonies nocturnes «Crampes musculaires nocturnes» «Bruxisme nocturne» «Autres troubles du mouvement d origine organique pendant le sommeil» Dans ce code, on peut concevoir des manifestations telles que les mouvements rythmiques de la tête ou du corps entier (body rocking) N.B. le Restless Legs Syndrome reste codé ailleurs : Dégénérescences cérébrales, autres [Other cerebral degenerations] Depuis la nouvelle version, la mention «use additional code, where applicable, to identify dementia with behavioral disturbance (294.11, démence avec troubles du comportement) 18

19 and without behavioral disturbance (294.10, démence sans troubles du comportement)» s applique à tous les codes de la catégorie. L hydrocéphalie, anciennement répertoriée en communicante (331.3) ou non communicante (331.4), se voit étoffée par un troisième code, le 331.5, «Idiopathic normal pressure hydrocephalus» (INPH, hydrocéphalie à pression normale) L hydrocéphalie secondaire à pression normale est maintenant intégrée à la catégorie L hydrocéphalie avec spina bifida se code toujours Le code «Mild cognitive impairment, so stated» est une affection définie par une diminution de la fonction mnésique (ou une diminution de la fonction cognitive). Les critères «standards» sont : - pertes de mémoire - régression objective de la mémoire pour l âge - relative préservation cognitive pour l âge - activités quotidiennes relativement intactes - pas de démence Les patients avec MCI n évoluent pas forcément vers un stade plus avancé (Alzheimer); certains peuvent se rétablir et espérer récupérer un capital cognitif normal. Le diagnostic doit être clairement établi par le médecin. Cette affection ne peut pas être confondue avec le «Unspecified persistant mental disorders due to conditions classified elsewhere» (Troubles mentaux persistants, dus à des maladies classées ailleurs, sans autre précision) et le «Personnality change due to conditions classified elsewhere» (Modifications de la personnalité dues à des maladies classées ailleurs). 332 Maladie de Parkinson [Parkinson s disease] Le 332.1, Parkinsonisme secondaire «Secondary parkinsonism» permet maintenant d identifier les parkinsonismes induits par certains médicaments (exemple : les neuroleptiques). Un code «E»pourra alors donner davantage de spécificité. 333 Affections extrapyramidales et mouvements anormaux, autres [Other extrapyramidal disease and abnormal movement disorders] Le a maintenant une autre signification «Acquired torsion dystonia»au lieu de la «Symptomatic torsion dystonia». Celui-ci a été subdivisé en «Athetoid cerebral palsy», «Acute dystonia due to drugs» et «Other symptomatic torsion dystonia». La dyskinésie subaiguë due aux médicaments (dyskinésie oro-faciale, blépharospasme, ) se code sous le Un code E permettra de préciser le type de médicaments. Sous le 333.9, un nouveau code, le «Restless legs syndrome (RLS), syndrome des jambes sans repos»a été créé. Le code présente une nouvelle inclusion «Medication-induced movement disorders NOS» avec un code E pour éventuellement préciser le médicament impliqué. Le révèle quant à lui une nouvelle exclusion «Neuroleptic induced Parkinsonism» (332.1) Le mentionne l usage d un code E éventuel «Use additional E code to identify drug, if drug-induced» 337 Troubles du système nerveux autonome [Disorders of the autonomic nervous system] Le a été éclaté en trois catégories : Neuropathie autonome périphérique idiopathique «Idiopathic peripheral autonomic neuropathy, unspecified», Syndrome du sinus carotidien «Carotid sinus syndrom» et le Neuropathie autonome périphérique, autre «Other idiopathic peripheral autonomic neuropathy». 19

20 Le «Reflex sympathetic dystrophy» inclut désormais le syndrome douloureux complexe régional type I. 338 Douleur, non classée ailleurs [Pain Not Elsewhere Classified] Central Pain syndrome 338.1x Acute Pain 338.2x Chronic Pain Neoplasm-related pain (acute) (chronic) Chronic pain syndrome Generalized pain used when the site of pain is nor specified Les codes de la catégorie 338 peuvent être utilisés en association avec d autres codes afin de donner de plus amples informations sur le caractère de la douleur. Si le caractère aigu ou chronique de la douleur n est pas précisé, on ne peut utiliser les codes de la catégorie 338, à l exception des douleurs post-thoracotomie, des douleurs post-opératoires, des douleurs associées au néoplasme ou syndrome de douleur centrale. En général, les codes et ne devraient pas être utilisés en diagnostic principal si l affection sous-jacente est connue, à moins que la seule raison de l hospitalisation ne soit la prise en charge de la douleur. Si l affection sous-jacente est prise en charge, elle sera en diagnostic principal. Les codes de la catégorie 338 sont acceptables en diagnostic principal uniquement quand un diagnostic précis n a pas été établi à l origine de cette douleur et quand la prise en charge est centrée uniquement sur le contrôle de la douleur. Lorsqu un patient a été admis pour un neurostimulateur pour contrôle de la douleur, le code de douleur sera placé en diagnostic principal car il s agit uniquement du traitement de la douleur et non de la pathologie en elle-même. De même, la séquence d enregistrement de la douleur et de son site dépend des circonstances d admission : - un patient rentre pour prise en charge de la douleur sans qu aucun diagnostic n'ait été posé par le praticien, la catégorie 338 sera utilisée en diagnostic principal suivi du code précisant son site. - un patient rentre pour tout autre motif que la prise en charge ou le contrôle d une douleur sans qu aucun diagnostic n ait été posé par le praticien, le site spécifique sera mis en diagnostic principal suivi de la catégorie 338. Le syndrome de douleur centrale (338.0), est une affection neurologique survenant dans le décours de dégât et/ou dysfonction du système nerveux central. Les causes les plus fréquentes sont les AVC, les traumatismes médullaires, épilepsie, les compressions médullaires, La douleur associée à ce syndrome est très variée : douleur de type brûlure, amplifiée par le toucher léger. Le syndrome de Dejerine-Roussy, le syndrome de douleur myélopathique et le syndrome de douleur thalamique(hyperesthésie) se retrouvent sous le Une douleur aiguë (338.1x) commence brutalement et dure de quelques minutes à quelques semaines. Au-delà, elle devient une douleur chronique (338.2x) qui dure plusieurs semaines à plusieurs mois. Le médecin doit préciser si la douleur est aiguë ou chronique. Dans le cadre des douleurs post-opératoires relevées par le médecin (et donc, hors d un décours post-opératoire normal et hors d une association quelconque avec une complication post-opératoire), celles-ci se peuvent être codées sous le ou , selon le caractère aigu ou chronique. Par défaut, on les considère comme aiguës. Lorsque la douleur post-opératoire est liée à une complication post-opératoire, il faut se référer à un code du chapitre 17. Dans ce cas, on ne rajoutera pas de code de la catégorie

21 Dans le cadre des douleurs dues aux matériels, implants ou greffes ou complications postopératoires spécifiques, il faut se référer aux codes du chapitre 17. Pour la douleur associée au néoplasme, le seul code comprend le caractère aigu et chronique de celle-ci. Le diagnostic principal dépendra des circonstances d admission. Le syndrome de douleur chronique, 338.4, quant à lui, est une entité à part ; il s agit d une douleur chronique qui interfère de façon significative avec les activités quotidiennes du patient. 339 Autres syndromes avec céphalées [Other headache syndromes] Il s agit d une nouvelle catégorie apparue en 2009 comprenant 6 nouvelles sous-catégories et 23 nouveaux codes (cfr tableau en annexe avec un mapping entre ICD-9-CM et la classification spécifique des céphalées ICHD II) Les 6 nouvelles sous-catégories sont : Cluster headaches and other trigeminal autonomic cephalgias TACS Tension type headache Post-traumatic headache Drug induced headache, not elsewhere classified Complicated headache syndromes Other specified headache syndromes 341 Maladies démyélinisantes du système nerveux central, autres [Other demyelinating of central nervous system] Un nouveau code, le «Acute (transverse) myelitis, myélite aiguë transverse» peut maintenant être enregistré avec la mention de l affection sous-jacente en diagnostic principal pour le «Acute (transverse) myelitis in conditions classified elsewhere» 345 Epilepsie et crises récurrentes [Epilepsy and recurrent seizure] Voici les principales modifications de cette catégorie: Epilepsy Epilepsy and recurrent seizures Partial epilepsy, with impairment of Localization-related (focal) (partial) consciousness epilepsy and epileptic syndromes with Partial epilepsy, without mention of impairment of consciousness complex partial seizures Localization-related (focal) (partial) epilepsy and epileptic syndromes with simple partial seizures Other forms of epilepsy Other forms of epilepsy and recurrent seizures 346 Les Migraines [Migraine] Cette catégorie se voit maintenant attribuer une sous-classification à 5 chiffres : 0 without mention of intractable migraine, without mention of status migrainosus 1 with intractable migraine, so stated, without mention of status migrainosus 2 without mention of intractable migraine, with status migrainosus 3 with intractable migraine, so stated, with status migrainosus 21

22 Classical migraine Migraine with aura Common migraine Migraine without aura Variants of migraine Variants of migraine, not elsewhere classified Hemiplegic migraine Menstrual migraine Persitent migraine aura without cerebral infarction Persistent migraine aura with cerebral infarction Chronic migraine without aura Other forms of migraine Other forms of migraine Migraine, unspecified Migraine, unspecified L état de mal migraineux est une migraine dont les symptômes se prolongent au-delà de 72 heures. 348 Affections de l encéphale, autres [Other conditions of brain] Le code , Metabolic encephalopathy s est vu attribuer une exclusion, le «Toxic metabolic encephalopathy». Une encéphalopathie toxique métabolique se codera donc par le , avec un code E éventuel pour en préciser la cause. 349 Affections du système nerveux, autre et sans autre précision [Other and unspecified disorders of the nervous system] D autres codes ont été créés, dont notamment un code spécifique pour la lacération accidentelle de la dure-mère, ( 349.3) 359 Dystrophies musculaires et myopathies, autres [Muscular dystrophies and other myopathies] Une sous-catégorie a été créée, le Myotonic disorders» afin de mieux définir certaines pathologies : Myotonic muscular dystrophy Myotonia congenita Myotonic chondrodystrophy Drug-induced myotonia Other specified myotonic disorder Le présente un nouvel intitulé : «Periodic paralysis» au lieu de «Familial periodic paralysis» Remarques : Sous le «Neuralgic amytrophy» existe une nouvelle instruction afin de coder la pathologie sous-jacente en premier lieu ( p. ex, dans le cadre du diabète, le et 249.6). Pour le Amyotrophy from stated cause classified elsewhere, le diabète a été rajouté dans les inclusions aux pathologies susceptibles de donner cette pathologie. 6.2 Affections des Organes des Sens 362 Affections de rétine, autres [Other retinal disorders] 22

23 De nouveaux codes sont apparus sous le «Diabetic retinopathy» afin de préciser le degré de l atteinte rétinienne. En cas de diabète secondaire, le code doit être codé en premier. Même remarque pour la rétinopathie du prématuré où 7 nouvelles sous-catégories sont venues compléter le «Other proliferative retinopathy» Affections de l iris et du corps ciliaire, autre [Other disorders of iris and ciliary body] Une nouvelle sous-catégorie permet maintenant de coder le «Floppy iris syndrome» (364.81) ainsi que le syndrome de l iris en plateau (364.82) Glaucome associé à anomalie congénitale, dystrophie et syndrome systémique [Glaucoma associated with congenital anomalies, dystrophies and systemic syndromes] Seul le «Glaucoma associated with systemic syndrome» doit être précédé de la pathologie sous-jacente Cataracte secondaire à affections, autres [Cataract associated with other disorders] La cataracte diabétique s étend maintenant au diabète secondaire( 249.5) La cataracte myotonique doit être codée sous les et La catégorie «Other abnormal auditory perception» s est étendue au code «Acquired auditory processing disorder» La catégorie 389 peut maintenant préciser la perte uni ou bilatérale de l audition.. Ce code s utilisera avec le «Speech and language developmental delay due to hearing loss» Les codes des sous-catégories «Conductive hearing loss» et «Sensorineural hearing loss» se sont également étoffés de plusieurs nouveaux codes. L ancien intutilé du «Surdi-mutité, non classée ailleurs, Deaf mutism, not elsewhere classifiable» est remplacé par «Deaf nonspeaking, not elsewhere classifiable» 23

24 Other Headache Syndromes ICD-9- CM ICHD II Cluster headaches and other trigeminal autonomic cephalgias (TACS) Cluster headache syndrome, unspecified Ciliary neuralgia Cluster headache NOS Histamine cephalgia Lower half migraine Migrainous neuralgia Episodic cluster headache Chronic cluster headache Episodic paroxysmal hemicrania Paroxysmal hemicrania NOS Chronic paroxysmal hemicrania Short lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing (SUNCT) Other trigeminal autonomic cephalgias (TACS) Tension type headache Tension type headache, unspecified Episodic tension type headache or2.2 Chronic tension type headache Post-traumatic headache Post-traumatic headache, unspecified Acute post-traumatic headache Chronic post-traumatic headache Drug induced headache, not elsewhere classified Medication overuse headache Rebound headache Complicated headache syndromes Hemicrania continua New daily persistent headache (NDPH) Primary thunderclap headache Other complicated headache syndrome Other headache syndromes Hypnic headache Headache associated with sexual activity Orgasmic headache Preorgasmic headache Primary cough headache Primary exertional headache Primary stabbing headache Other headache syndromes

25 Migraine ICD-9- CM ICHD II Migraine with aura without intractability without status Migraine with aura with intractability without status Migraine with aura without intractability with status Migraine with aura with intractability with status Basilar migraine (0/1) Classic migraine (0/1) 1.2 Migraine triggered seizures (0/1) Migraine with acute-onset aura (0/1) NA Migraine with aura without headache (Migraine equivalents) (0/1) Migraine with prolonged aura (0/1) NA Migraine with typical aura (0/1) Retinal migraine (0/1) 1.4 Migraine without aura w/o intractability w/o status Migraine without aura w/ intractability w/o status Migraine without aura w/o intractability w/ status Migraine without aura w/ intractability w/ status Common migraine (0/1) 1.1 Migraine NOS (0/1) 1 Variants of migraine, not elsewhere classified w/o intractability w/o status N/A Variants of migraine, not elsewhere classified w/ intractability w/o status N/A Variants of migraine, not elsewhere classified w/o intractability w/ status N/A Variants of migraine, not elsewhere classified w/ intractability w/ status N/A Cyclical vomiting associated w/ migraine (0/1) Ophthalmoplegic migraine (0/1) 1.4 Periodic headache syndromes in child or adolescent (0/1) 1.3 Hemiplegic migraine w/o intractability w/o status Hemiplegic migraine w/ intractability w/o status Hemiplegic migraine w/o intractability w/ status Hemiplegic migraine w/ intractability w/ status Familial (0/1) Sporadic (0/1)

26 Menstrual migraine w/o intractability w/o status A.1.1 Menstrual migraine w/ intractability w/o status A.1.1 Menstrual migraine w/o intractability w/ status A.1.1 Menstrual migraine w/ intractability w/ status A.1.1 Menstrual headache (0/1) NA Menstrually related migraine (0/1) A Premenstrual headache (0/1) NA Premenstrual migraine (0/1) NA (0/1) A1.1.1 Pure menstrual migraine Persistent migraine aura without cerebral infarction w/o intractability w/o status Persistent migraine aura without cerebral infarction w/ intractability w/o status Persistent migraine aura without cerebral infarction w/o intractability w/ status Persistent migraine aura without cerebral infarction w/ intractability w/ status Persistent migraine aura NOS (0/1) Persistent migraine aura with cerebral infarction w/o intractability w/o status Persistent migraine aura with cerebral infarction w/ intractability w/o status Persistent migraine aura with cerebral infarction w/o intractability w/ status Persistent migraine aura with cerebral infarction w/ intractability w/ status Chronic migraine w/o intractability w/o status Chronic migraine w/ intractability w/o status Chronic migraine w/o intractability w/ status Chronic migraine w/ intractability w/ status Transformed migraine (0/1) Other forms of migraine w/o intractability w/o status N/A Other forms of migraine w/ intractability w/o status N/A Other forms of migraine w/o intractability w/ status N/A Other forms of migraine w/ intractability w/ status N/A 26

27 7 Affections du système circulatoire Diagnostics Occlusion totale chronique d artère coronaire [Chronic total occlusion of coronary artery] Ce code est associé à un code de la catégorie Coronary atherosclerosis (Athérosclérose coronarienne) lorsqu il est fait mention explicitement dans le dossier médical du patient d une occlusion chronique complète c est à dire à 100 % - d une artère coronaire. Le code n est pas utilisé en diagnostic principal. (cfr : code first ) Occlusion totale chronique d artère des extrémités [Chronic total occlusion of artery of the extremities] Par analogie avec le code diagnostic Chronic total occlusion of coronary artery (Occlusion totale chronique d artère coronaire), l occlusion complète à 100 % - d une artère périphérique doit être documentée pour utiliser le code Chronic total occlusion of artery of the extremities (Occlusion totale chronique d artère des extrémités). Celui-ci est mentionné en diagnostic secondaire. L athérosclérose sous-jacente ( x Atherosclerosis of native arteries / bypass graft of the extremities (Athérosclérose des artères natives / des pontages des extrémités ) vient en premier. (cfr : code first ) Athérosclérose coronaire due à une plaque riche en lipide [Coronary atherosclerosis due to lipid rich plaque] Ce code peut être ajouté à un code de la sous-catégorie Coronary atherosclerosis (Athérosclérose coronarienne) lorsque le médecin précise dans le détail la nature de la plaque athéromateuse. Ce code ne peut pas se mettre en diagnostic principal ( cfr : code first ) Embolie pulmonaire septique [Septic pulmonary embolism] ET 449 Embolie artérielle septique [Septic arterial embolism] Pour les embolies pulmonaires septiques et les embolies septiques au niveau des artères périphériques, nous vous renvoyons au chapitre 1 «Maladies infectieuses et parasitaires» Tamponnade cardiaque [Cardiac tamponade] Ce code peut être mentionné en cas de tamponnade cardiaque documentée, la cause sousjacente est mentionnée en principal (cfr. code first the underlying cause ) Syndrome Q-T prolongé [Long QT syndrome] Le Syndrome du QT Long est une affection héréditaire rare du système électrique du cœur : la repolarisation du cœur ( = intervalle QT) est ralentie. Cela s accompagne de pertes de conscience soudaines suite à des arythmies cardiaques, parfois à des torsades de pointes et et peut mener à la mort subite par fibrillation ventriculaire. 27

28 Takotsubo-syndrome [Takotsubo syndrome] La maladie de takotsubo est une forme réversible de dysfonction du ventricule gauche chez des patients ne présentant par ailleurs pas d affection cardiaque sous-jacente. Il est souvent provoqué par une crise émotionnelle ou un stress physique. Les patients présentent des douleurs thoraciques de survenue brutale. Des modifications électrophysiologiques typiques d une ischémie myocardique peuvent apparaître. La coronarographie est normale ou montre des rétrécissements non significatifs des artères coronaires. Dans la littérature, on retrouve parfois le terme «syndrome du cœur brisé» pour traduire cette affection. 403 Néphropathie hypertensive chronique [Hypertensive chronic kidney disease] La catégorie 403 permet de coder les néphropathies chroniques associées à l hypertension artérielle. Un code complémentaire de la catégorie 585 «Chronic kidney disease» (Maladie rénale chronique) est toujours nécessaire pour spécifier le degré de l insuffisance rénale. Un cinquième digit à la catégorie 403 précise le degré de l atteinte rénale chronique Cinquième digit 0 : stade I à IV ou non spécifié ( ou 585.9) Cinquième digit 1: stade V ou atteinte rénale terminale ( ) 404 Cardiopathie et néphropathie chronique hypertensive [Hypertensive heart and chronic kidney disease] Une cardiopathie hypertensive codée avec un 402.xx Hypertensive heart disease (Cardiopathie hypertensive) associée à une néphropathie chronique hypertensive codée avec un 403.xx Hypertensive chronic kidney disease (Néphropathie chronique Hypertensive) impose l usage d un code combiné de la catégorie 404. Le cinquième digit permet de préciser la présence ou non d une décompensation cardiaque ainsi que le stade de la néphropathie chronique. Un code de la catégorie 585 «Chronic kidney disease» (Maladie rénale chronique) doit toujours être associé. Le type de décompensation cardiaque ( 428.0/1 ± x) doit être ajouté au code 404.x1 et 404.x3. Tableau : quatrième digit à la catégorie 404 Décompensation cardiaque et hypertension Maladie rénale chronique 404.x of x /1 ± x of x x /1 ± x V-codes V12.53 Antécédent personnel d arrêt cardiaque subit [Personal history of sudden cardiac arrest] Ce code V est utilisé en cas d antécédent personnel d arrêt cardiaque. Ce code d antécédent n est pas mentionné dans le séjour durant lequel l arrêt cardiaque s est produit. V12.54 Antécédent personnel d accident ischémique transitoire (AIT) et d infarctus cérébral sans déficits résiduels [Personal history of transient ischemic attack (TIA), and cerebral infarction without residual deficits] Ce nouveau code est seulement utilisé en diagnostic secondaire pour traduire le fait qu un patient a présenté un AIT ou un AVC dans ses antécédents mais sans en conserver de séquelles. 28

29 V17.41Antécédent familial d arrêt cardiaque subit [Family history of sudden cardiac death (SCD)] ET V17.49 Antécédent familial d autres maladies cardiovasculaires [Family history of other cardiovascular diseases] Les antécédents familiaux peuvent avoir de l importance dans certaines affections cardiaques et vasculaires. Le code V17.49 permet de donner cette information, avec l exception du code V17.41 pour l antécédent familial d arrêt cardiaque subit et du code V 17.3 pour l antécédent familial d affections cardio-ischémiques. V45.88 Status post administration d activateur de plasminogène (tpa-rtpa)dans les dernières 24 heures précédant l admission dans l institution actuelle [Status post administration of tpa (rtpa) in a different facility within the last 24 hours prior to admission to the current facility] En cas d infarctus aigu du myocarde ou dans le cas d un AVC aigu, la thrombolyse administrée très rapidement peut limiter l atteinte des tissus. Il peut s agir par exemple de tpa (pour «tissue plasminogen factor») Dans le cas du patient qui, endéans les 24 heures après le début de la thrombolyse, est transféré d une structure hospitalière vers une autre plus spécialisée, le code V45.88 peut être enregistré en diagnostic secondaire dans le RCM du centre spécialisé. Le diagnostic principal est l affection aiguë : l infarctus ou l AVC ( cfr. code first condition requiring tpa administration ) Procédures Implantation endovasculaire de greffe dans l aorte thoracique [Endovascular implantation of graft in thoracic aorta] Les techniques en rapport avec le traitement d un anévrisme se codent au moyen de la catégorie 39.7 Endovascular repair of vessel (Réparation endovasculaire d un vaisseau). Le quatrième digit est défini en fonction du vaisseau. A partir de 2009 l ICD-9-CM fait la distinction entre : L aorte abdominale : L aorte thoracique : Les vaisseaux de la tête et du cou : Les autres vaisseaux : Enlèvement endovasculaire de l obstruction du ou des vaisseaux de la tête et du cou [Endovascular removal of obstruction from head and neck vessel(s)] La thrombectomie endovasculaire mécanique (aussi appelée MERCI extraction) est une technique innovante pour le traitement des AVC ischémiques. Elle consiste en l ablation par voie endovasculaire des caillots de sang des vaisseaux précérébraux et cérébraux, extra- et intracrâniens. Les patients qui n ont pas pu bénéficier des effets de la thrombolyse ( tpa trop tardivement administrée, absence de re canalisation ) peuvent tirer profit de cette technique Excision et destruction de l auricule [Excision or destruction of left atrial appendage (LAA)] Les thrombi de l auricule gauche, régulièrement mis en évidence chez les patients en FA, peuvent être responsables de l émission d emboles dans le système circulatoire (cerveau, vaisseaux périphériques, ) Pour prévenir l émission d emboles, il existe une technique invasive pour isoler l auricule de l oreillette. Cette procédure peut se faire par voie thoracoscopique ou via une minithoracotomie. 29

30 00.58 Insertion d une sonde de mesure de la pression dans le sac anévrismale (peroperatoire) [Insertion of intra-aneurysm sac pressure monitoring device (intraoperative)] Lors de l opération d un anévrisme de l aorte thoracique ou de l aorte abdominale (procédure et 39.73) il est parfois possible de mesurer la pression dans le sac anévrismale pendant l intervention. Un code peur alors être ajouté Mesure de la pression intravasculaire des artères coronaires [Intravascular pressure measurement of coronary arteries] Cette nouvelle technique permet de mesurer la pression intravasculaire en amont et en aval d une sténose coronaire et ainsi d évaluer la répercussion de la sténose sur le débit coronaire. On parle parfois de «réserve coronaire» Mesure de la pression intravasculaire dans les artères intrathoraciques [Intravascular pressure measurement of intrathoracic arteries] Mesure de la pression intravasculaire dans les vaisseaux périphériques [Intravascular pressure measurement of peripheral arteries] Mesure de la pression intravasculaire dans les autres vaisseaux et les vaisseaux non spécifiés [Intravascular pressure measurement, other specified and unspecified vessels] Ces codes sont utilisés pour la mesure de la pression intravasculaire des vaisseaux autres que cardiaques dans les artères intrathoraciques : dans les artères des extrémités : dans les autres artères (intra-abdominale, mésentérique, rénale, iliaque): Stimulation électrique non invasive programmée [Noninvasive programmed electrical stimulation (NIPS)] Cela consiste en une stimulation électrique non invasive qui se fait via télémétrie sur un défibrillateur déjà implanté (AICD). Ne pas confondre avec la technique invasive Catheter based invasive electrophysiologic testing (Dépistage électrophysilogique invasif à l aide d un cathéter), par laquelle une ablation d un faisceau cardiaque peut être réalisée Insertion ou remplacement d une électrode implantable à la pression dans le cadre d un monitoring hémodynamique intracardiaque [Insertion or replacement of implantable pressure sensor (lead) for intracardiac hemodynamic monitoring] ET Implantation ou remplacement d un dispositif sous-cutané pour monitoring hémodynamique intracardiaque [Implantation or replacement of subcutaneous device for intracardiac hemodynamic monitoring] Le monitoring hémodynamique intracardiaque est une technique relativement récente qui est utilisé pour les patients en insuffisance cardiaque sévère. Elle offre la possibilité d évaluer de façon continue la situation hémodynamique d un patient au moyen d une sonde intracardiaque qui est relié à un appareil de mesure localisé dans une poche sous-cutanée. L enregistrement peut être lu via des ondes de radiofréquence. Pour le placement d un tel système, les deux codes sus-mentionnés sont suffisants. Pour la création de la poche sous-cutanée, il n existe pas de code particulier. Le remplacement de l appareil se code avec le 00.56, ou les deux, en fonction de ce qui a réellement été fait. 30

31 Il ne faut pas confondre cette technique avec le monitoring externe (ou holter-monitor) pour lequel le code «Ambulatory cardiac monitoring» est approprié Réparation d un défaut du septum ventriculaire à l aide d une prothèse, technique ouverte [Repair of ventricular septal defect with prosthesis, open technique] ET Réparation d un défaut du septum ventriculaire avec prothèse, technique fermée [Repair of ventricular septal defect with prosthesis, closed technique] La correction d un défaut du septum ventriculaire peut se faire selon une technique fermée ou ouverte. Des codes différents permettent de faire la différence entre ces deux techniques Angioplastie coronaire transluminale percutanée ou athérectomie coronaire [Percutaneous transluminal coronary angioplasty [PTCA] or coronary atherectomy] ET 00.4 Procédures sur le système vasculaire adjoint [Adjunct Vascular System Procedures] Le codage des PTCA est profondément modifié. Les procédures 36.01, en ne sont plus enregistrées dans le RCM des patients hospitalisés au-delà du 1er janvier Pour chaque PTCA, un code de procédure est mentionné. Pour une athérectomie mentionnée dans le protocole, il n y a pas lieu d ajouter un code supplémentaire. Le nombre de vaisseaux traités (un ou plusieurs) est défini par le nombre de dilatations par le cathéter à ballonnet, quel que soit le résultat de cette dernière. Un vaisseau coronaire qui est utilisé uniquement pour accéder à un autre vaisseau ne compte pas (AHA-CC 2004, 1 er trim., p. 10). Ce nombre est traduit dans les codes suivant : Procedure on single vessel (Procédure réalisée sur un seul vaisseau ); Procedure on two vessels (Procédure réalisée sur deux vaisseaux); Procedure on three vessels (Procédure réalisée sur trois vaisseaux); Procedure on four or more vessels (Procédure réalisée sur quatre vaisseaux ou plus). En l absence d information suffisante dans le dossier médical, le code Procedure on single vessel (Procédure réalisée sur un seul vaisseau ) est utilisé par défaut. Il est recommandé dans cette situation de contacter le cardiologue traitant. L administration d oxygène hypersaturé (SSO²) avec pour objectif de traiter localement l ischémie des tissus peut se coder avec le code SuperSaturated oxygen therapy (Oxygénothérapie hypersaturée) Pour éviter une réocclusion de l artère coronaire après une PTCA, on place souvent pendant l intervention un stent qui permet de maintenir le vaisseau ouvert. Pour la mise en place des stents, les codes Insertion of non-drug-eluting coronary artery stent(s) (Insertion de non-drug-eluting stent(s)dans une artère coronaire) ou Insertion of drug-eluting coromary artery stent(s) (Insertion de drug-eluting stent(s)dans une artère coronaire) peuvent être ajoutés. Ces codes sont toujours combinés à la PTCA ( 00.66)! En fonction du nombre de stents placés, les codes suivants sont mentionnés : Insertion of one vascular stent (Insertion d un stent vasculaire ); Insertion of two vascular stents (Insertion de deux stents vasculaires ); Insertion of three vascular stents (Insertion de trois stents vasculaires ); Insertion of four or more vascular stents (Insertion de quatre stents vasculaires et plus). 31

32 En l absence de spécification suffisante dans le dossier médical, les codes Insertion of non-drug-eluting coronary artery stent(s) (Insertion de non-drug-eluting stent(s)dans une artère coronaire) et Insertion of one vascular stent (Insertion d un stent vasculaire) seront utilisés par défaut. Il est recommandé dans ces situations de contacter le cardiologue traitant. De la même manière qu une PTCA agit sur les vaisseaux coronaires, les vaisseaux périphériques (non-coronariens) peuvent être dilatés au moyen d un cathéter à ballonnet. On appelle cela une angioplastie transluminale percutanée ou PTA. Les règles de codage des PTA n a globalement pas été modifiée depuis Pour chaque PTA, un code est ajouté pour préciser le nombre de vaisseaux traités : Procedure on single vessel (Procédure réalisée sur un seul vaisseau ); Procedure on two vessels (Procédure réalisée sur deux vaisseaux); Procedure on three vessels (Procédure réalisée sur trois vaisseaux); Procedure on four or more vessels (Procédure réalisée sur quatre vaisseaux ou plus ). En cas de mise en place de stents, le nombre de stent doit être précisé : Insertion of one vascular stent (Insertion d un stent vasculaire); Insertion of two vascular stents (Insertion de deux stents vasculaires ); Insertion of three vascular stents (Insertion de trois stents vasculaires ); Insertion of four or more vascular stents (Insertion de quatre stents vasculaires ou plus). Si le compte rendu opératoire n est pas précis, on code par défaut Procedure on single vessel (Procédure réalisée sur un seul vaisseau). S il est question de stenting sans autre précision, on opte alors pour le code Insertion of one vascular stent (Insertion d un stent vasculaire) (stent non-drug-eluting). Idéalement, il conviendrait de demander des informations complémentaires auprès du médecin. Un nouveau code de procédure en rapport avec l angioplastie au niveau d une bifurcation (lieu de ramification) d un vaisseau existe : Procedure on vessel bifurcation (Procédure à hauteur d une bifurcation vasculaire) quel que soit le nombre de bifurcations. Tableau : angioplastie percutanée et stenting (PTCA en PTA) Artère coronaire Artère périphérique Artère précérébrale : a. carotide Artère précérébrale : a. vertébrale / a. basilaire Artère cérébrale (intracrânienne) Angioplastie Stent pharmacologique non Stent pharmacologique Thrombolyse Systémique Thrombolyse locale directe Nombre de vaisseaux dilatés

33 Nombre de stents placés Intervention au niveau d une bifurcation Revascularisation transmyocardique endoscopique [Endoscopic transmyocardial revascularization] ET Revascularisation transmyocardique percutanée [Percutaneous transmyocardial revascularization] La revascularisation transmyocardique au laser (TMR) est une option thérapeutique en cas d angor sévère, pour lequelle la chirurgie de pontages est contre-indiquée. La TMR est parfois combinée à une CABG. La revascularisation par laser transmyocardique (à travers le muscle cardiaque) consiste, après avoir abordé le cœur battant, à lui envoyer des tirs de laser de façon à perforer la paroi des ventricules. Ce procédé permet au sang contenu dans les cavités d aller dans le muscle cardiaque, autorisant ainsi son oxygénation. La physiopathologie de la TMR n est pas tout à fait claire : perfusion du muscle cardiaque grâce aux canaux perméables, angiogénèse dans le myocarde ou même dénervation sympathique du myocarde responsable de la disparition de la douleur. La technique semble en tout cas sûre et efficace. Le codage correct de cette technique utilise des codes de la sous catégorie 36.3 Other heart revascularization (Autre revascularisation cardiaque) en fonction de la voie d abord : via thoracotomie: thoracoscopique: percutanée, endovasculaire: autre: La sternotomie, la thoracotomie, l angioplastie associée et/ou l emploi d un robot font partie intégrante de cette intervention et ne nécessitent pas de code supplémentaire. Les autres techniques de revascularisation du cœur se codent Other heart revascularization (Autre revascularisation cardiaque ) Implantation d un système d assistance cardiaque et de la fonction circulatoire [Implantation of heart and circulatory assist system(s)] Globalement, il s agit ici d un système de pompe externe qui via des canules est relié à la circulation sanguine et/ou au cœur. Il en existe différents types, chacun avec une indication différente. Certains codes ont été modifiés. Le soutien de la fonction circulatoire peut s envisager sur le mode temporaire (court terme). Il utilise un système extra corporel et se code avec le code Insertion of temporary nonimplantable extracorporeal circulatory assist device (Insertion d un système d assistance cardiaque non implantable temporaire) Cette technique est utilisée dans les situations aiguës. L ablation du système est comprise dans le code de procédure. Un système extra-corporel de soutien de la fonction cardiaque est ainsi parfois placé après une intervention cardiaque en cas de dysfonction / décompensation ventriculaire postopératoire. Deux supports existent, le support biventriculaire ou univentriculaire qui se codent respectivement : 33

34 37.60 Implantation or insertion of biventricular external heart assist system (Implantation ou insertion d un système d assistance cardiaque biventriculaire externe) pour soutenir la fonction cardiaque des ventricules gauches et droites (placement en un temps) Implant of single ventricular (extracorporeal) external heart assist system (Implantation d un système d assistance cardiaque ventriculaire (extracorporel)) pour soutenir la fonction d un seul ventricule ( gauche ou droit). La mise en place des canules et l éventuelle sternotomie et/ou ventriculotomie font partie intégrante de la procédure et ne doivent donc pas être codé séparément. Le soutien de la fonction circulatoire est cependant parfois nécessaire sur le long terme. Il s agit alors d une pompe sur batterie, fonctionnant comme ventricule «externe», ce qui garantit au patient une certaine autonomie. Ce système est utilisé comme solution provisoire avant une transplantation cardiaque. L implantation définitive du soutien de la fonction circulatoire est réservée aux patients non éligibles pour une transplantation cardiaque en raison de leur état général. On distingue ici : Insertion of implantable heart assist system (Insertion d un système d assistance cardiaque implantable) pour un système où la pompe est placée dans l espace péritonéal Insertion of percutaneous external heart assist device (Insertion d un système d assistance externe par voie percutanée) pour un système extra-corporel avec placement de sondes par voie percutanée (fémorale) jusqu au cœur. L abréviation VAD pour ventricle assisting device est parfois utilisé pour traduire les systèmes de soutien de la fonction cardiaque. A ne pas confondre avec l acronyme VAD qui signifie vascular access device. En cas de doute, il faut demander plus de précision au médecin. La réparation, l ajustement d un système d assistance cardiaque peut être enregistré avec le code : Repair of heart assist system (Réparation d un système d assistance cardiaque). L ablation d un système d assistance cardiaque se code au moyen du code Removal of external heart assist system(s) or device(s) (Ablation de système d assistance cardiaque) Tableau : Système de soutien externe de la fonction cardiaque et circulatoire Placement Fonction circulatoire Fonction cardiaque Provisoire Court terme Moyen terme univentriculaire: biventriculaire: Réparation/ajustement Enlèvement Implantable: externe: Procédures de remplacement cardiaque [Heart replacement procedures] Le cœur mécanique totalement implantable ou coeur artificiel consiste au remplacement définitif du cœur biologique et non à une aide temporaire à la fonction circulatoire. Pour le placement d un cœur artificiel, on utilise le code Implantation of total internal biventricular heart replacement system (Implantation d un système de remplacement cardiaque total) Pour l enlèvement du coeur artificiel, c est le code Removal of internal biventricular heart replacement system (Ablation d un système de remplacement cardiaque biventriculaire interne) qu il faut utiliser. La réparation ou le remplacement de la pompe s indique par le code Replacement or repair of thoracic unit of (total) replacement heart system 34

35 (Réimplantation/réparation de l unité thoracique d un système de remplacement cardiaque total ). Les interventions au niveau des sous-partie de ce système complexe sont codés avec le code Replacement or repair of other implantable component of (total) replacement heart system (Réimplantation/réparation d une autre composante implantable d un système de remplacement cardiaque total). Suppléments Cardiopathie ischémique Un infarctus du myocarde sous-endocardique peut évoluer vers une forme transmurale, suite à l administration d un traitement trop tardivement ou de manière trop peu énergique. Dans cette situation, seule la forme la plus sévère de l affection, à savoir l infarctus transmural ou STEMI, est enregistrée. Affection du péricarde Le terme Dressler-syndrome est parfois utilisé pour traduire une péricardite postopératoire et cela sans lien avec un infarctus du myocarde. C est alors une complication postopératoire Cardiac complications (Complications cardiaques) qui doit être enregistrée associé au code approprié de péricardite comme par exemple le Unspecified disease of pericardium (Affection du péricarde, sans autre précision). Ce dernier code peut être plus spécifique pour autant que cela soit documenté comme tel dans le dossier. Par exemple : une péricardite aiguë postopératoire se code Acute pericarditis, unspecified (Péricardite aiguë, sans autre précision ) Le syndrome de Dressler est parfois aussi utilisé comme synonyme pour le syndrome postcardiotomie. A partir de 2009, l index de l ICD-9-CM renvoie dans cette situation au code Functional disturbances following cardiac surgery (Troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque). Le code Postmyocardial infarction syndrome (Syndrome post infarctus du myocarde) n a en aucun cas sa place dans les deux situations précédemment décrites. Anévrisme Le terme anévrisme mycotique nécessite un complément d explication. L infection d un anévrisme peut être de nature primaire ou secondaire. Une infection anévrismale secondaire est souvent en rapport avec une endocardite bactérienne : l index de l ICD-9-CM renvoie vers le code diagnostic Acute and subacute bacterial endocarditis (Endocardite bactérienne aiguë et subaiguë) L infection anévrismale primaire est au contraire très rare. Dans ce dernier cas, il faut conserver la notion d anévrisme avec les éventuels germes responsables. (AHA-CC 2006, 2 ème trim., p ). Le terme mycotique ne signifie en aucun cas qu il s agit d une affection en rapport avec un champignon mais bine d une atteinte bactérienne! Troubles du rythme et de la fréquence cardiaque Il est possible de coder la présence de différents types de bloc atrioventriculaire documentés pendant un même séjour. Exemple Un homme d âge moyen est admis au service des urgences suite à l apparition d une syncope. Le monitoring montre un rythme sinusal avec des épisodes de bloc atrioventriculaire complet couplés à une asystolie ventriculaire, expliquant les syncopes soudaines. En cours 35

36 de séjour, un rythme sinusal est retrouvé et des épisodes de bloc atrioventriculaire de premier degré et de deuxième degré de type Mobitz II sont constatés. Conformément à l AHA-CC 2006, 2 ème trim., p. 14, nous codons chaque forme du bloc cardiaque séparément : Atrioventricular block, complete (Bloc atrioventriculaire complet ); First degree atrioventricular block (Bloc atrioventriculaire du premier degré ); Mobitz (type) II atrioventricular block (Mobitz (type) II atrioventriculaire blok). Si les troubles du rythme sont la conséquence d un dysfonctionnement d un pace maker, ces derniers doivent être considéré comme une complication du support cardiaque. Exemple Un homme de 31 ans porteur depuis deux ans d un pacemaker pour bradycardie symptomatique est admis actuellement pour des douleurs thoraciques en rapport avec de la tachycardie ventriculaire. Le cardiologue lie la tachycardie ventriculaire au pacemaker et préconise la reprogrammation de ce dernier. Le séjour se code : ( AHA-CC 2006, 2 ème trim., p ): Mechanical complication of cardiac device, implant, and graft, due to cardiac pacemaker (electrode) (Complication mécanique de stimulateur cardiaque [électrode]) Paroxysmal ventricular tachycardia (Tachycardie ventriculaire paroxystique ) Affections cérébrovasculaires La sous catégorie Occlusion and stenosis of precerebral arteries, multiple and bilateral (Occlusion et sténose des artères précérébrales, multiples et bilatérales) donne la possibilité de traduire l occlusion des différentes artères précérébrales mais aussi en tant que code additionnel, de préciser le caractère bilatéral de l obstruction des vaisseaux précérébraux (AHA-CC 2006, 1 er trim., p. 17). Une occlusion cérébrovasculaire peut être traitée rapidement, par exemple par du tpa (= thrombolyse), ce qui permet de réduire de manière significative l apparition de séquelles, doit être considérée comme un AVC lorsque le médecin le définit comme tel (AHA-CC 2007, 1 er trim., p ). Antécédent de thrombose veineuse, thrombophlébite et d embolie Un antécédent de thrombophlébite ou de thrombose veineuse profonde sans autre précision se code au moyen du code V12.52 Personal history of thrombophlebitis (Antécédent personnel de thrombophlébite) L antécédent personnel d une embolie et/ou d une simple thrombose se code au moyen du code V12.51 Personal history of venous thrombosis and embolism (Antécédent personnel de thrombose veineuse et d embolie). Cathétérisme cardiaque La suture d un vaisseau périphérique (le plus souvent la fémorale) peut être enregistré au moyen du code Suture of artery (Suture d artère) dans la mesure où cette intervention est décrite de manière explicite dans le protocole de l intervention. En effet, ce n est pas un geste de routine lors d une cathétérisation. Pontage coronaire La présence d un pontage coronarien se code V45.81 Aortocoronary bypass status (Aortocoronaire bypass status). Il est enregistré dans chaque séjour ultérieur à l intervention chirurgicale. 36

37 Endarteriectomie L endartériectomie consiste à ouvrir l artère bouchée sur toute sa longueur, à enlever les zones comportant des caillots et des obstacles (plaque athérome) à l écoulement de sang. Contrairement à la PTCA et à la PTA, la sténose est abordée ici directement selon une technique ouverte. Le geste peut être compléter par une angioplastie par patch. Pour une endartériectomie réalisée sur une artère coronaire, le code Open chest coronary artery angioplasty (Angioplastie coronaire opératoire) est approprié. A hauteur d un autre vaisseau, le code 38.1x Endarterectomy (Endarterectomie) est utilisé avec un cinquième digit pour préciser la localisation. Dans les deux cas, il faut préciser : - le nombre de vaisseaux traités et attribuer les codes en conséquence : de à Procedure on N vessel(s) (Procédure réalisée sur N vaisseaux) - le nombre de stents implantés : de à Insertion of N vascular stent(s) (Insertion de N stents vasculaires ). S il y a eu intervention au niveau d une (ou plusieurs) bifurcation(s), le code Procedure on vessel bifurcation (Procédure à hauteur d une bifurcation ) est requis. 37

38 8 Maladies du système respiratoire Diagnostics 482.4x Pneumonie à Staphylocoque [Pneumonia due to Staphylococcus] En 2009 sont apparus deux codes distincts pour la pneumonie à staphylocoque, en fonction de la sensibilité ou non du germe à la méthicilline : Methicillin susceptible pneumonia due to Staphylococcus aureus (Pneumonie à staphylocoque doré sensible à la méthicilline - MSSA) Methicillin resistant pneumonia due to Staphylococcus aureus (Pneumonie à staphylocoque doré résistant à la méthicilline - MRSA) 488 Grippe aviaire [Influenza due to identified avian influenza virus] Nouveau code 511.8x Autres formes d épanchement pleural spécifié, excepté tuberculeux [Other specified forms of pleural effusion, except tuberculous] L ancien code Other specified forms of effusion, except tuberculous (Autres formes d épanchement pleural spécifié, excepté tuberculeux) a été dédoublé : - Pour les épanchements néoplasiques : le code "Secondary malignant neoplasm of respiratory and digestive system - Pleura" (Métastase du système respiratoire et digestif plèvre) indique l'existence de métastases pleurales, qui peuvent s'accompagner ou non d'une accumulation liquidienne. Dorénavant, en cas d épanchement, on ajoute le code spécifique : Epanchement pleural malin Other specified forms of effusion, except tuberculous (Autres formes d épanchement pleural spécifié, excepté tuberculeux) Syndrome de détresse respiratoire aiguë post transfusionnelle [Transfusion related acute lung injury (TRALI)] Un nouveau code est apparu pour décrire les atteintes pulmonaires post transfusionnelles : Syndrome de détresse respiratoire aiguë post transfusionnelle Bronchospasme aigu [Acute bronchospasm, Bronchospasm NOS] L ancien code Other diseases of trachea and bronchus, not elsewhere classified (Autres maladies de la trachée et des bronches, NEC ) a été dédoublé : - En 2009 est apparu un code spécifique pour le bronchospasme : «Acute bronchospasm» (Bronchospasme aigu). L apparition de ce code lève l ambiguïté qui existait avec les autres inclusions de l ancien code Il n y a donc plus de raison de préférer le code «Wheezing» (comme indiqué dans le manuel 2007/2008) qui sera utilisé si le médecin décrit seulement des sibilances, sans spécifier qu il s agit d un bronchospasme Other diseases of trachea and bronchus, NEC (Autres maladies de la trachée et des bronches, NEC). 38

39 9 Maladies de l appareil digestif Diagnostics Stomatite et Mucosite (ulcéreuse) [Stomatitis and Mucositis (ulcerative)] 538 Mucosite gastro-intestinale (ulcéreuse) [Gastrointestinal Mucositis (ulcerative)] Dans la sous-catégorie 528.0, il est possible de distinguer les stomatites et mucosites, ulcéreuses ou non, dues à l utilisation d une thérapie antinéoplasique [528.01] (Mucositis ulcerative due to antineoplastic therapy Mucosite ulcérative due à un traitement antinéoplasique) ou d autres médicaments [528.02) (Mucositis ulcerative due to other drugs Mucosite ulcérative due à d autres médicaments). Il faut y adjoindre un code E afin de préciser l agent causal : une substance médicamenteuse antinéoplasique ou immunosuppressive ou un traitement par radiothérapie. La mucosite gastro-intestinale, ulcérative ou non, sera codée [538] (Gastrointestinal mucositis) avec un code E pour définir l agent causal selon le même principe. Par analogie, on trouvera la mucosite nasale [478.11] Nasal mucositis (ulcerative) (Mucosite nasale (ulcérative) et la mucosite gynécologique [616.81] Mucositis (ulcerative) of cervix, vagina, and vulva (Mucosite du col, du vagin et de la vulve (ulcérative)dans les chapitres correspondants. On y ajoutera un code E pour définir l agent causal comme précisé plus haut Œsophagite à éosinophiles [Eosinophilic esophagitis] & 1 Gastrite à éosinophiles [Eosinophilic gastritis] & 2 Gastro-entérite et colite à éosinophiles [Eosinophilic gastroenteritis and colitis] Inflammations à éosinophiles : divers codes permettent de définir le caractère éosinophilique d une œsophagite [530.13], d une gastrite [ & 1] avec ou sans hémorragie, d une gastro-entérite [558.41] ou d une colite [558.42] Ce sont des situations cliniques spécifiques dans le cadre du syndrome éosinophilique gastro-intestinal, avec des images cliniques, endoscopiques et histologiques caractéristiques x Autre péritonite suppurative [Other suppurative peritonitis] 567.3x Infections rétropéritonéales [Retroperitoneal infections] 567.8x Autre péritonite spécifiée [Other specified peritonitis] Une péritonite est une inflammation ou une infection aiguë du péritoine. Elle peut être secondaire à une tuberculose, une syphilis, une gonococcie (Fitz-Hugh-Curtis). Il faut alors coder la péritonite [567.0] en diagnostic secondaire et l affection sous-jacente en diagnostic principal. Il existe un code spécifique pour la péritonite secondaire à la présence d un pneumocoque [567.1]. La perforation d organe intra-abdominal entraîne généralement une péritonite suppurative [567.2x] par présence de selles, de bactéries. Elle peut entraîner une péritonite chimique, aseptique ou suppurative par présence de bile, d urine, de liquide pancréatique [567.8x], etc Les infections rétro-péritonéales (abcès, infection, abcès du psoas) sont codées [567.3x] Attention, il existe des codes spécifiques pour diverses autres péritonites : la péritonite appendiculaire est codée [540.0] 39

40 la péritonite pelvienne aiguë ou chronique chez la femme est codée [614.5] la péritonite puerpérale est codée [670.0x] la péritonite liée à l avortement, secondaire à ce dernier ou liée à une grossesse ectopique ou molaire est codée [634.0x], [635.0x], [636.0x] [637.0x], [638.0x] ou [639.0x]. Procédures De nombreuses interventions se font dorénavant par voie laparoscopique. De nouveaux codes sont donc disponibles pour les enregistrer. Résections coliques et colorectales Il est possible de distinguer la voie d abord : laparotomie classique ou abord laparoscopique. laparoscopie laparotomie Résection multisegmentaire Cæcectomie Hémicolectomie droite Résection du colon transverse Hémicolectomie gauche Sigmoïdectomie Autre résection partielle laparoscopie laparotomie non précisé autre Colectomie totale Resection rectum, pull-through Resection rectum, abdominopérinéale Cures des hernies de la paroi abdominale Il est possible de distinguer la voie d abord : abord abdominal classique ou abord laparoscopique. Cure de hernie inguinale unilatérale Laparoscopie Classique (autre) Hernie non précisée Hernie directe Hernie indirecte Hernie non précisée avec prothèse Hernie directe avec prothèse Hernie indirecte avec prothèse Cure de hernie inguinale bilatérale Laparoscopie Classique (autre) Hernie non précisée Hernie directe Hernie indirecte Hernie : 1 directe et 1 indirecte Hernie non précisée avec prothèse Hernie directe avec prothèse Hernie indirecte avec prothèse Hernie : 1 directe et 1 indirecte avec prothèse

41 Cure d autres hernies Laparoscopie Classique Non précisé (autre) Hernie ombilicale Hernie ombilicale avec prothèse Hernie incisionnelle Hernie incisionnelle avec prothèse Hernie de paroi abdominale antérieure Hernie paroi abd. antérieure avec prothèse Hernie diaphragmatique, abord abdominal Hernie diaphragmatique avec abord thoracique

42 10 Maladies du système uro-génital Diagnostics 585: Néphropathies chroniques [Chronic Kidney Disease (CKD)] Code 585: L ancienne dénomination Chronic renal failure (Insuffisance Rénale Chronique) est remplacée par une nouvelle dénomination Chronic kidney disease (Néphropathie chronique) Code : une nouvelle sous-division du code se rapporte aux stades de l affection rénale selon la classification proposée par la National Kidney Foundation classification (voir tableau ci-dessous) o On définit 5 stades d atteinte rénale, en fonction de la valeur de la filtration glomérulaire (FGR) (codes: ) o Code 585.6: Insuffisance rénale terminale (ESRD - End-stage renal disease) se distingue du code du fait que la dialyse ou la transplantation rénale deviennent indispensables. Dès qu une insuffisance rénale est prise en charge par de la dialyse, on utilise le code indépendamment de la filtration glomérulaire Il reste indispensable que le médecin mentionne explicitement dans le rapport de sortie l existence d une «atteinte rénale», «néphropathie» ou «insuffisance rénale». Le codeur est autorisé dans ce cas à consulter les résultats de biologie pour préciser le 4ième digit du code en fonction de la FGR. Par contre, une anomalie biologique isolée sans mention explicite dans le dossier d une néphropathie ne peut pas être utilisée par le codeur pour mentionner le code 585.x STADE TRADUCTUCTION CLINIQUE FGR TRADUCTION ICD-9 Code (ml/min/1.73 m 2 ) 1 Atteinte rénale avec FGR intacte 90 Néphropathie chronique stade I Atteinte rénale avec légère Néphropathie chronique stade II réduction de FGR (légère) 3 Atteinte rénale avec réduction Néphropathie chronique stade III modérée de FGR (modérée) 4 Atteinte rénale avec réduction Néphropathie chronique stade IV sévère de FGR (sévère) 5 Insuffisance rénale <15 Néphropathie chronique stade V Dialyse (ou soins palliatifs) Stade terminal Code 585.9: Chronic kidney disease, unspecified (Néphropathie chronique non spécifiée) ne doit être utilisé que si le dossier mentionne une néphropathie chronique sans aucune autre précision. Afin d éviter une interprétation abusive d anomalies biologiques, les critères décrits à la page 163 du Manuel de codage restent d application. Si l insuffisance rénale dure depuis plus de 3 mois et que les données relatives à la filtration glomérulaire sont absentes du dossier, on peut utiliser les critères de créatininémie pour préciser le code. Code 403.xx: Hypertensive chronic kidney disease (Néphropathie hypertensive) (cfr ch. 7) Code 404.xx: Hypertensive heart and chronic kidney disease (Cardio-néphropathie hypertensive) (cfr ch. 7) 42

43 Dans le cadre de l hypertension, il faut désormais ajouter le code 585.x en diagnostic secondaire pour préciser le degré de l atteinte rénale x0, 404.x0 en 404.x1: , x1, 404,x2, 404.x3 : 585.5, 586.6, Diabète + néphropathie chronique: un code de la catégorie 585 (585.x) est ajouté pour préciser le degré d atteinte rénale. On peut également ajouter le code si le contenu du dossier ne permet pas d utiliser un autre code. Anémie liée à une néphropathie chronique(285.21): on ajoute un code 585.x pour préciser le degré d atteinte rénale : Affection de rein et d uretère, sans autre précision [Unspecified disorder of kidney and ureter] Ce code s emploie dorénavant uniquement en cas d insuffisance rénale aiguë (voir cidessous) ; toute insuffisance rénale chronique ou CKD non précisée reçoit le code En cas d insuffisance rénale aiguë qui remplit les critères I de lésion (Injury) de la classification RIFLE, stade précoce d atteinte rénale. Les critères du stade I d insuffisance rénale aiguë (code 593.9) sont o créatinine augmentée de 2x la normale o FGR réduite de 50% o Débit urinaire <0.5mL/kg/h pendant 12 heures Classification RIFLE: - Risk (R) : insuffisance pré-rénale : code Injury (I) : stade précoce d atteint rénale : code Failure (F): insuffisance rénale aiguë: code 584.x Tableau récapitulatif Définition Serum GFR Urine Output Traduction ICD-9 code créatinine Risk (R) X % <0.5 ml/kg/h Pre-renal Uremia (symptom involving for 6 hours urinary system) Injury (I) X 2-50% UO <0.5 ml/kg/h Renal Insufficiency for 12 hours (disorder of kidney & ureter) Failure (F) X 3 or 4mg/dl -75% UO <0.3 ml/kg/h for 24 hours or anuria for 12h Acute Renal Failure 584.x Pour un codage adéquat, il faut faire appel au médecin qui interprètera le degré d atteinte rénale en fonction de la classification RIFLE. En cas d insuffisance rénale chronique pour laquelle les critères du code ne sont pas atteints : Obstruction urinaire [Urinary obstruction] Des nouveaux codes ont été ajoutés pour permettre de faire la distinction entre une obstruction urinaire non spécifiée ou spécifiée. Le code s emploie pour indiquer qu un patient présente une obstruction urinaire liée à une affection sous-jacente pour laquelle il n y a pas de code combiné. Il faut si possible coder l affection causale en premier. - Hypertrophie prostatique + obstruction : code combiné 600.x1 - Sténose urétrale + obstruction : Obstruction urinaire non précisée :

44 L obstruction urinaire est causée le plus souvent par une fibrose liée à des infections ou des lésions chroniques des voies urinaires, une néphrolithiase, une sténose urétrale, une tumeur ou une hypertrophie prostatique maligne ou bénigne. Les symptômes varient selon le type d obstruction mais comportent une diminution de la diurèse, de l incontinence et des douleurs lombaires ou du flanc. Une obstruction urinaire non traitée peut mener à une insuffisance rénale. Une sonde urinaire, un stent urétéral, une néphrostomie, une lithotripsie ou une chirugie prostatique sont les traitements les plus courants : Hématurie [Hematuria] De nouveaux codes sont apparus pour faire la distinction du type d hématurie : non spécifiée, macroscopique, microscopique. Le codeur peut utiliser des résultats de laboratoire pour coder de manière plus spécifique l hématurie mentionnée dans la lettre de sortie par le médecin. Il est recommandé d ajouter des codes pour préciser les facteurs de risque de cancer de la vessie (codes additionnels). Dans la plupart des affections uro-génitales, on ne code pas l hématurie qui en est une manifestation intégrale fréquente. On ne code pas non plus l hématurie après une procédure, à moins qu elle ne soit tout à fait excessive et persistante. 600.xx: Hypertrophie / hyperplasie de prostate [Hypertrophy/hyperplasia of prostate] Dans le libellé des codes 600.0x (Hypertrophie prostatique), 600.2x (Hyperplasie bénigne focale de la prostate) et 600.9x (Hyperplasie de prostate non précisée), on a ajouté les termes «and lower urinary tract symptoms (LUTS)» «avec symptômes urinaires bas». Ceci permet d utiliser ces codes pour désigner des symptômes associés à l hyperplasie de prostate tels que résidu vésical, nycturie, pollakiurie, miction par regorgement, incontinence, rétention urinaire, miction impérieuse, faiblesse du jet. Des codes séparés pour décrire ces symptômes peuvent être ajoutés : Torsion de testicule [Torsion of testis] Le code existant Torsion de testicule a été subdivisé. Les nouveaux codes décrivent des situations spécifiques que l on peut retrouver dans le dossier médical : Autres affections spécifiées du sein [Other specified disorders of breast] Le code existant a été subdivisé en nouveaux codes qui permettent une description de situations plus spécifiques. 612: Déformation et disproportion d'une reconstruction mammaire [Deformity and disproportion of reconstructed breast] Des nouveaux codes ont été ajoutés pour permettre de décrire le résultat postopératoire d une reconstruction mammaire 616.8: Autres affections spécifiées du col, de la vulve et du vagin [Other specified inflammatory diseases of cervix, vagina, and vulva] Le code a été subdivisé pour permettre de préciser l inflammation au niveau du col, du vagin ou de la vulve : Autre prolapsus génital [Other specified genital prolapse] Un nouveau code a été ajouté: Cervical stump prolapse (Prolapsus de col restant) Ce type de prolapsus devait être codé précédemment avec le code Uterine prolapse without mention of vaginal wall prolapse (Prolapsus utérin sans mention de prolapsus vagi- 44

45 nal) ce qui n était pas correct. En effet en cas de prolapsus de col restant, l utérus n est en effet plus présent : Dystrophie de la vulve [Dystrophy of vulva] L utilisation des nouveaux codes permet de distinguer les différentes formes de dystrophie vulvaire (code 624.0) : Vulvodynie [Vulvodynia] De nouvelles pathologies ont été ajoutées à la catégorie 625: Pain and other symptoms associated with female genital organs (Douleurs et autres symptômes liés aux organes génitaux féminins). Le code décrit les différentes plaintes douloureuses d origine vulvaire : Autres états de mutilation génitale de la femme [Other female genital mutilation status] Ce nouveau code a été ajouté pour décrire la mutilation génitale de type IV. Les types I, II, III étaient déjà présents dans l édition Les 4 types de mutilation sont: - type I: destruction et excision du clitoris - type II: excision du clitoris et des petites lèvres - type III: infibulation qui consiste en une excision du clitoris, des petites lèvres et suture des grandes lèvres - type IV: tous les autres types de mutilation génitale Si la mutilation est accompagnée de complications, la complication est mentionnée en diagnostic principal et la mutilation en diagnostic secondaire. Le code de mutilation n est mentionné comme code principal que si l admission est destinée uniquement à corriger la mutilation : Autres affections spécifiées des organes génitaux de la femme [Other specified disorders of female genital organs] Un nouveau code pour une affection spécifique a été ajouté. Cette notion était précédemment incluse dans le code aspécifique Unspecified disorder of female genital organs (Affection d organe génital féminin, sans autre précision) : Habitual aborter without current pregnancy (Avortements à répétition sans grossesse actuelle) Procédures 55.3: Excision locale ou destruction de lésion ou de tissu rénal [Local excision or destruction of lesion or tissue of kidney] Cette section a été étendue à des procédures spécifiques. Ces nouveaux codes sont créés pour l ablation de tumeurs et de lésions rénales. Les codes ne font pas de distinction selon le type d ablation (coagulation thermique, chimique ou cryocoagulation, ) Le classement se fait en fonction de type d abord (voir aussi tableau au chapitre Procédures) 55.32: Open ablation of renal lesion or tissue (Ablation ouverte de tissu ou lésion rénale) 55.33: Percutaneous ablation of renal lesion or tissue (Ablation percutanée de tissu ou lésion rénale) 45

46 55.34: Laparascopic ablation of renal lesion or tissue (Ablation laparoscopique de tissu ou lésion rénale) 55.35: Other and unspecified ablation of renal lesion or tissue (Ablation de tissu ou de lésion rénale, autre et non spécifiée) 68.xx: Hystérectomie [Hysterectomy] De nouveaux codes ont été ajoutés pour permettre la distinction entre les hystérectomies laparoscopiques et autres. 70.5: Réparation de cystocèle et de rectocèle [Repair of cystocele and rectocele] Elargissement des codes afin de coder si un transplant ou une prothèse ont été utilisés. 70.6: Construction et reconstruction vaginale [Vaginal construction and reconstruction] Elargissement des codes afin de coder si un transplant ou une prothèse ont été utilisés. 70.7: Autre réparation vaginale [Other repair of vagina] Elargissement des codes pour permettre un codage plus spécifique : Vaginal suspension and fixation with graft or prosthesis (Suspension vaginale et fixation avec transplant ou prothèse) 70.9: Autres interventions sur le vagin et le cul-de-sac [Other operations on vagina and cul-de-sac] Elargissement des codes afin d améliorer la précision du codage 70.93: Other operations on vagina and cul-de-sac with graft or prosthesis (Autres operations sur le vagin, le cul-de-sac avec greffe ou prothèse) 70.94: Insertion of biological graft (Insertion de transplant biologique) 70.95: Insertion of synthetic graft or prosthesis (Insertion de transplant ou prothèse synthétique) Les codes et d insertion de prothèses ou de transplant biologiques ou synthétiques peuvent toujours être associés aux codes 70.53/70.54/70.55/70.63/70.64/70.78/70.93 s ils sont justifiés. Ces nouveaux codes ont été décrits ci-avant. 46

47 11 Complications de la grossesse, de l accouchement et du post-partum Diagnostics 649 Autre pathologie ou statut de la mère compliquant la grossesse, l accouchement ou le post-partum [Other conditions or status of the mother complicating pregnancy, childbirth, or the puerperium] Des codes complémentaires ont été ajoutés sous la catégorie 649 (Other conditions or status of the mother complicating pregnancy, childbirth, or puerperium). Ils peuvent être utilisés pour la codification des problèmes suivants : 649.0x Tobacco use disorder complicating pregnancy, childbirth, or the puerperium (Tabagisme compliquant la grossesse, l accouchement ou le post-partum) 649.1x Obesity complicating pregnancy, childbirth, or the puerperium (Obésité.) 649.2x Bariatric surgery status complicating pregnancy, childbirth, or the puerperium (Antécédent de chirurgie bariatrique.) 649.3x Coagulation defects complicating pregnancy, childbirth, or the puerperium; (Troubles de la coagulation.) Ces codes reprennent, entre autres, des problèmes de coagulation (tels que DIC) qui anciennement étaient codés Antepartum hemorrhage associated with coagulation defects. Il est actuellement possible de faire la distinction entre les troubles de la coagulation compliqués ou non d hémorragie x Epilepsy complicating pregnancy, childbirth, or the puerperium (Epilepsie.) 649.5x Spotting complicating pregnancy (Spotting.) 649.6x Uterine size date discrepancy (Discordance entre la taille de l utérus et la durée de la grossesse) Ces codes sont utilisés à la place du code Other specified complications of pregnancy en cas de discordance de croissance de l utérus x Cervical shortening, complicating pregnancy, childbirth, or the puerperium (Raccourcissement cervical.) 661 Anomalies du travail (Atonie utérine) [Abnormality of forces of labor] Hémorragie du post-partum (Atonie utérine) [Post partum hemorrhage (atonic)] 669.8x Autres complications du travail et de l accouchement, post-partum [Other complications of labor and delivery, post-partum condition or complication] A partir de 2009, le codage de l atonie utérine se fait avec des codes de différentes catégories. L utilisation de ces codes dépend de la période de la grossesse (antepartum, peripartum et postpartum) où le problème commence et de la présence ou non d une hémorragie. Atonie utérine (sans autre précision): 661.2x Other and unspecified uterine inertia Atonie utérine avec mention d hémorragie (postpartum): Other immediate postpartum hemorrhage Atonie utérine sans hémorragie (postpartum): Other complication of labor and delivery, postpartum condition or complication 47

48 Atonie utérine sans hémorragie (peripartum): Other and unspecified uterine inertia, with delivery Quelques nouveaux codes ont été créés et sont présentés ci-dessous : 651.7x Grossesse multiple résultant d une réduction fœtale (élective) [Multiple gestation following (elective) fetal reduction] 664.6x Déchirure du sphincter anal compliquant l accouchement mais non associée à une lacération périnéale du 3 degré [Anal sphincter tear complicating delivery not associated with third degree perineal laceration] 678 Autres pathologies fœtales [Other fetal conditions] 679 Complications d interventions in utero [Complications of in utero procedures] V26.8x Mesures procréatives [Procreative management] De nouveaux codes ont été créés: V26.81 en V Pour le traitement de la stérilité par prélèvement et transfert d ovule, les codes suivants sont utilisés : - Pick-up: V26.8 "Other specified procreative management" (Mesure procréative, autre) V26.81 Encounter for assisted reproductive fertility procedure cycle (Contact dans le cadre du cycle de reproduction assistée ) "Infertility, female, of unspecified origin" (Infertilité féminine d origine non précisée) P: "Other operations on ovary" (Autres interventions de l ovaire) - Transfert: V26.8 "Other specified procreative management" (Mesure procréative, autre) V26.81 Encounter for assisted reproductive fertility procedure cycle (Contact dans le cadre du cycle de reproduction assistée ) "Infertility, female, of unspecified origin" (Infertilité féminine d origine non précisée) P: "Other operations on cervix and uterus" (Autre intervention du col et de l utérus) V28.8x Autre screening anténatal [Other specified antenatal screening] Extension des codes V59 Donneurs [Donors] Les codes de la sous-catégorie V59.7 ne peuvent être utilisés qu en cas d admission pour don d ovules. Ils ne peuvent pas être utilisés en cas de prélèvement d ovocytes dans le cadre d une FIV. Ces codes sont utilisés uniquement en diagnostic principal. V89.0x Suspicion de problème lié à la grossesse, mais non trouvé [Suspected problem not found, related to pregnancy] Nouvelle catégorie 48

49 12 Maladies de la peau et des tissus sous-cutanés Diagnostics 695 Syndromes érythémateux [Erythematous conditions] Il s agit d un syndrome cutanéo-muqueux débutant sur la face dorsale des mains, de façon symétrique, touchant surtout l homme jeune entre 20 et 40 ans. Lésions caractéristiques en cocarde. Causes : virales (Herpes simplex), médicamenteuses, maladies de système La forme la plus grave est le Syndrome de Stevens-Johnson caractérisé par de la fièvre, des lésions bulleuses et érosives et généralement secondaire à une toxidermie médicamenteuse. Les cas les plus extrêmes sont appelés syndrome de nécrolyse épidermique toxique ou syndrome de Lyell x «Erythema multiforme» (Erythème multiforme) 695.5x «Exfoliation due to erythematous condition» (Desquamation due à une maladie érythémateuse) Le cinquième chiffre permet d enregistrer la gravité de l atteinte (695.1x) ou le pourcentage de surface atteinte (695.5x) x Ulcères de décubitus [Pressure ulcer] «Pressure ulcer, unspecified stage» (Ulcère de décubitus, stade non précisé) «Pressure ulcer, stage I» (Ulcère de décubitus stade I) «Pressure ulcer, stage II» (Ulcère de décubitus stade II) «Pressure ulcer, stage III» (Ulcère de décubitus stade III) «Pressure ulcer, stage IV» (Ulcère de décubitus stade IV) «Pressure ulcer, unstageable» (Ulcère de décubitus non classable) Le codage de l escarre doit donc reprendre tout d abord sa localisation, suivi de son stade. A partir de 2009, le stade 1 devra être enregistré sous le code prévu à cet effet. 49

50 13 Maladies du système musculo-squelettique et du tissu conjonctif Diagnostics Faiblesse musculaire (généralisée) [Muscle Weakness (generalized)] Il s agit d une modification de l intitulé du code x Syndrome de compartiment non traumatique [Nontraumatic compartment syndrome] Exclusions: Syndrome des loges, sans autre précision, Syndrome des loges traumatique Le syndrome de compartiment est lié à la compression des nerfs et des vaisseaux sanguins dans un espace clos, qu il soit secondaire à un traumatisme ou non. Il touche principalement les membres mais peut atteindre l abdomen et d autres sites. Il existe deux séries de codes permettant de faire la distinction entre une origine traumatique et non traumatique. Un exemple de syndrome de compartiment non traumatique des membres est celui produit par l effort chronique chez les sportifs de haut niveau. Le syndrome de compartiment abdominal (SCA) se rencontre régulièrement aux soins intensifs. Ce syndrome se caractérise principalement par une hypertension abdominale avec des répercussions sur les organes abdominaux et thoraciques adjacents. En raison de la diminution constante de la durée des séjours, il est envisageable d utiliser ces codes comme diagnostic principal quand ces complications précoces constituent un motif de réadmission. Non traumatic Compartment syndrome Traumatic unspecified of upper extremity of lower extremity of abdomen of other sites x Maladies des tissus mous [Disorders of soft tissue] «Disorders of soft tissue, unspecified» (Affections des tissus mous, sans autre précision) «Post-traumatic seroma» (Lymphocèle post-traumatique) «Nontraumatic hematoma of soft tissue» (Hématome des tissus mous non traumatique) «Other disorders of soft tissue» (Affections des tissus mous, autres) 50

51 731 Ostéites déformantes et ostéopathies, avec maladies classées ailleurs, autres [Osteitis deformans and osteopathies associated with other disorders classified elsewhere] Défects osseux majeurs : Coder d abord la maladie sous-jacente, si connue, telle que : - nécrose aseptique ( ) - néoplasie osseuse ( ) - ostéomyélite ( ) - ostéoporose ( ) - ostéolyse péri-prothétique (996.45) 733.9x Fractures de stress [Stress fracture] Il s agit de nouveaux codes pour de nouvelles localisations des fractures de stress : Col fémur Diaphyse fémorale Pelvis Procédures 1. Autres procédures concernant la hanche 80.0 Arthrotomie pour enlèvement de prothèse Codes à ajouter - Insertion de spacer : Enlèvement de spacer : Prothèse totale hanche - Surface appui si connu : Prothèse intermédiaire de hanche - Surface appui si connu : Arthroplastie par resurfaçage total de hanche, cotyle et tête fémorale (tête fémorale non remplacée par une tige mais fraisée et adaptée pour s insérer dans la prothèse ;surface de contact métal-métal) néant Arthroplastie par resurfaçage partiel de hanche, tête fémorale Arthroplastie par resurfaçage partiel de hanche, cotyle néant néant 51

52 Révision Totale prothèse hanche (= cotyle + fémoral) Révision prothèse hanche (cotyle) Révision prothèse hanche (fémoral) Révision prothèse hanche (revêtement acetabulaire +/- tête fémorale) Révision prothèse hanche, non classée ailleurs - Enlèvement spacer : Surface appui si connu : : surface appui métal/polyéthylène : surface appui : métal/métal : surface appui : céramique/céramique : surface d appui : céramique/ polyéthylène - Surface appui si connu : Surface appui si connu : Surface appui si connu : Enlèvement spacer : Surface appui si connu : Autres interventions concernant le genou 00.8 «Other knee and hip procedures» (Autres interventions du genou et de hanche) Remarque : Si révision de 2 éléments (au maximum) de la prothèse de genou, codes Si révision de l ensemble des éléments prothétiques, Révision Totale de prothèse genou (fémoral, tibiale et patellaire) Révision prothèse genou ( composant tibial) Révision prothèse genou (composant fémoral) Révision prothèse genou ( composant patellaire) Révision prothèse genou ( revêtement tibial) Codes à ajouter : Enlèvement spacer : néant néant néant néant Révision prothèse genou, non classée ailleurs Enlèvement spacer : arthrodèses vertébrales, matériel de stabilisation vertébrale 81.0 «Spinal fusion» [Arthrodèse] et/ou «Refusion of spine» [Révision arthrodèse vertébrale] 81.3 Coder également : toute excision synchrone (locale) d os pour greffe ( ) 52

53 A supprimer : arthrodèse vertébrale à 360 degrés par une seule incision (84.61) : en cas d arthodèse circonférentielle, on détaille alors l arthrodèse antérieure et postérieure. Techniques antérieures : «Lumbar and lumbosacral fusion, anterior technique» (Arthrodèse lombaire et lombo-sacrée, technique antérieure) «Refusion lumbar and lumbosacral spine, anterior technique» (Révision arthrodèse lombaire et lombo-sacrée, technique antérieure) Ces deux codes incluent l ALIF «Anterior lumbar interbody fusion» (Arthodèse intervertébrale lombaire antérieure) via une incision antérieure soit trans-péritonéale, soit rétro-péritonéale: Techniques postérieures : «Lumbar and lumbosacral fusion, posterior technique» (Arthrodèse lombaire et lombo-sacrée, technique postérieure) «Refusion of Lumbar and lumbosacral spine, posterior technique» (Révision arthrodèse lombaire et lombo-sacrée, technique postérieure) Ces deux codes comprennent l arthrodèse intervertébrale lombaire postérieure, «Posterior lumbar interbody fusion» (PLIF) ainsi que l arthrodèse intervertébrale transverse latérale par voie d abord postérieure (TLIF) Donc : arthrodèse vertébrale (ou révision arthrodèse) : 1. Voie d abord 2. insertion de matériel d arthrodèse intervertébrale : insertion éventuelle de protéine morphogène recombinante: toute excision d os pour greffe : nombre de vertèbre fusionnées : «Insertion, replacement and revision of posterior spinal motion preservation device(s)» [Insertion, remplacement et révision de matériel à préservation de la motilité vertébrale postérieure] Dispositif de stabilisation vertébrale dynamique Inclut toute facettomie (partielle, totale) simultanée réalisée au même niveau Coder aussi toute décompression chirurgicale (foraminotomie, laminectomie, laminotomie) si effectuée (03.09) Exclusions : - arthrodèse vertébrale ( , ) - insertion de prothèse discale artificielle ( ) - insertion de matériel arthrodèse intervertébrale (84.51) 53

54 Insertion ou enlèvement de matériel inter-épineux Révision de matériel interépineux Insertion ou remplacement de matériel pédiculaire de stabilisation dynamique= Dynesis Insertion ou remplacement de matériel de remplacement facettaire Révision de dispositif pédiculaire de stabilisation dynamique Révision de matériel de remplacement facettaire Autres nouveautés : «Repair of the annulus fibrosus with graft or prosthesis» (Cure d anneau fibreux intervertébral par greffe ou prothèse) «Other and unspecified repair of the annulus fibrosus» (Cure d anneau fibreux intervertébral, autre et non spécifiée- 4. Autres procédures du système locomoteur 81.1 «Arthrodesis and arthroereisis of foot and ankle» [Arthrodèse et arthrorise du pied et de la cheville (code revu) «Subtalar fusion» (Arthrodèse sous-astragalienne) Exclusion : arthrorise (81.18) «Subtalar joint arthroereisis» (Arthrorise d articulation sous-astragalienne) 84.7 «Adjunct codes for external fixator devices» [Codes additionnels pour matériel de fixation externe] Coder également la procédure effectuée : - application de matériel de fixateur externe (78.10, , 78.15, ) - réduction de fracture et d entorse ( ) «Application of external fixator device, monoplanar system» (Application de fixateur externe, système monoplan) «Application of external fixator device, ring system» (Application de fixateur externe, système circulaire) type Ilizarov type Sheffield «Application of hybrid external fixator device» (Application de fixateur externe, système hybride (monoplan et circulaire) Inclusion : matériel de fixation externe, assisté par computer 54

55 5. Autres Remarques sur les procédures concernant le système cutané «Incision with removal of foreign body or device from skin and subcutaneous tissue» (Incision avec extraction de corps étranger ou de dispositif de peau et de tissu sous-cutané- Inclusion: enlèvement de dispositif d activation du baro réflexe du sinus carotidien «Other incision of skin and subcutaneous tissue» (Autre incision de peau et de tissu sous-cutané)! la création d une poche pour appareil d enregistrement (loop recorder pocket) et insertion ou remplacement de l appareil se codera par le ! la création d une poche pour enregistreur implantable activé par le patient, et insertion ou remplacement de l appareil : ! l enlèvement de cathéter de la cavité crânienne : «Nonexcisional debridement of wound, infection or burn» (Débridement non excisionnel de plaie, infection ou brûlure) Inclusion: nettoyage par jet 55

56 14 Anomalies congénitales Pas de nouveaux codes ou de modifications importantes. 15 Pathologie de la période périnatale Diagnostics 775.8x Trouble endocrinien et métabolique transitoire du nouveau-né, autre [Other Neonatal Endocrine And Metabolic Disturbances] A partir de 2009, il existe des codes spécifiques pour l acidose et pour les affections endocrines et métaboliques du nouveau-né. Les causes d une acidose respiratoire sont multiples : l obstruction des voies aériennes, le syndrome de détresse respiratoire, la pneumonie, l œdème pulmonaire et/ou les apnées. L acidose métabolique peut être provoquée par un grand nombre d affections: une insuffisance rénale, une septicémie, une hypoxie, une hypothermie, une hypotension, une défaillance cardiaque, une déshydratation, des troubles électrolytiques, une hyperglycémie, une anémie. On distingue les codes suivants : Other acidosis of the newborn (Autre acidose du nouveau-né) Other neonatal endocrine and metabolic disturbances (Autres troubles néonataux endocriniens et métaboliques) 763.8x Fœtus ou nouveau-né affecté par complication d accouchement, autre [Other specified complications of labor and delivery affecting fetus or newborn] 768.x Hypoxie intra-utérine et asphyxie du nouveau-né [Intra uterine hypoxia and birth asphyxia] 770.8x Problèmes respiratoires du nouveau-né, autre [Other newborn respiratory problems] On parle de souffrance fœtale en présence de symptômes apparus au cours d une réaction critique de stress. L hypoxie, l anoxie et l acidose métabolique qui en découlent peuvent provoquer des dommages transitoires ou définitifs aux organes vitaux et peuvent même parfois être responsables de décès. L acidémie fœtale est la mesure de l acidose dans le sang du fœtus, prélevé in utero ou à la naissance, le plus souvent au niveau du cordon ombilical. Cette acidose précoce ne peut être codée avec le code Late metabolic acidosis of newborn (Acidose métabolique tardive du nouveau-né) Les codes sont assignés pour la souffrance fœtale d un nouveau-né vivant, le quatrième digit précisant le moment où, pour la première fois, la souffrance fœtale est constatée : avant la naissance, pendant la naissance ou lorsque ce n est pas spécifié. L encéphalopathie hypoxique-ischémique (HIE) est une affection gravissime causée par des dommages aux cellules cérébrales et/ou de la moelle épinière par un apport trop faible d oxygène pendant la naissance. L HIE est responsable d affections neurologiques telles que 56

57 troubles du développement, retard mental, épilepsie et/ou l état qualifié d infirmité motrice cérébrale (Cerebral palsy). L HIE se code avec le code [Hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE)] (Encéphalopathie hypoxique-ischémique) Les troubles de la fréquence cardiaque ou du rythme cardiaque enregistrés chez le fœtus pendant le travail et la délivrance se codent au moyen des codes 763.8x. Il convient de ne pas les confondre avec les codes de la catégorie 768.x qui sont des indicateurs d une atteinte sérieuse du fœtus. Les codes 768.x et 763.8x sont enregistrés dans le RCM du nouveau-né comme une affection spécifique dans la mesure où elle a été clairement identifiée par le médecin. Ils ne seront donc pas enregistrés sur la seule base d un score d APGAR ou sur l observation de méconium dans le liquide amniotique. Les codes 770.8x «Other respiratory problems after birth» (Problèmes respiratoires après la naissance, autres) font référence aux apnées, accès de cyanose, faiblesses respiratoires, hypoxie et asphyxie qui apparaissent après la naissance. A partir de 2009, deux nouveaux codes apparaissent pour mieux spécifier ces affections: Respiratory arrest of the newborn (Arrêt respiratoire du nouveau-né) Hypoxemia of the newborn (Hypoxémie du nouveau-né) 760 à 763 Affections de la mère qui touchent le fœtus ou le nouveau-né [Maternal causes of perinatal morbidity and mortality] Les codes des catégories 760 à 763 sont uniquement enregistrés chez les nouveau-nés. Ils sont enregistrés lorsqu une affection de la mère est responsable d une maladie ou du décès du nouveau-né. Une affection médicale de la mère pendant la grossesse, le travail ou l accouchement n entraîne donc pas nécessairement l utilisation d un code de cette catégorie dans le RCM du nouveau-né. A partir de 2009, des codes ont été prévus pour traduire les conséquences sur le fœtus de médicament pris par la mère pendant la grossesse: pour les anticonvulsivants et pour les antimétabolites. Exemple: Nouveau-né avec une hydrocéphalie congénitale. Le rapport précise que cette dernière fait suite à l administration à la maman d une chimiothérapie à base de methotrexate pendant la grossesse V3x.xx Congenital hydrocephalus (Hydrocéphalie congénitale) Noxious influences affecting the fetus or newborn via placenta, breast milk, antimetabolic agents (Substances nuisibles affectant le fœtus ou le nouveau-né via le placenta ou le lait maternel, agents antimétaboliques) A l inverse, lorsqu une affection fœtale ou néonatale influence la prise en charge de la mère, des codes de la catégorie 655.x et 656.x peuvent être ajoutés dans le RCM de la mère x Aspiration par le fœtus et le nouveau-né [Fetal and newborn aspiration] Un cinquième digit est rajouté à la sous-catégorie qui permet de mieux préciser la substance incriminée à l origine de l aspiration (méconium, liquide amniotique, sang ou autre) et ses répercussions sur le fœtus ou le nouveau-né (avec ou sans symptômes respiratoires). Le libellé de la sous-catégorie change en 2009 : «Meconium aspiration syndrome» en 2005 devient «Fetal and newborn aspiration» (Aspiration chez le fœtus et le nouveau-né). Les codes suivants sont d application à partir de janvier 2009 : 57

58 Fetal and newborn aspiration, unspecified (Aspiration par le fœtus ou le nouveau-né, sans autre précision) Meconium aspiration without respiratory symptoms (Aspiration méconiale sans symptômes respiratoires ) Meconium aspiration with respiratory symptoms (Aspiration méconiale avec symptômes respiratoires ) Aspiration of clear amniotic fluid without respiratory symptoms (Aspiration de liquide amniotique clair sans symptômes respiratoires ) Aspiration of clear amniotic fluid with respiratory symptoms (Aspiration de liquide amniotique clair avec symptômes respiratoires ) Aspiration of blood without respiratory symptoms (Aspiration de sang sans symptômes respiratoires ) Aspiration of blood with respiratory symptoms (Aspiration de sang avec symptômes respiratoires ) Other fetal and newborn aspiration without respiratory symptoms (Autre aspiration par fœtus et nouveau-né, sans symptômes respiratoires ) Other fetal and newborn aspiration with respiratory symptoms (Autre aspiration par fœtus et nouveau-né, avec symptômes respiratoires ) En cas d emploi du code (Aspiration de liquide amniotique clair avec symptômes respiratoires), le code peut être ajouté pour traduire l hypertension pulmonaire secondaire si celle-ci est documentée dans le dossier. Lorsqu il s agit de l aspiration du contenu de l estomac en postnatal, deux codes ont été introduits : Aspiration of postnatal stomach contents without respiratory symptoms (Aspiration du contenu gastrique postnatal sans symptômes respiratoires ) Aspiration of postnatal stomach contents with respiratory symptoms (Aspiration du contenu gastrique postnatal avec symptômes respiratoires) Le syndrome d'inhalation du méconium survient lorsque le fœtus inhale du liquide amniotique, des sécrétions vaginales ou oropharyngées souillées par du méconium lors de son passage par le défilé pelvigénital. Ce syndrome présente divers grades de sévérité selon les nouveau-nés : d'une détresse respiratoire modérée à une détresse respiratoire sévère. Quand l'obstruction des bronches est totale, elle provoque une atélectasie. Des pneumonies ont également été décrites. Parfois, il est fait mention de tachypnée, de respiration sifflante (Wheezing) et d apnée. Pour le codage, les termes syndrome d aspiration massive et aspiration fœtale massive sont considérés comme des synonymes. Ils sont codés avec le code Meconium aspiration with respiratory symptoms (Aspiration méconiale avec symptômes respiratoires ) Un code séparé est prévu pour la situation de souillure par le méconium : (Meconium staining). Lorsque pendant l accouchement il y a émission de méconium, le code (Passage de méconium durant le travail) doit être utilisé x Entérocolite nécrosante du nouveau-né [Necrotizing enterocolitis in newborn] L entérocolite nécrosante aussi appelée NEC (ne pas confondre avec "Not Elsewhere Classified") se présente sous la forme d'une atteinte intestinale sévère avec lésions graves de la muqueuse. Les facteurs de risque sont nombreux : alimentation orale, infections sur système immunitaire immature. Elle survient le plus souvent chez les prématurés mais peut survenir chez des enfants sans facteurs de risque. Il y a 4 codes prévus pour coder une NEC : Necrotizing enterocolitis in newborn, unspecified (Entérocolite nécrosante du nouveau-né, non spécifié) 58

59 Stage I Necrotizing enterocolitis in newborn (Entérocolite nécrosante du nouveau-né, stade I) Stage II Necrotizing enterocolitis in newborn (Entérocolite nécrosante du nouveau-né, stade II) Stage III Necrotizing enterocolitis in newborn (Entérocolite nécrosante du nouveau-né, stade III) Procédures 760.0x Opérations chirurgicales sur la mère et le fœtus [Surgical operation on mother and fetus] Les codes de la sous-catégorie (Surgical operations on mother and fetus) sont employés quand un nouveau-né est affecté par une amniocentèse, une intervention in utero, une intervention chirurgicale sur la mère pendant la grossesse et dans d autres circonstances sans lien direct avec la grossesse. Ces codes sont seulement utilisés chez le nouveauné. Pour le RCM de la maman, des codes de la catégorie 679 sont requis. A partir de 2009 les codes suivants sont disponibles : Newborn affected by amniocentesis (Nouveau-né affecté par amniocentèse) Newborn affected by other in utero procedure (Nouveau-né affecté par autre intervention in utero) Newborn affected by other surgical operations on mother during pregnancy (Nouveau-né affecté par autre intervention chirurgicale sur la mère durant la grossesse ) Newborn affected by previous surgical procedure on mother not associated with pregnancy (Nouveau-né affecté par autre intervention chirurgicale antérieure sur la mère sans relation avec la grossesse ) 59

60 16 Symptômes, signes et autres pathologies mal définies 780.5x Troubles du sommeil [Sleep disturbances] Ces codes sont peu précis et il est préférable d utiliser les codes des catégories 307 et les nouveaux codes 327 qui sont plus détaillés x Fièvre et autres perturbations physiologiques de la régulation de la température [Fever and other physiologic disturbances of temperature regulation] Le code de fièvre non spécifié est accompagné de cinq nouveaux codes permettant de lier ce symptôme à une leucémie, une neutropénie ou une thalassémie [780.61], à une procédure [780.62], à une vaccination [780.63]. Les autres codes détaillent le «refroidissement» et l hypothermie Douleur généralisée [Generalized pain, Pain NOS] Ce code est très peu précis et il est préférable d utiliser les codes de la catégorie 338 qui permettent de préciser l acuité ou la chronicité, ainsi que l origine de la douleur x Perte anormale de poids et poids insuffisant [Abnormal loss of weight and underweight] Ces deux codes doivent dorénavant être couplés à un code de la catégorie [V85] (Body mass index BMI) afin de préciser l indice de masse corporelle (IMC), pour l adulte ou pour l enfant x Dysphagie [Dysphagia] Il y a lieu de préciser la phase de déglutition qui cause la dysphagie. De plus, lorsque cette dysphagie est une séquelle d un accident vasculaire cérébral, le code [438.82] sera utilisé conjointement x Rétention d urine [Retention of urine] et 788.3x Incontinence d urine [Urinary incontinence] Il y a lieu de préciser la cause de la rétention ou de l incontinence lorsqu elle est connue. Ceci est valable pour les affections prostatiques [600.xx] et, malgré le fait que ces codes décrivent déjà ces symptômes, il y a lieu d y ajouter un code de la catégorie x Ascite, liquide dans la cavité péritonéale [Ascites, fluid in peritoneal cavity] La présence de liquide dans la cavité péritonéale peut être liée à une affection bénigne ou maligne. Dans le premier cas, on codera [789.59] et dans le second on codera [789.51]. Lors d une affection maligne, il faudra y ajouter le code du cancer correspondant (voir néoplasmes) s il est connu ainsi que le code de métastase péritonéale [197.6] dont l ascite maligne est l une des expressions cliniques. 60

61 795.8x Marqueurs tumoraux anormaux [Abnormal tumor markers ; Elevated tumor associated antigens (TAA) ; Elevated tumor specific antigens (TSA)] Trois nouveaux codes permettent de différencier l augmentation du CEA, du CA125 ou des autres marqueurs x Asphyxie et hypoxie [Asphyxia and hypoxemia] L asphyxie est un manque d oxygène lors de l inspiration, causant un déficit tissulaire en oxygène (hypoxie) et une élévation du CO2 artériel (hypercapnie). Elle se code [799.01]. L hypoxémie est un déficit d oxygénation du sang. Elle se code [799.02] 61

62 17 a) Traumatismes et lésions accidentelles Diagnostics 958.9x Syndrome de compartiment traumatique [Traumatic compartment syndrome] Le syndrome de compartiment est lié à la compression des nerfs et des vaisseaux sanguins dans un espace clos, qu il soit secondaire à un traumatisme ou non. Il touche principalement les membres mais peut atteindre l abdomen et d autres sites. Il existe deux nouvelles séries de codes permettant de faire la distinction entre une origine traumatique et non traumatique. Tableau: Codage du syndrome de compartiment Non traumatic Compartment syndrome Traumatic unspecified of upper extremity of lower extremity of abdomen of other sites Lymphocèle post-traumatique [Post-traumatic seroma] Nouveau code pour un lymphocèle post-traumatique qui n est pas iatrogène b) Brûlures Pas de nouveaux codes ou de modifications importantes. 62

63 17 c) Empoisonnements et effets secondaires des médicaments Effet secondaire non précisé d une drogue, substance médicamenteuse et biologique [Unspecified adverse effect of drug, medicinal and biological substance] Les mises à jour dans ce chapitre portent principalement sur la catégorie Unspecified adverse effect of drug, medicinal and biological substance. Ces nouveaux codes permettent de préciser les effets secondaires d anesthésie ou d insuline, ainsi que certaines réactions allergiques. Comme auparavant, ces codes seront suivis d un code E précisant le médicament ou la substance en cause x Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) [Systemic inflammatory response syndrome (SIRS)] Voir chapitre des maladies infectieuses 63

64 17 d) Complications de la chirurgie et des soins médicaux Complication mécanique de matériel, implant et greffe orthopédique interne [Mechanical complication of internal orthopedic device, implant and graft] Les principales mises - à - jour portent sur les codes impliquant le matériel orthopédique et permettent de mieux préciser le type de complication et le type de matériel en cause. Elles sont reprises sous la catégorie Complications sur prothèse interne, implant et greffe, autre [Other complications of internal prosthetic device, implant and graft] Il est actuellement possible d ajouter aux codes de la catégorie un code complémentaire permettant de préciser la complication en cause Déhiscence de plaie [Disruption of wound, NEC] De nouveaux codes ont été créés dans la sous-catégorie Il est également important de lire ce que la classification entend par plaie externe et par plaie interne. On remarquera par exemple que les déhiscences de plaies muqueuses sont considérées comme déhiscence de plaie externe Réaction aux perfusions et transfusions, autre [Other infusion and transfusion reaction, NEC] De nouveaux codes ont également été ajoutés dans la sous catégorie Other transfusion reaction. 64

65 Codes V et E De nombreux codes V ont été ajoutés dans cette partie de la classification. Mais les mises à jour sont trop nombreuses pour être citées de façon exhaustive. L utilisation de certains nouveaux codes spécifiques est explicitée dans les chapitres correspondants. Des précisions ont été apportées pour les tests et les pathologies génétiques et peuvent être retrouvées dans les catégories suivantes : V26.3, V83 et V84. Un code V49.84 a été introduit pour exprimer qu un patient est en état grabataire. La catégorie V58.1 a été subdivisée afin de préciser la chimiothérapie antinéoplasique et l immunothérapie antinéoplasique. La sous-catégorie V61.0 a été subdivisée afin de pouvoir mieux refléter les conditions familiales de vie des patients. De nouvelles catégories ont été créées : V85 Body Mass Index, V86 Estrogen receptor status, V87 Other specified personal exposures and history presenting hazards to health, V88 Acquired absence of other organs and tissue, V89 Other suspected conditions not found (in relation with pregnancy) Il y a peu de nouveaux codes E. Parmi ceux-ci, deux codes intéressants : E933.6 Réaction secondaire à médicament à action générale, agents biphosphonates oraux E933.7 Réaction secondaire à médicament à action générale, biphosphonates intraveineux 65

66 Procédures : liste systématique et index alphabétique 17.4x Chirurgie assistée par robot [Robotic assisted procedures] La chirurgie mini-invasive dite aussi télé chirurgie ou chirurgie robotique assistée par ordinateur, recouvre ce que l on nomme «chirurgie robotique robotic surgery» ou encore «chirurgie par le trou de serrure keyhole surgery». La différence avec la chirurgie assistée par ordinateur (sous-catégorie 00.3 «Computer assisted surgery [CAS] (Chirurgie assistée par ordinateur) réside dans le fait que ce sont des bras robotisés qui exécutent les gestes chirurgicaux comme excision ou résection. Une catégorie de codes spécifiques de procédure [17.4x] permet de distinguer la voie d abord. Exemples : Prostatectomie radicale, ouverte, assistée par robot: 60.5 Radical prostatectomy (Prostatectomie radicale) Open robotic assisted procedure (Procédure ouverte, assistée par robot) Hystérectomie totale laparoscopique, assistée par robot: Laparoscopic total abdominal hysterectomy (Hystérectomie abdomionale totale par voie laparoscopique) Laparoscopic robotic assisted procedure (Procédure laparoscopique assistée par robot) 32.2x Excision ou destruction locale de lésion ou de tissu pulmonaire [Local excision or destruction of lesion or tissue of lung] 50.2x Excision ou destruction locale de lésion ou de tissu hépatique [Local excision or destruction of liver tissue or lesion] 55.3x Excision ou destruction locale de lésion ou de tissu rénal [Local excision or destruction of lesion or tissue of kidney] Le terme «ablation» a une signification spécifique. Il s agit d une alternative à la résection chirurgicale classique. L ablation est pratiquée au moyen d une source de chaleur, de froid (cryoablation), d une substance chimique, par ultrasons, micro-ondes ou radiofréquence. ICD-9-CM ne fait pas la distinction entre les différentes sources d énergie utilisées pour réaliser l ablation d une tumeur. Par contre, elle permet de distinguer l approche ouverte, percutanée, laparoscopique ou thoracoscopique ou autre et non spécifiée. Cette technique peut être pratiquée pour traiter des lésions localisées ou venir en complément d une chirurgie traditionnelle, d un traitement par chimiothérapie ou par radiothérapie. Ainsi, une aiguille-électrode peut être insérée sur un site tumoral à l aide de l imagerie médicale (scanner, ultrasons, fluoroscopie) et la lésion peut alors être détruite par la source d énergie utilisée. Tableau : poumon foie rein Ablation ouverte de lésion ou tissu de Ablation percutanée de lésion ou tissu de Ablation thoracoscopique de lésion ou tissu de Ablation laparoscopique de lésion ou tissu de Ablation autre ou non spécifiée