MANUEL DE CODAGE ICD-9-CM

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1 service public fédéral SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Direction générale des Etablissements de Soins Service Datamanagement MANUEL DE CODAGE ICD-9-CM Nouveaux codes

2 Préface ICD-9-CM a publié de nouveaux codes de diagnostics et de procédures en octobre 2005, 2006, 2007 et Il a aussi modifié certains codes et en a supprimé d autres. Ce document présente une série de ces nouveaux codes ICD-9-CM. Tous ne sont pas repris ici, mais seulement ceux qui présentent des changements importants par rapport au volume ICD-9-CM 2005 (International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification, Sixth Edition, 2005) ou pour lesquels des nouvelles règles sont d application. Ces codes doivent être utilisés pour les enregistrements du DM-RHM à partir du 1 er janvier La liste des tous les codes nouveaux, modifiés et supprimés est jointe à ce document, avec les libellés traduits en néerlandais et en français. Les listes de références du SPF sont également mises à jour avec les nouveaux codes, les modifications et les suppressions. Toutes les notes ci-dessous seront incluses dans la nouvelle version de Manuel de codage ICD-9-CM du SPF, prévue au premier semestre 2009, en plus d autres corrections et adaptations. 2

3 1 Maladies infectieuses et parasitaires Diagnostics 323 Encéphalite, myélite et encéphalomyélite [Encephalitis, Myelitis and Encephalomyelitis] Certains codes de la catégorie 323 se voient attribuer un cinquième digit permettant de mieux préciser l atteinte neurologique (meilleure distinction entre les trois affections) Septicémie à Staphylocoque doré Méthicilline résistant (MRSA) [Methicillin resistant Staphylococcus aureus septicemia] Pneumonie à Staphylocoque doré Méthicilline résistant (MRSA) [Methicillin resistant pneumonia due to Staphylococcus aureus] Apparition de deux codes combinés : -septicémie à MRSA : (Methicillin resistant Staphylococcus aureus septicemia) -pneumonie à MRSA : :(Methicillin resistant pneumonia due to Staphylococcus aureus) Conformément aux règles habituels de codage, dans cette situation on ne rajoute ni le code (Methicillin resistant Staphylocccus aureus) ni le code V09.0 (Infection with microorganisms resistant to penicillins) qui sont inclus dans le code combiné Staphylocoque doré résistant à la Méthicilline dans des affections classées ailleurs et de site non spécifié [Staphylococcus infection in conditions classified elsewhere and of unspecified site, MRSA] Lorsqu il est fait mention d une infection par MRSA et qu il n existe pas de codes combinés pour traduire cette dernière, on code l infection d une part et on rajoute le code pour préciser le germe. La notion de résistance à la méthicilline étant comprise dans le code , il n y a pas lieu de rajouter un code de la catégorie V09.0. V02.54 Colonisation par Staphylocoque doré résistant à la Méthicilline (MRSA) [Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) colonization] V02.53 Colonisation par Staphylocoque doré sensible à la Méthicilline (MSSA) [Methicillin susceptible Staphylococcus aureus (MSSA) colonization] Le codeur doit être vigilant et doit bien faire la part des choses entre le patient infecté par un germe et le patient porteur ou colonisé par un germe. -La colonisation d un patient par un MRSA se code V02.54 (Methicillin resistant Staphylococcus aureus colonization) -La colonisation d un patient par un MSSA se code V02.53 (Methicillin susceptible Staphylococcus aureus colonization) -Le code V02.59 (Carrier or suspected carrier of other specified bacterial diseases) peut être mentionné pour les autres colonisations par staphylocoque (Staphylocoque epidermidis, Staphylocoque saprophyticus) et autres bactéries. Si un dossier documente à la fois une infection par MRSA et une colonisation par MRSA, le code V (Methicillin resistant Staphylococcus aureus colonization) et le(s) code(s) d infection peuvent être codés simultanément. 3

4 V12.04 Histoire personnelle de Staphylocoque doré résistant à la Méthicilline [Personal history of methicillin resistant Staphylococcus aureus] Le nouveau code V12.04 (Personal history of methicillin resistant Staphylococcus aureus ) peut être mentionné pour traduire un antécédent d infection par MRSA. 058 Autres Herpes virus humains [Other human herpes viruses] 059 Autres infections à Pox virus [Other Poxvirus infections] «Nouvelles infections» : - Catégorie 058 : infection en rapport avec le virus herpes humain - Catégorie 059 : infection en rapport avec les virus pox (orthopoxvirus, parapoxvirus, yatapoxvirus ) Embolie pulmonaire septique [Septic pulmonary embolism] 449 Embolie artérielle septique [Septic arterial embolism] L apparition de ces deux nouveaux codes permettant de coder les embolies septiques modifie et clarifie quelque peu les règles de codage en vigueur antérieurement : : Embolie pulmonaire septique : Embolie artérielle septique Pour ces deux codes, il convient de coder en premier lieu (Code first underlying infection) l infection responsable des emboles septiques. On peut associer (Use additional code to identify the site of the embolism) un code pour préciser éventuellement la localisation de l embole. ex : endocardite aiguë responsable d une embolie artérielle septique au niveau du membre inférieur «Acute and subacute bacterial endocaditis» - Endocardite bactérienne aiguë «Septic arteriel embolism» - Embolie artérielle septique «Arterial embolism and thrombosis- of arteries of extremities, lower extremity» - Embolie et thrombose artérielle des artères du membre inférieur 995.9x Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) [Systemic inflammatory response syndrome (SIRS)] Pour les septicémies/sepsis, les libellés des codes changent mais pas les règles de codage. 4

5 2 Néoplasmes Diagnostics Néoplasme malin associé à un organe transplanté [Malignant neoplasm associated with transplant organ] Un néoplasme d un organe transplanté doit être codé comme une complication d organe. On enregistre d abord la complication d organe transplanté 996.8x (Complications of transplanted organ) puis le code (Malignant neoplasm associated with transplant organ) et du code qui permet de spécifier le site de la tumeur. 203 à 208 Néoplasmes malins des tissus lymphatiques et hématopoïétiques [Malignant neoplasm of lymphatic and hematopoietic tissue] Les catégories 203 à 208 modifient leur cinquième digit en offrant maintenant une troisième possibilité : 0 : sans mention d'être entré en rémission 1 : en rémission 2 : en rechute Ce cinquième chiffre permet de préciser si la leucémie est en rémission ou en rechute, uniquement si le rapport médical le mentionne clairement. Comme les tumeurs solides, le code d antécédent de néoplasme du système hématopoïétique (V10.x) est enregistré lorsque le patient ne reçoit plus de traitement antinéoplasique. 209 Tumeurs neuroendocrines [Neuroendocrine tumors] Une nouvelle section a vu le jour pour répertorier les tumeurs neuroendocrines. Elle permet d enregistrer toutes les tumeurs carcinoïdes malignes ou bénignes. On code en premier lieu tous les syndromes de la catégorie 258.0x (Polyglandular activity in multiple endocrine adenomatosis) qui comprend les MEN I, II et III et on y ajoute les syndromes endocriniens associés comme le syndrome carcinoïde x Carcinome in situ des organes génitaux de la femme, autres et non précisés [Carcinoma in situ of other and unspecified female genital organs] En ce qui concerne les carcinomes in-situ chez la femme, de nouveaux codes permettent de préciser la localisation (vagin, vulve, autre, non précisé) 238.7x Néoplasme à évolution imprévisible d autres tissus lymphatiques et hématopoïétiques [Neoplasm of uncertain behavior of other lymphatic and hematopoietic tissues] Le code (Other lymphatic and hematopoietic tissues) s est enrichi d un cinquième digit qui permet d identifier les thrombocytémies essentielles et une série de syndromes myélodysplasiques. Si les désordres myéloprolifératifs et les syndromes dysplasiques sont maintenant considérés dans la littérature comme des néoplasmes hématologiques malins, ICD-9- CM maintient ces tumeurs au sein des néoplasmes à évolution imprévisible. 5

6 La thrombocytémie essentielle (238.71) est une pathologie des cellules souches qui induit une surproduction de plaquettes (thrombocytes), parfois accompagnée d une augmentation des globules blancs. Certains patients sont asymptomatiques, d autres présentent des symptômes liés à un état d hypercoagulabilité. La pathologie peut évoluer vers une forme plus sérieuse de syndrome myéloprolifératif comme la myélofibrose ou une leucémie myéloïde aiguë. Dans ce cas, on code la pathologie évoluée et non plus les formes intermédiaires. On utilise également les termes de thrombocytose essentielle, de thrombocytémie idiopathique ou de thrombocytose primaire. Les syndromes myélodysplasiques (SMD) sont un groupe de pathologies du sang et de la moelle osseuse impliquant une mauvaise production des cellules du sang. Normalement, la moelle produit des cellules souches qui se développent en cellules matures comme les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes. Dans les SMDs, beaucoup de cellules souches ne mûrissent pas. Le nombre de ces cellules immatures (blastes) est un indicateur du type du SMD. Les symptômes sont parfois absents au début de la pathologie. Plus tard, le patient peut se plaindre de fatigue, d infections fréquentes, de saignements anormaux. Parfois, ces syndromes apparaissent à la suite d une chimio- ou radiothérapie. Codes : Essential thrombocythemia Low grade myelodysplastic syndrome lesions Refractory anemia High grade myelodysplastic syndrome lesions Myelodysplastic syndrome with 5q deletion Myelodysplastic syndrome, unspecified Myelofibrosis with myeloid metaplasia Post-transplant lymphoproliferative disorder Dans ce cas, on enregistre d abord le code de complication de transplantations ( à ) Other lymphatic and hematopoietic tissues à 7 Lymphosarcomes et réticulosarcomes et autres tumeurs malignes spécifiées des tissus lymphatiques [Lymphosarcoma and reticulosarcoma and other specified malignant tumors of lymphatic tissue] Au sein de la catégorie 200 (Lymphosarcoma and reticulosarcoma and other specified malignant tumors of lymphatic tissue), de nouveaux codes permettent de mieux préciser le type cellulaire du lymphome: 200.3x Marginal zone lymphoma 200.4x Mantle cell lymphoma 200.5x Primary central nervous system lymphoma 200.6x Anaplastic large cell lymphoma 200.7x Large cell lymphoma 795.8x Anomalies des marqueurs tumoraux [Abnormal tumor markers] Une nouvelle sous-catégorie est née pour l enregistrement d une élévation des marqueurs tumoraux. Il s agit de substances produites par les cellules tumorales ou par d autres cellules du corps et qui sont parfois trouvées à des taux anormaux dans le sang, les urines ou les tissus de certains patients cancéreux. Ces marqueurs sont utilisés pour le dépistage, le diagnostique et le suivi de certains types de cancers. Si l élévation de la Prostate Specific Antigen avait déjà un code (790.93), d autres codes ont vu le jour : Elevated carcinoembryonic antigen [CEA] 6

7 Elevated cancer antigen 125 [CA 125] Other abnormal tumor markers. V58.1x Admission pour chimio- et immunothérapie pour maladies néoplasiques [Encounter for chemo- and immunotherapy for neoplastic conditions] Le code V58.1x permet maintenant de préciser quand le patient est hospitalisé SEULEMENT dans le cadre du traitement de son néoplasme s il s agit de chimiothérapie antinéoplasique ou d immunothérapie antinéoplasique: V58.11 Encounter for antineoplastic chemotherapy V58.12 Encounter for antineoplastic immunotherapy V86.x Statut des récepteurs d œstrogène [Estrogen receptor status] Pour les catégories 174 (Malignant neoplasm of female breast) et 175 (Malignant neoplasm of male breast), il est maintenant possible d ajouter les codes : V86.0 Estrogen receptor positive status [er+] V86.1 Estrogen receptor negative status [er-]. 7

8 3 Maladies endocrines, nutritionnelles, métaboliques et immunitaires Diagnostics 585 Néphropathies chroniques / Maladies Rénales Chroniques [Chronic kidney Disease] Le code 585 a un nouvel intitulé (anciennement : insuffisance rénale chronique) et reçoit un 4 ième digit (voir ch.10). Comme ce code comprend des informations supplémentaires concernant le grade de l insuffisance rénale, l exclusion portant sur les codes combinés de l insuffisance rénale chronique avec hypertension (catégories 403 et 404) est supprimée. Les codes 585 doivent être ajoutés aux codes des catégories 403 et 404. La règle du lien automatique entre le diabète, l hypertension et l insuffisance rénale reste inchangée. Il est toujours inutile d ajouter le code Néphropathie, non spécifiée comme aiguë ou chronique, dans les affections classées ailleurs [Nephritis et nephropathy, not specified as acute or chronic, in diseases classified elsewhere] vu qu il ne donne aucune information supplémentaire x Rétinopathie diabétique [Diabetic retinopathy ] Le code est complété avec de nouveaux codes afin de spécifier la sévérité de la rétinopathie et de créer le code Œdème maculaire diabétique [Diabetic macular edema] pour autant qu il soit mentionné dans le dossier médical et qu il réponde aux règles du diagnostic secondaire. 249.xx Diabète sucré secondaire [Secondary diabetes mellitus] Cette nouvelle catégorie offre un quatrième digit qui permet de coder les complications aiguës et chroniques des diabètes secondaires suivant la même logique et les mêmes règles que celles des diabètes primaires de la catégorie 250. Le cinquième digit spécifie s il s agit d un diabète secondaire non contrôlé (1) ou contrôlé / non spécifié (0). L usage de la catégorie 251 pour enregistrer les diabètes secondaires est supprimé. Les règles pour déterminer si un diabète est primaire ou secondaire restent de mise x Insuffisance cortico-surrénalienne [Corticoadrenal insufficiency] Cette catégorie reçoit un cinquième digit afin de différencier les insuffisances cortico-surrénaliennes pour les glucocorticoïdes (255.41) et les minéralocorticoïdes (255.42). Si les deux déficits sont présents, seul le code pour les insuffisances corticosurrénaliennes (255.41) est utilisé x Polyadenomatose endocrinienne avec activité pluriglandulaire [Polyglandular activity in multiple endocrine adenomatosis] A partir de 2009, la sous-catégorie offre un cinquième digit qui permet de coder les syndromes MEN (Multiple endocrine neoplasie) de types I, IIa et IIb. Les syndromes de Lloyd et de Schmidt se codent toujours avec le (Other combinations of endocrine dysfunction) Des codes supplémentaires sont requis pour tous les troubles et néoplasmes associés (voir ch.2 Néoplasmes). La susceptibilité génétique au syndrome MEN se code V84.81 (2009). 8

9 799.4 Cachexie [Cachexia] A partir de 2009, la règle «Code First Underlying Disease» est d application pour autant qu une cause sous-jacente soit connue x Hypovolémie [Volume depletion] Nouvelle dénomination et subdivisions : Déplétion volémique SAP (comme précédemment) Déshydratation : perte du volume du tissu cellulaire avec conservation relative du volume total du sang circulant (compensation à partir des tissus) Hypovolémie : Diminution du volume total du sang circulant sans perte importante de tissu cellulaire o directement par hémorragie (interne) o indirectement par création d un troisième espace (ascite ou œdème) (ICD-9-CM COORDINATION AND MAINTENANCE COMMITEE MEETING OCTOBER 7-8, 2004) 278.0x Obésité [Overweight and Obesity] Cette catégorie est étendue avec le code (Overweight). De plus, un code de la catégorie V85 Body Mass Index (BMI) devrait si possible être ajouté (voir plus loin). La subdivision est adaptée comme suit : BMI Classification OMS Code Code V Adultes 25 en < 30 Surcharge pondérale V85.2x 30 en < 35 Obésité (classe 1) V en < 40 Obésité sévère (classe 2) V Obésité morbide (classe 3) V85.4 Pour juger de l état de nutrition des enfants il faut toujours utiliser les courbes de croissances (voir manuel de codage) mais il faut y ajouter les codes BMI de la catégorie V85.5 (Body mass index, pediatric). Pour les femmes enceintes qui présentent une obésité préalable à la grossesse, il y a maintenant le code 649.1x (Obesity complicating pregnancy, childbirth, or the puerperium). On y ajoute un code de la catégorie 278 en diagnostic secondaire afin de préciser le degré d obésité. Lors d une prise de poids excessive pendant la grossesse, on utilisera un code de la souscatégorie Œdème ou prise de poids excessive durant la grossesse sans mention d hypertension [Edema or excessive weight gain in pregnancy without mention of hypertension]. V45.86 Status post-chirurgie bariatrique Nouveau code destiné aux patients souffrant d obésité (souvent morbide) qui ont bénéficié d une gastroplastie de réduction ou d un by-pass intestinal. L obésité peut parfois être encore codée si elle présente (poids et taille mentionnés dans le dossier d hospitalisation). Chez la femme enceinte, le statues de chirurgie bariatrique peut être enregistré par un code de la catégorie 649.2x [Bariatric surgery status complicating pregnancy, childbirth, or the puerperium] V 85.xx Body Mass Index (BMI) Nouvelle catégorie permettant de coder les valeurs du BMI. Le BMI devrait être ajouté (si possible) aux diagnostics suivants : 9

10 278.0x Obésité et surcharge pondérale (Overweight and obesity) 783.x Perte de poids anormale et poids insuffisant (Abnormal loss of weight and underweight) Image ininterprétable à cause de l'excès de graisse corporelle (Image test inconclusive due to excess body fat) V65.3 Consultation pour surveillance et conseils diététiques (Dietary surveillance and counseling) x La maladie du greffon contre l hôte [Graft-versus-host disease] Nouvelle série de codes pour les complications de transplantations où les cellules souches ou la moelle osseuse du donneur attaquent les propres cellules du patient. On différencie les complications aiguës, chroniques, aiguës et chroniques, et sans autre précision. Il est important de noter que le code de complication sous-jacente doit être codé en premier : 996.8X Complication d organe greffé (moelle osseuse) [Complication of transplanted organ (bone marrow)] Complication de transfusion [Complication of blood transfusion] Les éventuelles manifestations telles diarrhée, perte de cheveux, dermatite, peuvent être codées en diagnostics secondaires. 10

11 4 Maladies du sang et des organes hématopoïétiques Diagnostics 284 Anémie aplasique et autres syndromes d insuffisance de la moelle osseuse [Aplastic anemia and other bone marrow failure syndromes] La catégorie 284 (Aplastic anemia) a été renommée «Aplastic anemia and other bone marrow failure syndromes». Deux nouveaux codes ont été créés pour différencier la pancytopénie et la myélophtysie de l anémie aplasique pure Pancytopénie Myélophtysie ou infiltration médullaire Il faut coder d abord la pathologie sous-jacente comme le néoplasme du sein ou la tuberculose. Contrairement aux règles de codage éditées dans le , la pancytopénie ne sera plus enregistrée à l aide des trois codes qui précisent les lignées atteintes mais bien par le code adéquat de pancytopénie. La pancytopénie liée à la chimiothérapie se code à l aide du (Red cell aplasia) [voir note d exclusion sous 284.1] et du E (Antineoplastic and immunosuppressive drugs causing adverse effects in therapeutic use). La sous-catégorie Constitutional aplastic anemia s est enrichie d un cinquième digit : Constitutional red blood cell aplasia (Aplasie constitutionnelle de la lignée rouge) Aplasia, (pure) red cell: congenital, of infants, primary (Aplasie constitutionnelle de la lignée rouge (pure) congénitale, de l enfant, primaire) Blackfan-Diamond syndrome (Syndrome de Blackfan-Diamond) Familial hypoplastic anemia (Anémie hypoplasique familiale) Other constitutional aplastic anemia (Anémie aplasique constitutionnelle, autre) Fanconi's anemia (Anémie de Fanconi) Pancytopenia with malformations (Pancytopénie avec malformations) Une même adaptation a été faite pour la sous-catégorie Other specified aplastic anemias (Autres anémies aplasiques spécifiées): Erythroblastopénie (acquise)(adulte)(avec thymome) Autre anémie aplasique spécifiée Anémie aplasique à cause de Maladies systémiques chroniques, médicaments, infection, irradiation, toxique (paralytique) 11

12 287.3 Thrombocytopénies primaires [Primary thrombocytopnenia] Le code Primary thrombocytopenia, est maintenant suivi d un cinquième chiffre pour identifier les différents types de thrombocytopénies primaires. Les nouveaux codes permettent de différencier les thrombocytopénies primaires sans autre précision (287.30), le purpura thrombocytopénique immun ou PTI (287.31), le syndrome d Evans (287.32), le purpura thrombocytopénique congénital et héréditaire (287.33) et les autres thrombocytopénies primaires (287.39). Le PTI est un désordre auto-immun au cours duquel le patient développe des anticorps contre ses propres plaquettes qui sont alors détruites par les phagocytes, majoritairement dans la rate. Le traitement peut consister en une prise de stéroïdes mais parfois également en une splénectomie. 288.xx Maladies des globules blancs [Diseases of white blood cells] De nouveaux codes permettent de spécifier la lignée blanche atteinte: les lymphocytes, les neutrophiles, les monocytes, les éosinophiles et les basophiles. Les pathologies qui entraînent une diminution des taux de globules blancs sont nombreuses : effets secondaires de médicaments, déficit en vitamines, infections, pathologies hématologiques et désordres de la moelle. De même, de nombreuses étiologies expliquent une leucocytose : infection, inflammation, réaction allergique, prise d anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), etc. Il est important de rappeler que ces anomalies ne sont jamais codées uniquement sur base d une découverte de résultats de laboratoire. Le code Agranulocytosis a été profondément revu et transformé en 288.0x Neutropenia, Decreased Absolute neutrophil count. Un cinquième chiffre permet de préciser l étiologie de cette neutropénie (congénitale, médicamenteuse, infectieuse ) Contrairement à ce qui était publié dans le , dans tous les cas de neutropénies fébriles sans infection répertoriée, il faut associer un code (Fever) aux codes 288.0x placés en diagnostic principal. Par contre, si une infection est clairement mentionnée comme étant responsable de la fièvre, on codera l infection en diagnostic principal suivi du code de neutropénie. Dans ce cas, on ne code pas la fièvre. 289.xx Autres maladies du sang et des organes hématopoïétiques [Other diseases of blood and blood-forming organs] : la splénomégalie neutropénique est une pathologie particulièrement rare et se caractérisant avant tout par une importante splénomégalie. Au cours de cette affection on constate également la survenue d'une anémie s'accompagnant d'une leucopénie (diminution du nombre des globules blancs) et d'une diminution du taux des neutrophiles ainsi que par des perturbations de la coagulation sanguine à type d'allongement du temps de saignement. La neutrophilie splénique (autre nom de la maladie) évolue par épisodes sous forme de poussées. Elle est susceptible de guérir après ablation de la rate (splénectomie) : la myélofibrose est une pathologie rare au cours de laquelle les espaces de la moelle osseuse sont remplis progressivement par du tissu collagène fibreux. Appelée également myélofibrose idiopathique ou myélosclérose chronique, elle se rencontre dans de nombreuses conditions comme les cancers du sein et de la prostate, les leucémies, la tuberculose, la maladie de Gaucher, etc.. Il convient donc de coder d abord la pathologie sous-jacente. 12

13 5 Maladies mentales Diagnostics Troubles du sommeil induits par l alcool [Alcohol induced sleep disorders] Les troubles du sommeil induits par l alcool étaient repris, dans la version 2005, sous le code «Other specified alcohol-induced mental disorders, other» (Troubles mentaux spécifiques induits par l alcool, autres). La version actuelle a prévu un code à cet effet, le «Other specified alcohol-induced mental disorders, Alcohol induced sleep disorders» (Autres, Troubles du sommeil induits par l alcool). Une adaptation analogue concerne les troubles du sommeil induits par les drogues. Anciennement reprise sous le «Other specified drug-induced mental disorders, other» (Désordres mentaux induits par la drogue, autres), cette pathologie se voit attribuer un nouveau code, le «Other specified drug-induced mental disorders, Drug induced sleep disorders» (Autres, Troubles du sommeil induits par drogue) x Trans-sexualité [Trans-sexualism] Le code de trans-sexualité (302.5) reçoit le sous-terme «Sex reassignment surgery status» (Statut post-opératoire de conversion sexuelle). Ce code est donc attribué aux patients ayant subi par le passé une opération de conversion sexuelle. Le code «Gender identity disorder in adolescents or adults» (Trouble de l identité de genre chez l adolescent ou l adulte) est un code qui doit s accompagner du code précisant le statut post-opératoire de conversion sexuelle Tabagisme [Tobacco use disorder] Un nouveau code spécifique à la grossesse a été créé, le 649.0x «Other conditions or status of the mother complicating pregnancy, childbirth or the puerperium, smoking» (Autres conditions ou état de la mère compliquant la grossesse, l accouchement et le post-partum, tabagisme). Sous le «Tobacco use disorder» (Tabagisme) existent donc deux exclusions «Smoking complicating pregnancy» (Fumer comme complication de la grossesse) (649.0) et «Tobacco use disorder complicating pregnancy» (Tabagisme compliquant la grossesse) (649.0) qui renvoient donc bien à ce nouveau code plus précis Tobacco use disorder (Tabagisme) Tobacco dependence (Dépendance au tabac) Excludes: history of tobacco use (V15.82) (Histoire d usage du tabac) smoking complicating pregnancy (649.0) (Fumer comme complication de la grossesse) tobacco use disorder complicating pregnancy (649.0) (Tabagisme compliquant la grossesse) Trouble gastro-intestinal psychogène [Physiological malfunction arising from mental factors, Gastrointestinal] Sous ce groupe, on a vu apparaître une nouvelle exclusion «Associated with migraine» (Associé à une migraine) qui renvoie alors au seul code Ce code a été modifié «Variants of migraine, not elsewhere classified (Variantes de migraine, non classées ailleurs). 13

14 307.4 Troubles spécifiques du sommeil, d origine non organique [Specific disorders of sleep of nonorganic origin] Les codes ne seront plus utilisés. Le codage des troubles du sommeil se fera avec la nouvelle catégorie 327 «Organic sleep disorders» (Troubles du sommeil d origine organique) (cfr. chapitre 6) 307.5x Trouble de l appétit, psychogène, autre et sans autre précision [Other and unspecified disorders of eating] Ce code bénéficie également d une nouvelle note d exclusion «Associated with migraine» (Associé à une migraine) qui se retrouve dans le code «Variants of migraine, not elsewhere classified» (Variantes de migraine, non classées ailleurs). Pour le code «Other and unspecified disorders of eating, Other» (Troubles de l appétit, autres et sans autre précision, autres) l ajout de «d origine non organique» précise clairement le sous-terme «Feeding disorder of infancy or early childhood» (Troubles alimentaires du nourrisson et de l enfance) Céphalée de stress [Tension headache] Sous ce code sont apparues deux nouvelles exclusions, respectivement les «Syndromes» ( ) et les «Céphalées type tension» ( ). Ces affections seront classées désormais dans une nouvelle catégorie 339 «Other headache syndromes» (Autres syndromes de céphalées) Tension headache (Céphalée de stress) Excludes : headache (Céphalée) : NOS (784.0) migraine ( ) (migraine) syndromes ( ) (syndromes) tension type ( ) (type tension) Douleur d origine psychogène, autre [Pain disorders related to psychological factors, Other] L instruction «Code first» est élargie pour spécifier aussi bien le type que le siège de la douleur Other Code first to type or site of pain Excludes: pain disorder exclusively attributed to psychological factors (307.80) (douleur d origine psychogène exclusive) psychogenic pain (307.80) (douleur psychogène) Réactions d adaptation, Etat de stress post-traumatique [Other specified adjustment reactions, Post-traumatic stress disorder] Le Syndrome de stress post-traumatique (PTSD) est maintenant enregistré sous le code prévu à cet effet, le (et plus seulement «Post-traumatic stress disorder NOS»). Ceci est une précision par rapport à ICD-9-CM Syndrome post-commotionnel [Postconcussion syndrome] Sous le code 310.2, est apparue la mention «Use additional code to identify associated post-traumatic headache, if applicable ( ). La catégorie 339 «Other headache 14

15 syndromes» (Autres syndromes de céphalées) est une nouvelle catégorie à part entière. (cfr. infra) Trouble du langage de type mixte réceptif-expressif [Mixed receptive- expressive language disorder] Le code «Mixed receptive-expressive language disorder» (Trouble du langage mixte de réception et d expression) s est étoffé d une inclusion «Central auditory processing disorder» et d une exclusion «Acquired auditory processing disorder» (388.45). Ce code «Acquired auditory processing disorder» (Déficit acquis du traitement auditif) est un nouveau code de la catégorie «388.4 «Other abnormal auditory perception» (Autre trouble de la perception auditive). Dans la catégorie 315 «Specific delays of development» (Troubles spécifiques du développement) existe également un nouveau code «Speech and language developmental delay due to hearing loss» (Retard de développement de la parole et du langage dû à une surdité). Il n y a pas de code dans ICD-9-CM

16 6 Affections du Système Nerveux et des Organes des Sens Diagnostics 6.1 Affections du Système Nerveux 323 Encéphalite, myélite et encéphalomyélite [Encephalitis, myelitis, and encephalomyelitis] Sous la catégorie 323 «Encephalitis, myelitis, and encephalomyelitis» existent maintenant un nouveau libellé d exclusion renvoyant au code , myélite (transverse) aiguë «Acute (transverse) myelitis, NOS», myélite transverse aiguë dans des conditions classées ailleurs «Acute transverse myelitis in conditions classified elsewhere» et myélite transverse idiopathique «Idiopathic transverse myelitis». Le code «Encephalitis, myelitis, and encephalomyelitis in viral diseases classified elsewhere» est maintenant partagé en pour les encéphalites et encéphalomyélites associées aux maladies virales, classées ailleurs, et en pour les myélites. Les exclusions du code comprennent maintenant l encéphalite West Nile (066.41). Le même raisonnement a été adapté aux autres codes de la catégorie 323 où il est maintenant possible de préciser soit l atteinte encéphalitique/encéphalomyélitique, soit myélitique. Les exclusions du code renvoient l encéphalite à «free-living» amibe (Naegleria) au code Une remarque sur le «Postinfectious encephalitis, myelitis, and encephalomyelitis, encéphalite, myélite et encéphalomyélite postinfectieuse» : l «ADEM (Acute disseminated encephalomyelitis)» ou encéphalomyélite aiguë infectieuse disséminée se code maintenant par le Il s agit d une pathologie survenant dans un décours infectieux ou vaccinal, d une incidence de 0.8/ cas/an et touchant surtout les enfants de 5 à 8 ans. Les symptômes sont proches de ceux de la sclérose en plaques (céphalées, vomissements, altération de la conscience, perte d acuité visuelle, trouble de la coordination des membres, ). D autres codes sont également apparus tels que le «Other postinfectious encephalitis and encephalomyelitis» et le «Postinfectious myelitis» 327 Troubles du sommeil d origine organique [Organic sleep disorders] Une série de nouveaux codes (327) a été ajoutée pour la description des troubles du sommeil d origine organique. Précédemment, la série 307.4x décrivait les pathologies du sommeil en rapport avec certaines affections mentales, tandis que les autres troubles du sommeil étaient classés dans le chapitre des symptômes 780.5x La description détaillée des troubles du sommeil d origine organique d une part et non organique d autre part rend les codes peu précis et peu détaillés de la catégorie assez peu pertinents. Par ailleurs, il existe une redondance assez confuse entre plusieurs codes des catégories et 327. Il est donc conseillé de ne plus utiliser désormais que les codes de la catégorie 327 pour l ensemble des troubles du sommeil x décrit les insomnies en distinguant «Insomnies liées à des conditions médicales décrites ailleurs» 16

17 On songe ici à des pathologies telles que : asthme, insuffisance cardiaque, ménopause, toutes pathologies douloureuses chroniques etc «Insomnies liées à des troubles mentaux», à l exclusion de l alcoolisme (291.82) ou les drogues (292.85) , autres ou sans précision 327.1x décrit les états d hyper somnolence et d hypersomnie «Hypersomnie idiopathique avec temps de sommeil prolongé» est une affection d étiologie inconnue caractérisée par des accès de somnolence incoercible en cours de journée. Cette hyper somnolence diurne peut être accompagnée d un sommeil très long (12h ou plus par nuit) «Hypersomnie idiopathique avec temps de sommeil normal» est également une affection idiopathique. La différence est un temps de sommeil nocturne normal, mais le patient présente également des endormissements fréquents et incoercibles en cours de journée «Hypersomnie récurrente», affection congénitale «Hypersomnies liées à des affections médicales décrites ailleurs» telles que des tumeurs cérébrales, notamment du thalamus, ou des apnées du sommeil, contrairement aux indications des critères d exclusion qui renvoient à «Hypersomnies liées à des troubles mentaux» à l exclusion de l alcoolisme (291.82) ou des drogues (292.85). N.B. la narcolepsie est une présentation particulière d hypersomnie qui est codée ou selon qu elle s accompagne ou non de catalepsie 327.2x les apnées du sommeil d origine organique «Apnées du sommeil centrales primaires», affection idiopathique caractérisée par une interruption périodique de la commande respiratoire centrale. Ce renseignement est normalement décrit avec précision dans les conclusions d un examen polysomnographique «Respiration périodique d altitude» «Apnées du sommeil obstructives», les plus fréquentes, liées à une fermeture périodique des voies respiratoires supérieures, survenant principalement dans les phases de sommeil profond. L obstruction siège le plus souvent au niveau du larynx, par perte de tonus musculaire. Les apnées se terminent au prix d un réveil ou au moins d un passage brutal à une phase de sommeil plus superficiel, qui s accompagne d une reprise d un tonus musculaire normal au niveau laryngé «Hypoventilation alvéolaire non obstructive liée au sommeil» est une pathologie rare, appelée communément le Syndrome d Ondine, au cours duquel l endormissement s accompagne d une très importante diminution de la ventilation, entraînant une hypoxie et une hypercapnie majeure «Hypoventilation alvéolaire centrale congénitale» est une affection pédiatrique congénitale «Hypoventilation/hypoxémie nocturne associée à des pathologies classées ailleurs» : il s agit, de problèmes d hypoventilation et d hypoxie que l on rencontre en cours de nuit chez des patients obèses, BPCO ou encore restrictifs de toute étiologie (cyphoscoliose, myopathie). Cette hypoventilation peut être isolée ou associée à un syndrome d apnées du sommeil. La gravité de l hypoxie nocturne est fort variable d un patient à l autre. Dans les cas les plus simples, l hypoxie est seulement une manifestation de l apnée du sommeil et disparaît avec le traitement par cpap. Dans ce cas, il ne paraît pas utile de coder l hypoxie nocturne, le code d apnée du sommeil suffit. Dans des cas plus graves, l hypoxie n est pas totalement compensée par le traitement des apnées et le patient doit bénéficier en plus de suppléments d oxygène pendant la nuit dans le cadre d une convention avec l INAMI selon des critères stricts de gravité de l hypoxie. Dans ce cas, le code doit être codé en plus du code d apnée. 17

18 Dans les cas les plus sévères, ces hypoxies avec ou sans hypercapnie associée peuvent mener à un tableau clinique d insuffisance respiratoire chronique, nécessitant une oxygénothérapie nocturne et diurne à domicile, et pouvant aller jusqu à un tableau de cœur pulmonaire chronique. Si et seulement si ces données cliniques sont clairement mentionnées par le médecin dans son rapport final, le code «Insuffisance respiratoire chronique» peut alors être ajouté au code «Apnées du sommeil centrales dans des pathologies classées ailleurs.» Contrairement aux apnées centrales primaires, celles-ci surviennent dans le cadre d autres pathologies telles que l insuffisance cardiaque ou les abus de drogues «Autres» et «Sans autres précisions» Troubles du rythme de sommeil circadien Cette série de codes décrit principalement des troubles bien spécifiques du rythme circadien, d origine génétique d une part ou liés à des causes externes précises telles que le travail par pauses ou les décalages horaires. N.B. il est donc recommandé de ne pas tenir compte des exclusions concernant les affections non organiques et qui renvoient au code qui comprend dans ses inclusions le Jet Lag Syndrome, le Shifting sleep work schedule Parasomnies organiques Les parasomnies sont des manifestations associées au sommeil, telles que somnambulisme, mouvements paradoxaux, épisodes confusionnels etc. La série des codes 327.4x permet de les décrire de manière détaillée : «Réveils confusionnels» Cette situation se caractérise par des éveils nocturnes accompagnés d un état confusionnel, parfois avec propos agressifs, dont le patient n a plus aucun souvenir le lendemain. Il s agit souvent de troubles de la personne âgée «Troubles du comportement associés au sommeil en phase REM» Dans ces situations, le patient se réveille au terme d un rêve qui le place en situation irréelle qui entraîne de sa part un comportement tout à fait inadapté. Le patient rêve par exemple qu il est victime d une agression et se réveille en agressant son conjoint, persuadé qu il est entrain de le défendre contre l agresseur de son rêve. Contrairement aux réveils confusionnels, le patient se souvient en général de son rêve par la suite «Paralysie récurrente du sommeil» Le patient se réveille dans un état de paralysie totale, mais pleinement conscient de cet état «Parasomnies dans des conditions classifiées ailleurs» Ceci survient par exemple dans la maladie de Parkinson «Autres parasomnies» Troubles du mouvement, d origine organique pendant le sommeil «Mouvements périodiques des membres pendant le sommeil» plus communément appelées myoclonies nocturnes «Crampes musculaires nocturnes» «Bruxisme nocturne» «Autres troubles du mouvement d origine organique pendant le sommeil» Dans ce code, on peut concevoir des manifestations telles que les mouvements rythmiques de la tête ou du corps entier (body rocking) N.B. le Restless Legs Syndrome reste codé ailleurs : Dégénérescences cérébrales, autres [Other cerebral degenerations] Depuis la nouvelle version, la mention «use additional code, where applicable, to identify dementia with behavioral disturbance (294.11, démence avec troubles du comportement) 18

19 and without behavioral disturbance (294.10, démence sans troubles du comportement)» s applique à tous les codes de la catégorie. L hydrocéphalie, anciennement répertoriée en communicante (331.3) ou non communicante (331.4), se voit étoffée par un troisième code, le 331.5, «Idiopathic normal pressure hydrocephalus» (INPH, hydrocéphalie à pression normale) L hydrocéphalie secondaire à pression normale est maintenant intégrée à la catégorie L hydrocéphalie avec spina bifida se code toujours Le code «Mild cognitive impairment, so stated» est une affection définie par une diminution de la fonction mnésique (ou une diminution de la fonction cognitive). Les critères «standards» sont : - pertes de mémoire - régression objective de la mémoire pour l âge - relative préservation cognitive pour l âge - activités quotidiennes relativement intactes - pas de démence Les patients avec MCI n évoluent pas forcément vers un stade plus avancé (Alzheimer); certains peuvent se rétablir et espérer récupérer un capital cognitif normal. Le diagnostic doit être clairement établi par le médecin. Cette affection ne peut pas être confondue avec le «Unspecified persistant mental disorders due to conditions classified elsewhere» (Troubles mentaux persistants, dus à des maladies classées ailleurs, sans autre précision) et le «Personnality change due to conditions classified elsewhere» (Modifications de la personnalité dues à des maladies classées ailleurs). 332 Maladie de Parkinson [Parkinson s disease] Le 332.1, Parkinsonisme secondaire «Secondary parkinsonism» permet maintenant d identifier les parkinsonismes induits par certains médicaments (exemple : les neuroleptiques). Un code «E»pourra alors donner davantage de spécificité. 333 Affections extrapyramidales et mouvements anormaux, autres [Other extrapyramidal disease and abnormal movement disorders] Le a maintenant une autre signification «Acquired torsion dystonia»au lieu de la «Symptomatic torsion dystonia». Celui-ci a été subdivisé en «Athetoid cerebral palsy», «Acute dystonia due to drugs» et «Other symptomatic torsion dystonia». La dyskinésie subaiguë due aux médicaments (dyskinésie oro-faciale, blépharospasme, ) se code sous le Un code E permettra de préciser le type de médicaments. Sous le 333.9, un nouveau code, le «Restless legs syndrome (RLS), syndrome des jambes sans repos»a été créé. Le code présente une nouvelle inclusion «Medication-induced movement disorders NOS» avec un code E pour éventuellement préciser le médicament impliqué. Le révèle quant à lui une nouvelle exclusion «Neuroleptic induced Parkinsonism» (332.1) Le mentionne l usage d un code E éventuel «Use additional E code to identify drug, if drug-induced» 337 Troubles du système nerveux autonome [Disorders of the autonomic nervous system] Le a été éclaté en trois catégories : Neuropathie autonome périphérique idiopathique «Idiopathic peripheral autonomic neuropathy, unspecified», Syndrome du sinus carotidien «Carotid sinus syndrom» et le Neuropathie autonome périphérique, autre «Other idiopathic peripheral autonomic neuropathy». 19

20 Le «Reflex sympathetic dystrophy» inclut désormais le syndrome douloureux complexe régional type I. 338 Douleur, non classée ailleurs [Pain Not Elsewhere Classified] Central Pain syndrome 338.1x Acute Pain 338.2x Chronic Pain Neoplasm-related pain (acute) (chronic) Chronic pain syndrome Generalized pain used when the site of pain is nor specified Les codes de la catégorie 338 peuvent être utilisés en association avec d autres codes afin de donner de plus amples informations sur le caractère de la douleur. Si le caractère aigu ou chronique de la douleur n est pas précisé, on ne peut utiliser les codes de la catégorie 338, à l exception des douleurs post-thoracotomie, des douleurs post-opératoires, des douleurs associées au néoplasme ou syndrome de douleur centrale. En général, les codes et ne devraient pas être utilisés en diagnostic principal si l affection sous-jacente est connue, à moins que la seule raison de l hospitalisation ne soit la prise en charge de la douleur. Si l affection sous-jacente est prise en charge, elle sera en diagnostic principal. Les codes de la catégorie 338 sont acceptables en diagnostic principal uniquement quand un diagnostic précis n a pas été établi à l origine de cette douleur et quand la prise en charge est centrée uniquement sur le contrôle de la douleur. Lorsqu un patient a été admis pour un neurostimulateur pour contrôle de la douleur, le code de douleur sera placé en diagnostic principal car il s agit uniquement du traitement de la douleur et non de la pathologie en elle-même. De même, la séquence d enregistrement de la douleur et de son site dépend des circonstances d admission : - un patient rentre pour prise en charge de la douleur sans qu aucun diagnostic n'ait été posé par le praticien, la catégorie 338 sera utilisée en diagnostic principal suivi du code précisant son site. - un patient rentre pour tout autre motif que la prise en charge ou le contrôle d une douleur sans qu aucun diagnostic n ait été posé par le praticien, le site spécifique sera mis en diagnostic principal suivi de la catégorie 338. Le syndrome de douleur centrale (338.0), est une affection neurologique survenant dans le décours de dégât et/ou dysfonction du système nerveux central. Les causes les plus fréquentes sont les AVC, les traumatismes médullaires, épilepsie, les compressions médullaires, La douleur associée à ce syndrome est très variée : douleur de type brûlure, amplifiée par le toucher léger. Le syndrome de Dejerine-Roussy, le syndrome de douleur myélopathique et le syndrome de douleur thalamique(hyperesthésie) se retrouvent sous le Une douleur aiguë (338.1x) commence brutalement et dure de quelques minutes à quelques semaines. Au-delà, elle devient une douleur chronique (338.2x) qui dure plusieurs semaines à plusieurs mois. Le médecin doit préciser si la douleur est aiguë ou chronique. Dans le cadre des douleurs post-opératoires relevées par le médecin (et donc, hors d un décours post-opératoire normal et hors d une association quelconque avec une complication post-opératoire), celles-ci se peuvent être codées sous le ou , selon le caractère aigu ou chronique. Par défaut, on les considère comme aiguës. Lorsque la douleur post-opératoire est liée à une complication post-opératoire, il faut se référer à un code du chapitre 17. Dans ce cas, on ne rajoutera pas de code de la catégorie

21 Dans le cadre des douleurs dues aux matériels, implants ou greffes ou complications postopératoires spécifiques, il faut se référer aux codes du chapitre 17. Pour la douleur associée au néoplasme, le seul code comprend le caractère aigu et chronique de celle-ci. Le diagnostic principal dépendra des circonstances d admission. Le syndrome de douleur chronique, 338.4, quant à lui, est une entité à part ; il s agit d une douleur chronique qui interfère de façon significative avec les activités quotidiennes du patient. 339 Autres syndromes avec céphalées [Other headache syndromes] Il s agit d une nouvelle catégorie apparue en 2009 comprenant 6 nouvelles sous-catégories et 23 nouveaux codes (cfr tableau en annexe avec un mapping entre ICD-9-CM et la classification spécifique des céphalées ICHD II) Les 6 nouvelles sous-catégories sont : Cluster headaches and other trigeminal autonomic cephalgias TACS Tension type headache Post-traumatic headache Drug induced headache, not elsewhere classified Complicated headache syndromes Other specified headache syndromes 341 Maladies démyélinisantes du système nerveux central, autres [Other demyelinating of central nervous system] Un nouveau code, le «Acute (transverse) myelitis, myélite aiguë transverse» peut maintenant être enregistré avec la mention de l affection sous-jacente en diagnostic principal pour le «Acute (transverse) myelitis in conditions classified elsewhere» 345 Epilepsie et crises récurrentes [Epilepsy and recurrent seizure] Voici les principales modifications de cette catégorie: Epilepsy Epilepsy and recurrent seizures Partial epilepsy, with impairment of Localization-related (focal) (partial) consciousness epilepsy and epileptic syndromes with Partial epilepsy, without mention of impairment of consciousness complex partial seizures Localization-related (focal) (partial) epilepsy and epileptic syndromes with simple partial seizures Other forms of epilepsy Other forms of epilepsy and recurrent seizures 346 Les Migraines [Migraine] Cette catégorie se voit maintenant attribuer une sous-classification à 5 chiffres : 0 without mention of intractable migraine, without mention of status migrainosus 1 with intractable migraine, so stated, without mention of status migrainosus 2 without mention of intractable migraine, with status migrainosus 3 with intractable migraine, so stated, with status migrainosus 21

22 Classical migraine Migraine with aura Common migraine Migraine without aura Variants of migraine Variants of migraine, not elsewhere classified Hemiplegic migraine Menstrual migraine Persitent migraine aura without cerebral infarction Persistent migraine aura with cerebral infarction Chronic migraine without aura Other forms of migraine Other forms of migraine Migraine, unspecified Migraine, unspecified L état de mal migraineux est une migraine dont les symptômes se prolongent au-delà de 72 heures. 348 Affections de l encéphale, autres [Other conditions of brain] Le code , Metabolic encephalopathy s est vu attribuer une exclusion, le «Toxic metabolic encephalopathy». Une encéphalopathie toxique métabolique se codera donc par le , avec un code E éventuel pour en préciser la cause. 349 Affections du système nerveux, autre et sans autre précision [Other and unspecified disorders of the nervous system] D autres codes ont été créés, dont notamment un code spécifique pour la lacération accidentelle de la dure-mère, ( 349.3) 359 Dystrophies musculaires et myopathies, autres [Muscular dystrophies and other myopathies] Une sous-catégorie a été créée, le Myotonic disorders» afin de mieux définir certaines pathologies : Myotonic muscular dystrophy Myotonia congenita Myotonic chondrodystrophy Drug-induced myotonia Other specified myotonic disorder Le présente un nouvel intitulé : «Periodic paralysis» au lieu de «Familial periodic paralysis» Remarques : Sous le «Neuralgic amytrophy» existe une nouvelle instruction afin de coder la pathologie sous-jacente en premier lieu ( p. ex, dans le cadre du diabète, le et 249.6). Pour le Amyotrophy from stated cause classified elsewhere, le diabète a été rajouté dans les inclusions aux pathologies susceptibles de donner cette pathologie. 6.2 Affections des Organes des Sens 362 Affections de rétine, autres [Other retinal disorders] 22