Titre 1 er du Livre V du Code de l environnement Nomenclature des Installations Classées pour la Protection de l'environnement.

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1 PREFET DU LOT DIRECTION DEPARTEMENTALE DE LA COHESION SOCIALE ET DE LA PROTECTION DES POPULATIONS SERVICE DE LA PROTECTION DES POPULATIONS Pôle Sécurité et Qualité des Productions Primaires Dossier suivi par : Robert LARREGAIN Tél. : Tél Fax : Titre 1 er du Livre V du Code de l environnement Nomenclature des Installations Classées pour la Protection de l'environnement. CONSTITUTION DU DOSSIER TOUT DOSSIER TRANSMIS INCOMPLET SERA REFUSE Liste des pièces à adresser à la Direction Départementale des Territoires du Lot Secrétariat Général Unité des Procédures 127, quai Cavaignac CAHORS Cedex en triple exemplaire : 1 - Déclaration ci-jointe dûment remplie, 2 - Plan de situation à l'échelle du cadastre faisant apparaître l'emplacement de l'installation (bâtiments, projet, existant, annexes, parcelles, enclos...) et dans un rayon de 100 mètres l affectation des bâtiments et terrains avoisinants (des immeubles habités par des tiers), accompagné d une légende précise (nom des tiers, destination des bâtiments, etc...). 3 - Plan d'ensemble à l'échelle de 1/200 au minimum accompagné de légendes, au besoin de descriptions de l installation, et indiquant jusqu à 35 m au moins de celle-ci : les bâtiments existants et projetés ainsi que leur affectation, les annexes : ouvrages de stockage des déjections, silos, les parcelles destinées à recevoir les animaux, les points d'eau, puits, source, cours d'eau, l'affectation des constructions et terrains avoisinants. 4 - Plan détaillé des bâtiments échelle 1/100 ème * façades, pignons * vue en plan avec aménagement intérieur du bâtiment avec côtes exactes du projet 5 - Pour les élevages en plein air ou avec un parcours, joindre un relevé parcellaire officiel avec les numéros des parcelles et les surfaces (ex : relevé MSA) 6 - Plan d'épandage

2 INSTALLATIONS CLASSEES POUR LA PROTECTION DE L'ENVIRONNEMENT SOUMISES A «DECLARATION» DECLARATION Je soussigné (Nom, Prénom) :... Raison sociale (GAEC, EARL, SA etc.) :... N EDE : N SIRET :... Adresse (du siège social ou du domicile) : Lieu-dit :..Commune : : Fax : Adresse électronique : Emplacement du projet ou du bâtiment existant (s il est différent de l adresse ci-dessus) Lieu -dit : Commune :. Nom et adresse du propriétaire si ce n est pas le demandeur : Nature de l'activité déclarée :.. (Activité et catégorie d'animaux) Rubrique de la nomenclature dans laquelle est rangée cette activité : S agit-il d une : création extension réaffectation rénovation régularisation Le projet fait l objet d une demande de permis de construire : OUI NON Date de dépôt de la demande de permis de construire :.. Ai l honneur de demander à M. le PREFET du LOT de bien vouloir faire procéder à l instruction de mon projet au regard de la réglementation des installations classées pour la protection de l environnement. Fait à le Signature 2/5

3 1) ANIMAUX - (hors élevage familial) Chiens de plus de 4 mois présents sur l installation : Avant réalisation : Après réalisation : 2) DISTANCE EXACTE LA PLUS COURTE DE L ELEVAGE (par rapport à tous les bâtiments et limites de parcelles des parcs) : aux immeubles habités par des tiers, zones de loisirs, établissements recevant du public :.m aux puits, sources, stockages d eau,.m aux cours d eau : m aux zones de baignade :..m aux piscicultures :..m 3) PARCELLES DESTINEES A RECEVOIR LES ANIMAUX POUR LES INSTALLATIONS EN SEMI OU PLEIN AIR N CADASTRAL DES PARCELLES COMPOSANT LE OU LES ENCLOS SURFACE DES PARCELLES DU OU DES ENCLOS 4) MODE D ALIMENTATION EN EAU POUR LES ANIMAUX ET LE NETTOYAGE DES BATIMENTS réseau public puits ou forage existant autres à préciser :. puits ou forage à créer 5) STOCKAGE ET MODE D ELIMINATION (Déjections, eaux de lavage, etc.) 5-1 : Déjections solides : Superficie de la fumière :.m² Aire de stockage étanche OUI NON Nombre de parois verticales :. Fumière couverte : OUI NON Autre stockage ou mode d élimination : 5-2 : Stockage au champ après 2 mois de stockage dans l installation (litière accumulée) : OUI NON 5-3 : Déjections liquides Nombre de fosses :.. Volume des fosses indépendantes :. m3 fosse couverte : OUI NON fosse enterrée : OUI NON 3/5

4 Volume des fosses sous animaux dans bâtiment : m3 Traitement des effluents de la fosse : assainissement individuel assainissement collectif traitement externalisé 5-4 : Eaux de lavage : Autres eaux de lavage dirigées vers : la fosse ci-dessus une autre fosse. Capacité : Station d épuration communale Autres (précisez) : 5-5 : Eaux de pluie vers : réseau collectif milieu naturel 6) EPANDAGE - Joindre le plan d épandage composé des pièces suivantes : La liste des parcelles épandables regroupées par exploitant en précisant pour chacune d elles : la référence cadastrale, un tableau référençant les surfaces repérées sur le support cartographique et indiquant, pour chaque unité, le numéro d'îlot de la déclaration effectuée au titre de la politique agricole commune (îlot PAC), la superficie totale, le nom de l'exploitant agricole de l'unité et le nom de la commune la surface d exclusion (zone non épandable) et la raison de cette exclusion (habitation de tiers cours d eau, puits ) la surface épandable le type de sol (aptitude à l épandage) la nature (terres labourables, prairies) les assolements, les successions culturales, les rendements moyens la quantité d effluents à épandre Pour les terres mises à disposition, la copie des contrats passés avec les prêteurs de terres. La localisation sur une représentation cartographique, à une échelle comprise entre 1/10000 et 1/5000, des parcelles concernées et des surfaces exclues de l épandage en les différenciant et en indiquant les motifs d exclusion, Une carte au 1/25000ème de l ensemble du plan d épandage. Un bilan de fertilisation azotée faisant apparaître la quantité d azote épandu par hectare et par an en prenant en compte la totalité des effluents produits par tous les animaux de l exploitation. Mode d épandage : tonne à lisier épandeur canon* Autres, précisez : *(eaux issues du traitement des effluents d'élevage. L'épandage par aspersion est pratiqué au moyen de dispositifs ne produisant pas d'aérosol.) Epandage de boues de stations d épuration communales ou industrielles : OUI NON Si OUI, nom du producteur de boues : Existe-t-il une convention : OUI NON 4/5

5 7) - MODE et CONDITION D ELIMINATION DES DECHETS ET DES RESIDUS DE L EXPLOITATION 7-1 : Animaux morts : Enlevés par l équarrisseur : OUI NON Périodicité : Existe-t-il un endroit pour le stockage des cadavres : OUI NON Moyens de stockage > à 24 heures (chambre froide, congélateur.): (Volailles) Détruits : OUI NON Précisez le procédé utilisé pour la destruction : Autre destination, précisez : 7-2 : Déchets de l exploitation, emballages, huiles de vidange,... : Mode d élimination, précisez : 7-3 : Déchets d activités de soins (matériel de soins vétérinaires et médicaments non utilisés): Enlevés par un circuit de collecte spécialisé : OUI NON Enlevés par le vétérinaire traitant : OUI NON Autres, précisez : 8) - DISPOSITIONS PREVUES EN CAS DE SINISTRE (incendie, dégâts des eaux...) : 8-1 : protection interne Type d extincteur : eau (+ additif) poudre polyvalente dioxyde de carbone (CO 2 ) Nombre d extincteur : 8-2 : protection externe Présence d un poteau (bouche) incendie à 200 mètres au plus du risque : OUI NON Par défaut réalisation d une réserve d eau d au moins 120 m 3 : OUI NON Autre (mare, lac, étang, réseau d irrigation ), précisez : Si autre : avis du SDIS (capacité, accès, distance ) OUI NON 8-3 : zone à risque Parcelles d épandage en zone vulnérable aux nitrates : OUI NON Exploitation en zone inondable : OUI NON Parcelles d épandage en zone inondable : OUI NON 5/5