Médecine physique et de réadaptation Médecine de rééducation MPR et Appareillage Nancy : Coordonnateurs : Pr J. Paysant, N.

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1 DES : Médecine physique et de réadaptation DIU : Médecine de rééducation Module : MPR et Appareillage Nancy : Coordonnateurs : Pr J. Paysant, N. Martinet Titre : Auteurs : Les amputés de cuisse : emboîtures et genoux Noël Martinet Cofemer 2011, IRR et l auteur Tous droits réservés

2 Les amputés de cuisse emboîtures et genoux

3 Niveaux d amputation Hémipelvectomie Gritti

4 1 : Objectif de l appareillage 2 : Le patient est-il appareillable? 3 : Quand peut-il être appareillé? 4 : Quelle emboîture fémorale? 5 : Quel genou prothétique? 6 : Quel effecteur intermédiaire? 7 : Quel effecteur terminal? 8 : Quelle rééducation? 4

5 1 : Objectifs de l appareillage (Besoins et attente du patient) Esthétique Transferts Station debout Marche intérieure Marche extérieure terrain plat Marche extérieure terrain accidenté Activités professionnelles ou sportives Projet de vie, état général, environnement 5

6 2 : Le patient est-il appareillable? Anamnèse : marchait-il avant l amputation? Membre résiduel Bilan articulaire de la hanche : existence d un flexum ou d une abduction importants de hanche Bilan musculaire : déficit des fessiers ou du psoas-iliaque Bilan osseux : longueur de fémur < 10 cm à partir du petit trochanter Etat général Techniquement : presque toujours appareillable Fonctionnellement : mode de contrôle du genou prothétique Objectivement : oui si concordance entre les objectifs réalisables de l appareillage et ceux du patient

7 3 : Quand peut-il être appareillé? Qualité trophique du membre résiduel Plaie aigüe chirurgicale Plaie chronique Fonction du délai envisagé de cicatrisation Court attendre la cicatrisation Long appareillage sur pansement possible si sa taille est constante 7

8 Architecture prothétique emboîture pièce de liaison effecteur intermédiaire : genou prothétique pièce de liaison effecteur terminal

9 4 : Quelle emboîture fémorale? Suspension, accrochage de la prothèse Transmission des forces Activation de la prothèse avec contrôle Adaptation parfaite indispensable : Appui franc et indolore quel que soit l environnement ou l activité de l amputé Confort : répartition des contraintes, tolérance cutanée, informations proprioceptives, mise en place facile, choix des matériaux Conditionne les performances de l amputé Ne possède pas toujours un manchon d interface Toujours un contact total

10 4 : Quelle emboîture fémorale? Prescription : Quelle forme d emboiture? Manchon d interface ou non? Quel moyen d accrochage? Provisoire ou définitive? Mise en place Contact total 10

11 4 : Emboîture : quelle forme? quadrangulaire Le collet de cette emboîture est quadrangulaire. Le bord postérieur, en regard du muscle grand fessier, est horizontal ou légèrement incliné en dehors ; il s élargit en dedans pour former le méplat ischiatique sur lequel prend appui la tubérosité ischiatique. Le bord interne, à peu près horizontal, éversé, correspond aux muscles adducteurs. Le bord antérieur, éversé, oblique vers le haut et le dehors est en rapport avec le triangle de Scarpa. Le bord externe, plus haut de 6 à 12 cm est en regard du grand trochanter et du muscle moyen fessier. La forme du corps de l emboîture, soit conique soit triangulaire, épouse les contours du membre résiduel. Inscrite à la LPP sans restriction.

12 4 : Emboîture : quelle forme? Inscrite à la LPPR sous la dénomination de double emboîture de contact à ischion intégré, elle tend à se généraliser. Théoriquement, la prise en charge à la LPPR est réservée aux amputés traumatiques, tumoraux ou emboliques, actifs. Le collet ovalaire de cette emboîture présente un grand axe antéro-postérieur et intègre l ischion au sein d une logette interne et concave. Le bord interne épouse la branche ischio-pubienne. Lors du moulage, l orthoprothésiste place le fémur en adduction de façon à mettre sous tension le plan musculaire abducteur de hanche. En appui monopodal, la forme de l emboîture empêche tout mouvement de translation dans le plan frontal ce qui assure une meilleure stabilité du bassin. L emboîture épouse les contours du membre résiduel. Ischion inclus

13 4 : Emboîture : quelle forme?

14 4 : Emboîture : quelle forme? MAS (Marlo Anatomical Socket) L emboîture MAS est une variante de l emboîture à ischion intégré. Au niveau du collet, le mur postérieur est réduit en hauteur avec libération des muscles fessiers. L esthétique et le confort en position assise sont accrus. Les amplitudes actives de hanche sont augmentées dans le plan sagittal. La difficulté de cette technique réside essentiellement dans l ajustage du collet au niveau de la branche ischio-pubienne. Sa réalisation repose sur des mesures précises et un protocole de retouche rigoureux du positif (par ex : mesure le l angle entre la branche ischio-pubienne et la ligne de progression de marche, distance entre la tubérosité ischiatique et l extrémité distale du membre résiduel et de la tubérosité ischiatique à l extrémité du fémur).

15 4 : Emboîture : quelle interface? Absence d interface Meilleur contrôle et proprioception Interface localisée sur le collet Tablette ischiatique Interface par manchon Membre résiduel court Cicatrices anfractueuses Pansement, plaie Mise en place en position assise Facilité de recalage

16 4. Emboîture : quel moyen d accrochage? Mécanique - Suspension sur les ceintures Baudrier, ceinture, - Sur le membre résiduel Tesbelt Emboîture réglable (volet, velcro, sangle) Interface par manchon (Attache terminale, cordelette, latérale)

17 4. Emboîture : Quel moyen d accrochage? Isolement à la pression atmosphérique Valve anti-retour, collerette Avec ou sans manchon

18 4. Emboîture : contact total? Ostéo-intégration

19 4. Emboîture : mise en place avec un manchon + collerette

20 4. Emboîture : mise en place avec un manchon + attache terminale

21 4. Emboîture : mise en place sans manchon Une emboîture par adhérence avec isolement de l air ambiant requièrt un contact étroit entre le membre résiduel et l emboiture. La mise en place réclame une interface de glissement en toile de spi. Cette interface en tissu ou chausse prothèse est placée sur le pourtour du membre résiduel. Son extrémité inférieure est introduite dans l emboîture pour ressortir par l orifice d évacuation de l air. En position debout, l amputé va tirer sur l extrémité de l interface de façon à faire glisser progressivement le membre résiduel vers le fond de l emboîture. Lors de cette traction, l appui sur la prothèse doit être soulagé pour facilité le glissement. - Interface de glissement

22 4 : Emboiture : provisoire ou définitive? 1. Membre résiduel non stable en volume Emboiture provisoire 2. Membre résiduel stable sans variation de volume Emboiture définitive possible 1. Forme de l emboiture validée Emboiture dans des matériaux définitif 2. Forme de l emboiture non validée Emboiture d essai 22

23 Amputé fémoral Confort assis Gritti avec cuisse tonique Emboiture II Mas Forme Emboiture ischion inclus Si échec Emboiture quadrangulaire Emboiture courte + manchon Patient dynamique OUI < 1/3 supérieur Emboiture sans manchon Bonne trophicité du moignon NON Manchon Emboiture avec manchon Attache terminale CI : amputation longue Attache latérale CI : amputation courte Collerette Suspension

24 Genou du sujet sain : toujours en mouvement Problématique du sujet amputé : Mobilité avec proprioception réduite Stabilité avec absence de muscle Oscillation Attaque du talon Phase d appui Flexion Extension

25 Principe de base de la stabilité du genou prothétique au cours de la phase d appui Coté G amputé Coté D sain Recurvatum : position des segments corporels, alignement prothétique, caractéristiques techniques du genou, rééducation et apprentissage

26 Amplitude articulaire de genou dans le plan sagittal au cours de la marche à plat Flexion genou sain Extension Flexion de genou phase appui Flexion Genou prothétique Extension

27 5 : Quel genou prothétique : évolution? 1.Absence d articulation 2.Articulation non motorisée 1.Contrôle actif volontaire du verrouillage du genou à l appui 1.Articulation sans dispositif de réglage 2.Articulation avec dispositif mécanique de réglage 3.Articulation avec dispositif électronique de réglage 2.Contrôle automatique du verrouillage du genou à l appui 1.Articulation avec dispositif électronique de contrôle + capteur de force et angulaire (information égocentrique) 3.Articulation motorisée 1.Articulation avec dispositif d asservissement (information égocentrique + information exocentrique)

28 5 : Quel genou prothétique? Choix : 1.Prothèse exo ou endosquelettique 2.Genou à verrou ou libre 3.Genou libre : avec ou sans frein (blocage du genou) 4.Articulation mono-axial ou polycentrique 5.Contrôle ou non de la phase d oscillation 6.Contrôle ou non de la phase d appui Autres critères Poids du genou et du patient, encombrement, cosmétique, montage, pièces de réglage par rapport à la ligne de charge ou en rotation

29 Contrôle actif volontaire du verrouillage du genou à l appui Etre certain que le genou est verrouillé en extension (la ligne de charge doit passer en avant de l axe articulaire du genou) Contrôle volontaire actif : Lancer fortement le membre inférieur Contracter les muscles fessiers pour placer la hanche en extension et forcer le genou en récurvatum Coté G amputé Phase d appui

30 Genou à verrou Avantages : Stabilité, sécurité Apprentissage restreint Légèreté Inconvénients : Marche non physiologique Commande passive par câble Indications : Inscrit à la LPPR Amputé fémoral Sujet très âgé ou vieillissant présentant des troubles de l équilibre Prothèse provisoire Marche limitée au domicile

31 Genou à verrou et libre Avantages : Choix du mode de fonctionnement du genou en fonction de la progression en rééducation ou de l environnement du patient Genou à verrou : en début d appareillage et de rééducation ; environnement difficile (escalier, jardin ) ; lors d activité en attention partagée réduisant les possibilités de contrôle conscient actif du genou (bricolage, cuisine ). Genou libre : dans les autres situations Inconvénients : Commande passive par câble Indications : Inscrit à la LPPR Utilisable chez l amputé fémoral Sujet âgé ou vieillissant, trouble visuel, polypathologie Prothèse provisoire dés qu un genou libre ne peut être directement utilisé Prothèse définitive plus rarement (bi-amputé, environnement, activité particulière)

32 Genou libre à frein (mono-axial) Avantages : Stabilité Sécurité au voisinage de l extension complète Inconvénients : Vitesse de marche limitée Endurance limitée Blocage de l articulation rendant impossible le transfert en position assise en charge Indications : Inscrit à la LPPR Amputé fémoral contrôlant mal le verrouillage actif d un genou libre Prothèse définitive : marche en intérieur et à l extérieur sur un périmètre réduit ou à vitesse lente

33 Genou libre sans dispositif de réglage : polycentrique Avantages : Stabilité Simplicité d usage et d entretien Inconvénients : Vitesse de marche limitée Endurance limitée Indications : Inscrit à la LPPR Prothèse provisoire dés qu un genou libre peut être directement utilisé (genou de première intention) Prothèse définitive : marche en intérieur et à l extérieur sur un périmètre réduit ou à vitesse lente

34 Genou libre avec dispositif mécanique de réglage de la phase d oscillation Genou pneumatique Avantages : Marche souple Inconvénients : Vitesse de marche limitée, endurance limitée, réglages fixes Indications : Amputé fémoral, prothèse définitive : marche en intérieur et à l extérieur, marche de vitesse lente à moyenne Genou hydraulique Avantages : Marche rapide, sport Inconvénients : Vitesse à marche lente limitée, réglages fixes Indications : Amputé fémoral, prothèse définitive : marche en intérieur et à l extérieur, marche de vitesse moyenne à rapide

35 Genou libre avec dispositif électronique de réglage de la phase d oscillation Genou à microprocesseur pneumatique ou électronique Avantages : Marche à vitesse variable Inconvénients : Batterie, mise en œuvre délicate Indications : Amputé fémoral, prothèse définitive : marche en intérieur et à l extérieur, Marche avec variation fréquente d allure : loisir, professionnel

36 Genou libre avec dispositif mécanique de contrôle de la phase d appui Genou mono-axial Avantages : Sécurité à la marche, dans les escaliers et plans inclinés Descente des escaliers en pas alternés possible Inconvénients : Réglage délicat soit par rapport à la ligne de charge (3R80) soit par rapport à l inclinaison du genou Indications : Inscrit à la LPPR, Amputé fémoral Prothèse définitive : marche en intérieur et à l extérieur Marche fréquente en terrain accidenté : loisir, professionnel

37 Genou libre avec dispositif électronique de réglage de la phase d oscillation et dispositif mécanique de contrôle de la phase d appui Genou à contrôle de la phase d appui mécanique sur le déroulement du pied et contrôle de la phase d oscillation par microprocesseur (Hybrid) Avantages : Sécurité à la marche, dans les escaliers et plans inclinés Descente des escaliers en pas alternés possible Marche à vitesse variable, Contrôle conscient actif du verrouillage du genou plus complètement nécessaire quelque soit le terrain Inconvénients : Réglage délicat, Batterie, Indications (MPR) : Inscrit sous condition à la LPPR, Amputé fémoral Prothèse définitive Tout type de déplacement P >2000m en continu Vit > 4km/h Pente 15% Escaliers pas alternés

38 Genou libre avec dispositif électronique de réglage de la phase d oscillation et de contrôle de la phase d appui Genou Cleg Avantages : Sécurité à la marche, dans les escaliers et plans inclinés Descente des escaliers en pas alternés possible Marche à vitesse variable, Contrôle conscient actif du verrouillage du genou plus nécessaire quelque soit le terrain Inconvénients : Réglage délicat, Batterie, Révision tous les 18 mois Indication (MPR) : Inscrit sous condition à la LPPR, Amputé fémoral Prothèse définitive Tout type de déplacement P >2000m en continu Vit > 4km/h Pente 15% Escaliers pas alternés Plie Etanchéité Rhéo knee Régulation par fluide Magnétique du frein

39 Autres genoux prothétiques Genou hydracadence Lien entre le genou et le pied pour faciliter le passage du pas Genou physiologique Avantages : Stabilité, sécurité Marche souple physiologique Inconvénients : Marche rapide impossible Indications : Inscrit à la LPPR Amputé fémoral Prothèse définitive Sujet privilégiant le confort de marche à la vitesse

40 Genoux prothétiques : prescription Respecter une progression Coller rapidement aux besoins du patient Genou libre polycentrique + de sécurité Biellettes longues Axe postériorisé Mono axial à frein + de vitesse - de sécurité Mono-axial libre + nerveux + rapide Hydraulique Vitesse de marche confort Pneumatique physiologique Vitesse variable microprocesseur P >2000m en continu Vit > 4km/h Pente 15% Escaliers pas alternés Mono-axial Poly-axial Hydraulique pneumatique Contrôle de la Phase d appui possible

41 Genoux prothétiques : prescription Amputé fémoral Mauvais état général oui Respecter une progression Coller rapidement aux besoins du patient Essai en cours de rééducation Genou à verrou Genou libre polycentrique Sans dispositif de réglage Vitesse rapide lente Sécurité + de sécurité Biellettes longues Axe postériorisé Genou à frein confort Dispositif de réglage Phase d oscillation + nerveux + rapide variable P >2000m en continu Vit > 4km/h Pente 15% Escaliers pas alternés Pneumatique physiologique Hydraulique Polycentrique Mono axial Vitesse de marche variable Contrôle électronique de la phase d oscillation + Contrôle électronique de la phase d appui

42 6 : Quel effecteur intermédiaire? Effecteurs intermédiaires articulaires Articulation de hanche Rotateur fémoral Genou Cheville Effecteurs intermédiaires non articulaires Amortisseur de choc Absorbeur de torsion

43 6 : Quel effecteur intermédiaire : articulation de hanche (prothèse canadienne) Coque pelvienne Montage en double recurvatum Sollicitation de la charnière lombopelvienne à la marche Mouvement de fauchage externe à la marche

44 6 : Quel effecteur intermédiaire : articulation de hanche (prothèse canadienne) Articulation de hanche en cours d évaluation clinique Helix3D reproduit les mouvements 3D de la hanche en compensant la rotation du bassin à chaque pas. Articulation polycentrique avec gestion hydraullique de la phase d'appui et de la phase pendulaire

45 6 : Quel effecteur intermédiaire : rotateur fémoral Confort en position assise Habillage Accessibilité Sport Professionnel

46 7 : Quel effecteur terminal? Compatibilité pied genou 8 : Quelle rééducation? Essai de dispositif médical articulaire Rééducation spécifique (emboiture Mas, Hélix, Cleg, Hybrid ) 46