PROPOSITIONS PRESENTEES PAR LA CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANCAIS

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1 PROPOSITION DE LOI MODIFIANT CERTAINES DISPOSITIONS DE LA LOI N DU 21 JUILLET 2009 PORTANT REFORME DE L HOPITAL ET RELATIVE AUX PATIENTS, A LA SANTE ET AUX TERRITOIRES PROPOSITIONS PRESENTEES PAR LA CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANCAIS

2 Amendement n 1 : Contrat santé solidarité Modifier l article 7 Le 3 ème alinéa de l article L du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : «Le contrat santé solidarité est conforme à un contrat-type défini par l UNCAM et un ou plusieurs syndicats reconnus représentatifs au niveau national ayant réuni, aux élections aux unions régionales des professionnels de santé, au moins 30 % des suffrages exprimés au niveau national dans chacun des trois collèges.» La validité des conventions et accords est subordonnée à leur signature par une ou plusieurs organisations reconnues représentatives au niveau national et ayant réuni, aux élections aux URPS, au moins 30% des suffrages exprimés au niveau national dans chacun des trois collèges. Le fait d autoriser l UNCAM et une seule organisation représentative des médecins à définir un contrat type n est pas conforme au dispositif législatif et court-circuite les partenaires conventionnels.

3 Amendement n 2 : Télétransmission Ajouter un article 15 Supprimer l article L du Code de la sécurité sociale. Dés lors qu ils sont équipés pour télétransmettre, les professionnels de santé n ont aucun intérêt à ne pas le faire. S ils ne réalisent pas un nombre suffisant de feuilles de soins électroniques, c est parce qu ils ne sont pas en mesure de le faire (oubli ou perte de carte, actes à domicile, patients bénéficiaires de l AME, enfants nés de couples séparés ). Il n y a donc pas lieu d introduire une pénalisation en deçà d un nombre de feuilles de soins électroniques transmises. De plus, le spectre de la sanction ne véhicule pas une image positive de la dématérialisation des échanges pourtant indispensables entre les Caisses et les médecins. C est donc l informatisation, qui doit être encouragée par des mesures incitatives et non coercitives.

4 Amendement n 3 : Prise en charge par la sécurité sociale des honoraires des médecins salariés par un établissement privé Ajouter un article 16 A l article L du Code de la sécurité sociale après le mot «publique», ajouter les mots «et dans des cas exceptionnels» et après le mot «peuvent» ajouter «après l avis conforme de la conférence médicale d'établissement». La caractéristique principale d un établissement privé réside dans le statut libéral de ses médecins auquel est lié le libre choix par le patient. Les praticiens sont rémunérés sous la forme d un paiement direct à l acte par les patients, et par des forfaits complémentaires versés par les Caisses d Assurance Maladie, pour rémunérer certaines missions ou fonctions. Il n existe pas de lien de subordination entre le directeur de l établissement et les médecins dont l activité relève de la convention médicale. Or le salariat revient à créer un lien de subordination entre le directeur de l établissement et le médecin. Etant salarié de l établissement, son exercice ne serait donc plus régi par la convention médicale. La généralisation du salariat, risque potentiel inscrit dans la Loi HPST, est donc dangereuse. En revanche, le recours au salariat peut s avérer utile pour le maintient de certaines spécialités en clinique, médecine interne notamment. Il doit cependant rester exceptionnel, et soumis à l avis conforme de la CME.

5 Amendement n 4 : Limitation des refus de soins par les médecins et dentistes Ajouter un article 17 A l article L du Code de la sécurité sociale, supprimer les alinéas 2, 3 et 7. A l article L du Code de la sécurité sociale, à l alinéa 8, supprimer le «2». Il n appartient pas au directeur de la Caisse de sanctionner les professionnels qui se livreraient à une discrimination dans l accès aux soins ou qui exposeraient leurs patients à des dépassements d honoraires excédant le tact et la mesure. En effet, ces faits sont des manquements aux règles déontologiques et relèvent du champ exclusif du Conseil de l Ordre.

6 Amendement n 5 : Schéma régional d organisation des soins Ajouter un article 18 A l article L du Code de la santé publique, après le 1 er alinéa, ajouter un alinéa ainsi rédigé : «Le schéma régional d organisation des soins est indicatif et n est pas opposable aux professionnels de santé» Le Gouvernement a déclaré à plusieurs reprises que le SROS ambulatoire n avait pas vocation à être ni à devenir opposable. Si tel est le cas, et pour éviter toute dérive qui risquerait d entrainer une rigidité extrême dans notre système de santé de proximité, cette orientation doit figurer expressément dans la Loi.

7 Amendement n 6 : Contractualisation avec les offreurs de services de santé Ajouter un article 19 A l article L du Code de la santé publique, supprimer la dernière phrase de l alinéa 2. Par souci de cohérence et pour éviter à la fois une rupture de la continuité territoriale entre les régions et des inégalités entre les médecins eux-mêmes, le contrat individuel, proposé par l ARS aux professionnels de santé libéraux, doit être conforme à un contrat type national négocié entre les partenaires conventionnels. En l absence de contrat type national, aucun contrat type régional ne saurait être signé, sous peine de vider de tout sens le système conventionnel national.

8 Amendement n 7 : Rétablissement des contrats de bonnes pratiques Ajouter un article 20 Rétablir les articles L à L du Code de la sécurité sociale, tels qu ils résultent de leur rédaction antérieure à l Ordonnance n du 23 février L Ordonnance n du 23 février 2010 de coordination de la Loi HPST a supprimé à compter du 1 er avril 2010, les contrats de bonnes pratiques et les contrats de santé publique qui permettaient notamment aux médecins d être honorés. Sont concernés les médecins thermalistes, les médecins exerçant en station de sports d hiver, les médecins en zone franche urbaine et les médecins en zone rurale sensible. Ces contrats sont pourtant essentiels à l exercice de ces professionnels et la possibilité légale de contractualiser sur cette base doit être rétablie.

9 Amendement n 8 : Réformer la responsabilité civile professionnelle Ajouter un article 21 L article L du code de la santé publique est abrogé. I. Le quatrième alinéa de l article L du code de la santé publique est remplacé par trois alinéas ainsi rédigés : «Lorsque la personne responsable des dommages est un professionnel de santé, l office est subrogé, à concurrence des sommes versées, dans les droits de la victime contre ce professionnel de santé ou, le cas échéant, son assureur, sauf dans les cas suivants : soit le délai de validité de la couverture d assurance garantie par les dispositions du cinquième alinéa de l article L du code des assurances est expiré, soit les plafonds de garantie prévus dans les contrats d assurance en application des dispositions du troisième alinéa de l article L du présent code sont dépassés.» «Lorsque la personne responsable des dommages est une personne morale, l office est subrogé, à concurrence des sommes versées, dans les droits de la victime contre cette personne morale ou, le cas échéant, son assureur, sauf dans le cas où le délai de validité de la couverture d assurance garantie par les dispositions du cinquième alinéa de l article L du code des assurances est expiré. «Dans tous les cas où l office est subrogé dans les droits de la victime il peut en outre obtenir remboursement des frais d expertise.» II. Après l article L du même code, il est inséré un article L ainsi rédigé : «Art. L Lorsqu un professionnel de santé régi, au moment des faits, par la convention nationale mentionnée à l article L du code de la sécurité sociale ou le règlement arbitral mentionné à l article L du même code, est condamné par une juridiction à réparer les dommages subis par la victime et que la couverture d assurance prévue à l article L est épuisée ou que le délai de validité de la couverture d assurance garantie par les dispositions du cinquième alinéa de l article L du code des assurances est expiré, l office institué à l article L est substitué à l assureur et il n est pas subrogé dans les droits de la victime contre le professionnel de santé ou ses héritiers». «Les conséquences financières résultant pour l État et les organismes de sécurité sociale de la présente proposition de loi sont compensées, à due concurrence, par la création d une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.» L objectif de ces amendements est de faire en sorte qu il n y ait pas de risque d absence de garantie du fait d une couverture assurantielle insuffisante. L objectif est également de couvrir les médecins au-delà des 10 ans après l arrêt d activité et d interdire l action récursive de l ONIAM contre le médecin ou ses ayants droits, en cas de dépassement de ce délai ou des garanties allouées.

10 Le troisième alinéa de l article L du code de la santé publique est ainsi rédigé: «La personne doit certifier à la Commission régionale qu elle n a pas antérieurement à sa demande d ores et déjà engagé une procédure juridictionnelle relative aux mêmes faits éventuellement en cause et qu elle s engage à ne pas le faire jusqu aux termes de la procédure prévue par le présent chapitre. La Commission régionale ne peut être saisie dans un cadre aimable après mise en œuvre d une procédure juridictionnelle contentieuse». Il ne peut être concevable de rechercher une solution amiable alors que l on a mis en œuvre une procédure contentieuse civile et/ou pénale et voire même après avoir conduit celle-ci jusqu à son terme. Il convient de favoriser le règlement amiable des litiges liés aux accidents médicaux et non pas le règlement contentieux de ceux-ci. Il appartient dans tous les cas de figure au demandeur d appeler en la cause l ONIAM dans le cadre des procédures contentieuses pour obtenir indemnisation au titre de la solidarité nationale s il y a au bout du compte accident médical non fautif reconnu, ce qui dispense de devoir revenir devant les Commissions régionales de conciliation et d indemnisation (CRCI). L intervention de l ONIAM dans le cadre des procédures contentieuses à ce titre est d ores et déjà prévue dans les textes actuels.

11 Le 4 ème alinéa de l article L du Code de la Santé Publique est actuellement ainsi rédigé : «Elles [la CRCI] informent sans délai l Office National d Indemnisation institué à l article L de cette mission [d expertise]». Il convient de compléter cet alinéa de la façon suivante : «l Office National d Indemnisation dument informé des missions d expertise diligentées par les CRCI est systématiquement convoqué par l Expert aux côtés des parties concernées afin que les opérations d expertise soient considérées comme communes et opposables à son égard.» Nous constatons aujourd hui que, de plus en plus régulièrement, l ONIAM en cas de désaccord avec le patient ou ses ayants droit sur le montant des indemnités dues au titre d un accident médical non fautif, prend du même coup l initiative de solliciter systématiquement une nouvelle expertise par voie judiciaire remettant en cause l avis rendu par la CRCI, l expertise diligentée dans le cadre de la procédure CRCI, et l obtient au seul motif qu elle n était pas partie prenante aux opérations d expertise antérieurement conduites. Ainsi aujourd hui l ONIAM, du seul fait qu elle ne participe pas en tant que tel aux opérations d expertise diligentées par les CRCI, se réserve le droit d obtenir systématiquement une nouvelle mesure d expertise judiciaire, retardant le règlement de l indemnisation due au patient ou à ses ayants droit, sans avoir à justifier comme n importe quel autre demandeur un véritable motif légitime à l appui de sa demande de nouvelle expertise, ou pour être encore plus précis, de contre expertise. Il convient de mettre fin à cette situation totalement anormale et source de prolongement de procédure la plupart du temps abusif d autant que l ONIAM conserve toujours même après avoir purgé son conflit indemnitaire avec le patient ou ses ayants droit, une action récursoire à l encontre des professionnels de santé qu il estime, pour sa part, responsable.

12 Le 3 ème alinéa de l article L du Code de la Santé Publique est actuellement ainsi libellé : «Chaque partie concernée reçoit copie des demandes de documents formulées par la Commission Régionale et de tous les documents communiqués à cette dernière». Il convient de remplacer cet article par la rédaction suivante : «Chaque partie concernée reçoit copie des demandes de documents formulées par la Commission Régionale et de tous les documents communiqués à cette dernière dont les documents communiqués par le demandeur à l appui de sa demande initiale sans que puisse être opposé aux parties mises en cause le secret médical.» Aujourd hui les CRCI considèrent qu il n est pas de leur devoir d assurer la diffusion des pièces qui leur sont adressées par les demandeurs et ceux-ci ne sont pas la plupart du temps assistés d un Conseil. Cela ne permet pas d assurer efficacement le caractère contradictoire de la procédure devant la CRCI. Les CRCI considèrent qu elles n ont à communiquer à chaque partie que les pièces dont elles ont pris, elles-mêmes, l initiative de faire la demande. Il est important d améliorer le caractère contradictoire de la procédure devant les CRCI et il appartiendra aux Commissions d exiger du demandeur qu il produise ses pièces en autant d exemplaires qu il y a de parties mises en cause, comme cela se fait dans le cadre, par exemple, des juridictions administratives.

13 Amendement n 9 : Caractère volontaire de la permanence des soins Ajouter un article 22 A l article L du Code de la santé publique, alinéa 1, après les mots «dans le cadre de leur activité libérale» insérer les mots «et sur la base du volontariat». Si la permanence des soins est une mission de service public, elle doit rester basée sur le volontariat des praticiens. Poser ce principe dans la partie législative du Code de la santé publique, et pas seulement dans la partie réglementaire, renforce le caractère du volontariat de la permanence des soins.

14 Amendement n 10 : Suppression du délit statistique Ajouter un article 23 A l article L du Code de la sécurité sociale : - Au 2 après le mot «travail» jouté le mot «injustifiés». - Au 3, après le mot «prescriptions» ajouté le mot «injustifiés». - Au 4, après le mot «ambulance», ajouté le mot «injustifiés». - Au 5, après les mots «prescriptions», ajoutés les mots «injustifiés.» Les statistiques de prescription ne justifient pas à elles seules la mise sous accord préalable (très contraignante) des prescriptions médecins. Il est indispensable d y associer le caractère injustifié de la prescription.

15 PROPOSITION DE LOI MODIFIANT CERTAINES DISPOSITIONS DE LA LOI N DU 21 JUILLET 2009 PORTANT REFORME DE L HOPITAL ET RELATIVE AUX PATIENTS, A LA SANTE ET AUX TERRITOIRES PROPOSITION PRESENTEE PAR LA CONFEDERATION DES SYNDICATS MEDICAUX FRANCAIS

16 Amendement article 44 LFSS n du 19 décembre 2007 Détermination par les conventions nationales des modalités de mise en œuvre des expérimentations sur les nouveaux modes de rémunération. Contexte L article 44 (modifié) de la loi n du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008 a posé le principe des expérimentations portant sur des nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé ou de financement des centres de santé ou des maisons de santé complétant le paiement à l acte ou s y substituant. Ces expérimentations sont prévues pour une durée de 5 ans à compter du 1 er janvier Le financement est assuré par les 3 régimes d assurance maladie obligatoire composant l UNCAM. Un décret d application (décret n du 27 avril 2009) complète ces dispositions et définit les modalités de mise en œuvre de ces expérimentations. Les expérimentations sont conduites par les agences régionales de santé (ARS) qui concluent des conventions avec les professionnels de santé, les centres de santé et les maisons de santé volontaires. Ces conventions également signées par la caisse locale assurant les paiements fixent notamment le montant des rémunérations, les conditions de versement. Les organismes complémentaires peuvent être également signataires s ils participent à l organisation et au financement. Afin d assurer une cohérence dans la réflexion actuelle menée par l Etat, l assurance maladie et les représentants des professionnels de santé sur la diversification des modes de rémunération des professionnels de santé, il apparaît nécessaire que les modalités de mise en œuvre et la fixation de ces nouveaux modes de rémunération mis en place dans le cadre de ces expérimentations s intègrent dans le champ des discussions conventionnelles. Cette même démarche a déjà conduit le législateur dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 (article 53) à intégrer dans le champ de la convention médicale les modalités de fixation de la rémunération en contrepartie du respect d engagements individualisés. L objet de la proposition de mesure législative ci-après est donc de donner compétence aux partenaires conventionnels des différentes professions pour déterminer les modalités de mise en œuvre de ces expérimentations. Ces expérimentations impliquant des professionnels de santé différents : médecins, infirmières, etc., il est possible que ces dispositions concernant les nouveaux modes de rémunérations fassent l objet de dispositions communes au sein de l accord cadre entre l UNCAM et l UNPS visé à l article L du code de la sécurité sociale.

17 Proposition de nouvelle rédaction pour l article 44 LFSS n du 19 décembre 2007 Le 1 du I de l article 44 est supprimé. Le 2 devient 1. Le 3 devient 2. Le 4 devient 3. Les deux premières phrases de l alinéa suivant le 4 devenu le 3 sont supprimées. La dernière phrase de cet alinéa est remplacée par la phrase suivante : «Les modalités de mise en œuvre de ces expérimentations sont définies par les conventions mentionnées aux article L , L , L et L du code de la sécurité sociale, ou le cas échéant, par le règlement arbitral visé à l article L du code de la sécurité sociale. Elles peuvent également faire l objet de dispositions communes au sein de l accord cadre conclu entre l'union nationale des caisses d'assurance maladie et l'union nationale des professionnels de santé mentionné à l article L du code de la sécurité sociale.». La 2 ème phrase de l alinéa suivant est supprimée. Dans le dernier alinéa du I après le mot «réalisée» la fin de la phrase est supprimée et remplacée par les termes suivants : «par les parties conventionnelles». Version du texte consolidé I. Des expérimentations peuvent être menées, à compter du 1 er janvier 2008 et pour une période n excédant pas cinq ans, portant sur de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé ou de financement des centres de santé prévus à l article L du code de la santé publique et des maisons de santé mentionnées à l article L du même code, complétant le paiement à l acte ou s y substituant, sur le fondement d une évaluation quantitative et qualitative de leur activité réalisée à partir des informations transmises par l organisme local d assurance maladie dont ils dépendent. En tant que de besoin, l expérimentation peut déroger aux disposition suivantes du code de la sécurité sociale : 1 1,2,6 et 9 de l article L321-1 en tant qu ils concernent les frais couverts par l assurance maladie ; 2 Article L162-2 en tant qu il concerne le paiement direct des honoraires par le malade ; 3 Article L et L relatifs à la participation de l assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations. Les modalités de mise en œuvre de ces expérimentations sont définies par les conventions mentionnées articles L , L , L et L du code de la sécurité sociale, ou le cas échéant le règlement arbitral visé à l article L du code de la sécurité sociale. Elles peuvent également faire l objet de dispositions communes au sein de l accord cadre conclu entre l'union nationale des caisses d'assurance maladie et l'union nationale des professionnels de santé mentionné à l article L du code de la sécurité sociale.». Les dépenses mises à la charge de l ensemble des régimes obligatoires de base d assurance maladie qui résultent de ces expérimentations sont prises en compte dans l objectif national de dépenses d assurance maladie mentionné au 3 du D de l article LO du code de la sécurité sociale.

18 Une évaluation annuelle de ces expérimentations, portant notamment sur le nombre de professionnels de santé, de centres de santé et de maisons de santé qui y prennent part et sur les dépenses afférentes aux soins qu ils ont effectué ainsi que sur la qualité de ces soins, est réalisée par les parties conventionnelles. Cette évaluation est transmise au Parlement.