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3 Nom : Prénom : Séjour du...au... (précisez la date,le mois et l'année) 5#+"&$$#0#(")*#$"&(6))%78),%+#("$) Nous vous informons que votre enfant ne pourra être admis au séjour demandé quʼà la seule condition que vous ayez rempli lʼautorisation parentale obligatoire et complété scrupuleusement les informations indispensables, tant sur les vaccinations obligatoires que les éléments dʼordre médical (décrets et 884 du 3 mai 2002). Le présent document est soumis à la confidentialité pour tous les renseignements quʼil contient et qui pourront être utiles durant le séjour de votre enfant. Il est à remettre, dûment rempli, au Clos d'alice, dans les délais indiqués par celle-ci. Il vous sera restitué à la fin du séjour avec les observations éventuelles. Par ailleurs, cette nouvelle présentation a pour finalité, dʼune part dʼassurer le suivi de votre enfant et, dʼautre part, de faciliter la transmission des éléments permettant son accueil dans les meilleures conditions. Le traitement contre les poux vous sera facturé en fin de séjour &"#$

4 Enfant Nom :... Prénom :... Date de naissance :... Sexe : Garçon Fille Responsable légal de lʼenfant (pendant la durée du séjour) Nom :... Prénom :... Adresse :. N de téléphone :... N de portable :... N de SS : l l l l l l l l l l l l l l l l l Si changement Responsable légal de lʼenfant (pendant la durée du séjour) Nom :... Prénom :... Adresse : N de téléphone :... N de portable :... N de SS : l l l l l l l l l l l l l l l l l '"#$

5 Renseignements médicaux concernant lʼenfant Lʼenfant a-t-il eu les maladies suivantes : Asthme Rougeole Coqueluche Rubéole Oreillons Varicelle oui non oui non oui non oui non oui non oui non Cochez la case correspondante Votre enfant porte-t-il des : Lentilles Prothèses auditives Lunettes Prothèses dentaires oui non oui non oui non oui non Cochez la case correspondante Indiquez ici les autres antécédents de santé de votre enfant en précisant les dates : (maladies, accidents, hospitalisations, opérations )... ("#$

6 Vaccins obligatoires (se référer au carnet de santé) Dates des derniers rappels Diphtérie oui non Tétanos oui non Poliomyélite oui non Vaccin combiné* oui non *Attention Les vaccins combinés effectués dans la petite enfance comportent entre autres les 3 vaccins obligatoires ci-dessus. ATTENTION : Joindre impérativement un certificat de contre-indication dans le cas où lʼenfant nʼa pas été immunisé par les vaccins obligatoires. Le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication. Un rappel de moins de 5 ans pour les vaccins antitétanique, antipoliomyélitique et antidiphtérique est obligatoire. Les jeunes ne remplissant pas ces conditions ne pourront être acceptés. Autres vaccins effectués (se référer au carnet de santé) Dates des derniers rappels BCG oui non Coqueluche oui non Rubéole-Oreillons-Rougeole oui non Hépatite B oui non )"#$

7 Autres : Observations utiles des parents Actuellement votre enfant suit-il un traitement? Oui Non Si oui, lequel? : Si votre enfant doit suivre un traitement pendant son séjour, nʼoubliez pas de joindre impérativement lʼordonnance en cours de validité (moins de 6 mois) ainsi que les médicaments dans leur conditionnement dʼorigine marqué au nom de lʼenfant, accompagnés de la notice dʼemploi. Contre-indications ou restrictions médicales : Indiquez ici les difficultés actuelles de santé de votre enfant en précisant les dates : (maladies, accidents, hospitalisations, opérations, soins infirmiers ou kinés ) *"#$

8 A-t-il des allergies : Alimentaires Médicamenteuses Respiratoires Autres Si oui, précisez le traitement et la conduite à tenir : Nom du médecin traitant :... N de téléphone :... Si vous souhaitez faire part au directeur du centre de vacances dʼune situation socio-familiale particulière concernant votre enfant, vous pouvez lʼen informer en joignant un courrier sous pli confidentiel à son attention. +"#$

9 Observations sanitaires faites pendant le séjour A l'arrivée, Au départ, Remarques et incidents pendant le séjour, Visites médicales en cours de séjour (Signalez toutes les consultations médicales. Nʼoubliez pas de rendre les radiographies aux parents). Consultations ou visites du médecin en cours de séjour : Dates des examens : Nom(s) du médecin : Tél. :... Fait à... le... signature de l'assistant sanitaire et du directeur #,"#$%

10 Dates du séjour : Du... /... / au... /... / Autorisation parentale légalement obligatoire Après avoir pris connaissance des conditions générales des séjours, je soussigné(e) père, mère, tuteur Nom :... Prénom :... déclare autoriser ma fille, mon fils, ma ou mon pupille Nom :... Prénom :... à participer à toutes les activités organisées par le centre de vacances dans le cadre de son séjour, à l'exclusion de : En cas dʼurgence, jʼautorise/ j'autorise pas* le directeur du centre ou le chef de convoi à prendre toutes les dispositions utiles concernant les traitements médicaux et chirurgicaux qui pourraient sʼimposer. *rayer la mention inutile À cet effet, je vous communique les éléments nécessaires à leur prise en charge éventuelle : Contrat assistance (facultatif) Oui Non Compagnie dʼassurances :... Téléphone :... N du contrat :... Fait à... le... Signature du père, de la mère ou du tuteur ##"#$%

11 9:;<==><) Tous ce qui est dans la valise doit être marqués au feutre indélébile (linge, chaussure et matériel). % Veuillez noter le nombre si différent : 8 culottes/slips... 8 paires de chaussettes... 4 shorts/jupes... 8 t-shirts... 2 pantalons ou joggings... 2 sweets/pulls... 1 paire de baskets et sandales (tong)... Affaires de toilette (brosse à dents, peigne/brosse, shampoing et gel douche, gant)... Serviette de bain et de toilette... 2 maillots de bain... crème solaire... lunettes de soleil... Chapeau/casquette... k-way... lampe-torche... Duvet et oreiller... Argent de poche (optionnel) 20 maxi... Gourde (optionnel) Affaires d'équitation 2 pantalons-jean ou pantalons d'équitation (réservés à l'activité équestre)... bombe (optionnel) Oui Non cravache (optionnel) Oui Non plastron (optionnel) Oui Non bottes ou chaussures (réservées à l'activité équestre)... Il est fortement conseillé de ne prendre aucune affaires ni objets de valeur ( console, bijoux, etc...). Le centre de vacances se décline de toutes responsabilités #"#$%