FICHE SANITAIRE DE LIAISON

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3 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l'action Sociale et des Familles N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON SCARLATINE ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

4 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR) TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU :... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS

5 AUTORISATION PARENTALE Autorisation sur un mineur et suite à donner Cadre réservé au comité du TARN de Gymnastique Séjour sportif RAZISSE 2017 DU COMITE DU TARN DE GYMNASTIQUE Intitulé de l action : Camp d été Gymnastique Date(s) : 19 au 26 août 2017 Lieu : Base de Loisirs de RAZISSE, 81120, MONT ROC Je soussigné/nous soussignés, Agissant en qualité de représentant/s légal/aux de l'enfant mineur : Nom, Prénom : Date de naissance : --/--/---- N Sécurité Sociale : N de licence (13 chiffres) : CLUB : Mutuelle : nom, adresse et téléphone : L autorise/l'autorisons à participer au camp d été de Gymnastique à Razisse, organisé par le comité du TARN de Gymnastique ainsi qu à toutes activités sportives, culturelles et de loisirs organisées par le comité départemental dans le cadre du dit stage, sous la responsabilité de cadres majeurs. 1/En cas d accident Les responsables départementaux, s efforcent de prévenir la famille dans les plus brefs délais. - j accepte/ nous acceptons que mon/notre enfant soit hospitalisé/e en cas d'urgence et - j autorise/nous autorisons les responsables départementaux à prendre toutes les dispositions nécessaires à cet effet. Les responsables départementaux remettront le présent document au personnel de santé qui prendra en charge mon/notre enfant. Coordonnées des personnes à prévenir en cas d accident : N de téléphone du domicile des parents : N de téléphone du travail de la mère : N de mobile : N de téléphone du travail du père : N de mobile : Nom et n de téléphone d une personne susceptible de prévenir les parents rapidement :

6 Nom, adresse et n du téléphone du médecin traitant : 2/ Déplacements en cas d accident (maladies ou blessures) Monsieur et Madame Autorisent le Responsable et les autres cadres majeurs à transporter mon fils ou ma fille lors de déplacements durant la dite formation ou le stage en cas d accident et d impossibilité pour les parents de venir récupérer leur enfant. (Ex : Base de Razisse cabinet médical de Teillet ou hôpital d Albi si blessure). 3/Règlement intérieur du stage pour les mineurs (Protection des mineurs : Ministère SJS.) -Les appareils ou jeux vidéo ayant en plus une connexion Internet ne peuvent être utilisés dans le cadre de ce camp d été. - Les téléphones portables avec une connexion de téléphone ordinaire sont acceptés, mais ne sont pas indispensables. - L argent de poche n est pas utile, -Les cigarettes et l alcool sont prohibés durant la formation ou le stage. -Les horaires devront être respectés (En particulier le soir). -Il est interdit de sortir du gymnase, des salles d activités ou de formation, et du lieu d hébergement sans la permission du responsable. 4/ Droit à l image Enfin, j'autorise l'équipe d'encadrement à exploiter l'image de mon enfant (photos, vidéos) dans le cadre des activités du séjour et à des fins promotionnelles (tracts, site internet, clip vidéo,...). Toute enfreinte à ces dispositions sera sanctionnée par un appel des parents et selon la gravité, un retour immédiat au domicile. En signant cette fiche, les parents et stagiaires s engagent à respecter ces dispositions. Fait à le Monsieur et Madame Le mineur : Signature précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé" Signature : Signature : Attention, ce document doit être signé, rempli et remis obligatoirement au responsable. Sinon la personne mineure ne sera pas acceptée.