TERMINALE. Année Scolaire Demi-Pensionnaire Externe. Code I.N.E. (Obligatoire) :

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1 TERMINALE Année Scolaire Technologique : S.T.A.V. - Sciences et Technologie de l'agronomie et du Vivant Professionnelle : Productions Horticoles Professionnelle : C.G.E.A. - Conduite et Gestion de l'exploitation Agricole - S.D.E. - NOM (en majuscule) : Prénom : Prénoms de l'état civil : Date de naissance : / / Lieu de naissance : Ville : Département : Sexe : Féminin Masculin Pays : Nationalité : Photographie d'identité récente de l'élève Interne Demi-Pensionnaire Externe Code I.N.E. (Obligatoire) : Langues Vivantes : Terminale Technologique : ANGLAIS / ESPAGNOL / PORTUGAIS Terminale Professionnelle : ANGLAIS Adresse de l'élève : Code Postal : Commune : Téléphone fixe : Téléphone portable : Adresse e.mail de l'élève : Autorise la communication de mes coordonnées Oui Non Dernier Etablissement scolaire fréquenté : Adresse complète : Code Postal : Commune : Téléphone : Classe fréquentée : Diplôme obtenu :

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3 PERE : responsable légal Situation familiale : Mariés NOM : NOM : Prénom : Prénom : Adresse : si différente de l'élève Adresse : si différente de l'élève Code postal : Code postal : Commune : Commune : Téléphone : Téléphone : Portable : Portable : Fax : Fax : E.mail : E.mail : Liste rouge : oui non Liste rouge : oui non Emploi : Emploi : Adresse travail : Adresse travail : Téléphone : Téléphone : Fax : Fax : Numéro d'immatriculation à la Sécurité Sociale ou Mutualité Sociale Agricole : MERE : responsable légale PACS Vie Maritale Divorcés Séparés Veuf(ve) Numéro d'immatriculation à la Sécurité Sociale ou Mutualité Sociale Agricole : En cas d'absence et d'urgence, indiquer le(s) nom(s) des personnes pouvant être contactées : Nom et Prénom : Lien éventuel de parenté : Téléphone : Terminale Technologique : ANGLAIS / Portable : Famille d'accueil ou Institution : NOM : Prénom : Adresse : Lien éventuel de parenté :... Téléphone : Portable : Fax : Code postal : E.mail : Commune : Liste rouge : oui non Je soussigné(e) : Mère Père Tuteur (Tutrice) Certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements précisés sur ce document. M'engage à payer la pension (internat-demi pension) pendant la durée de la scolarité, conformément au tarif en vigueur. A défaut de paiement, je reconnais m'exposer à ce que le recouvrement en soit poursuivi, conformément à la réglementation en vigueur. Reconnais avoir pris connaissance du Règlement Intérieur de l'etablissement et m'engage à m'y conformer. Date et signature du responsable légal : Date et signature de l'élève :

4 Engagement (à remplir par les parents ou toute autre personne se portant garante du paiement de la pension et des frais de scolarité). Je, soussigné(e), Nom et Prénom : Profession : Degré de parenté avec l'élève : Adresse : si différente de l'élève Code postal : Commune : Nom et Adresse de l'employeur : M'engage à payer la pension (internat - demi-pension) de : Nom et Prénom de l'élève : Inscrit en classe de : Pendant toute la durée de sa scolarité, conformément au tarif en vigueur. Je paierai cette somme lorsqu'elle sera remise en recouvrement. (joindre obligatoirement un Relevé d'identité Bancaire ou un Relevé d'identité Postal). A défaut de paiement, je reconnais m'exposer à ce que le recouvrement soit apuré, conformément à la réglementation en vigueur. Fait à, le / / Signature

5 Autorisation de sortie Cette partie est à renseigner avec la plus grande attention. Les autorisations de sortie sont données pour toute la durée de l'année scolaire. En cas de modification pendant l'année scolaire, qu'elle soit de nature ponctuelle ou permanente, un formulaire de changement de régime devra être adressé au service "Vie Scolaire". Nom et Prénom de l'élève : Classe : Elève interne Elève externe ou demi-pensionnaire Père - Mère - Représentant légal en cas d'absence exceptionnelle d'un professeur le lundi matin : Père - Mère - Représentant légal en cas d'absence exceptionnelle d'un professeur en début de journée : mon fils, ma fille, est autorisé(e) à rentrer au lycée pour la mon fils, ma fille, est autorisé(e) à rentrer au lycée pour la première heure de cours assurée. première heure de cours assurée. mon fils, ma fille, rentrera au lycée à l'heure habituelle mon fils, ma fille, rentrera au lycée à l'heure habituelle. (7h30). en cas d'absence exceptionnelle d'un professeur le en cas d'absence exceptionnelle d'un professeur le mercredi matin ou le vendredi après-midi : mercredi matin ou en fin de journée : mon fils, ma fille, est autorisé(e) à quitter le lycée après la mon fils, ma fille, est autorisé(e) à quitter le lycée après la dernière heure de cours assurée. dernière heure de cours assurée. mon fils, ma fille, n'est pas autorisé(e) à quitter le lycée mon fils, ma fille, quittera le lycée à l'heure habituelle. après la dernière heure de cours assurée. sortie du mercredi après-midi de 12 h 15 à 17 h 45 et/ou du mercredi soir : mon fils, ma fille, est autorisé(e) à sortir du lycée tous les mercredis après-midi. mon fils, ma fille, n'est pas autorisé(e) à sortir du lycée les mercredis après-midi. mon fils, ma fille, est autorisé(e) à ne pas regagner l'internat tous les mercredis soir. Il sera présent dès la 1ère heure de cours du jeudi matin. N.B. : Dans ce cas le petit-déjeuner ne sera pas assuré. Les autorisations exceptionnelles de sortie devront être déposées 48 heures avant la date de la demande au service "Vie Scolaire". Date et signature : Date et signature : Remarques importantes : Terminale Technologique : Dans la mesure ou un professeur est absent, votre enfant peut rester au lycée et ira en permanence. Toutes les sorties ou rentrées s'effectuent sous la responsabilité des parents, en dehors des moyens de transports en commun mis normalement à la disposition des élèves.