CAISSE DES ÉCOLES DE PÉGOMAS

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1 CAISSE DES ÉCOLES DE PÉGOMAS 2016/2017 Téléphone : DOSSIER UNIQUE INSCRIPTION LES ADMISSIONS A LA RESTAURATION SCOLAIRE SE FONT DANS LA LIMITE DES PLACES D ACCUEIL DISPONIBLES, LA PRIORITE RESTANT AUX ENFANTS DONT LES 2 PARENTS TRAVAILLENT PHOTOCOPIES A JOINDRE AU DOSSIER (non délivrées par la Caisse des Ecoles) : CAS GENERAL Livret de famille pages parents/enfants Justificatif domicile (-3mois) EDF, Lyonnaise des Eaux, bail Justificatif d emploi des parents (-3mois) : 2 derniers bulletins salaires ou extrait K-bis, ou attestation intérimaires, RSI Notification Quotient Familial CAF ou votre avis impôts 2015 sur revenus 2014 Attestation Assurance extra-scolaire Carnet santé : pages vaccination CAS PARTICULIER Jugement divorce ou séparation Stipulant la résidence de l enfant ainsi que la signature officielle de la décision Certificat médical indiquant la nécessité d un P.A.I (pour les enfants allergiques ou souffrants de maladies chroniques) LES FRAIS DE CANTINE, GARDERIE ou CLSH SONT A REGLER AVANT LE 15 DE CHAQUE MOIS R.I.B 1 photo d identité à coller sur le dossier A RETOURNER COMPLET AU PLUS TARD LE 24 JUIN 2016 POUR TOUTE NOUVELLE INSCRIPTION, IL EST IMPERATIF QUE TOUTES LES FACTURES SOIENT SOLDEES LU ET APPROUVE LE REGLEMENT INTERIEUR, Signature du Responsable Légal : Ce document a été soumis à déclaration C.N.I.L (Commission Nationale Informatique et Liberté) Le Service Education et la Caisse des Ecoles, en charge des activités périscolaires de la Ville de Pégomas dispose de moyens informatiques destinés à gérer plus facilement les informations recueillies sur les fiches d inscription que vous avez remplies. Les informations enregistrées sont réservées à l usage du service concerné et ne peuvent être communiquées qu aux destinataires suivants : personnel de surveillance en charge des enfants, Régisseur, Enseignant, Directeur de l école, Service Education, Centre Finances Municipal. Conformément aux articles 39 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, toute personne peut obtenir communication et, le cas échéant, rectification ou suppression des informations la concernant, en s adressant à la Direction susnommée. Signature du Responsable Légal : TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSE

2 ECOLE A LA RENTREE CLASSE. Photo ENFANT NOM... PRENOM... à DATE DE NAISSANCE LIEU. Sexe J'accorde à la Caisse des Ecoles le droit à l'image de mon enfant dans le cadre de reportages photographiques et vidéos : OUI NON Coller C A N T I N E LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI P E R I E D U C A T I F LUNDI MARDI JEUDI VENDREDI DE 15 H 45 A 16 H 30 P E R I S C O L A I R E MATIN 1H SOIR 1H 2H MERCREDI APRES-MIDI A.C.M VACANCES SCOLAIRES L RESPONSABLE LEGAL 1 RESPONSABLE LEGAL 2 NOM NOM PRENOM.. PRENOM. EMPLOYEUR.. ( EMPLOYEUR (. Adresse.. Adresse.. Ville.. Code postal. Ville Code postal. TELEPHONE DOMICILE TELEPHONE DOMICILE... DIVORCE /SEPARATION : jugement du tribunal attestant la garde de l enfant OUI NON N S.S RESPONSABLE DE L'ENFANT.. N ALLOCATAIRE CAF (La communication du n CAF autorise la Caisse des Ecoles de Pégomas à consulter votre Quotient Familial sur CAFPRO) SONDAGE Dématérialisation : La Caisse des Ecoles envisage la dématérialisation des factures ou tout type de document, votre autorisation est nécessaire J'accepte de recevoir par voie dématérialisée mes factures et tout type de document à l'adresse mail ci-après En cas de modification d'adresse, je m'engage à en informer la Caisse des Ecoles Je refuse et souhaite recevoir par support papier mes factures ou tout type de documents ASSURANCE EXTRA SCOLAIRE : N NOM. PERSONNES AUTORISEES* A RECUPERER MON ENFANT MUNIES D'UNE PIECE D'IDENTITE * AGE MINIMUIN REQUIS 12 ANS REVOLU NOM PRENOM TELEPHONE DOMICILE PORTABLE Les personnes non désignées ci dessus sont priées de se présenter à la Direction du Centre, avec un justificatif daté et signé des parents autorisant le départ de l'enfant, CE QUI VAUDRA DECHARGE DE RESPONSABILITE. Je soussigné (e).. Déclare avoir pris connaissance des conditions pour l'inscription de mon enfant : Fait à Pégomas le : Signature

3 FICHE SANITAIRE DE LIAISON CAISSE DES ECOLES DE PEGOMAS Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant les activités ou séjours organisés par le Service Enfance Jeunesse. Elle évite de vous démunir du carnet de santé. I. ENFANT II. VACCINATIONS NOM :.. PRENOM :. SEXE GARCON FILLE DATE DE NAISSANCE : / / (Remplir à partir du carnet de santé, du carnet ou des certificats de vaccination de l enfant et joindre les photocopies des pages correspondantes du carnet de santé) Précisez s il s agit : VACCINS PRATIQUES DATES Du DT polio Du DT coq Du Tétra coq D une prise polio / / / / / / RAPPELS / / / / ANTITUBERCULEUSE (BCG) ANTIVARIOLIQUE AUTRES VACCINS DATES DATES VACCINS DATES 1 er VACCIN / / VACCIN / / / / REVACCINATION / / 1 er RAPPEL / / / / Si le mineur n a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication. III. RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L ENFANT ACTUELLEMENT L ENFANT SUIT-IL UN TRAITEMENT? oui non SI OUI, LEQUEL?.. SI L ENFANT DOIT SUIVRE UN TRAITEMENT PENDANT SON SEJOUR, N OUBLIEZ PAS DE JOINDRE L ORDONNANCE AUX MEDICAMENTS. Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. VOTRE ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RHUMATISME RUBEOLE VARICELLE ANGINES SCARLATINE ARTICULAIRE non oui non oui non oui non oui non oui COQUELUCHE OTITE ASTHME ROUGEOLE OREILLONS non oui non oui non oui non oui non oui L ENFANT A-T-IL DEJA EU DES REACTIONS ALLERGIQUES? ALLERGIES : ASTHME oui non ALIMENTAIRES oui non MEDICAMENTEUSES oui non AUTRES (animaux, plantes, pollen) oui non Si oui, précisez la cause de l'allergie, les signes évocateurs et la conduite à tenir (si automédication le signaler). Votre enfant bénéficie-t-il d un P.A.I? oui non SI OUI, PRECISEZ ET JOINDRE LA PHOTOCOPIE DU P.A.I QUI DOIT ETRE RENOUVELLE TOUS LES ANS P.A.I : Santé P.A.I : Alimentaire

4 Votre enfant a-t-il des antécédents médicaux ou chirurgicaux susceptibles d avoir des répercussions sur le déroulement de l accueil? (Maladies, accidents, crises convulsives, allergies, hospitalisations, opérations chirurgicales) SI OUI PRECISEZ LESQUELS, LES DATES ET LES PRECAUTIONS A PRENDRE.... / / / / / / IV. RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS : Port de lunettes, de lentilles, d appareils dentaires ou auditifs, comportement de l enfant, difficultés de sommeil, énurésie nocturne.. V. RESPONSABLE DE L ENFANT NOM : PRENOM :. ADRESSE (pendant la période du séjour) :.. N DE S.S. OBLIGATOIRE N TEL DOMICILE TRAVAIL PORTABLE ADRESSE DU CENTRE PAYEUR :. NOM et TEL. du MEDECIN TRAITANT:... Je soussigné (e).., responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et m'engage à les réactualiser si nécessaire. J'autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de santé de ce mineur. Date : Signature du responsable légal :

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