COURS 10 : Techniques radioguidées de biopsie en cancérologie

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1 UE2: Cancérologie Lundi 14 octobre h30-12h30 Paradis, Vilgrain RT: Alexandre TABET RL: Andy RAKOTOARISOLO COURS 10 : Techniques radioguidées de biopsie en cancérologie

2 Plan: Introduction I - Technique A - Techniques de prélèvements 1) 2 grands principes: cytologie et histologie 2) Exemples B - Techniques de guidages II - Biopsies et indications A - Biopsie hépatique 1) Guidage 2) Indications B - Biopsies médiastinales C - Biopsie mammaire 1) Une situation fréquente 2) Trois modes de guidage pour la biopsie mammaire 3) Deux types de biopsies 4) Classifications - l indication repose sur la classification en imagerie - types histologiques de cancer de sein (classification OMS) - grading de Scarff, Bloom et Richardson (SBR) III - Contre-indications 1) Deux types de contre-indications 2) Contre-indications spécifiques au poumon 3) Etude de l hémostase IV - Complications Conclusion : autre rôles et limites de la biopsie L objectif du cours est d étudier les modalités de prélèvements effectués sur des tumeurs.

3 Introduction La biopsie est un acte invasif auquel il faut mesurer un rapport bénéfice/risque. Elle nécessite donc le consentement (parfois même la signature) du patient (après discussion avec le médecin). I - Technique A - Techniques de prélèvements 1) 2 grands principes: cytologie et histologie prélèvement Cytologie étalements cellulaires (éléments plus ou moins cohésifs sans les éléments de soutien) Histologie tissulaire (pour voir l architecture et l aspect des cellules), on parle d un prélèvement d une carotte coloration May Grünwald Giemsa standard: HES (Hématéine Eosine Safran), Mucus chimie cytochimie immunohistochimie permet d affiner le diagnostic durée principe extraction rapide, utile pour l examen extemporané avec des aiguilles fines: - de 22 Gauge (0,7 mm) - à 25 Gauge (0,4 mm) douce: par aspiration ou avec des mouvements de va et vient plus longue à cause de la fixation (au formol) et de l inclusion en paraffine avec des aiguilles larges: - de 16 Gauge (1,4 mm) - à 19 Gauge (1 mm) en arrachement: se fait soit en manuel soit en automatique (avec un «pistolet»)

4 Cytologie Histologie images 2) Exemples > de cytologie: la ponction d aspiration à l aiguille fine - Elle se fait avec une aiguille fine de 22 G. - Le diagnostic est cytologique donc rapide. - C est un examen performant pour les lésions malignes car sa sensibilité est de 90% et sa spécificité proche de 99%. - L examen est surtout performant sur les métastases, le cholangiosarcome, et le carcinome hépatocellulaire (respectivement par ordre de performances décroissantes). - C est un examen peu invasif car les aiguilles utilisées sont très fines donc le risque de complications majeures est inférieur à 0,05%. > d histologie: la biopsie de foie adjacent (= foie normal) - Utile en cas de recherche de maladie chronique hépatique et pour aider au diagnostic de tumeur du foie, par comparaison au foie sain. En effet, le carcinome hépato-cellulaire a une forte tendance à se développer sur des maladies chroniques hépatiques. B - Techniques de guidages types de guidages par organe poumon échographie pour la plèvre scanner sein échographie (80-90%) IRM stéréotaxie prostate échographie IRM foie échographie (90% des cas) scanner abdomen échographie scanner (surtout) échoendoscopie Les méthodes en italiques ont été évoquées à l oral par la prof mais ne sont pas sur la diapo et sont moins fréquentes selon la prof.

5 La diapo évoque ensuite l existence de «salles hybrides : vasculaire et pseudo-scanner». Comme la prof est passée très vite dessus, voici ce que j ai trouvé sur le net: en chirurgie vasculaire, ce sont des salles de chirurgie qui comportent l équipement nécessaire (machines à rayons X par exemple) pour utiliser les méthodes d imagerie pendant l opération. Exemple d une échoendoscopie Lors de l échoendoscopie, on attache au bout d un fibroscope une petite sonde échographique. On peut alors effectuer plus facilement les cytologies ou microbiopsies. Dans l exemple ci-dessus, on est dans le duodénum et la tumeur se trouve dans la tête du pancréas, à proximité du tube digestif. II - Biopsies et indications A - Biopsie hépatique 1) Guidage avantages inconvénients échographie - rapide - en temps réel - nombreuses possibilités de voies pour aborder la lésion - non irradiante scanner - le guidage du trajet de ponction est de bonne qualité (on peut suivre le chemin) - irradiant - nécessite souvent l injection d un agent de contraste On nous montre ensuite une vidéo de biopsie hépatique dans le cas d un cholangiosarcome. D abord on désinfecte la zone et on anesthésie localement, puis on fait une cytologie avec une toute petite seringue, puis on fait la biopsie avec une aiguille plus grosse, et enfin on panse.

6 2) Indications Attention cette partie se contredit avec d autres cours de cancéro! On utilise la biopsie hépatique pour diagnostiquer les nodules notamment pour toute tumeur dont on n a pas réussi à obtenir le diagnostic grâce à l imagerie. En effet, pour les tumeurs hépatiques, il arrive souvent que les simples critères de sémiologie ou d imagerie suffisent à identifier la tumeur ou à diagnostiquer sa malignité, et dans ce cas on n a pas besoin de biopsier. Les indications de biopsies dépendent donc des recommandations, elles sont personnalisées. Par exemple on a un patient avec un cancer colo-rectal. On lui découvre des lésions au niveau du foie. La probabilité qu il s agisse de métastases est très élevée. Si, en plus de ça, on a une imagerie caractéristique, une élévation des marqueurs tumoraux... on n aura pas besoin de biopsie. Autre exemple: il y a deux signes au scanner qui permettent d affirmer qu il s agit d un cancer et éliminent la biopsie. Le premier est l hyperartérialisation du foie : on voit que les artères se sont bien approprié le marqueur injecté, ça se traduit par des petites zones d hyperdensité, claires. Le deuxième est le phénomène de lavage = «wash out» (come on girl) : ces mêmes zones s assombrissent lorsqu elles sont photographiées quelques instants plus tard, signe que les artères se sont «lavées» du marqueur. La biopsie permet de diagnostiquer : - des carcinomes hépato-cellulaires ou plus rarement des choloangiocarcinomes (cancers issus de maladies chroniques du foie) - des métastases issues de cancers primitifs - mais aussi le caractère bénin ou malin d un cancer B - Biopsies médiastinales Les biopsies pulmonaires et médiastinales se font souvent pour éviter une chirurgie à visée uniquement diagnostique. Elles peuvent être sur des lésions présumées infectieuses ou sur des lésions tumorales non chirurgicales (à cause du terrain ou de l extension tumorale). Elles se font sous anesthésie locale, en ambulatoire ou pendant une hospitalisation de 24h (chez un patient peu mobile ou habitant loin, pour pouvoir surveiller et gérer un éventuel pneumothorax). Elles se font avec des aiguilles coupantes automatiques ou semi-automatiques, souvent selon la technique coaxiale. Une aiguille coaxiale est, schématiquement, une aiguille dans une aiguille. On insère l ensemble des deux jusqu à la plèvre. Et quand on est près de la tumeur, on la prélève simplement avec la petite aiguille. Cette technique est très utile car elle évite les ponctions thoraciques multiples. En effet, si on veut refaire un prélèvement, ou si par exemple on veut réparer un pneumothorax débutant, on a plus qu à réinsérer la petite aiguille dans la grande (sans être obligé de recommencer toute la ponction). On choisit la voie d insertion en fonction du siège et des rapports vasculaires. Et on choisit les aiguilles selon la taille et des rapports anatomiques : G ou G pour le médiastin et G ou G pour le poumon. Les biopsies de masses médiastinales se font pour des lésions non chirurgicales inextirpables ou relevant d une chimiothérapie première/exclusive (tumeurs germinales malignes, lymphomes, CPC la prof ne sait pas ce que CPC veut dire). Deux indications urgentes de biopsie sont :

7 - le syndrome cave supérieur : on préfèrera la biopsie à la médiastinoscopie et on ponctionnera en abord juxtasternal en dedans du pédicule mammaire interne. - les masses compressives : les biopsies sont faciles du fait de la grande taille de la masse. On peut donc prélever et congeler de gros fragments. La prof a aussi passé une série d exemples de lésions amenant à des biopsies. En voici deux pas trop moches. C - Biopsie mammaire 1) Une situation fréquente En France, il y a chaque année nouveaux cas de cancers du sein. Le diagnostic pré-opératoire est recommandé. De plus, la valeur prédictive positive de la biopsie est de 25-30%. On a donc en France près de biopsies du sein par an. 2) Trois modes de guidage pour la biopsie mammaire échographie pour les lésions vues sous échographie. On passe parallèlement à la paroi du sein pour éviter le poumon. avantages: - simplicité - vérification de la qualité du ciblage en temps réel stéréotaxie (= biopsie réalisée avec mammographie) pour les lésions vues sous stéréotaxie et pas sous échographie avantages: - prélèvements abondants - vérification de la qualité du ciblage par radio des carottes de prélèvements IRM pour les rehaussements isolés sans substratum mammographique ou échographique inconvénients: - plus long (car métal interdit) - moins précis => procédure à faire quand pas d autre choix

8 échographie stéréotaxie (= biopsie réalisée avec mammographie) IRM 3) Deux types de biopsies > les microbiopsies (par Tru-cutt, 14g-16g) Pour les masses, le plus souvent. La tumeur étant grande, on peut se permettre de faire une microbiopsie avec une petite aiguille car on est sûr de «bien viser». > les macrobiopsies (par aspiration, 8g-11g) - pour les microcalcifiations (mastopathie à risque, carcinome canalaire in situ, cancer invasif avec diagnostic difficile...). Les microcalcifications étant petites, on est sûr d en «attraper» avec la grosse biopsie. - pour les indications de biopsie exérèse (ex: papillome). C est à dire qu on veut enlever toute la tumeur rien qu en effectuant la biopsie, car la tumeur est assez petite. - pour les prélèvements guidés par IRM - lorsqu on a des discordances imagerie-résultats en microbiopsie 4) Classifications - l indication repose sur la classification en imagerie ACR1 ACR2 ACR3 ACR4 ACR5 normal anomalies bénignes bénin probable suspect (risque de malignité de 33%) malin suivi habituel suivi habituel suivi rapproché biopsie biopsie puis injection pré-op de marqueur pour repérer les ganglions atteints (et éviter les chirurgies radicales)

9 - types histologiques de cancer de sein (classification OMS) adénocarcinome intracanalaire adénocarcinome intralobulaire adénocarcinome canalaire infiltrant adénocarcinome lobulaire infiltrant - grading de Scarff, Bloom et Richardson (SBR) Ce grading prend en compte plusieurs scores qu on additionne : - la formation de tubes : partout=1, parfois=2, nulle part=3 - l anisonucléose (noyaux de tailles différentes) : faible=1, modérée=2, partout intense=3 - le nombre de mitoses : <1=1, 2=2, >3=3 III - Contre-indications 1) Deux types de contre-indications > absolues - troubles majeurs de la coagulation - absence d indication. On ne peut pas faire la biopsie si on s est pas posé les questions de rapport bénéfice-risque avant. > relatives (impliquent de mesurer le rapport bénéfice/risque) - poumon: par exemple le poumon unique - foie: dilatation des voies biliaires, ascite, amylose, insuffisance rénale, dialyse... 2) Contre-indications spécifiques au poumon Ce sont des contre-indications relatives. > insuffisance respiratoire et poumon unique : il n y a pas de valeur limite du VEMS contrindiquant la biopsie mais 4 conditions sont nécessaires : - le patient doit pouvoir tenir une apnée courte. - le patient doit être hospitalisé dans une structure permettant sa surveillance étroite dans les 6 heures après le geste, pour pouvoir gérer efficacement un pneumothorax secondaire (salle de réveil, soins intensifs). - un drain thoracique pour gestion du pneumothorax doit être prêt. - le geste doit être réalisé par un radiologue expérimenté. > HTAP : lorsque la pression artérielle pulmonaire systolique est supérieure à 30mmHg, il y a un risque d hémoptysie incontrôlable. La biopsie sera donc contre-indiquée si elle emprunte un trajet parenchymateux extralésionnel. Par contre elle ne sera pas contre-indiquée si on ne passe pas par

10 le parenchyme (très vascularisé) : par exemple lorsque la tumeur se trouve dans la plèvre (moins vascularisée). > rapports vasculaires étroits avec des vaisseaux proximaux. > thymome : tumeur avec risque de dissémination élevé. 3) Etude de l hémostase Lors d une biopsie, le risque d hémorragie est non négligeable. Suivant l organe qu on a à biopsier, les problèmes liés à l hémostase sont donc soit une contreindication absolue soit sans aucune contre-indication. Par exemple dans le cas du cancer du sein, on ne tient pas compte de l hémostase. Dans le cas de l abdomen, ils le sont. On va donc devoir bien interroger le patient, lui demander d arrêter ses antiaggrégants ou anticoagulants si nécessaire. Les valeurs minimales sont: - TCA<1,5 fois la normale. Attention il y a une erreur dans la diapo le signe est inversé. - TP>= 50% (TP= temps de Quick) - plaquettes>50000 ou (risque faible si thrombopénie périphérique) Lorsque le TCA est anormal et le TP normal, on recherche un déficit en facteurs VIII, IX et XI (qui est une contre-indication absolue). IV - Complications facteurs favorisants complications générales complications spécifiques - la malignité - l aiguille de gros calibre - le nombre de passages - hémorragie - perforation - dissémination tumorale (risque d environ 1% pour le foie) - poumon : pneumothorax, hémoptysie - foie : cholépéritoine, perforation colique, angiocholite, hémobilie (sang dans la bile =>risque d obstruction) - pancréas : pancréatite aiguë. Le pancréas réagit très vite donc il faut à tout prix l éviter (risque de décès). Conclusion : autres rôles et limites de la biopsie Au delà du diagnostic : Mis à part le fait qu elle procure un diagnostic, la biopsie en cancérologie a d autre rôles : > elle sert à donner des éléments de la classification histopronostique. - la différentiation tumorale (ex : CHC I à III, et le grade SBR pour le sein) - l angiogénèse : en étudiant la densité microvasculaire (notamment avec le marqueur Ki67) - la présence d une nécrose > elle permet aussi de prédire la réponse au traitement. Par exemple la mise en évidence de certains récepteurs permet de choisir si on donne le traitement ou pas. > enfin elle permet d évaluer la réponse au traitement. Limites : > l échec technique - à cause de la balistique (voie d abord de la lésion, localisation de la lésion)

11 - ou à cause de la petite taille des tumeurs > la variabilité de l échantillonage - à cause de l hétérogénéité tumorale - ou à cause des remaniements (nécrose, fibrose...) > l absence de prélèvement référent (par exemple absence de foie non tumoral) > les résultats négatifs, auxquels il faut faire très attention car la valeur prédictive positive de la biopsie n est pas de 100%. KHALASSSSS!!! («fini» en libanais) Je dédicace cette ronéo à tous les êtres vivants gentils de la planète (sauf les poneys parce que c est nul). Big up à tous les corbeaux (oui, oui j aime les corbeaux, c est très intelligent). Merci à tous ceux qui ont été gentils l année passée : ma famille, Tina, Andy, Shirley, Juliette, Flavio, Laurène, Fanny, MJ, Eloise, Florian, Thomas, Violette, Carine, Soraya, Laetitia, Hoang, Julie, Céline, Hélène, Marc, Oscar, Koala, Sylvia, Malek, Evelyn (sans E), Quentin, Olivia, Mona, Matthieu, Aurélie, Manon, Joanna, Eléonore(s), Louise, C2C, Maxime, Sousou, toutes les Sarah (comme ça j en oublie aucune), Sandrine, Nicole, Laura, mes co-stagiaires, Laurianne, Ilhem... Un gros merde à mes 4 fillotes: Lauren, Marie, Lena et Patricia et à tous ceux qui doublent leur P1 (Carine, Léa, Anais, Lydia, Kim...). Bravo à tous ceux qui ont réussi leur P1: Violette, Mohammed, Paul, Cherifa, Kamélia, Laura, Diane, Olivia, Sofia, Flora, Agathe, Victor, Sabrine, Julie, Sarah (elle se reconnaîtra). Bravo aussi à Evelyn qui va masser plein de BG. Et bravo aux pharmas: Laurent, Gauthier, Soraya. Un énorme merci à tous les parrains qui ont accepté de sauver des P1 with special thanks to Krystel, Leo, Helene, Laure, Thomas, Rémi, William, Maxime, Alice. Grâce à vous, on a 367 fillots qui ont pu être parrainés et on a atteint les 100% d attributions! Un gros merde à ceux que je connais qui sont en prépa et bravo à ceux qui en sont sortis winners. Big up à l équipe du tuto qui va tout déchirer! (et mon dieu c est quoi cette promo d assistés...). Merci à Marseille de m avoir accueilli deux fois le printemps dernier. Merci au Liban d être si beau. Merci à celui ou celle qui m a remonté la gynéco ET la nutrition l année passée. Je te dois mes vacances. Merci aussi à Mme Maati pour sa patience. Merci à ma marraine Emilie qui ne m a toujours pas lâché, et merci aux autres externes qui m ont soutenu : Jérôme, Laura, Benjamin(s), Patrick, Yaëlle, Ava, Tiphaine. Merci à mes deux supers CCA de l année dernière pour leur implication. Je m adresse aussi au Soleil : contre la drogue tout le monde peut agir. Et des humains sont là si tu veux en parler. Mais par pitié ne nous fait plus ta crise comme l année passée. Je m adresse maintenant à la neige: FUCK YOU. A tous ceux que j ai oublié : si vous étiez méchants : In your face; si vous étiez gentils : désolé. : ( BOUH BICHAT! Et je terminerai par un

12 JEU: Entoure les numéros des phrases vraies. Remplace ces numéros par leurs lettres correspondantes: 1:A, 2:B, 3:C... Met les lettres dans l ordre (pas de doubles) et découvre le mot caché! - 1) L histologie est un examen rapide. - 2) La cytologie permet d analyser les éléments de soutien des cellules. - 3) Les aiguilles employées en cytologie font de 22 à 25 G tandis que celles employées en histologie font de 16 à 19 G. - 4) 1 G = 19 mm - 5) La ponction à l aiguille fine est surtout performante pour les lésions bénignes. - 6) La majorité des guidages peut se faire sous échographie. - 7) Le guidage pour l abdomen se fait surtout sous échographie. - 8) On a un grand nombre de voies d abord qui peuvent être empruntées avec l échographie lors du guidage de la biopsie de foie. - 9) La biopsie hépatique permet de déterminer le caractère malin mais pas le caractère bénin d un cancer. - 10) Les indications de biopsie hépatique sont indépendantes du patient. - 11) La biopsie médiastinale se fait sous anesthésie générale. - 12) La chirurgie thoracique se fait pour éviter une biopsie à visée uniquement diagnostique. - 13) Les biopsies de masses médiastinales se font sur des lésions non chirurgicales inextirpables ou sur certaines lésions non chirurgicales liées à une chimiothérapie première ou exclusive. - 14) Les deux indications urgentes de biopsies médiastinales sont les masses compressives et l insuffisance cardiaque. - 15) Chaque année en France, sont faites environ biopsies du sein. - 16) Les trois modes de guidages pour le sein sont l échographie, l IRM et la stéréotaxie; et c est l échographie qui est l examen le plus utilisé. - 17) Pour les masses on effectue des macrobiopsies car les masses sont de grandes tailles. - 18) Une lésion ACR4 est suspecte et a un risque de malignité d environ une chance sur 3; elle implique donc une biopsie. - 19) Les types histologiques du cancer du sein selon l OMS sont les adénocarcinomes intracanalaire, intralobulaire, lobulaire infiltrant et canalaire infiltrant. - 20) Le grading de Scarff, Bloom et Richardson donne un score final compris entre 3 et ) L absence d indication est une contre-indication absolue. - 22) Les contre-indications spécifiques au poumon sont l insuffisance respiratoire, le poumon unique, l HTAP, des rapports vasculaires larges avec les vaisseaux proximaux, et le thymome. - 23) La valeur minimale du TCA doit être supérieure à 1,5 fois la normale. - 24) La taille de la tumeur est un facteur favorisant les complications lors de la biopsie. - 25) Les complications spécifiques liées au foie comprennent le cholépéritoine, la perforation colique, l angiocholite et l hémoptysie. - 26) Les résultats négatifs ne constituent pas une des limites de la biopsie.

13 FICHE - UE2 n 9 : Techniques radioguidées de biopsie en cancérologie 2 grands principes : Cytologie Histologie prélèvement étalements cellulaires carotte tissulaire coloration MGG standard: HES, Mucus chimie cytochimie immunohistochimie durée rapide (examen extemporané) plus longue (fixation) principe aiguilles fines (22-25G<=>0,7-0,4mm) aiguilles larges (16-19G<=>1,4-1mm) extraction douce: aspiration ou va et vient arrachement: manuel ou automatique exemples ponction fine pour lésions malignes biopsie de foie adjacent guidages principaux pour chaque organe : - échographie: sein (80-90%), prostate, foie (90%) - scanner : poumon, abdomen - et parfois: IRM pour le sein, échoendoscopie ou échographie pour l abdomen. techniques et indications des biopsies : biopsie techniques indications hépatique thoracique ou du médiastin mammaire biopsies/an - échographie : rapide, non irradiant, multiples voies, en temps réel. - scanner : + long (injection contraste), irradiant - biopsie pulmonaire ou médiastinale avec aiguilles coupantes (semi)- automatiques. - technique coaxiale (ponction pleurale++). - on choisit : la voie (fct de siège et rapports vasculaires) et l aiguille (fct de taille et rapports anatomiques). - anesthésie locale - sous échographie (à faire qd possible), stéréotaxie (mcalcifications), ou IRM - microbiopsie (masses) ou macrobiopsie (mcalcifications, exérèse, IRM, discordances) - non systématique : personnalisée, dépend de l imagerie et de la sémiologie - maladie chronique foie => CHC, métastases, bénin/malin. - éviter la chirurgie à visée seulement diagnostique - lésions présumées infectieuses et lésions tumorales non chirurgicales (terrain, extension) - masses médiastinales : lésions non chirurgicales inextirpables ou relevant d une chimio (1ère ou exclusive). - urgences: sd VCS, masses compressives - dépend de la classification en imagerie: => biopsie si ACR4(suspect) ou 5(malin) - permet de donner classification histologique selon OMS (canalaire, lobulaire, infiltrant?) et le grading de SBR (tubes, anisocléose, mitoses).

14 contre-indications des biopsies absolues problèmes d hémostase : organe dépendant. Vérifier (pour abdomen) : - TCA<1,5xN - TP=TQ>=50% - plaquettes> pas d antiaggrégants ou d anticoagulants relatives (évaluer bénéfice-risque) poumon : - Insuffisance respiratoire / poumon unique: 4 conditions nécessaires à la biopsie: apnée courte, drain thoracique prêt, structure hospitalière adaptée, radiologue expérimenté. - HTAP (contre-indication suivant la voie empruntée, car risque d hémoptysie) - rapports vasculaires étroits avec vaisseaux proximaux - thymome (dissémination) absence d indication foie : dilatation voies biliaires, ascite, amylose, IR, dialyse... complications facteurs favorisants complications générales complications spécifiques - malignité - aiguille de gros calibre - nombre de passages - hémorragie - perforation - dissémination tumorale (foie 1%) - poumon : pneumothorax, hémoptysie - foie : cholépéritoine, perforation colique, angiocholite, hémobilie - pancréas : pancréatite aiguë ++ au délà du diagnostic : autres rôles de la biopsie - classification histopronostique : différenciation tumorale, angiogénèse, nécrose - prédiction de la réponse au traitement - évaluation de la réponse au traitement limites de la biopsie - échec technique : mauvaise balistique (voie, localisation) ou petite taille des tumeurs - variabilité d échantillonage : hétérogénéité tumorale et remaniements (nécrose, fibrose...) - absence de prélèvement référent - mauvaise interprétation des résultats négatifs