Mars - Avril 2008 n 207 Dépôt Légal Leuven

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1 Mars - Avril 2008 n 207 Dépôt Légal Leuven LE POINT Editeur responsable : Didier Eycken - Maison des Dentistes - Avenue De Fré Bruxelles - Journal Officiel de la Société de Médecine Dentaire asbl - Association Dentaire Belge Francophone. Journal officiel de la Société de Médecine Dentaire asbl Association Dentaire Belge Francophone

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3 Je feuillette machinalement la revue de cette compagnie aérienne qui m emporte Outre-Atlantique vers un nouveau congrès. Passant sur les articles aussi inintéressants les uns que les autres, entrecoupés de publicités (ou devrais-je dire : parcourant les publicités entrecoupées d articles, tant il y en a) vantant les mérites d un tas de produits et services indispensables, censés améliorer mon quotidien si médiocre. Entre les hôtels de luxe, les GPS ou les portables dernier cri, les agences matrimoniales high class, les meilleurs cigares, les bijoux de rêve, les appareils d exercices, les centres de santé et de bien-être, je tombe sur des publicités médicales. Une page, avec un portrait de chirurgien, annonce que les noms des spécialistes énumérés font partie des Best Doctors de New York. Une page sur une clinique de Cleveland spécialisée dans le traitement aux rayons gamma des tumeurs cérébrales explique la guérison d un patient sans incision, sans même passer une nuit à l hôpital. Une autre sur un centre de cancérologie offre le témoignage d un papy golfeur ressuscité d un cancer de la prostate. Répartis dans le magazine, trois fois un quart de page vantent la confiance en soi qu un beau sourire apporte, grâce bien entendu au blanchiment réalisé par un praticien «membre de notre réseau prestigieux de dentistes», avec photo et numéro de téléphone des membres. D autres pages encore sur cette école de médecine, haut lieu de la gynécologie, ou sur un centre spécialisé dans les traitements de la main, expert dans le traitement du canal carpien. Et sur celle-ci, quoi donc? Une pub pour un piano. Ah? Non Pour un CD classique. Mais non, on y parle de soins dentaires Bon sang! Mais c est bien sûr! Il s agit d une publicité pour un cabinet privé de la ville de Houston, au Texas. La pose figée, le sourire crispé, la cravate nouée et les mains bien posées, dans un décor nouveau riche mais étudié pour inspirer la confiance, avec un piano (ces deux-là doivent être doués de leurs dix doigts), l éclairage ajusté, des cas présentés avant/après (des patients «comme tant d autres, qui sont venus d un autre état pour se faire soigner chez nous!») et toute la panoplie d un cabinet moderne et performant. Des cas esthétiques réalisés en 48 heures, des réhabilitations orales complètes, la pose d implants permettant le placement des dents dans l heure, des facilités de paiement et une équipe cinq étoiles qui offre un service exceptionnel et qui donne des rendez-vous même le samedi dans notre luxueux cabinet Une page entière dans un magazine qui fera le tour du monde! Du vrai travail de pro de la com. Ma sensibilité est bien entendu titillée par cette autre culture et je m interroge Dans mon petit pays du vieux continent, nous en sommes déjà aux vitrines tape-à-l oeil (la vitre sablée avec un logo démesuré est très trendy, comme on dit là-bas), aux cartes de visites «oubliées» sur un comptoir de salon de coiffure ou d un magasin, aux sites Internet, aux reportages télés montrant le nom et l adresse d un cabinet (par inadvertance bien sûr, mais en gros plan et suffisamment longtemps pour que l on puisse bien lire), sans oublier les annonces vantant les mérites d un exercice illégal dans les toutes-boîtes. Et pourquoi pas un jour des tracts distribués en rue? Comme un candidat en campagne. Ou des publicités comparatives entre cabinets dentaires? «Venez chez moi! Je suis meilleur que le voisin, bien entendu beaucoup moins cher, et au cinquième composite, je vous offre une brosse à dents». Ou un racolage dans la rue? «Approchez! Approchez! N ayez pas peur : nous sommes spécialisés dans le traitement des patients anxieux!». Ou des panneaux à tous les carrefours? «Docteur Truc, diplômé des Universités du monde entier, de réputation interplanétaire, demandé dans toute la galaxie, inventeur d un tout nouveau concept bla-bla-bla et bla-bla-bla». Il faut peut-être rappeler que l exercice de la Médecine Dentaire est, chez nous, un peu réglementé. Par des lois, ancestrales certes, mais par des lois quand même (la loi nous interdisant toute forme de publicité date de 1958, l Arrêté Royal relatif à l exercice des professions des soins de santé date de 1967 et l Arrêté Royal réglementant l exercice de l Art Dentaire date de 1934). Et que le maintien de notre agrément y est subordonné. A bon entendeur Si l une ou l autre de ces lois doit un jour s adapter à son temps, je souhaite que cette adaptation aille dans le sens d une certaine retenue pour ne pas sombrer dans une pathétique surenchère commerciale à la mode U.S. Les professionnels de la santé qui jouent la carte marketing offrent de fait une image plus mercantile que médicale de notre Art. Il ne faut pas s étonner dès lors de la métamorphose de nos patients en consommateurs de soins (faisant leur shopping, comme on dit là-bas) ou en touristes de la santé ( profitons des vacances pour se refaire le nez, les dents et les seins, cela sera très seyant avec le bronzage ), discutant (marchandant?) les honoraires des soins (tels des breloques au marché), comparant des «prix» sans tenir compte de variables aussi importantes que la formation et l expérience d un praticien ou les frais d équipement et de fonctionnement d un cabinet. Verrons - nous un jour une majorité de la profession se fourvoyer, comme quelques «confrères» espérant remplir leur salle d attente grâce à de la publicité, et s abaisser à faire perdre à notre Médecine ses lettres de noblesse? Force est de constater les prémisses d une déplorable dérive. Didier Eycken Président de la Société de Médecine Dentaire é d i to

4 Le point sommaire sommaire 3 Edito Didier EYCKEN - Président Être membre Cotisations Voyage troublant au pays du sourire Christine TESTAERT Soins dentaires au Cambodge Philippe SOETAERT Sommaire articles scientifiques 16 Céphalées/migraines, douleurs Marc RENGUET 19 Equilibre biomécanique de l appareil manducateur Paul DIEUDONNÉ - Alain PIRON 23 Les composants prothétiques innovateurs de l implant Ankylos Paul WEIGL 27 Présentation rationnelle des plans de traitement Edmond BINHAS Sommaire formation continue 39 Chirurgie 28 avril - Maîtrisez vos actes chirurgicaux sans stress - Théorie Equipe du Pr ROMPEN - ULg 4

5 Le point sommaire 40 Chirurgie 29 avril - Maîtrisez vos actes chirurgicaux sans stress - Pratique Equipe du Pr ROMPEN - ULg 41 Endodontie 15 mai - Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur le retraitement sans oser le demander 42 Peer-review 19 mai Kinésithérapie 24 mai - Céphalées/migraines, douleurs et dysfonctionnements des ATM Marc RENGUET, Laurent PITANCE, Philippe SAERENS 45 Ergonomie 5 juin - Ergonomie et problèmes de dos... au cabinet dentaire - formation pratique Fabienne PAPAZIAN Sommaire Infos professionnelles 48 Dossier cabinet de groupe - 1 ère partie Michel DEVRIESE - Eric THIRY 49 Quand l AFCN récupère son dû Michel DEVRIESE 51 Accréditation Pages culturelles Patricia MATHIEU 58 Biblio Study-Clubs 64 Petites annonces Agenda 5

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7 Etre membre?... N MOLAIRE Charles Qui sommes-nous? Une association scientifique et professionnelle représentative des dentistes de Belgique et reconnue par l INAMI. Notre but principal est de contribuer au progrès de la science odonto-stomatologique et au dévelopement de la médecine dentaire, notamment par : L encouragement à l enseignement et à la recherche L organisation de toute activité scientifique La collaboration à l information et à l éducation du public La représentation professionnelle auprès des instances (INAMI, Santé Publique, Accréditation, ) Les contacts avec les autorités officielles, la presse, l industrie, Vos avantages! Une formation continue de qualité et abordable (dont 6 heures gratuites par an hors repas) L accès gratuit à tous nos Study-Clubs Une équipe de spécialistes pour vos questions pratiques, juridiques ou professionnelles L abonnement gratuit et exclusif à la Revue Belge de Médecine Dentaire Des assurances à des conditions de groupe (DKV hospit, RC prof. et privée, Europ Assist., etc) Un service gratuit de recouvrement de créances (sauf frais de justice éventuels) Un agenda de bureau offert chaque année, en fin d année Un caducée pour votre voiture Une information indépendante Une branche prévention gérée par une équipe dynamique Et bien d autres choses 7

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9 Cotisation 2008 Vous êtes diplomé en 2002 et avant Etudiant (2ème cycle) Assistant plein temps + de 65 ans Membre Honoraire Praticien n exerçant pas en Belgique (GD Lux., France) Montant 310 euro 270 euro 220 euro 170 euro 125 euro 70 euro GRATUIT GRATUIT 195 euro 145 euro 40 euro 210 euro Conjoint 50% de la cotisation correspondant à l année du diplôme Vous souhaitez régler votre cotisation par carte de crédit? Contactez notre secrétariat au :

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11 Voyage troublant au pays du sourire Christine Testaert Quoi de plus tentant comme proposition que d aller assister mon boss pour soigner des enfants au Cambodge Ce pays est fabuleux, il y règne une beauté et une sérénité parfaites. Le raffinement est dans le détail des couleurs, les fleurs, la végétation luxuriante et dans la simplicité de ce peuple qui à survécu à tant de souffrances. D abord quelques jours «découvertes» au marché de Siam Reap, où pour quelques dollars on ramène des trésors à toute sa famille; sur le site des temples d Angkor où chaque endroit où l on pose les yeux génère un moment de pur bonheur et où l on voudrait tout acheter à ces petits enfants plus craquants les uns que les autres, qui se précipitent vers nous avec leurs traits parfaits et leurs superbes sourires. Après, direction notre mission, le foyer Lataste où rien que le trajet vaut le voyage, les rizières, les paysans, les pick-up bondés, les écolières à bicyclettes en uniforme impeccable, les buffles, les travaux routiers qui nous montrent que ce pays va se relever, les temples colorés, les vieilles personnes encore actives parce qu il n y à pas de pension, le village des sculpteurs, la poussière, le soleil Séjour au foyer, riche en émotions, travail efficace grâce à l ingéniosité de notre matériel et à l habitude de notre travail d équipe. Ces enfants sont d un stoïcisme incroyable!! 11

12 Etant sur place je décide de parrainer un petit garçon de 6 ans ½, vivant au foyer, le contact passe très vite entre nous et depuis nous correspondons. Je passerai trois merveilleux derniers jours très proche des enfants en dehors de mon cadre de travail. Retour difficile avec le sentiment de vouloir faire plus pour eux, avec 500 photos remplies de souvenirs et l envie d y revenir très vite Merci à Philippe Soetaert de m avoir fait vivre cette expérience, aux femmes médecins françaises de m avoir si gentiment adoptée et spécialement à Marie-Claude avec qui j ai materné avec bonheur des enfants merveilleux. Leurs jolis regards ne me quitteront jamais. Belle leçon de simplicité, retour à l essentiel. SOINS DENTAIRES AU CAMBODGE Philippe Soetaert - Photos Christine Testaert J avais été contacté début 2007 par une ONG française pour prodiguer des soins dentaires à des enfants orphelins au Cambodge. Comme j ai un certain goût pour des situations particulières, que j aime voyager et que depuis un certain temps s élaborait dans mon esprit la réflexion qu il me fallait des actions plus altruistes et moins égocentriques, j acceptai cette opportunité. Début novembre 2007 je suis ainsi parti au Cambodge dans le foyer des enfants orphelins, en compagnie de mon assistante Christine, de la présidente de l association et d une de ses amies pédiatre. Cette ONG est une association qui se nomme : «Aide aux enfants Cambodgiens-Foyer Lataste» qui existe depuis une douzaine d années et a construit un foyer dans le village de Kla-kon Thmey, à proximité de Sisophon, dans la province de Battambang, au nordouest du Cambodge, non loin de la frontière thaïlandaise. Le village de Klakon Thmey compte environ 260 familles, la plupart ayant été déplacées sous le régime des Kmers rouges, soit 1500 habitants. Au sein du village environ 37 personnes sont mutilées pour avoir sauté sur des mines dont la province est encore truffée. Le seul accès au village est une route en terre, très difficilement praticable après les pluies. Il y a quatre puits pour l eau et pas d électricité. La population ne possède pratiquement rien, ni bétail, ni rizières, uniquement quelques animaux de basse-cour. Les habitants occupent quatre métiers principaux : casseurs de pierre au profit des thaïlandais, ouvriers agricoles au profit des propriétaires terriens, quelques uns sont motos-taxis (tuk-tuk), ouvriers porteurs ou marchands de légumes dans des échoppes très sommaires. Il n y a pas de service de santé, seulement une sage-femme, une infirmière et un médecin traditionnel sans diplôme. C est dans ce contexte que l association intervient. 12

13 Le foyer accueille à peu près 160 enfants, une cinquantaine y vivent en permanence, c est «leur maison», ces enfants sont orphelins. Les autres, les «filleuls isolés», viennent à l école au foyer et y prennent également le repas de midi, ils ont encore un parent ou un grand-parent, mais trop pauvres ou trop déstructurés pour pouvoir les assumer. Les enfants sont donc pris en charge par le foyer au niveau scolaire, vestimentaire, médical, et également pour redonner un environnement sécuritaire, affectueux et éviter les écueils de la prostitution ou de la pédophilie. L âge des enfants s étale de 5 ans à 18 ans c est-à-dire l âge de scolarisation. Pour subvenir aux besoins du foyer, une grande partie des enfants sont soutenus, parrainés par des donateurs, principalement en France, Suisse et Belgique. Certains parrainages sont bien personnalisés et un échange de courrier s installe, les parrains s engageant à soutenir l enfant tout au long de son parcours scolaire et jusqu à ce qu il soit autonome financièrement. Le foyer après acquisition d un terrain en bordure du village, a construit des classes, des dortoirs, des sanitaires, un réfectoire, des bureaux, un forage pour un puits d eau, une infirmerie. Sur place, le foyer est dirigé par un français et par 3 cadres locaux. Le français Denis est un ancien officier de la légion étrangère, c est dire s il a de l expérience au niveau organisation et discipline, expérience qu il emploie juste assez pour que règne un certain ordre nécessaire à ce genre d entreprise et sûrement pas trop car il affectionne énormément ces enfants dont il s occupe maintenant depuis 10 ans. Pour l éclairage j utilisai 2 frontales Petzl de 15 leds sur accus, ce qui me fournissait un éclairage vraiment très satisfaisant, éclairage fournit par Marc Depauw de la firme Silver Scape. Les produits consommables m ont été fournis par la très charmante Madame Joëlle Dupont de la firme DPI et une lampe portable de polymérisation me sera offerte par la tout aussi charmante Madame Rolande De Leener de la firme 3M. Comme je savais ne pas disposer d une aspiration chirurgicale et me disant que sans cet outil nous allions être moins efficaces et performants, j emportai dans mes bagages, un aspirateur. J avais tout simplement imaginé aspirer dans la partie supérieure d un bidon et également de brancher les tuyaux de la pompe à salive et d une canule d aspiration dans cette partie. Le bidon faisant donc effet de décanteur à vider en fin de journée. Ce système très simple fut d une efficacité sans pareille et nous facilita énormément le travail. Nous avons donc pu ainsi être très efficaces, mon assistante Christine et moi-même, faisant les soins à quatre mains comme au cabinet à Bruxelles. J avais emporté également un détartreur car on m avait prévenu qu ils «produisent beaucoup de tartre». Malheureusement la pointe de l insert cassa le premier jour, chose qui ne m est jamais arrivée en 30 années de pratique. Pour les soins dentaires, une dentiste française s était déjà rendue deux fois sur place, la dernière fois il y a 2 ans, il y avait donc déjà un suivi au niveau des soins. Pour le matériel, je disposais d un unit avec turbine, micromoteur et seringue 3 fonctions. Ayant le matériel à disposition depuis quelques mois, j avais pu en faire une révision complète et m assurer de son parfait fonctionnement. C est un unit entièrement pneumatique, ne nécessitant que de l air comprimé et donc moins susceptible de pannes. Sur place je disposai d une table de consultation médicale qui s est avérée très pratique, seule ombre au tableau, le fait de devoir travailler debout. Les soins furent principalement des obturations et des extractions, pas d endo car ne disposant pas d appareil RX, ni de localisateur d apex. Beaucoup de ces enfants n avaient pas du tout de caries, je ne pense pas néanmoins qu ils possèdent un émail très résistant permettant de dire qu ils ont des bonnes dents bien calcifiées, car les enfants des cadres qui sont également au foyer mais un peu plus aisés et donc consommateurs de sucreries, ont des lésions carieuses importantes. Cela doit plus tenir au fait qu en général ils ont une très bonne hygiène dentaire et que vu la situation de pauvreté, ils n ont pas souvent l occasion de consommer des sucres raffinés. Il y a deux caractéristiques que j ai pu observer sans en faire une étude systématique, c est premièrement la présence très fréquentes de stries horizontales colorées qui sont probablement les témoins de malnutrition, de carences pendant les périodes de croissance et de calcification de leurs dents. La deuxième est un nombre anormalement élevé de bruxomanes chez ces enfants entre 4 et 18 ans, ce qui témoigne 13

14 peut-être d un stress important au niveau affectif du fait de leur situation d orphelin ou de leur situation familiale très perturbée. Pendant les soins ils sont d un stoïcisme absolument incroyable, même les plus jeunes. Sur 160 enfants, nous n avons eu que 2 enfants qui ont refusé les soins par peur, et encore, nous avons pu en soigner un des deux le lendemain. Que ce soit pendant l anesthésie, pendant les soins ou les extractions, la plupart pour ne pas dire la majorité, ne manifeste absolument rien, c est-à-dire rien, pas un plissement au coin des yeux, ni une petite crispation au bas du ventre, ni un serrement de la main de Christine. Dans un sens c est assez confortable pour traiter mais néanmoins déroutant car on ne sait pas s ils ressentent quelque chose et donc il y a toujours cette crainte de faire mal. Cette attitude apparemment inébranlable, doit provenir d un mélange de leur personnalité asiatique, des souffrances que ce peuple a endurées et qui sont enfouies profondément dans leur chair, ainsi que de leur dénuement. J avais déjà fait ce genre de mission au Mexique, et comme cette fois-ci au Cambodge, j ai le sentiment d avoir été utile, en toute humilité, mais ce n est évidement pas suffisant. Je pense que c est bien que ces enfants aient des dents soignées, c est un souci en moins pour eux qui en ont déjà suffisamment, et je pense retourner pour continuer ce suivi. Mais il faut bien se rendre compte que ce n est pas grand-chose, cela représente 6 jours de travail et de plus ils sont toujours tributaires de notre bon vouloir. Le slogan bien connu : «Mieux vaut apprendre a pêcher à quelqu un que de lui donner un poisson» est bien d application ici comme ailleurs. L idée pourrait être d installer un cabinet dentaire à demeure dans le dispensaire du foyer, cabinet pouvant être utilisé par un dentiste local à son profit avec en contrepartie des soins dentaires aux enfants. Les opérations caritatives sont tout à fait nécessaires vu le dénuement, mais un vrai partenariat serait probablement plus adéquat et sûrement la seule façon à long terme de les aider à sortir de leur précarité. 14

15 Le point articles scientifiques articles scientifiques S o m m a i r e Céphalées/migraines, douleurs Marc RENGUET Equilibre biomécanique de l appareil manducateur Paul DIEUDONNÉ - Alain PIRON Les composants prothétiques innovateurs de l implant Ankylos Paul WEIGL 27 Présentation rationnelle des plans de traitement Edmond BINHAS 15

16 Céphalées/migraines, douleurs et dysfonctionnements des ATM, otalgies, cervicalgies, douleurs dentaires atypiques, vertiges... Pour tous ces problèmes, le dentiste serait-il un intervenant de première ligne? Marc Renguet - Kinésithérapeute Maxillo-facial HMTC «Cela fait plusieurs années que je souffre de céphalées importantes et quasi quotidiennes, que ma mâchoire est douloureuse et parfois se bloque et que par moment mon oreille me fait mal. J ai déjà consulté plusieurs spécialistes et pour le moment aucune solution valable ne m a été proposée.» Les patients qui se plaignent de ces symptômes, nous les rencontrons tous les jours en kinésithérapie maxillo-faciale et dans la plupart des cas, ils auraient pu arriver en soin bien plus tôt avant que le problème ne dérape, si un avis avait pu être donné plus tôt. Nous pensons que le dentiste est en première ligne pour déceler les causes de ces problèmes dès les premières plaintes du patient voire même avant qu il ne s en plaigne en observant certains dysfonctionnements maxillo-faciaux que celui-ci présente. Quelle est la logique que le dentiste peut établir entre toutes ces plaintes et sa pratique quotidienne? Pour y répondre il faut que nous définissions les origines de tous ces problèmes. Ces perturbations peuvent entraîner de la douleur, de la raideur, voire un blocage articulaire. Un de ces blocages soudain, suite à un passage chez le dentiste, peut être dû à l irritation du muscle Ptérygoïdien interne suite à l anesthésie et entraînera un «trismus» de ce muscle. Il se peut aussi que le muscle temporal se soit enraidi suite à l ouverture buccale prolongée chez le dentiste, il peut entraîner un blocage articulaire. Les «douleurs projetées» d origine musculaire peuvent créer des hypersensibilités, voire des douleurs au niveau des dents sans qu aucun signe clinique ne puisse être mis en évidence au niveau des dents incriminées. Douleurs projetées musculaires créant des douleurs dentaires atypiques ou une otalgie Les plaintes de l articulation temporo-mandibulaire L ATM est une articulation suspendue qui ne supporte pas les compressions. La compression du système discal peut entraîner une réaction de défense du muscle Ptérygoïdien externe qui entraîne le disque vers l avant et le place de plus en plus en situation de luxation. La compression peut venir de la sur-activité maxillo-faciale en terme de «serrage» dentaire mais aussi par la mise en tension continue des muscles releveurs de la mâchoire. La douleur que l on perçoit au niveau temporo-mandibulaire peut être due à l inflammation de l ATM mais aussi à une irritation de la musculature, quelques tests faciles permettront de le définir. ATM en ouverture Bien souvent, ces situations ne seraient pas arrivées s il n y avait pas eu une irritation préalable du système musculo-articulaire maxillo-facial. Le dentiste peut le mettre en évidence en repérant l usure dentaire ainsi que l irritation anormale de la musculature des releveurs de la mâchoire. Il pourra aussi estimer la qualité du jeu articulaire. Les céphalées de tension 16 Les céphalées de tension (+/-80 % des céphalées) sont de plus en plus reconnues comme étant des douleurs musculaires. Le neurologue, lorsqu il veut mettre en évidence cette céphalée de tension, cherchera à mettre en évidence une suractivité du système de gestion du tonus musculaire : Le système réticulaire. Le tonus musculaire maxillo-facial peut être objectivé par la mesure de l E.S.T (Exteroceptive Suppression of Temporal muscle). Normalement, une information nociceptive au niveau de la mâchoire (ou de la langue) provoque immédiatement une relaxation du muscle temporal.

17 Il s agit d un réflexe protecteur destiné à protéger les structures buccales lors de la mastication. Il comporte 2 phases: ES1 et ES2. Une diminution ou une absence du silence (signal EMG) ES2 reflète une hyperactivité du système réticulaire avec hypertonie musculaire. Il se fait que le nerf trijumeau, par l intermédiaire de la suractivité musculaire maxillo-faciale, influence le système réticulaire dans la définition de son niveau d activité. Ce système réticulaire est aussi influencé par l activité psychique. Il faudra donc mettre en œuvre un traitement de relâchement musculaire de la tête et du cou pour calmer les douleurs et influencer, avec l entraînement, le niveau d activité réticulaire. Il faudra aussi avec divers type de biofeedback aider le patient à relâcher lui-même ses muscles mais aussi à se détendre lui-même. La formation qui est proposée par la SMD a pour but de familiariser le dentiste avec toutes ces plaintes en visitant la physiopathologie de ces problèmes et la logique qu il faudrait mettre en œuvre pour lutter contre ces problèmes souvent dus à une suractivité maxillo-faciale. Une kinésithérapie globale de la tête et du cou et plus particulièrement maxillo-faciale adéquate (de type HMTC) ayant pour but de normaliser cette situation d irritation chronique, sera souvent le traitement de base. La kiné HMTC : harmoniser la musculature, les mouvements et la position de la tête et du cou. Les migraines sont une tout autre pathologie même si certains symptômes peuvent être semblables aux céphalées de tension. Il est de plus en plus reconnu que dans la migraine le processus soit lié à une perturbation neuro-vasculaire dans laquelle le nerf trijumeau est impliqué. Voici une raison supplémentaire pour calmer toute la suractivité qui s exprimerait dans la zone d influence du trijumeau. Otalgies, perturbation de l activité de la trompe d Eustache et certains vertiges Beaucoup de patients vivent souvent, faute de solutions, durant des années avec des douleurs ainsi que d autres perturbations de la sphère ORL. Il n est pas rare que des otalgies soient dues à une inflammation chronique de l ATM ou à des douleurs projetées d origine musculaire. Beaucoup de «vertiges» d origine proprioceptive (différents des vertiges vestibulaires) peuvent être provoqués par la suractivité maxillo-faciale qui augmente le tonus musculaire de la tête et du cou amplifié par une asymétrie très courante, de ce processus. Les tensions que l on perçoit au niveau maxillo-facial sont asymétriques et souvent celles-ci se retrouvent au niveau de la nuque, ce qui peut entraîner une irritation asymétrique des capteurs proprioceptifs de la base du crâne et peuvent donc provoquer ces fameux «vertiges» proprioceptifs très courants. L activité de la trompe d Eustache peut être entravée par une hypertonie du muscle Ptérygoïdien interne, diminuer cette suractivité peut libérer le jeu tubaire et ainsi, par exemple, aider les gens qui se plaignent de douleurs aux oreilles en avion. Ces problèmes sont très courants et rien que les céphalées de tension font souffrir près de 20% de la population. Ils ont un coût social important, entre autre par l absentéisme, et représentent donc un problème de santé publique. Le dentiste en apprenant à déceler les perturbations maxillo-faciales comme l usure dentaire, l irritation musculaire, les claquements des ATM, l asymétrie des mouvements articulaires, la diminution de l ouverture buccale, les douleurs dentaires atypiques et autres plaintes de la tête et du cou... peut être un intervenant de premier ordre. Une fois qu il a décelé ces perturbations, il peut donner des conseils judicieux à son patient, exécuter quelques petits gestes thérapeutiques et référer son patient auprès du thérapeute adéquat en étant capable de juger de la qualité de la mise en œuvre d un éventuel traitement. Une fois la cause du problème mise en avant, la première chose qu il faudra harmoniser est la suractivité maxillo-faciale, en faisant percevoir au patient qu il serre les dents et que ses muscles sont tendus même sans serrer les dents. Pour ce faire, une thérapie manuelle accompagnée du biofeedback sera mise en route pour relâcher les muscles et apprendre au patient à les relâcher lui-même, ce qui est indispensable pour que cela ne recommence pas.. Il faudra aussi corriger les mauvaises habitudes de positionnement mandibulaire. Des perturbations posturales peuvent aussi entretenir certaines hypertonies, il faudra y remédier autant que possible. Dans certaines situations, telles que le «serrage» dentaire nocturne trop intense («piège nocturne»), certains cas de sur occlusion, de propulsion mandibulaire compensatrice ou autres, la collaboration avec le monde dentaire est vraiment nécessaire par la pose d une gouttière nocturne ou par la mise en œuvre d un traitement occlusal ou chirurgical. La suractivité maxillo-faciale est un phénomène très courant et très mal perçu par le monde médical. Durant la formation*, une partie pratique sera proposée qui permettra aux participants de percevoir les tensions musculaires et aussi de mettre en œuvre quelques manoeuvres manuelles appropriées accompagnées du biofeedback afin de tenter de relâcher quelques muscles. Le dentiste pourra ainsi évaluer objectivement l importance de cette perturbation maxillo-faciale, percevoir la difficulté de relâcher ces muscles et participer, en conseillant adéquatement son patient, à la bonne prise en charge de ce problème en vue de sa guérison. Il sera donc un intervenant de premier ordre pour résoudre ces problèmes. * (voir page 43) 17

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19 ÉQUILIBRE BIODYNAMIQUE DE L APPAREIL MANDUCATEUR Paul DIEUDONNÉ, Lic. Education Physique, Lic. Kinésithérapie, Lic. Sciences Dentaires Alain PIRON, Kinésithérapeute, Ostéopathe d.o Introduction Le but de cette petite série d articles est d aider à mieux comprendre de quelle façon nos gestes, en thérapie manuelle et en occlusodontie, exercent une influence au niveau des différents constituants du corps humain. Pour atteindre cet objectif, nous faisons appel au concept de tenségrité qui est appliqué en biologie cellulaire depuis une trentaine d années et plus récemment au niveau du tissu conjonctif. Nous poursuivrons l application de ce concept jusqu au niveau macroscopique de la biomécanique où il représente un outil de réflexion et de recherche exceptionnel étayé par des modèles scientifiquement rigoureux. Cela correspond, comme nous le verrons ultérieurement, à une réalité clinique qui ne peut plus se contenter de modèles biomécaniques classiques linéaires et rigides. C est, entre autre, grâce à la thèse de J.F.Mégret (2003) que nous avons découvert ce concept et son implication en biologie humaine. Ce travail constitue un des éléments qui ont éclairé aujourd hui de manière novatrice notre pratique quotidienne. Nous vous livrons dans le cadre de ces articles, très simplement et succinctement, de quelle façon nous avons intégré ce concept dans notre réalité clinique. Il vous faudra seulement un peu de patience. En effet, les trois premiers articles (indispensables à la compréhension) sont consacrés respectivement à : 1 - la tenségrité et le niveau cellulaire, 2 - le niveau conjonctif (c est-à-dire le lien entre micro et macro), 3 - la dysfonction totalitaire. Le 4ème article, celui que vous attendez évidement, sera réservé exclusivement à notre démarche clinique diagnostique et thérapeutique. ARTICLE I Le concept de tenségrité et son implication fonctionnelle au niveau cellulaire 1. Parlons d abord d une manière simple et synthétique de la tenségrité. Observez ces structures architecturales (fig.1), elles sont toutes les deux stables et d une morphologie bien déterminée. Cependant, les concepts architecturaux utilisés pour leur réalisation sont radicalement différents. n Pour la construction traditionnelle, les principes de base sont ceux de la physique classique où compression, appuis et leviers mécaniques assurent la stabilité de l ensemble. n Pour la tour de Snelson, construite selon le concept de tenségrité, les principes architecturaux classiques ne s appliquent pas ; la stabilité de l ensemble est assurée par un réseau discontinu d éléments en compression (barres) sous-tendus par un réseau continu d éléments en tension (câbles). Cette structure est stable, légère, économe en énergie de réalisation, résistante et résiliente (retour spontané à sa forme initiale après déformation par une contrainte externe). La paternité du néologisme tensegrity, contraction de «tensional integrity», revient à l architecte Richard Buckmister Fuller. Cependant, d autres noms y sont associés, notamment : Kenneth Snelson, sculpteur et élève de Fuller (dont les sculptures de barres et câbles matérialisent les systèmes de tenségrité) et David Georges Emmerich, architecte hongrois, qui découvre indépendamment, en France au même moment (dans les années 50), un système identique qu il qualifie d autotendant. Le système de tenségrité le plus élémentaire est le SIMPLEX, ou TRIPODE, ou EQUILIBRIUM, généré à partir d une base polygonale triangulaire. Le simplex (fig.2) est un module formé de trois barres, six nœuds (lien entre une barre et un câble) et neuf câbles. Aucune des trois barres ne se touchent (discontinues) alors que les câbles forment un réseau continu. Le simplex est un prisme triangulaire, dont les deux bases, triangles équilatéraux formés de câbles, sont vrillées à 30 l une par rapport à l autre, ce qui leur permet d atteindre la configuration stable d autocontrainte. Les barres représentent les structures discontinues en compression et les câbles sont les structures continues en tension. (fig.1) a. Architecture classique (temple maya),b. Architecture en tenségrité (tour de Snelson) (fig.2) Simplex ou équilibrum 19

20 À partir d une base polygonale donnée, une infinité de simplex (ou tripodes) peut être générée selon le nombre d éléments constituants. Les nouveaux ensembles sont alors appelés tétrapodes, pentapodes, octaèdres, icosaèdres (fig.3) et ainsi de suite. (fig.3) Icosaèdre, module composé de 6 barres (éléments en compression) et 24 câbles (éléments en tension) L icosaèdre est le plus connu en science médicale. En effet, il est utilisé depuis une trentaine d années comme modèle de représentation cellulaire et est l objet d une multitude d études strictement scientifiques réalisées par les biologistes. Dans tous ces modules de tenségrité, c est la définition parfaite de l angle de rotation qui permet d obtenir un simplex de forme stable, lequel, selon Emmerich, se maintient d une manière autonome, c est-à-dire indépendante aussi bien de la pesanteur que de la gravitation. Plusieurs modules peuvent être juxtaposés, interpénétrés, entrelacés, formant alors des structures complexes (fig.4). n grande légèreté de structure, n grande économie en énergie de construction, n auto-stabilité : morphologie conservée grâce à l autocontrainte (self stress) générée par la tension, refermée sur elle-même et totalement continue, s appliquant sur un réseau discontinu d éléments en compression, indépendance vis-à-vis de la pesanteur et de la gravitation (en apesanteur ou, s il est lancé en l air, le module conserve une morphologie stable), comportement élastique : comportement mécanique clé d une structure (aptitude à se déformer en fonction d une contrainte donnée. - Si l on teste séparément les éléments du module (barres, câbles), on obtient : pour la barre : un rapport contrainte / déformation (stress / strain) qui est représenté par une droite (module de Young), pour le tendeur : un rapport stress / strain qui s exprime sous la forme d une courbe sinusoïde (comme pour l élastique ou le caoutchouc). - Si l on teste l ensemble des éléments (barres-tendeurs) assemblés en module de tenségrité, le rapport stress / strain se présente selon une courbe en forme de J (fig.5). Cela signifie qu au départ, une petite contrainte entraine une grande déformation ; cependant, au-delà d une certaine déformation, il devient de plus en plus difficile, même avec une grande force, de déformer davantage le module. (fig.5) Courbe de charge. - a. des barres, b. des câbles, c. de l ensemble assemblé en module de tenségrité (fig.4) Architecture d art de Snelson représentant un exemple d assemblage modulaire complexe Les propriétés de ces modules de tenségrité sont particulières. Pour la facilité de compréhension, nous les décrivons à partir de l icosaèdre (le plus étudié en médecine) mais elles sont identiques pour tous les autres modules, des plus simples (simplex) aux plus complexes : résilience : si on ne dépasse pas le point de rupture élastique (des câbles) et le stade de flambage (des barres), le module retrouve immédiatement sa forme initiale quand la contrainte externe disparaît, résistance très élevée aux contraintes externes, augmentation linéaire de la rigidité du module en fonction de : - l augmentation de l autocontrainte : si je tends les câbles, le module devient plus rigide ; - l augmentation de la contrainte externe : si j applique une force extérieure au module, il devient également plus rigide. 20

21 Mais pourquoi vous décrire tout cela? Parce que tous les éléments du corps humain, de la cellule au système musculo-squelettique (en passant par le tissu conjonctif), ont un comportement élastique identique à celui du module de tenségrité. Ils en possèdent également toutes les autres caractéristiques. Faites une simple petite expérience : posez deux doigts d une main à un endroit de votre peau. Avec ces deux doigts, déplacez votre peau latéralement et vous constaterez que le comportement élastique suit bien une courbe en J. Le déplacement, très facile et de grande amplitude au départ, devient de plus en plus difficile et de petite amplitude malgré l augmentation de la force latérale appliquée. Cependant, pour comprendre le fonctionnement des tissus humains, où formes et forces sont associées, le concept de tenségrité pur, tel que décrit ci-dessus, est trop restrictif et doit être élargi à un concept dit «énergétique». Dans celui-ci, la tension du système est équilibrée par des éléments INTERNES (comme dans le module pur de tenségrité) mais aussi par des éléments EXTERNES (c est la notion de précontrainte externe). En effet, le corps humain est soumis, en plus de ses propres tensions internes, à des tensions externes dues à la pesanteur et la gravitation, et à la sollicitation de forces externes. Il est en permanence en appui quelle que soit sa posture (debout, assise, couchée ), à l exception du saut et de l apesanteur. Par analogie nous pouvons ajouter que: - Le ballon est une structure autocontrainte dont la membrane souple est assimilée au réseau de câbles et le gaz comprimé aux barres en compression. Les cavités du corps humain se comportent de la même manière. - Les branches de l arbre auxquelles est suspendue la toile d araignée représentent les éléments en compression. Les structures musculaires et conjonctives du corps humain sont supportées par les structures ostéo-cartilagineuses. Avec vos deux doigts, faites la même expérience qu avec la peau et exercez une compression de votre paroi abdominale : vous obtiendrez également un comportement élastique dont la courbe est en forme de J. Une autre adaptation structurelle est illustrée par les nœuds qui peuvent également relier entre eux des éléments semblables (barre-barre et /ou câble-câble) sans changer en rien les propriétés de tenségrité. Enfin, certaines structures «tenségrales» sont composées uniquement de barres ; dans ce cas, certaines barres sont sollicitées en traction et jouent ainsi le rôle initialement rempli par les câbles (les grues pendulaires en sont un bel exemple et, au niveau humain, les os le sont également). Ces différentes adaptations proposées par le concept énergétique ne sont pas en opposition avec le concept original de Fuller et sa définition officielle. Toutes les propriétés des modules en tenségrité sont donc bien conservées. 2. Appliquons ce concept énergétique au corps humain en commençant par le niveau cellulaire. REMARQUE PRÉLIMINAIRE : la tenségrité est appliquée in extenso et de manière stricte en architecture et en ingénierie. En biologie cellulaire, ce concept est très bien documenté. Au niveau du tissu conjonctif, les études sont également engagées. En ce qui concerne la biomécanique, les études sont nettement plus récentes et le concept de tenségrité, au stade actuel, constitue un outil didactique et de compréhension précieux ; les modèles biomécaniques que nous vous présenterons ultérieurement seront immanquablement à l avenir améliorés mais sont aptes, dès à présent, à servir de pistes de réflexion. C est dans cette optique que nous vous les proposerons. L étude des phénomènes biologiques gouvernant la vie cellulaire repose classiquement sur la description et l analyse de réactions chimiques en cascade jusqu à la production d un phénomène signifiant, par exemple la production d une hormone. Il est très difficile en croisant les données scientifiques de ce type d études, d obtenir une vision globale de l activité cellulaire. Ceci amène nécessairement à chercher si des structures ne peuvent pas, au moins en partie, fédérer, organiser, réguler tous ces facteurs individuels en vue d obtenir une réponse globale plus cohérente (la cellule croît, se différencie, produit, se déplace parfois, se divise et meurt). Pour satisfaire une telle démarche, la clé réside dans la façon dont tous ces signaux sont intégrés. La tenségrité, en prenant en compte l existence des structures mécaniques, est une des alternatives au raisonnement biochimique pur pour rendre compte de ce type de comportement cellulaire. Elle propose, en effet, un comportement mécanique intégré en expliquant comment une contrainte physique extracellulaire entraine et coordonne une réponse intracellulaire (signal transduction) et inversement. Il convient dès lors, pour suivre ce raisonnement, de voir schématiquement comment la cellule et son environnement sont organisés pour remplir ce rôle de coordination mécanique en harmonie avec les caractéristiques de la tenségrité. C est Ingber en 1975 qui fut le pionnier en la matière et depuis, un nombre impressionnant d études rigoureuses ont été faites à ce sujet (de nombreuses recherches portent sur les conséquences des stimulations mécaniques au niveau de l activité biochimique de la cellule). Dans le cadre de cet article, nous ne pouvons que citer succinctement et schématiquement ces différentes structures. Toutes les cellules ont un cytosquelette (CSK) qui génère en son sein, à la manière d un module de tenségrité, une tension qui s exerce sur la membrane cytoplasmique et sur les différents organites intracellulaires, y compris le noyau. L adhésion de la membrane cytoplasmique à la matrice extracellulaire (MEC) et / ou aux cellules voisines se fait par le biais de récepteurs spécifiques liés aux CSK (fig.6). (fig.6) Dessin concept, volontairement schématique, à seule fin illustrative Voir les articles de synthèse in «reviews» et la thèse de J.F.Mégret (2003). 21

22 Le CSK lui-même est mécaniquement constitué de micro-filaments (MF), de filaments intermédiaires (IF) et de microtubules (MT). Le rôle de ces molécules a été mis en évidence dans le mécanisme de transduction intégrant les relations réciproques entre les signaux mécaniques et chimiques. L application d une contrainte mécanique sur ces récepteurs spécifiques modifie l activité biochimique de la cellule, l activité nucléaire, la morphogenèse et l expression génétique. Ce qui signifie également que toute modification de l activité biochimique entraine un changement au niveau de la structure cellulaire et de son voisinage. D un point de vue mécanique, les structures cellulaires et extracellulaires ont bien les caractéristiques du modèle énergétique de tenségrité et se comportent comme tel. Il existe en plus un complexe hiérarchique de tenségrité constitué de deux structures emboîtées (noyau-cellule), reliées, elles, par des éléments (protéines) sous tension qui modélisent et la cellule et son noyau (fig.7). L application de ces principes de tenségrité au niveau cellulaire nous invite déjà à considérer le corps humain comme un matériau composite, dans lequel chaque unité fonctionnelle conserve ses caractéristiques propres tout en participant aux propriétés fonctionnelles de l ensemble. Notre approche clinique manuelle diagnostique et thérapeutique en occlusodontie s inspire largement de concept. BIBLIOGRAPHIE RESTREINTE (lectures conseillées) GUIMBERTEAU, Jean-Claude. Promenades sous la peau, Strolling under the skin, Paris : Elsevier,2004. GUIMBERTEAU, Jean-Claude & Sentucq-Rigal, Jean & Panconi B. & Boileau R. & Mouton P. & Bakhach Joseph. << Introduction à la connaissance du glissement des structures sous-cutanées humaines >>, Annales de chirurgie plastique esthétique. Vol. 50 n 1 (2005), Paris : Elsevier. MEGRET, Jean-François. La tenségrité, vers une biomécanique ostéopathique, Mémoire de fin d études pour l obtention du diplôme d ostéopathie, Montpellier, PIRON, Alain. Techniques ostéopathiques appliquées à la phoniatrie. Tome 1 Symétrie, Lyon ; INGBER, Donald. E. The architecture of life. Scientific Américan. Inc. January (fig.7) Dessin concept modélisant le rapport entre la cellule et le noyau 22

23 Les composants prothétiques innovateurs de l implant Ankylos Paul WEIGL, DMD Professeur adjoint du service de dentisterie prothétique de l université J. W. GOETHE à Francfort (D). Problématique : tous les systèmes implantaires sont dotés de piliers destinés à assurer la stabilité de la prothèse dentaire. Le système implantaire Ankylos présente une connexion conique usinée (cône morse). Cette connexion conique possède une haute résistance en flexion et en rotation ce qui limite considérablement les risques de fracture ou de mobilité de la vis. Objectif : cet article décrit la configuration et les caractéristiques mécaniques du système implantaire Ankylos, un système permettant de réaliser des restaurations esthétiques, naturelles et à long terme dont le prix de revient est raisonnable. Méthodes : étude de la littérature clinique. Résultats : après au moins 5 ans de mise en fonction (moyenne = 6,3 ans), les résultats cliniques portant sur des couronnes unitaires sur implants Ankylos en secteur latéral sont excellents par rapport aux résultats obtenus avec d autres systèmes où l on observe un taux élevé de complications prothétiques. Une complication au niveau des piliers s est produite seulement sur 1,3% des 233 implants dotés de couronnes prothétiques avec une surface occlusale physiologique. Conclusion : ce système implantaire est extrêmement bien conçu pour réhabiliter une arcade édentée. INTRODUCTION Les implants sont largement utilisés pour assurer l ancrage et la sustentation de prothèses adjointes et conjointes. Les progrès technologiques rapides et une plus vaste utilisation des implants en dentisterie ont donné le jour à toute une gamme de systèmes implantaires. Tous ces systèmes sont basés sur le même principe : une partie de l implant (le pilier) émerge de la crête pour permettre l ancrage de la restauration. La conception des prothèses tout comme les procédures mises en œuvre pour les fabriquer dépendent de la configuration propre à chaque implant. Hormis le fait de fournir un ancrage à la prothèse, la configuration d un implant doit répondre à d autres critères importants pour obtenir une restauration de grande qualité. La configuration de l implant doit (1) permettre le développement de contours physiologiques pour les prothèses fixes implanto-portées qui soient identiques à ceux obtenus avec des prothèses fixes dento-portées ; (2) assurer une grande esthétique des restaurations ; (3) garantir des restaurations très résistantes et de longue durée ; (4) offrir un excellent rapport qualité/prix et une grande fonctionnalité. L implant Ankylos (Friadent GmbH, Mannheim, Allemagne) répond à toutes ces exigences. CONFIGURATION DE L INTERFACE IMPLANT-PILIER L implant Ankylos présente une connexion unique entre l implant et le pilier prothétique. La section du pilier est plus petite que la largeur du haut de l implant du fait de la connexion conique implant-pilier (figure 1). La partie mâle (le cône) est reliée à la partie femelle (la matrice conique) par une vis centrale ce qui garantit un ajustage de type «clavette» au sein de la connexion conique. L axe du cône assure une très forte friction rétentive entre le pilier et l implant, éliminant ainsi tout risque de rotation du pilier en bouche. La vis de serrage du pilier, généralement la pièce la plus faible de tous les autres systèmes implantaires, est totalement protégée contre les sollicitations excessives. Les forces horizontales s exerçant sur cette connexion conique parfaitement jointive, ne génèrent aucune contrainte de la vis de fixation centrale. La connexion conique fait partie des connexions les plus appréciées pour des indications nécessitant la distribution d importantes forces transversales. L implant Ankylos exploite au maximum la technologie du cône afin d offrir une connexion beaucoup plus performante que les connexions implant-pilier plus classiques. Les atouts de cette connexion sont les suivants (1) la connexion conique usinée reliant l implant au pilier fournit une grande résistance mécanique aux sollicitations fonctionnelles générées par les forces non axiales s exerçant sur 1_L implant Ankylos avec connexion implant-pilier en forme conique. Le cone transmet les forces horizontales sur une large zone de l implant. La vis du pilier est pratiquement libre de sollicitations. 23

24 le pilier ; (2) les forces de flexion horizontales sont réparties de façon homogène sur l ensemble de la connexion au pilier ; et (3) les contraintes que subit la vis de fixation centrale sont fortement réduites lors de la mise en charge de l implant-pilier. L inclinaison du cône a été étudiée de manière à ce que le serrage manuel des composants élimine le hiatus entre l implant et le pilier. Ce joint est suffisamment rétentif pour prévenir toute désolidarisation du pilier et de l implant. Avec la connexion conique Ankylos, la vis du pilier assure une rétention uniquement lors de la mise en place du pilier. La friction rétentive sécurise l ancrage du pilier mis en place. Certains implants sont dotés de cônes dont l axe se rapproche de la verticale par rapport au cône d Ankylos et le pilier est enfoncé à l aide d un maillet dans l implant1. Il est alors extrêmement difficile, voir impossible, de remplacer le pilier ou de reporter sur le maître-modèle l inclinaison du pilier en bouche. CONFIGURATIONS DE PILIER Il existe 2 types de piliers pour cet implant : le pilier Standard à 1 composant (Figure 2A) et le pilier Balance à 2 composants (Figure 2B). Les piliers Balance sont disponibles en titane ou en zircone et répondent à des indications prothétiques spécifiques. Pilier Standard Le pilier Standard à 1 composant comporte (1) une extrémité filetée assurant le serrage du pilier dans l implant ; (2) la partie mâle conique pour la distribution des contraintes ; et (3) la partie prothétique fonctionnelle proprement dite (par ex. attachements par bouton pression, pivot pour une couronne etc.). Le pilier se monte sur l implant avec une clé à cliquet. Pour les cas avec quelques dents naturelles manquantes, la procédure clinique et prothétique est identique à celle mise en œuvre pour la pose de couronnes et bridges sur dents naturelles. Dans le cas d une prothèse complète, il existe des piliers spéciaux de type attachements par bouton pression ou magnétiques. Le pilier Standard est essentiellement conçu pour les dents latérales où il est rarement nécessaire de modifier la forme du pilier pour obtenir un résultat esthétique. Pour le transfert de la position du pilier en bouche sur le modèle de travail, on met en place des transferts puis on prend une empreinte. On monte ensuite soigneusement des analogues sur les transferts présents dans l empreinte. Un modèle en plâtre est alors coulé. Dans certains cas, il peut s avérer nécessaire de réduire la partie supérieure avant du pilier afin d aménager un espace suffisant pour le cosmétique d une restauration céramo-métallique et améliorer ainsi l esthétique. Ce meulage peut se faire en bouche mais le prothésiste peut aussi réduire l analogue du pilier sur le modèle de travail et réaliser un transfert indiquant le volume et l emplacement du matériau à meuler sur le pilier en bouche. Le pilier Standard comporte une seule pièce et résiste aux énormes charges classiquement observées sur la partie coronaire des prémolaires et molaires même en cas d un important bruxisme. La résistance en fatigue de cette interface implant-pilier est élevée. Après un cycle de mises en charge à 100 N, une force appliquée perpendiculairement à l axe longitudinal de l implant n a provoqué aucune mobilité ou fracture du pilier. Ce pilier est beaucoup plus économique que le pilier Balance à 2 composants car sa production nécessite moins d étapes. Le pilier Balance Le pilier Balance est un pilier à 2 composants qui remplace le filetage intégré du pilier à un seul composant par une vis qui tourne autour du pilier (Figure 2A). Il est possible de faire pivoter la vis de fixation pour serrer ce pilier sans le déplacer. Cette caractéristique unique autorise le positionnement du pilier angulé à 2 composants dans tout axe cliniquement souhaitable. Après avoir orienté le pilier, on le fixe en serrant la vis pour prévenir toute mobilité. Le pilier peut donc être asymétrique et reproduire ainsi fidèlement la taille et la forme de la dent naturelle après préparation (Figures 2B, 3A, 3B). Le pilier à 2 composants se monte sans souci sur le modèle de travail. Sa forme (pilier asymétrique) réduit le temps que pourrait consacrer le prothésiste à orienter et à mettre en forme le pilier, contrairement au pilier Standard à 1 composant. C est un avantage majeur notamment lorsque le pilier est fabriqué dans une céramique zircone à haute densité (Figure 3B). En présence de plusieurs piliers avec des suprastructures à attachements, les piliers angulés se parallélisent rapidement sans un gros travail de mise en forme. Au cours de la fabrication, le filetage de la vis du pilier à 2 composants n est pas réalisé dans la tige de la vis ce qui nuirait à la résistance mécanique de cette vis. En fait, on introduit une tige de vis dans un trou central au sein du pilier angulé, on met en place une gaine sur l extrémité de la tige et on réalise un soudage laser des deux pièces. Le filetage est intégré dans cette gaine (Figure 2B). Contrairement à de nombreuses autres vis de fixation de piliers, avec ce procédé de fabrication unique, la vis ne peut se désolidariser du pilier. Le pilier à 2 composants est spécifiquement conçu pour les implants où l on doit éventuellement retoucher la taille ou la forme du pilier pour des raisons esthétiques (Figures 4A à 4E). La position en bouche des implants doit être transférée avec précision sur le modèle de travail 2A_ Le pilier Standard à 1 composant du système implantaire Ankylos. 2B_ Le pilier Balance à 2 composants avec une vis de serrage centrale (version illustrée en oxyde de zirconium ; il existe également une version en titane). Le pilier peut pivoter dans la position voulue et il est ensuite serré avec la vis centrale (note : la vis tourne au sein d une gaine au cœur du pilier et ne peut pas se désolidariser du pilier). 24