TOTAUX. Dossier d inscription Septembre A. Je choisis mon format de course : Tri X Natura, 1 équipe de 2 personnes : 139 /équipe

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1 26 Septembre 2015 Dossier d inscription 2015 A. Je choisis mon format de course : Tri X Natura, 1 équipe de 2 personnes : 139 /équipe Half TOP, 1 équipe de 2 personnes : 124 /équipe B. Je choisis mes options supplémentaires : Assurance annulation : 20 Traversée bateau Porquerolles (Aller / Retour) : 15 x. personne(s) = Pasta Party du vendredi soir à Porquerolles : 14 /personne (déjà compris si vous prenez l hébergement à l IGESA en pension complète le vendredi soir) : 14 x. participants = Hébergement en pension complète* le vendredi soir au centre IGESA (nombre de places limitées) 75 x. personnes =. Hébergement en pension complète* le samedi soir au centre IGESA (nombre de places limitées) 75 x. personnes =. TOTAUX Frais d inscriptions Assurance Annulation Traversées Bateau Pasta Party Hébergements Vendredi Soir Hébergements Samedi Soir *La pension complète comprend le diner ainsi que le petit déjeuner et panier-repas du lendemain. Vos remarques concernant votre pension complète (répartition optimale des chambres : nb de chambres / nb de lits par chambre ; présence d enfants en bas âge, etc.).

2 L épreuve nécessite 1 VTT par équipe, vous voulez : Louer un VTT Specialized (ou équivalent) sur place : 12 Amener le vôtre et prendre une traversée bateau (A/R) pour votre VTT : 16 Amener le vôtre par vos propres moyens After TOP : Diner buffet et soirée à l Escale, samedi dès 20H : 22 (hors boisson) x. personnes =. C. Adhésion annuelle Association TOP Oxygène Afin de participer au TOP, je dois devenir membre de l association TOP Oxygène : Cotisation annuelle : 15 /personne soit 30 /équipe D. Je règle mon inscription à l ordre de l Association TOP Oxygène VTT After TOP Cotisations Annuelles 30 TOTAL GENERAL E. Je remplis les informations : Nom de l équipe : Coéquipier 1 Coéquipier 2 Nom : Nom : Prénom : Prénom : Date de Naissance : Date de Naissance : Sexe : Masculin Féminin Sexe : Masculin Féminin Informations complémentaires Informations complémentaires Taille de tee-shirt : XS S M L XL Taille de tee-shirt : XS S M L XL Adresse : Adresse : Ville : Ville : Code Postal : Code Postal : Tél. Fixe : Tél. Fixe : Mobile : Mobile : Adresse mail (obligatoire) : Adresse mail (obligatoire) : Contact en cas d urgence (nom + téléphone) : Contact en cas d urgence (nom + téléphone) : F. Autorisation droit à l image En m inscrivant : J accepte que notre équipe (et les 2 concurrents qui la composent) soit filmée ou photographiée dans le cadre du Triathlon Original de Porquerolles 2015 Je m engage à ne faire aucune restriction, pour moi et mon coéquipier, de mon droit à l image et de ne demander aucune contrepartie à l organisation du Triathlon Original de Porquerolles Je donne l autorisation au Triathlon Original de Porquerolles de présenter mon image dans le respect des droits de ma personne pour toute diffusion et sur tous supports jugés utiles par l organisation du Triathlon Original de Porquerolles

3 G. Charte de développement durable du TOP En participant au Triathlon Original de Porquerolles : Je m engage à respecter l environnement et l éthique du Parc National de Port Cros situé à Porquerolles J assume l entière responsabilité de mes actes pouvant aller à l encontre du parc (dégradation de la faune, jeter des déchets dans la nature, ), sanctionnés par une disqualification directe de la course. H. Décharge d assurance En m inscrivant au Triathlon Original de Porquerolles : J atteste décharger l organisation de la course de toute responsabilité en cas d accident. J atteste effectuer la course sous ma propre assurance et/ou responsabilité civile I. Règlement et attestations J atteste sur l honneur avoir pris connaissance des conditions d inscriptions de l épreuve «TOP 2015» et m engage à respecter le règlement* dont je confirme avoir pris connaissance. Fait à, le Signatures des deux coéquipiers obligatoires précédées de la mention «lu et approuvé» Je joins un certificat médical valable pour la pratique de la compétition ou une copie de ma licence de triathlon. J envoie le règlement (à l ordre de «Association TOP Oxygène») accompagné du bulletin signé à : Association TOP : 36, rue Lakanal, Rueil Malmaison. * Retrouvez le règlement (rubrique Inscriptions), les informations pratiques et le plan d accès sur : A tire d information : comment avez-vous eu connaissance du TOP? Internet (sites, blogs, etc.) Presse Bouche à oreille Participant TOP 12, 13 ou 14 Affichages, Flyers Radio Autre :

4 La Charte Durable Le Top s engage pour le développement durable et met en place un certain nombre d actions en lien avec le respect de L environnement. 1) Tout d abord, sachez que nous reversons une partie de votre inscription au WWF (World Wildlife Fund) afin de participer à des missions de sauvegarde. 2) Nous sollicitons votre connaissance du développement durable par la mise en place d un jeu quizz à nous retourner. 3) Mais aussi : Utilisation de gobelets et couverts biodégradables en amidon Signalétique claire et adaptée autour des zones de propreté Mise en place d un tri sélectif des déchets (sacs biodégradables) Newsletter envoyée à tous les inscrits pour communiquer sur Développement Durable et le covoiturage Présence de bénévoles du WWF sur le TOP pour sensibiliser le public et les athlètes Mise en place de toilettes sèches au départ (Plage de la Courtade) Utilisation de rubalise biodégradable Communication réalisée au maximum par voie dématérialisée Rappel aux athlètes qu un jet de détritus en dehors des zones prévues est sanctionnable Résultats consultables sur le site internet de l épreuve Communication sur la charte TOP durable dans les médias.

5 Informations Assurance annulation Au moment de l inscription, il est proposé la mise en place d une «option assurance annulation» pour un montant de vingt euros (20 ). En cas de mise en place de l option annulation, la sélection de la case «J accepte le règlement de l organisateur» et la confirmation de la commande entraîne acceptation par l acheteur de l intégralité des conditions générales de vente, y compris celles relatives à l option individuelle annulation, la reconnaissance d en avoir parfaite connaissance et la renonciation à se prévaloir de ses propres conditions d achat ou d autres conditions. 1) En cas de sélection, le coût de l option individuelle annulation sera ajoutée à la somme due par le demandeur et le montant total sera réglé en une seule fois. 2) L achat de l option individuelle annulation permet le remboursement des droits d inscription. 3) Le montant de l option individuelle annulation n est pas remboursable. 4) Toute demande de remboursement devra obligatoirement être effectuée par lettre recommandée avec accusé de réception adressée au siège de la société Oxygène (36 rue Lakanal Rueil Malmaison) au plus tard le 20 septembre 2015, le cachet de la poste faisant foi, accompagnée de pièces justificatives. 5) Le remboursement interviendra dans un délai d un mois à compter du jour de la réception de la demande de remboursement. 6) Toute demande de remboursement incomplète ou non conforme à la procédure de dépôt détaillée ci-dessus ne pourra être prise en compte et ne fera donc l objet d aucun remboursement. Conditions de remboursement : Jusqu au 20/08/2015 TOP XL et Half TOP, hébergement et options : 1. Si vous avez pris l assurance annulation : remboursement en intégralité (hors frais liés à l assurance) 2. Si vous n avez pas pris l assurance annulation : remboursement de 50% sur présentation d un certificat médical dans les conditions suivantes : un accident entraînant une contre-indication à la pratique du triathlon en compétition une maladie entraînant une contre-indication à la pratique du triathlon en compétition le décès du participant lui-même ou de son co-équipier Après le 20/08/2015 TOP XL et Half TOP, hébergement et options : 1. Si vous avez pris l assurance annulation : remboursement en intégralité (hors frais liés à l assurance) avec une retenue de 50 lié à l option Hébergement si celle-ci fait partie de l annulation. Si vous n avez pas pris l assurance annulation : Pas de remboursement possible

6 Nom : N d équipe : Quizz En partenariat avec le Parc National de Port-Cros et le WWF (Pour informations, une grande partie des réponses se trouvent à la Maison du Parc situé à de Porquerolles voir Plan) A nous remettre le jour de l épreuve Récompense à l équipe gagnante 1) Combien existent-ils de Parcs nationaux en France? A. 5 B. 10 C. 1 par département 2) Quelle est la devise des parcs nationaux français? A. Liberté, égalité, fraternité B. La Nature en partage C. La biodiversité, c'est la vie 3) De quoi est composé un Parc national? A. D'une zone centrale et d'une zone périphérique B. D'un sanctuaire et d'une zone profane C. D'un cœur et d'une aire d'adhésion 4) Quand a été créé le Parc national de Port-Cros? A. En 1948 B. En 1963 C. En 1972

7 Questions milieux terrestres 1) La barbe de Jupiter est : A. Une plante? B. Un site? C. Un insecte? 2) Qu'est-ce qu'une mise en défens? A. Un moyen d'empêcher les plantes de pousser sur les pistes et sentiers B. Un moyen de protéger les plantes et le sol des effets du piétinement 3) Qu'est-ce que la griffe de sorcière? A. Une araignée B. Une plante envahissante C. Une fleur vénéneuse 4) Qu'appelle-t-on laisse de mer? A. Les déchets humains B. Les filets de pêche abandonnés C. Les éléments naturels apportés sur les plages par la mer 5) La posidonie est une plante marine qui : A. abrite des espèces B. nourrit des espèces C. produit de l'oxygène 6) Où vit le puffin? A. en haute-mer B. sous l'eau C. sur le littoral

8 Questions WWF 1) Dans quel pays le WWF a-t-il- été fondé? A. Angleterre B. Suisse C. Etats-Unis D. Allemagne 2) En quelle année le WWF a-t-il- été fondé? A B C D ) Pourquoi le panda est le symbole du WWF? A. C est la 1 ère espèce protégée par le WWF B. C est une espèce en voie d extinction C. Le panda est arrivé au zoo de Londres l année de création du WWF D. A cause de sa couleur 4) Dans combien de pays le WWF est-il présent? A. 15 B. 50 C. 76 D ) Où se trouve le siège du WWF International? A. Gland B. Zürich C. Londres D. Washington 6) Quelle est la mission du WWF? A. Construire une planète vivante B. Secourir les animaux et défendre leurs droits C. Protéger les animaux D. Dénoncer les atteintes à l environnement 7) Quels sont nos axes prioritaires de travail? A. Réduire l empreinte écologique B. Préserver la biodiversité C. Projet de développement dans les pays du sud D. Protéger les oiseaux en détresse 8) Sur combien de zones prioritaires le WWF axe t-il son travail? A. 5 B. 35 C. 120 D. 200

9 9) Sur combien d espèces le WWF axe t-il son travail? A. 36 B. 150 C D ) Quelle est la date de création du WWF France? A B C D ) Qui est la Présidente du WWF France? A. Isabelle Autissier B. Florence Arthaud C. Brigitte Bardot D. Chantal Jouanno 12) D où proviennent les fonds du WWF? A. WWF international B. Fonds publics C. Entreprises D. Dons particuliers 13) Combien de formes de partenariat le WWF propose t-il aux entreprises? A. 4 B. 14 C. 24 D ) Combien de donateurs soutiennent le WWF France? A B C D ) Combien de bénévoles sont engagés avec le WWF France? A. 60 B. 600 C. 960 D

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4. CONDITIONS D'INSCRIPTION ET CERTIFICAT MÉDICAL RÈGLEMENT 2015 1. ORGANISATION Le BelforTrail est une épreuve organisée par l association sportive Territoire Sport Nature (TSN), association déclarée en Préfecture sous le numéro W901001484 et affiliée

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