Formulaire d inscription Camp de jour été 2015

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1 Identification de l enfant Formulaire d inscription Camp de jour été 2015 SVP ÉCRIRE EN LETTRES MOULÉES Nom : Prénom : Sexe : M F Date de naissance : Âge au début du camp : Type d handicap (spécifiez) : # Matricule RTL : Identification des parents Mère / Tutrice S.V.P. METTRE UN «X» DANS LA/LES CASE(S) APPROPRIÉE(S) - LE REÇU D IMPÔTS SERA FAIT A CE(S) NOM(S) Père / Tuteur Nom : Prénom : Nom : Prénom : N.A.S (Relevé 24) : Tél. maison : Tél. au travail Tél. cellulaire : N.A.S (Relevé 24) : Tél. maison : Tél. au travail : Tél. cellulaire : Adresse L enfant habite Avec ses 2 parents : Garde partagée : Avec sa mère seulement : Avec son père seulement : Si autre spécifiez : Lien avec l enfant : Adresse des parents : Adresse civique : Appartement : Ville : Code Postal : Courriel : Adresse de l enfant, si différente des parents ou autre adresse si l enfant est en garde partagée Adresse civique : Appartement : Ville : Code Postal : Courriel : T-shirt obligatoire au coût de 10.00$ Veuillez choisir la grandeur du chandail pour votre enfant. Small (6 8 ans) Grandeur pour enfant Medium (10-12 ans) Large (14-16 ans) Grandeur pour adultes Small Medium Large X Large 2X Large Intervenant ou éducateur de votre enfant : Nom de l intervenant : Téléphone : poste : CLSC CRDI CMR DPJ

2 Politique et contrat Heure du camp : Heure du service de garde : HORAIRE 8h30 à 16h30 7h00 à 8h30 16h30 à 18h00 COÛTS : Temps plein 150$ par semaine Temps partiel : 30$ par jour Service de garde : 8 $ par jour Carte de membre obligatoire : 10 $ par année Chandail obligatoire : 10$ MODE DE PAIEMENT : Vous pouvez bénéficier d un mode de paiement en 3 parties soit : ***Note*** 1 er versement : Lors de l inscription obligatoire : 25% du montant du camp, plus les coûts de la carte de membre et le coût du chandail. 2 ème versement le 15 juin : 50% du montant restant du camp. 3 ème versement le 30 juillet : La totalité du montant restant du camp Des frais de 25,00 $ sont exigés pour tous chèques sans provisions. PROCÉDURE EN CAS D ANNULATION OU D ABSENCE CAMP DE JOUR ÉTÉ 2015 Pour le bon fonctionnement des camps de jour nous nous devons d établir des règles de procédure, afin de mieux rentabiliser nos effectifs. En cas d annulation pour l été. Du 14 mai au 1 er juin 2015 des frais de 50$ seront exigés. Du 4 juin au 22 juin 2015 des frais de 100$ seront exigés. Lorsque les camps sont débutés, des frais d annulation correspondant à 25% de la totalité des journées inscrites lors de l inscription seront facturés. En cas d annulation d une journée. Nous avertir 48 heures (2 jours) avant la journée inscrite, afin de ne pas avoir de frais d annulation. Si vous ne respectez pas ce délai, les frais de 30$ pour la journée devront être facturés, même si l enfant ne se présente pas. En cas de maladie. En cas de maladie subite et non prévisible aucun frais ne sera facturé pour la 1 ère journée, après cette journée, si vous ne nous avertissez pas de l absence de l enfant, les coûts de 30$ par jour seront applicables aux journées déjà inscrites. IMPORTANT : J ai pris connaissance et je comprends les politiques, la feuille de communication, ainsi que les règlements du camp de jour, qui sont inscrits dans le code de vie et dans le Guide du parent. Nom du parent ou du tuteur Signature du parent ou du tuteur (obligatoire)

3 Calendrier été 2015 veuillez cocher votre choix Semaine : Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi 29 juin au 3 juillet 29 juin 30 juin 1 juillet 2 juillet 3 juillet Coût Temps plein Coût Temps partiel Service de garde 8 $ de plus/jour 6 au 10 juillet 6 juillet 7 juillet 8 juillet 9 juillet 10 juillet 13 au 17 juillet 13 juillet 14 juillet 15 juillet 16 juillet 17 juillet 20 au 24 juillet 20 juillet 21 juillet 22 juillet 23 juillet 24 juillet 27 au 31 juillet 27 juillet 28 juillet 29 juillet 30 juillet 31 juillet 3 au 7 août 3 août 4 août 5 août 6 août 7 août 10 au 15 août 10 août 11 août 12 août 13 août FERMÉ 120$ 30$/jour FERMÉ FERMÉ SORTIE VAL ESTRIE IMPORTANT : Pour que votre enfant puisse participer à la grande sortie Val Estrie du 11 au 13 août 2015, il doit être inscrit et participé à 15 jours de camp excluant les sorties hebdomadaires avant le 7 août La carte de membre est obligatoire pour tous les membres, responsables, tuteurs et les membres du conseil d administration, pour bénéficier des activités. Demande d adhésion pour les cartes de membre de l exercice en cours (L exercice débute le 1 er avril 2015 et se termine le 31 mars 2016) J adhère à la carte familiale à 10,00$ Je suis un participant qui vit dans une famille d accueil 10,00$ Membre du conseil d administration sans participant à ma charge 10,00$ Signature du parent/responsable Date

4 Fiche médicale personnelle Identification de l enfant Nom : Prénom : Sexe : M F Date de naissance : Âge au début du camp : N o d assurance maladie : Date d exp: Type d handicap (spécifiez): Identification des parents Mère Nom : Prénom : Tél. maison : Tél. au travail : Tél. cellulaire : Père Nom : Prénom : Tél. maison : Tél. au travail : Tél. cellulaire : Personne en cas d urgence Veuillez indiquer dans l ordre les personnes avec qui nous devons communiquer en cas d urgence et compléter les informations ci-dessous. Ordre Prénom et nom Lien de parenté Téléphone 1-2- Renseignements médicaux Veuillez cocher la case appropriée ci-dessous et compléter l information lorsque nécessaire : Oui Non Description Spécifier : Allergies sévères Asthme Diabète Autres Médicaments : Votre enfant prend-t-il un ou des médicaments d ordonnance? : Oui Non Si oui veuillez spécifiez : Liste de la médication avec ordonnance Nombre de comprimés et heure Nom du médicament Description Dosage AM MIDI PM heure Nb heure Nb heure Nb

5 Renseignement généraux Application de crème solaire J autorise le personnel du camp de jour du Parrainage civique Champlain à appliquer de la crème solaire à mon enfant. Oui Non Note : Le camp de jour du Parrainage civique Champlain ne fournit pas la crème solaire. Veuillez lui en appliquer le matin avant l arrivée au camp. S.V.P. Mettre une bouteille de crème solaire, bien identifiée à son nom, dans le sac à dos de votre enfant. Cours de natation : Le Parrainage Civique Champlain, en collaboration avec l arrondissement de Saint-Hubert, offrira cette année à vos enfants l opportunité de suivre des cours de natation, au coût de 40 $, pour une session de 10 cours. Si vous êtes intéressé par ces cours, veuillez cocher la boîte réponse à cet effet et faire un chèque à l ordre du Parrainage civique Champlain. Veuillez noter que votre enfant doit être inscrit les jours où les cours ont lieu, pour pouvoir bénéficier de ce service. Il faut un minimum de 10 personnes pour que cette activité ait lieu. Merci. Je désire inscrire mon enfant : Oui Non Photos et Films : Le camp de jour du Parrainage civique Champlain fait des photos et/ou des films sur les activités des enfants pendant la durée de leur séjour. Le Parrainage civique Champlain peut se servir du matériel, en tout ou en partie, à des fins publicitaires telles que brochures, revues, journaux et télévision. Tout le matériel demeure la propriété du Parrainage civique Champlain. J autorise le Parrainage civique Champlain à se servir du matériel dans lequel mon enfant apparaît : Oui Non Transport de votre enfant dans un véhicule privé : Nous vous demandons l autorisation de transporter votre enfant dans un véhicule privé, lorsque les autres moyens de transport ne sont pas disponibles ou lors d une urgence. J autorise le Parrainage civique Champlain à transporter mon enfant : Oui Non Accidents : J autorise le Parrainage civique Champlain à intervenir pour que mon enfant reçoive les soins médicaux appropriés en cas d accident et le transport si nécessaire. Oui Non Nom du parent/tuteur (en lettres moulées) Signature du parent/tuteur (obligatoire)

6 Code de vie Partie 1 Le respect : o Je respecte les animateurs; o Je respecte les autres jeunes; o Je respecte les consignes; o Je respecte l environnement; o Je respecte le matériel au Parrainage civique Champlain; o Je respecte les horaires du camp. La tenue vestimentaire : o Pas de vêtement sexy (costume de bain, camisole bretelle spaghetti, short trop court, etc.); o Les T-shirts avec un message de violence ou de racisme sont défendus; o o Avoir des espadrilles ou des sandales sport (défendu sandales de fantaisie ou gougoune); Aucun bijou ne sera toléré sauf montre. Les objets défendus : o Cellulaire; o Jeux vidéo (game boy.etc.); o Appareils photos; Le MP3 ou le I-Pod seront tolérés exceptionnellement pour certains jeunes après entente avec l intervenante. Par contre l organisme se dégage de toutes responsabilités (bris, perte, vol, etc.); Nous vous suggérons un repas équilibré avec 2 collations obligatoires plus une bouteille d eau obligatoire; Les noix et les arachides sont défendues; Identifier tous les objets et vêtements de chaque participant.

7 Code de vie Partie 2 Avertissement Suite à un manquement au code de vie et/ou au comportement, les mesures suivantes seront mises en place 1) Avertissement verbal de l animateur, jusqu à 3 fois, pour la même infraction, dans la même journée; 2) Après 3 avertissements verbaux, l intervenante rencontre l enfant afin de trouver une solution; 3) Si la solution ne semble pas fonctionner, un avertissement écrit sera remis aux parents avec la description du problème et les mesures prises; 4) Après 3 avertissements écrits, sur la même infraction, les parents seront informés qu une suspension d une ou plusieurs journées sera appliquée; 5) Le Parrainage civique Champlain peut également mettre fin au camp de l enfant qui ne se conforme pas aux exigences qui lui sont explicitement faites, comme condition de retour après la suspension. Nous avons pris connaissance et nous comprenons les règlements du camp de jour qui sont inscrits dans le code de vie, partie 1 et 2. Signature du participant Signature du parent/responsable

8 Critères d admissibilité 2015 Ratio: o Il faut que le jeune soit capable de s intégrer dans un ratio de 1/6 minimum. Comportement : o Ne pas avoir d agressivité envers soi-même ; o Ne pas avoir d agressivité envers les autres (langage, violence physique ou intimidation, etc.); o Ne pas faire de crise répétée et/ou intensive; o Ne pas faire de fugues ; o Être capable de comprendre les consignes données et de les respecter; o Avoir du respect pour le matériel et l environnement ; o Être capable de participer au groupe. Autonomie : o Hygiène avec un minimum de supervision (aide); o Déplacement avec un minimum de supervision (aide); o Alimentation avec un minimum de supervision (aide). Grande sortie : Pour bénéficier de cette grande sortie l enfant devra fréquenter le camp de jour un minimum de 15 jours de camp en excluant les sorties hebdomadaires. Pour chaque nouvelle inscription : Une évaluation sera faite après 9 jours de participation au camp de jour, et ce, dans une période maximale de 3 semaines consécutives.

9 Communication : Pour toute communication concernant votre enfant ou le camp de jour, n hésitez pas à communiquer avec nous au (450) du lundi au vendredi entre 8h30 et 16h30. Matériel : L enfant se doit avoir en sa possession en tout temps : - Lunch - Collations - Bouteille d eau - Tenue confortable - Maillot de bain - Serviette de plage - Bon souliers (pas de sandales) - Crème solaire - Matériel d hygiène (couches ou serviettes sanitaires si nécessaire) - Vêtements de rechange (chandail, pantalon, sous-vêtements) Nom du parent ou du tuteur Signature du parent ou du tuteur (obligatoire)

10 FICHE DE CONSENTEMENT Après avoir lu le code de vie, j atteste avoir compris les étapes du processus de résolution de problèmes en vigueur et j appuierai l équipe d animation pour son application. Initiales J autorise le Parrainage civique Champlain à prendre et à utiliser, à des fins publicitaires pour l organisme, des photographies sur lesquelles apparaissent mon (mes) enfant(s). Tout le matériel demeure la propriété de l organisme. Initiales J autorise le Parrainage civique Champlain à administrer à mon enfant les médicaments sous ordonnance médicale. Initiales Je reconnais qu en cas d urgence, le consentement aux soins médicaux n est pas nécessaire si la vie de mon (mes) enfant(s) est en danger ou son intégrité menacée. J autorise donc le personnel du camp de jour à prodiguer à mon enfant tous les soins infirmiers nécessaires et je l autorise également à transporter mon enfant par ambulance ou autrement dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire. Ceci inclut l administration de l épipen ou de médicament. Initiales Signature du parent/responsable : Date : 2015 Ce document sera obligatoire pour la présence du jeune au camp de jour.