Transfusion en hémato-oncologie

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1 Transfusion en hémato-oncologie Pour qui? Pour quoi? Comment? Dr.Dominique Jaulmes (hématologie St Antoine Paris)

2 Support transfusionnel et cancer Le support transfusionnel fait partie intégrante du traitement des hémopathies et à un moindre degré (environ 50%) de celui des tumeurs solides M+ Secteur important d utilisation des PSL dont le coût constitue une lourde charge dans le budget des services concernés.

3 coût du Support transfusionnel (PSL) (mars 2010:HTVA= 2,1%) Concentré Globulaire de Don Standard(CG)ou d Aphérèse (CGA) phénotypés186,39 Concentrés Plaquettaire d Aphérèse (CPA) ou Mélange de Concentré Plaquettaires(MCP)2U=220, / Qualifications et transformations Phéno élargi 15 Irradié 14,72 Déplasmatisés 72,81 Compatibles 45 CMV neg 10,76

4 Juste prescription? ANAES 2003 : «toutes les prescriptions doivent être discutées sur chaque lieu de prescription avec les médecins prescripteurs seniors et les hémobiologistes» Une utilisation optimale des produits sanguins labiles (PSL) liée à «la juste prescription» est la seule réponse que l on puisse apporter, tant au plan médical qu au plan économique.

5 Qui transfuser en 2010 et pourquoi? La transfusion sera réservée aux patients qui ne peuvent bénéficier des seuls FDC. Deux situations essentielles se présentent en hémato-oncologie : 1 Au décours d une cure de chimiothérapie aplasiante 2 Pour pallier l aplasie médullaire définitive des patients en phase palliative

6 Transfusion en phase palliative En phase palliative active Il n y a là pas de problème éthique : il s agit de conjuguer une discussion clinique et les bonnes pratiques de transfusion.(anaes 2003) Concernant la transfusion de plaquettes : Il n y a pas d indication à transfuser, quel que soit le chiffre de plaquettes, sauf en cas de geste chirurgical et /ou d épisode hémorragique Ne pas oublier le recours aux alternatives à la transfusion plaquettaire (acide tranexanique, embolisation..) en cas de syndrôme hémorragique modéré

7 Transfusion en phase palliative(2) En phase palliative avancée un patient conscient et PS<3 ne pose pas de problème éthique : l indication transfusionnelle sera posée selon le seuil de tolérance clinique de l anémie qui remplace le seuil biologique théorique Pas de plaquettes mais information+++

8 Transfusion en phase palliative(3) Chez le patient dont le PS>3 : réflexion médicale et éthique en concertation pluri professionnelle dans le cadre plus général de la réflexion sur la limitation des thérapeutiques actives (cf. loi Léonetti). Il est alors capital de rechercher un consensus sur le plan de soins considérant chaque patient comme singulier.

9 Transfusion en phase palliative(4) Les points suivants seront pris en compte : schéma corporel du patient ; vécu de l entourage ; vécu des soignants ; principe de justice ou d équité ; éventuel état réfractaire. L arrêt de prescription d hémogramme +RAI est à discuter en réunion pluri-professionnelle après information du patient et de sa famille. Cette décision sera consignée dans le dossier médical et le dossier de soins infirmiers.

10 Syndrome hémorragique non maîtrisable La survenue d hémorragie de grande abondance, symptôme insupportable pour le patient et non maîtrisable par la thérapeutique spécifique, fera discuter la sédation selon les recommandations de la HAS récemment mises à jour par le groupe de travail de la SFAP et après information du patient et des proches et discussion collégiale.

11 Cas Clinique NO Y..(1) Jeune homme 30 ans Vit en couple ;amie non reconnue par la famille, pas d enfant Myélome IgG kappa février cures de VAD réponse incomplète 50% Intensification Rechute dans les 6mois qui suivent l autogreffe

12 Cas Clinique NO Y..(2) Inefficacité de 4 lignes (VTD; D-PACE; Hyper CVAD) Déc 2006:on continue:anti CD20 MP REVLIMID Avril 2007 FA tjours élevée à 65 dénutrition; diarrhée neuropathie transfusé 2CG/15J thrombopénie 20G asymptomatique respectée 7eme ligne décidée en RCP:Velcade+AD

13 Cas Clinique NO Y..(3) Hospitalisé entre pour débuter ce traitement Epistaxis grande abondance liée à une hyperviscosité(fa=120) non traitée /ORL Transfusion de plaquettes quotidiennes empêchant le transfert en USP Décède le 2/05/07 ds le service après son mariage

14 Cas Clinique NO Y..(4) Difficultés à arrêter les tt à visée curative surtout ds le myélome Information difficile du patient et des proches avant la phase toute terminale Pas assez de discussion en équipe Aucune discussion possible sur le support transfusionnel Pas de PPS après la 7eme ligne Cette attitude rend impossible le passage en USP

15 Conclusion(1) Les décisions, qu il s agisse de poursuivre ou d arrêter, prennent en compte la proportionnalité des soins et doivent s inscrire dans une dynamique participative. Quelle que soit la phase de la maladie, il faut toujours discuter le rapport bénéfice/ risque d une transfusion tout comme pour tout traitement iatrogène ;

16 Conclusion(2) en phase curative :anticiper la toxicité immunologique, le risque infectieux aux germes banaux plus que viral et ne pas oublier les ANC encore inconnus qui ne manqueront pas de survenir sans prévenir! en phase palliative la transfusion illustre le dilemme d administrer un traitement qui peut prolonger la vie en situation d échec thérapeutique, sans pour autant franchir le seuil de l obstination déraisonnable

17 Conclusion(3) l absence de réflexion anticipée sur la limitation des thérapeutiques transfusionnelles, tout comme sur la limitations des thérapeutiques spécifiques fait perdre au patient la possibilité de mourir au domicile ou en Unité de Soins Palliatifs (USP) et nuit gravement à la Qualité de Vie et aux projets de vie des patients en fin de vie. La fin de vie dans un lit sous flux sous perfusions, séparés de nos proches est-elle souhaitable? «nous restons vivants jusqu à notre mort». P.Ricoeur

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