Chromatys Demande de rachat total ou partiel

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1 > Chromatys Demande de rachat total ou partiel à adresser à Gan Assurances - Pôle Épargne-Retraite Immeuble Michelet cours Michelet La Défense Cedex - Tél. : N de contrat Chromatys > Souscripteur > Apporteur M. Mme Mlle Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Né(e) le : Lieu et code postal de naissance : Adresse : Code postal : Commune : Célibataire ou veuf(ve) Marié(e) avec contrat le : Marié(e) sans contrat Divorcé(e) le : Joindre obligatoirement une photocopie de la carte nationale d identité ou du passeport, en cours de validité. Impôt sur le revenu sur la totalité des produits (Intégration dans les revenus) Prélèvement libératoire sur la totalité des produits Exonération en cas de chômage pour cause de licenciment, mise à la retraite anticipé, invalidité 2 e et 3 e catégories Sécurité Sociale ( joindre un justificatifs) Attention : l option retenue est définitive. À défaut de choix, vous devrez ajouter les produits à vos revenus déclarés à l Impôt sur le Revenu. Nom : Code Gestionnaire : Agence de : Agent CM Autre > Votre choix fiscal (voir explications au verso) > Répartition de l épargne à désinvestir > Rachat demandé Rachat total Rachat partiel brut Vous percevez moins que la somme demandée car les prélèvements sociaux sont déduits de ce montant. Rachat partiel net Vous percevez la somme demandée : les prélèvements sociaux sont retenus sur l épargne résiduelle. Attention : le montant qui est demandé pour un rachat partiel net ne peut dépasser 50 % de la somme qui était investie sur le support (cette limite s applique à l intérieur de chaque support, et non par référence à l épargne globale). Si la demande de rachat partiel net excédait ces 50 %, la somme serait automatiquement servie selon la règle du rachat partiel brut. > Mode de règlement au client à l apporteur(*) (*) En l absence de mention, le règlement sera adressé au client Virement (joindre RIB) au compte N Chèque > Signature obligatoire du souscripteur Pour un rachat, en cas de perte de l original du contrat, cocher la case : Je déclare sur l honneur avoir signé le contrat (et ses avenants éventuels) relatif à cette demande de rachat. Je certifie sur l honneur l exactitude des informations que j ai données ci-dessus (dans la partie de ce document titrée «Souscripteur», relatives à ma situation de famille). L épargne résiduelle restant sur chaque support après l opération doit être égale ou supérieure à 750. LES SUPPORTS REPARTITION Actif Général % Gan Dynamisme % Gan Équilibre % Gan Prudence % Gan Rendement % France Gan % E.M.I. Index France % Euro Gan % E.M.I. Index Euro % Actions Techno Monde % Ameri Gan % Groupama Japon Stock % Magellan % Saint-Honoré Vie et Santé % Groupama Asie % Groupama Avenir Euro % Groupama Energie Monde % Gan Investissement Foncier % Gan Court Terme % % Nécessaires à la conclusion et à la gestion du contrat, les informations vous concernant sont destinées à nos services, prestataires, mandataires, réassureurs, ainsi qu aux organismes professionnels. Elles peuvent également être destinées à des fins commerciales aux autres sociétés de notre Groupe. Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci-contre. Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous pouvez exercer vos droits d opposition, d accès, de communication et de rectification en vous adressant à Gan Assurances Direction des relations consommateurs - Immeuble Michelet cours Michelet La Défense Cedex - Tél. : Fax : svpclient@gan.fr > Signature et cachet de l apporteur GGV - Exemplaire Compagnie - Gan participe à la protection de l'environnement en utilisant un site "imprim'vert" et des papiers issus de forêts gérées durablement et en finançant le recyclage des imprimés par la taxe Ecofolio.

2 > Retenues fiscales Les produits des contrats souscrits à partir du 1 er janvier 1983 sont soumis à l impôt sur le revenu. Les produits, appelés communément «plus-values», attachés aux contrats d assurance sont soumis à l impôt sur le revenu lors du rachat total ou partiel du contrat selon la durée écoulée depuis l origine. Le produit est calculé par différence entre les sommes remboursées au souscripteur et le montant des primes versées par ce dernier. L imposition se fait au choix du contribuable : Lors du rachat du contrat Les prélèvements libératoires s appliquent comme suit : Choix du contribuable En cas de chômage pour cause de licenciement, mise à la retraite anticipée, invalidité 2 e et 3 e catégories Sécurité Sociale Entre 0 et 4 ans Entre 4 et 8 ans Après 8 ans 35 % 15 % 7,5 % Impôt sur le Revenu (IR) ou Prélèvement libératoire Exonération Règles particulières relatives au prélèvement libératoire des 7,50 % : Le prélèvement de 7,50 % est applicable après déduction d un abattement annuel, tous contrats confondus, de pour un célibataire, veuf ou divorcé et pour un couple marié soumis à une imposition commune. Pour les contrats souscrits avant le 1/01/1998, les intérêts produits par les sommes versées à compter du 1/01/1998, et non prévues initialement, subissent une taxation de 7,50 % lors du paiement d un rachat total ou partiel, dès lors que 8 années se sont écoulées depuis la date d effet du contrat. > Retenues sociales Pour les contrats en unités de compte, la retenue des prélèvements sociaux est effectuée lors du rachat partiel ou total sur les produits financiers acquis depuis l'origine du contrat. L'ensemble des prélèvements sociaux s'élève à 12,1% et se décompose ainsi CRDS 0,50 % + CSG 8,2 % + Prélèvement Social 2 % + Contribution Additionnelle 0,3 % + RSA 1,1 % > Pièces indispensables à fournir en cas de : PRESTATIONS RACHAT, RETRAIT : Prestations < 3 plafonds annuels Prestations > 3 plafonds annuels DANS TOUS LES CAS (sauf rachat partiel) NANTISSEMENT À TITRE ONÉREUX À TITRE GRATUIT DIVORCE SOUS RÉGIME DE LA COMMUNAUTE LÉGALE CONTRACTANT = ASSURÉ MIN EXONÉRATION uniquement en cas de rachat total Photocopie d une pièce d identité : carte nationale d identité ou passeport. Original d extrait d acte de naissance avec mentions marginales (mariage, divorce...) délivré depuis moins de 6 mois. Original des Conditions Particulières, du ou des avenants éventuels. Mainlevée de l organisme financier. Retour de l avenant de transfert en garantie, signé du bénéficiaire acceptant, avec la mention «bon pour désistement entier et sans réserve» ou lettre de l organisme financier mentionnant le montant de la créance restant due. Autorisation écrite préalable du bénéficiaire acceptant. Contacter votre Conseiller GAN pour les pièces à fournir. Aviser le juge des tutelles ou le représentant de l assuré mineur. Joindre justificatifs. Gan Assurances Compagnie française d assurances et de réassurances Société anonyme au capital de euros (entièrement versé) - RCS Paris APE : 6512Z Siège social : 8-10, rue d Astorg Paris Cedex 08 - Tél. : Direction des relations consommateurs - Gan Assurances - Immeuble Michelet - 4-8, cours Michelet La Défense Cedex Tél. : svpclient@gan.fr Gan Assurances distribue les produits de Groupama Gan Vie - Société Anonyme au capital de euros (entièrement versé) - RCS Paris APE : 6511Z Siège social : 8-10, rue d Astorg Paris Cedex 08 Entreprises régies par le Code des assurances et soumises à l Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles - 61 rue Taitbout Paris Cedex 09

3 > Chromatys Demande de rachat total ou partiel à adresser à Gan Assurances - Pôle Épargne-Retraite Immeuble Michelet cours Michelet La Défense Cedex - Tél. : N de contrat Chromatys > Souscripteur > Apporteur M. Mme Mlle Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Né(e) le : Lieu et code postal de naissance : Adresse : Code postal : Commune : Célibataire ou veuf(ve) Marié(e) avec contrat le : Marié(e) sans contrat Divorcé(e) le : Joindre obligatoirement une photocopie de la carte nationale d identité ou du passeport, en cours de validité. > Votre choix fiscal (voir explications au verso) Impôt sur le revenu sur la totalité des produits (Intégration dans les revenus) Prélèvement libératoire sur la totalité des produits Exonération en cas de chômage pour cause de licenciment, mise à la retraite anticipé, invalidité 2 e et 3 e catégories Sécurité Sociale ( joindre un justificatifs) Attention : l option retenue est définitive. À défaut de choix, vous devrez ajouter les produits à vos revenus déclarés à l Impôt sur le Revenu. > Rachat demandé Rachat total Rachat partiel brut Vous percevez moins que la somme demandée car les prélèvements sociaux sont déduits de ce montant. Rachat partiel net Vous percevez la somme demandée : les prélèvements sociaux sont retenus sur l épargne résiduelle. Attention : le montant qui est demandé pour un rachat partiel net ne peut dépasser 50 % de la somme qui était investie sur le support (cette limite s applique à l intérieur de chaque support, et non par référence à l épargne globale). Si la demande de rachat partiel net excédait ces 50 %, la somme serait automatiquement servie selon la règle du rachat partiel brut. > Mode de règlement au client à l apporteur(*) (*) En l absence de mention, le règlement sera adressé au client Virement (joindre RIB) au compte N Chèque > Signature obligatoire du souscripteur Pour un rachat, en cas de perte de l original du contrat, cocher la case : Je déclare sur l honneur avoir signé le contrat (et ses avenants éventuels) relatif à cette demande de rachat. Je certifie sur l honneur l exactitude des informations que j ai données ci-dessus (dans la partie de ce document titrée «Souscripteur», relatives à ma situation de famille). Nom : Code Gestionnaire : Agence de : Agent CM Autre > Répartition de l épargne à désinvestir L épargne résiduelle restant sur chaque support après l opération doit être égale ou supérieure à 750. LES SUPPORTS Nécessaires à la conclusion et à la gestion du contrat, les informations vous concernant sont destinées à nos services, prestataires, mandataires, réassureurs, ainsi qu aux organismes professionnels. Elles peuvent également être destinées à des fins commerciales aux autres sociétés de notre Groupe. Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci-contre. Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous pouvez exercer vos droits d opposition, d accès, de communication et de rectification en vous adressant à Gan Assurances Direction des relations consommateurs - Immeuble Michelet cours Michelet La Défense Cedex - Tél. : Fax : svpclient@gan.fr > Signature et cachet de l apporteur REPARTITION Actif Général % Gan Dynamisme % Gan Équilibre % Gan Prudence % Gan Rendement % France Gan % E.M.I. Index France % Euro Gan % E.M.I. Index Euro % Actions Techno Monde % Ameri Gan % Groupama Japon Stock % Magellan % Saint-Honoré Vie et Santé % Groupama Asie % Groupama Avenir Euro % Groupama Energie Monde % Gan Investissement Foncier % Gan Court Terme % % GGV - Exemplaire Apporteur - Gan participe à la protection de l'environnement en utilisant un site "imprim'vert" et des papiers issus de forêts gérées durablement et en finançant le recyclage des imprimés par la taxe Ecofolio.

4 > Retenues fiscales Les produits des contrats souscrits à partir du 1 er janvier 1983 sont soumis à l impôt sur le revenu. Les produits, appelés communément «plus-values», attachés aux contrats d assurance sont soumis à l impôt sur le revenu lors du rachat total ou partiel du contrat selon la durée écoulée depuis l origine. Le produit est calculé par différence entre les sommes remboursées au souscripteur et le montant des primes versées par ce dernier. L imposition se fait au choix du contribuable : Lors du rachat du contrat Les prélèvements libératoires s appliquent comme suit : Choix du contribuable En cas de chômage pour cause de licenciement, mise à la retraite anticipée, invalidité 2 e et 3 e catégories Sécurité Sociale Entre 0 et 4 ans Entre 4 et 8 ans Après 8 ans 35 % 15 % 7,5 % Impôt sur le Revenu (IR) ou Prélèvement libératoire Exonération Règles particulières relatives au prélèvement libératoire des 7,50 % : Le prélèvement de 7,50 % est applicable après déduction d un abattement annuel, tous contrats confondus, de pour un célibataire, veuf ou divorcé et pour un couple marié soumis à une imposition commune. Pour les contrats souscrits avant le 1/01/1998, les intérêts produits par les sommes versées à compter du 1/01/1998, et non prévues initialement, subissent une taxation de 7,50 % lors du paiement d un rachat total ou partiel, dès lors que 8 années se sont écoulées depuis la date d effet du contrat. > Retenues sociales Pour les contrats en unités de compte, la retenue des prélèvements sociaux est effectuée lors du rachat partiel ou total sur les produits financiers acquis depuis l'origine du contrat. L'ensemble des prélèvements sociaux s'élève à 12,1% et se décompose ainsi CRDS 0,50 % + CSG 8,2 % + Prélèvement Social 2 % + Contribution Additionnelle 0,3 % + RSA 1,1 % > Pièces indispensables à fournir en cas de : PRESTATIONS RACHAT, RETRAIT : Prestations < 3 plafonds annuels Prestations > 3 plafonds annuels DANS TOUS LES CAS (sauf rachat partiel) NANTISSEMENT À TITRE ONÉREUX À TITRE GRATUIT DIVORCE SOUS RÉGIME DE LA COMMUNAUTE LÉGALE CONTRACTANT = ASSURÉ MIN EXONÉRATION uniquement en cas de rachat total Photocopie d une pièce d identité : carte nationale d identité ou passeport. Original d extrait d acte de naissance avec mentions marginales (mariage, divorce...) délivré depuis moins de 6 mois. Original des Conditions Particulières, du ou des avenants éventuels. Mainlevée de l organisme financier. Retour de l avenant de transfert en garantie, signé du bénéficiaire acceptant, avec la mention «bon pour désistement entier et sans réserve» ou lettre de l organisme financier mentionnant le montant de la créance restant due. Autorisation écrite préalable du bénéficiaire acceptant. Contacter votre Conseiller GAN pour les pièces à fournir. Aviser le juge des tutelles ou le représentant de l assuré mineur. Joindre justificatifs. Gan Assurances Compagnie française d assurances et de réassurances Société anonyme au capital de euros (entièrement versé) - RCS Paris APE : 6512Z Siège social : 8-10, rue d Astorg Paris Cedex 08 - Tél. : Direction des relations consommateurs - Gan Assurances - Immeuble Michelet - 4-8, cours Michelet La Défense Cedex Tél. : svpclient@gan.fr Gan Assurances distribue les produits de Groupama Gan Vie - Société Anonyme au capital de euros (entièrement versé) - RCS Paris APE : 6511Z Siège social : 8-10, rue d Astorg Paris Cedex 08 Entreprises régies par le Code des assurances et soumises à l Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles - 61 rue Taitbout Paris Cedex 09

5 > Chromatys Demande de rachat total ou partiel à adresser à Gan Assurances - Pôle Épargne-Retraite Immeuble Michelet cours Michelet La Défense Cedex - Tél. : N de contrat Chromatys > Souscripteur > Apporteur M. Mme Mlle Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Né(e) le : Lieu et code postal de naissance : Adresse : Code postal : Commune : Célibataire ou veuf(ve) Marié(e) avec contrat le : Marié(e) sans contrat Divorcé(e) le : Joindre obligatoirement une photocopie de la carte nationale d identité ou du passeport, en cours de validité. > Votre choix fiscal (voir explications au verso) Impôt sur le revenu sur la totalité des produits (Intégration dans les revenus) Prélèvement libératoire sur la totalité des produits Exonération en cas de chômage pour cause de licenciment, mise à la retraite anticipé, invalidité 2 e et 3 e catégories Sécurité Sociale ( joindre un justificatifs) Attention : l option retenue est définitive. À défaut de choix, vous devrez ajouter les produits à vos revenus déclarés à l Impôt sur le Revenu. > Rachat demandé Rachat total Rachat partiel brut Vous percevez moins que la somme demandée car les prélèvements sociaux sont déduits de ce montant. Rachat partiel net Vous percevez la somme demandée : les prélèvements sociaux sont retenus sur l épargne résiduelle. Attention : le montant qui est demandé pour un rachat partiel net ne peut dépasser 50 % de la somme qui était investie sur le support (cette limite s applique à l intérieur de chaque support, et non par référence à l épargne globale). Si la demande de rachat partiel net excédait ces 50 %, la somme serait automatiquement servie selon la règle du rachat partiel brut. > Mode de règlement au client à l apporteur(*) (*) En l absence de mention, le règlement sera adressé au client Virement (joindre RIB) au compte N Chèque > Signature obligatoire du souscripteur Pour un rachat, en cas de perte de l original du contrat, cocher la case : Je déclare sur l honneur avoir signé le contrat (et ses avenants éventuels) relatif à cette demande de rachat. Je certifie sur l honneur l exactitude des informations que j ai données ci-dessus (dans la partie de ce document titrée «Souscripteur», relatives à ma situation de famille). Nom : Code Gestionnaire : Agence de : Agent CM Autre > Répartition de l épargne à désinvestir L épargne résiduelle restant sur chaque support après l opération doit être égale ou supérieure à 750. LES SUPPORTS Nécessaires à la conclusion et à la gestion du contrat, les informations vous concernant sont destinées à nos services, prestataires, mandataires, réassureurs, ainsi qu aux organismes professionnels. Elles peuvent également être destinées à des fins commerciales aux autres sociétés de notre Groupe. Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci-contre. Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous pouvez exercer vos droits d opposition, d accès, de communication et de rectification en vous adressant à Gan Assurances Direction des relations consommateurs - Immeuble Michelet cours Michelet La Défense Cedex - Tél. : Fax : svpclient@gan.fr > Signature et cachet de l apporteur REPARTITION Actif Général % Gan Dynamisme % Gan Équilibre % Gan Prudence % Gan Rendement % France Gan % E.M.I. Index France % Euro Gan % E.M.I. Index Euro % Actions Techno Monde % Ameri Gan % Groupama Japon Stock % Magellan % Saint-Honoré Vie et Santé % Groupama Asie % Groupama Avenir Euro % Groupama Energie Monde % Gan Investissement Foncier % Gan Court Terme % % GGV - Exemplaire Client - Gan participe à la protection de l'environnement en utilisant un site "imprim'vert" et des papiers issus de forêts gérées durablement et en finançant le recyclage des imprimés par la taxe Ecofolio.

6 > Retenues fiscales Les produits des contrats souscrits à partir du 1 er janvier 1983 sont soumis à l impôt sur le revenu. Les produits, appelés communément «plus-values», attachés aux contrats d assurance sont soumis à l impôt sur le revenu lors du rachat total ou partiel du contrat selon la durée écoulée depuis l origine. Le produit est calculé par différence entre les sommes remboursées au souscripteur et le montant des primes versées par ce dernier. L imposition se fait au choix du contribuable : Lors du rachat du contrat Les prélèvements libératoires s appliquent comme suit : Choix du contribuable En cas de chômage pour cause de licenciement, mise à la retraite anticipée, invalidité 2 e et 3 e catégories Sécurité Sociale Entre 0 et 4 ans Entre 4 et 8 ans Après 8 ans 35 % 15 % 7,5 % Impôt sur le Revenu (IR) ou Prélèvement libératoire Exonération Règles particulières relatives au prélèvement libératoire des 7,50 % : Le prélèvement de 7,50 % est applicable après déduction d un abattement annuel, tous contrats confondus, de pour un célibataire, veuf ou divorcé et pour un couple marié soumis à une imposition commune. Pour les contrats souscrits avant le 1/01/1998, les intérêts produits par les sommes versées à compter du 1/01/1998, et non prévues initialement, subissent une taxation de 7,50 % lors du paiement d un rachat total ou partiel, dès lors que 8 années se sont écoulées depuis la date d effet du contrat. > Retenues sociales Pour les contrats en unités de compte, la retenue des prélèvements sociaux est effectuée lors du rachat partiel ou total sur les produits financiers acquis depuis l'origine du contrat. L'ensemble des prélèvements sociaux s'élève à 12,1% et se décompose ainsi CRDS 0,50 % + CSG 8,2 % + Prélèvement Social 2 % + Contribution Additionnelle 0,3 % + RSA 1,1 % > Pièces indispensables à fournir en cas de : PRESTATIONS RACHAT, RETRAIT : Prestations < 3 plafonds annuels Prestations > 3 plafonds annuels DANS TOUS LES CAS (sauf rachat partiel) NANTISSEMENT À TITRE ONÉREUX À TITRE GRATUIT DIVORCE SOUS RÉGIME DE LA COMMUNAUTE LÉGALE CONTRACTANT = ASSURÉ MIN EXONÉRATION uniquement en cas de rachat total Photocopie d une pièce d identité : carte nationale d identité ou passeport. Original d extrait d acte de naissance avec mentions marginales (mariage, divorce...) délivré depuis moins de 6 mois. Original des Conditions Particulières, du ou des avenants éventuels. Mainlevée de l organisme financier. Retour de l avenant de transfert en garantie, signé du bénéficiaire acceptant, avec la mention «bon pour désistement entier et sans réserve» ou lettre de l organisme financier mentionnant le montant de la créance restant due. Autorisation écrite préalable du bénéficiaire acceptant. Contacter votre Conseiller GAN pour les pièces à fournir. Aviser le juge des tutelles ou le représentant de l assuré mineur. Joindre justificatifs. Gan Assurances Compagnie française d assurances et de réassurances Société anonyme au capital de euros (entièrement versé) - RCS Paris APE : 6512Z Siège social : 8-10, rue d Astorg Paris Cedex 08 - Tél. : Direction des relations consommateurs - Gan Assurances - Immeuble Michelet - 4-8, cours Michelet La Défense Cedex Tél. : svpclient@gan.fr Gan Assurances distribue les produits de Groupama Gan Vie - Société Anonyme au capital de euros (entièrement versé) - RCS Paris APE : 6511Z Siège social : 8-10, rue d Astorg Paris Cedex 08 Entreprises régies par le Code des assurances et soumises à l Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles - 61 rue Taitbout Paris Cedex 09