QUESTIONNAIRE/PROPOSITION BAM

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1 QUESTIONNAIRE/PROPOSITION BAM Nom de l établissement ou de l enseigne : Situation du risque : Proposant : Agissant en qualité de : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone : Télécopie : I. ACTIVITE - description détaillée : - numéro SIRET : - code APE : - activité permanente : oui non - activité saisonnière : oui non (si oui période et jours de fermeture) II. BATIMENTS -êtes-vous propriétaire copropriétaire locataire des murs -si locataire montant du loyer annuel : * votre bail vous impose t il l entretien de l immeuble : oui non * vous exonère t-il de votre responsabilité locative : oui non * êtes-vous seul occupant de l immeuble : oui non

2 - date de construction : - type de construction/murs extérieurs : - type de couverture : - toiture et sous-toiture : - faux plafond/sous plafond : - nature des planchers : - des escaliers : - revêtements particuliers intérieurs : - standing de l immeuble : luxe moyen médiocre - surface développée de l immeuble : - de l établissement : - nombre de niveaux : - surface au sol : - situation des locaux à assurer : sous sol rdc étage - autres occupants : - valeur au m² : reconstruction : - vétusté déduite : - Dépendances : - nature : -surface : - expertise préalable : oui non - Voisinages : - contiguïté : oui non - communauté : oui non - proximité : 10 m oui non - séparé : 10 m oui non Si oui : - nature : commerciale habitation autre - Situation géographique : l établissement est-il situé dans un environnement aggravant : - zone inondable : bordure de mer, rivière, lac, cours d eau oui non - zone dangereuse : falaise, carrière, avalanche, marée noire oui non - zone comportant un risque de proximité : centrale nucléaire, atomique ou chimique : oui non

3 III. a CONTENU NATURE Valeur d USAGE Valeur à NEUF Aménagements et équipements fixes Matériel, mobilier professionnel Mobilier personnel (en cas d habitation sur place) Valeur du stock marchandises (cave tabac) TOTAL : III. b DECLARATION DE LA VALEUR REELLE DES EXISTANT NATURE VALEUR Bâtiments ou sur risques locatifs Perte d exploitation 12 mois Valeur vénale du fonds de commerce Dernier C.A. réalisés ou prévisionnel

4 Coffres forts et tiroirs caisses - Coffres-forts, nombre : marque : poids : fixe mobile montant de la garantie souhaitée : - Tiroirs-caisses, nombre : - Congélateurs, valeur du contenu : - Valeur des glaces : enseignes : - Bris de machines : nature : valeur : IV. PROTECTIONS Contre l incendie : - nombre d extincteurs : de robinets d incendie : de sprinklers : nom de la société qui assure la maintenance : - nombre de détecteurs de fumées : reliés à une télésurveillance : oui non - système d alarme automatique (24h sur 24) : oui non - système d alarme à déclenchement manuel : oui non Si oui : * Indiquez : le type : la marque : nom de l installateur : - ce système d alarme est-il relié : oui non Si oui : * à une centrale de surveillance : oui non * aux pompiers : oui non * autres : oui non - abonnement, entretien, prévention, conseil : oui non Si oui : nom et adresse de(s) organisme(s)

5 Installations électriques : - Ordinaire / Contrôlée/ de sécurité : - Organisme vérificateur APAVE, SOCOTEC, VERITAS, etc : (joindre le certificat de visite annuelle) - Coupe circuit général : - Appareils fonctionnant en continu : Chauffage : - Nature : - extracteurs de fumées : Contre l intrusion et le vol : - porte principale blindée : oui non - matériau : - entrées secondaires blindées : oui non - protection des fenêtres du rez-de-chaussée (barreaux métalliques) : oui non - des ouvertures à l étage (volets métalliques etc ) : oui non - système d alarme : oui non si oui : marque nom de l installateur : * contrat d entretien : oui non - ce système d alarme est-il relié : oui non Si oui : * à une centrale de surveillance : oui non * à votre domicile : oui non * autres : oui non - gardiennage : oui non si oui, nature (permanent) : oui non - l établissement est-il fermé une partie de l année : oui non * Période : * Jours : (fermeture heddomadaire) Si oui quand : - le risque est il surveillé pendant la fermeture : - nom du responsable de la sécurité de l établissement : Visite de la commission de sécurité - date de la dernière visite : (joindre obligatoirement le procès verbal de la commission)

6 Sortie de secours : - nombre et unités de passage (60 cm) : anti-paniques : oui non - sont-elles clairement indiquées et dégagées : oui non V. EXPLOITATION - nombre maximum de personnes autorisées dans les locaux de votre établissement selon votre classement : - restaurant nombre de couverts : - activités secondaires : - dimension de la piste de danse : m² - nombre de places au parking : - voituriers : oui non - activités et jeux à la disposition des clients : - présence d un vestiaire gardé (avec remise de contre marque) : oui non - chiffre d affaires annuel (hors taxes) : - nombre d employés : - montant des frais généraux : - du bénéfice net : - valeur marchande du fond de commerce : Fréquentation de l établissement - s agit il d un club privé? oui non - moyenne d âge et nature de la clientèle : - y-a-t-il eu des actes de violence ou des «bagarres» pendant les deux dernières années? oui non - présence ou non d un videur à l entrée : oui non - présence de chiens de garde : oui non - votre établissement organise t il des spectacles? oui non VI. RÉFÉRENCES Commerciales - année de création de l établissement : - date de reprise par le dernier exploitant : - est-il sous redressement judiciaire? oui non si oui en quelle année : - est-il en liquidation? oui non si oui depuis quand : - l établissement a t-il subi une fermeture administrative? oui non si oui en quelle année :

7 Personnelles de l exploitant - exerce t-il d autres commerces : oui non si oui lesquels : - a t-il subi un redressement judiciaire? oui non - a-t-il subi une fermeture administrative dans un autre établissement? oui non - avez-vous au cours des CINQ dernières années été l objet de menaces ou de chantage de quelque origine que ce soit? oui non - âge : depuis quand exerce t-il la profession? - à quel syndicat professionnel est-il affilié? Bancaires - banque : Adresse : - N du compte (joindre un RIB) : VII. ANTÉCÉDENTS Sinistres au cours des 5 dernières années d assurance : NATURE NOMBRE COUT TOTAL CIRCONSTANCES Incendie, dommages électriques Tempêtes, catastrophes naturelles Pertes d exploitation Dégâts des eaux Vol et vandalisme Responsabilités Précédent assureur : échéance du contrat : Résiliation date : par l assuré par l assureur VIII. OBSERVATIONS (Indiquer ici les autres éléments complémentaires à ce questionnaire/proposition et présentant un intérêt pour les assureurs pour leur appréciation du risque) Si oui lesquelles?

8 IX. PLANS DES BATIMENTS Modalité de paiement de la prime : Annuel Semestriel Trimestriel Pour valider cette proposition d assurance veuillez parapher chaque page Fait à : le : Visa courtier (pour certification de la signature du Proposant) Le Proposant (signature et le cas échéant timbre commercial) Précédés de la mention «certifié exact» Le Proposant certifie que les déclarations qui précèdent et qui doivent servir à l établissement du CONTRAT sont à sa connaissance exactes. Toute omission, toute déclaration fausse ou inexacte, pourrait entraîner la nullité du CONTRAT ou exposer l Assuré à supporter la charge de tout ou partie des indemnités (articles L et L du Code des Assurances). DOCUMENTS A JOINDRE - Procès Verbal de la dernière visite de la commission de sécurité, - Certificat de la vérification annuelle des extincteurs, - Rapport de vérification annuelle des installations électriques. - Autorisation d'ouverture administrative, - Contrat d'abonnement d'entretien des installations de cuisines - Certificats et/ou rapports de vérification des autres moyens de prévention et de secours contre l'incendie et le vol mentionnés dans le questionnaire, - Estimation préalable, - Eventuellement le dernier Compte de Résultats si la garantie Pertes d'exploitation est demandée.

9 TABLEAU DES GARANTIES GARANTIES Incendie sur bâtiments ou risques locatifs Incendie sur contenu CAPITAUX Recours des voisins et des tiers Dommages électriques Dégâts des eaux Bris de glaces et/ou d enseignes Vol contenu Vol tiroir caisse ou coffre-fort Vol transport de fonds ou sur la personne Perte d exploitation Valeur vénale Perte de loyer 12 mois Pertes indirectes Honoraires d experts Catastrophes naturelles GARANTIES LEGALES

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