RECUEIL D INFOS ASSURANCE MMA PRO-PME - CSPL

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1 RECUEIL D INFOS ASSURANCE MMA PRO-PME - CSPL Raison sociale :. Représenté par (nom prénom) :. Fonction : Agence : Producteur : Date :. ACTIVITE Activité principale :. Activité secondaire : (20% et + du chiffre d affaires) déclaration obligatoire n 1 :... n 2 : n 3 : n 4 : Autre activité : (moins de 20% du chiffre d affaires) Forme juridique de l entreprise : Ent. en nom propre ou individuelle SARL SA EURL SCP SEL SNC GIE Association Société en commandite simple Société en commandite par actions Société de fait SCOOP (Société Coop. de Prod.) Société Civile de Moyens Société par actions simplifiée Société en participation occulte Société en participation ostensible Autre Nom (raison sociale) :. Escalier, résidence, bâtiment :. N et nom de voie :. Lieu-dit :.. Code postal :.. Ville :.. Arrondissement :.. N de SIRET : N de SIREN : N NIC :.. Date de création de l entreprise :.. Superficie développée d exploitation (en m²) :. Implantation dans une galerie marchande/passage commercial ou un ensemble immobilier (Si locataire Bail avec clause de renonciation à recours nécessaire si la galerie, le passage ou l ensemble immobilier est supérieur à 1500 m² ou dans un ensemble immobilier de plus de 3000 m²) Qualité juridique d occupation des locaux : locataire (Si locataire : locataire partiel oui non) Propriétaire Co-propriétaire Chiffre d affaires annuel H.T. (ou honoraires, commissions, recettes) :.. euros Etes-vous soumis aux bénéfices agricoles? : oui non Capital Biens mobiliers d exploitation (hors agencements, aménagements, embellissements) Si garanties dommages souscrites : 125 /m² 250 /m² 500 /m² /m² /m² Sans déclaration, maxi Possibilité de capital BME = 0 si absence momentanée de contenu, si commerce saisonnier ou local en cours d aménagement. Effectif global de l entreprise :.. dont personnes effectuant de 90 h par mois : dont saisonniers (- de 3 mois/an) :... L exploitation est-elle saisonnière? : oui non - Si «oui» nombre de semaines d exploitation : - Si «oui» les locaux sont-ils vides de marchandises pendant la période de fermeture : oui non Nombre de sinistres au cours des 36 derniers mois : RC :.. Dégâts des eaux : Vol :.Bris des glaces.. Incendie :.. Catastrophes naturelles :... - l entreprise ne doit pas avoir fait l objet d une mesure de sauvegarde, de redressement ou de liquidation judiciaire dans les 36 derniers mois ; - les contrats de responsabilité et/ou de dommages qui couvraient précédemment les risques à assurer ne doivent pas avoir fait l objet, par l assureur, d une résiliation après sinistre ou pour défaut de paiement. Conjoint, ascendant, descendant participant à l activité professionnelle et cotisant à ce titre, à une caisse de retraite : oui non pas de conjoint Inscription à un centre de gestion agréé ou à une association agréée ou présence d un expert comptable Activité exercée en franchise / SCP / centrale groupement d achats 1

2 ASSURANCE MMA PRO-PME Formule 1 RESPONSABILITE CIVILE EXPLOITATION DES LOCAUX Attention : la souscription de la garantie Responsabilité civile Exploitation des locaux et de la garantie Responsabilités professionnelles est impossible, la second comprend la première (pour plus d informations, consulter la Doc P9) RESPONSABILITÉS PROFESSIONNELLES Biens confiés : - de de COMMERCES Réalisation, y compris en sous-traitance, d'installations, de poses ou de réparations Oui Non Travaux de bâtiments soumis à l'assurance Responsabilité Civile Décennale obligatoire Oui Non Installations classées soumises à enregistrement ou autorisation préfectorale (Supermarchés, graineterie, commerce de détail de combustibles) Oui Non Fabrication et/ou vente en gros d aliments pour le bétail et/ou volailles, de semences, d engrais, ou de terreau (destiné aux productions maraîchères ou horticoles) ou de produits phytosanitaires (Graineterie, animalerie) Oui Non Vendez vous des pièces détachées d occasion (Commerce de détail d'équipements automobiles) Oui Non Fabrication, vente, installation ou maintenance d équipements de sécurité pour piscine (Commerce de détail d'équipements pour piscines (hors sécurité)) Oui Non SERVICES Réalisation, y compris en sous-traitance, d'installations, de poses ou de réparations Oui Non Travaux de bâtiments soumis à l'assurance Responsabilité Civile Décennale obligatoire Oui Non Installations classées soumises à enregistrement ou autorisation préfectorale (Gardiennage des animaux de compagnie) Oui Non Fabrication et/ou vente de véhicules terrestres à moteur (Réparation d'articles de sport et de cycles) Oui Non Location tentes, barnums, chapiteaux (Location de matériel de réception) Oui Non Vente ou pose de caveaux ou de pierres tombales (Pompes funèbres) Oui Non Procédez-vous à l'impression (Edition) Oui Non Pratique de l épilation au laser, à la lumière pulsée, d'injections de silicone ou de BOTOX (Institut de beauté) Oui Non Prescription de régime (Institut de beauté) Oui Non Est-il exigé un certificat médical pour les participants à chaque inscription ou renouvellement (Centre de remise en forme) Oui Non Etes vous amené à intervenir ou déplacer les véhicules qui vous sont confiés (Location d'emplacements ou de boxes pour véhicules terrestres à moteur ou non (remorques, caravanes, camping)- Oui Non Nature de l'agrément (Services à la personne) Simple Qualité Fabrication, vente, installation ou maintenance d équipements de sécurité pour piscine (Services à la personne) Oui Non Etes vous titulaire d'une licence professionnelle ou d'un diplôme universitaire (Écrivain public) Oui Non Exercez-vous une activité de conseil (Conseil en assurance, en entreprise, en agriculture) conseil en environnement conseil en gestion de patrimoine conseil financier conseil en informatique LOISIRS Catégorie de licence d'entrepreneur de spectacles (Projection de films cinématographiques, gestion de salles de spectacle) 1ère catégorie 2ème catégorie 3 ème catégorie Nombre de places (Projection de films cinématographiques, gestion de salles de spectacle) moins de 400 places ou 400 places Plus de 400 places Activité avec licence de spectacle (Animateur de spectacles indépendant) Oui Non Nombre de pratiquants (Ecole de voile) Oui Non Nombre de licenciés (Ecole de voile) Oui Non Ecole de voile habilitée (Ecole de voile) Oui Non Enseignement de la voile (Ecole de voile) Oui Non Etes-vous titulaire d'un diplôme d'état vous autorisant à exercer votre profession (Ecole de danse, location de canoë kayak, centre de remise en forme) Oui Non PROFESSIONS LIBERALES Identité de tous les professionnels soumis à l'obligation d'assurance 1 Nom / Prénom : 7 Nom / Prénom : 2 Nom / Prénom : 8 Nom / Prénom : 3 Nom / Prénom : 9 Nom / Prénom : 4 Nom / Prénom : 10 Nom / Prénom : 5 Nom / Prénom : 11 Nom / Prénom : 6 Nom / Prénom : 12 Nom / Prénom : Capital RC professionnelle (Expert comptable) Profession exercée (Comptables publics) Trésorier Payeur Général Comptable de la Direction Générale des Impôts Receveur des finances Fonctionnaire Capital RC professionnelle (Comptables publics) HOTELLERIE RESTAURATION CAMPING Le responsable de l établissement est diplômé en Hôtellerie restauration ou bénéficie d une expérience de 5 ans à un poste similaire (Hôtels Restaurants) Oui Non Classement (Hôtels Restaurants) 0 étoile 1 étoile 2 étoiles 3 étoiles 4 étoiles 5 étoiles Présence parking clientèle (Hôtels) Oui Non Si oui, parking entièrement clos ou gardé Oui Non Exercez-vous au moins une des activités suivantes (Terrain de camping): location de véhicules terrestre à moteur, de delta-planes vente de tentes, caravanes, camping-car gardiennage de caravanes, bateaux exploitation de discothèque ouverte à tout public camping ouvert à l'année et accueillant des résidents permanents 2

3 PROFESSIONS MEDICALES Date d'installation :././ Pratique d actes invasifs : Oui Non Si oui, actes invasifs hors cabinet : Oui Non Utilisation ou détention de sources et/ou appareils générateurs de rayonnements ionisants (Dentistes) Oui Non. Si oui, êtes vous soumis au régime d exemption ou au régime de simple déclaration Oui Non Pratique implantologie (Dentistes) Oui Non Titulaire de l'autorisation préfectorale (Ostéopathie) Oui Non Vétérinaire urbain Vétérinaire rural Intervenez vous sur des animaux en parc zoologique ou en cirque (Vétérinaires) Oui Non Activité de conseil en élevages intensifs auprès de groupements d'éleveurs (Vétérinaires) Oui Non Etes vous titulaire d un diplôme universitaire en psychologie (Psychologues) Oui Non Exercez-vous votre activité dans un établissement de soins (Sophrologue) Oui Non RESPONSABILITE CIVILE APRES LIVRAISON USA CANADA (Attention : la souscription de cette garantie Responsabilité civile après livraison USA CANADA n est possible qui si la garantie Responsabilité professionnelle est elle-même souscrite) Chiffre d'affaires annuel HT USA CANADA :.. RESPONSABILITE CIVILE DES MANDATAIRES SOCIAUX (Attention : la souscription de cette garantie Responsabilité civile des mandataires sociaux n est possible qui si la garantie Responsabilité professionnelle est elle-même souscrite) Capital RC Mandataires sociaux ( montant de garantie accordé en fonction du CA) CA =< : CA > et <= : CA > et <= : CA > et <= : CA > et <= : CA > et <= : Les 3 derniers exercices comptables sont-ils bénéficiaires : Oui Non Nombre de procédures judiciaires engagées pour ou contre l entreprise au cours des 36 derniers mois : INCENDIE / DEGATS DES EAUX ET AUTRES LIQUIDES / LIQUIDES ENDOMMAGES OU PERDUS TEMPETE, GRELE, NEIGE, AVALANCHE, CATASTROPHES NATURELLES Capital Biens immobiliers : 1 000, 3 660, 7 200, par m² Locataire le bail comporte : - l exonération des risques locatifs découlant de la loi Alsace Moselle - Renonciation à recours : contre le locataire contre le propriétaire contre le propriétaire et son assureur contre le propriétaire en cas d intérêts communs Propriétaire assuré chez MMA : Oui Non N de contrat : Capital Archives, moules et supports d informations : 6 000, , , , , , , , , , ACTIVITES D HOTELLERIE RESTAURATION Etablissements situés à plus de m d altitude : l établissement doit être situé dans l agglomération d une commune disposant d un centre de secours (ou conforme à la clause 159, voir documentation P9) Catégorie ERP (Etablissement recevant du public) : Oui Non Si ERP 5 ème catégorie, Conformité avec l arrêté du 24/07/2006 : Oui Non Date de la dernière commission de sécurité : jj/mm/aaaa Présence d une piste de danse : Oui Non Bâtiment à simple rez-de-chaussée ou, s il comporte des étages, tous les planchers sont en béton : Oui Non Classement : 0 étoile 1 étoile 2 étoiles 3 étoiles 4 étoiles 5 étoiles Nombre de chambres :.. Bâtiments construits et couverts à plus de 50% en matériaux durs : Oui Non Présence d une chambre froide ou à température régulée : Oui Non Si Présence de chambre froide, volume des chambres froides : 300 m3 > 300 m3 et m3 > m3 HOTELLERIE DE PLEIN AIR Situation de l exploitation au regard du Plan de prévention des risques : zone blanche zone bleue zone rouge Pas de PPR Nombre d emplacements :. Nombre de structures (mobil-home, caravane, habitation légère) appartenant à l exploitation :. Date de la dernière commission de sécurité : jj/mm/aaaa 3

4 PREVENTION HOTELLERIE RESTAURATION : Extincteurs mobiles : néant ou non vérifiés annuellement vérifiés annuellement et non-conformes R4 APSAD vérifiés annuellement et conformes R4 APSAD Robinets d incendie armés : néant ou non vérifiés annuellement vérifiés annuellement et non-conformes R5 APSAD vérifiés annuellement et conformes R5 APSAD Installations électriques : non vérifiées annuellement (1) vérifiées annuellement par un organisme agréé (sans Q18) (2) vérifiées annuellement par un organisme agréé (avec Q18) (3) Si réponse (2) ou (3) à question précédente, Installations électriques contrôlées par thermographie infrarouge (APSAD Q19) : Oui Non AUTRES ACTIVITES Présence d une chambre froide ou à température régulée : Oui Non Si Présence de chambre froide, volume des chambres froides : 300 m3 > 300 m3 et m3 > m3 Locaux d exploitation à usage de stockage de marchandises d une valeur supérieure à euros : Oui Non Valeur unitaire œuvres d art > euros : Oui Non Stockage d explosifs : < à 100 kg à 100 kg QUESTIONS POSEES POUR LES RISQUES A PARTIR DU NIVEAU 2 Rappel : Superficie développée (SD) > A m² locataire partiel : Oui Non si locataire partiel, Risques locatifs supplémentaires :. m² Bâtiments classés/inscrits : Oui Non Hauteur de stockage : à 7,20 m > à 7,20 m Stock d emballages combustibles vides : > à euros à euros Surface de vente (CDAC) : m² PREVENTION AUTRES ACTIVITES Extincteurs mobiles : néant ou non vérifiés annuellement vérifiés annuellement et non-conformes R4 APSAD vérifiés annuellement et conformes R4 APSAD Robinets d incendie armés : néant ou non vérifiés annuellement vérifiés annuellement et non-conformes R5 APSAD vérifiés annuellement et conformes R5 APSAD Installations électriques : non vérifiées annuellement (1) vérifiées annuellement par un organisme agréé (sans Q18) (2) vérifiées annuellement par un organisme agréé (avec Q18) (3) Si réponse (2) ou (3) à question précédente, Installations électriques contrôlées par thermographie infrarouge (APSAD Q19) : Oui Non PERTES D EXPLOITATION après incendie, dégâts des eaux et autres liquides, liquides endommagés ou perdus, tempête, grêle, neige, avalanche, catastrophes naturelles et impossibilité d accès Attention : la souscription de cette garantie Pertes d exploitation n est possible qui si la garantie Incendie est elle-même souscrite Type de formule : au forfait : Montant de garantie : 65 / jour 130 / jour 200 / jour 250 / jour 400 / jour 500 / jour 650 / jour au réel : Période d indemnisation : 12 mois 18 mois 24 mois Dernier CA annuel HT (honoraires, commissions, recettes) : VALEUR VENALE DU FONDS DE COMMERCE Capital souscrit : 1,5 fois le montant du CA 2 fois le montant du CA 2,5 fois le montant du CA 3 fois le montant du CA 4

5 Attention : la souscription de cette garantie est indissociable de la garantie PE après Incendie 5

6 ASSURANCE MMA PRO-PME Formule 2 (Formule 1 +) DOMMAGES ELECTRIQUES y compris matériel informatique (si le BDM n est pas souscrit, ) VOL, BRIS DE GLACES ET VANDALISME Capital Vol : Capital Bris des glaces : Attention : prévoir un capital suffisant en présence de vérandas ; elles sont désormais comprises dans le garantie Bris des glaces. Capital Vol des valeurs : Capital archives, moules et supports d informations : Capital Détournement des valeurs par les préposés : Moyens de protection : Communication directe avec habitation ou celle d un préposé, ou gardiennage permanent Alarme reliée à centrale de télésurveillance Protections mécaniques Maintien de la garantie vol pour les entreprises fermées plus de 3 mois par an : Stock de tabac > Stock de parfums > Stock de matériel informatique > Laverie automatique en libre service PE APRES VOL BRIS DE GLACES ET VANDALISME Attention : la souscription de cette garantie PE n est possible que si les garanties Vol, Bris de glaces et vandalisme et PE après Incendie sont, elles-mêmes, souscrites. BRIS DE MACHINES ET PERTES DE MARCHANDISES SOUS TEMPERATURE REGULEE Capital Bris de machines : Les dommages d origine électrique sont garantis à hauteur de en présence d un capital BDM à Au-delà, les dommages électriques sont garantis à la même hauteur que le capital BDM souscrit. Extension matériel portable correspondant au montant BDM retenu mais plafonné à Attention : la garantie Bris de machines ne peut être souscrite sans la garantie Pertes de marchandises sous température régulée. PE APRES BRIS DE MACHINES ET PERTES DE MARCHANDISES SOUS TEMPERATURE REGULEE Attention : la souscription de cette garantie PE n est possible que si les garanties Bris de machines et Pertes de marchandises sous température régulée et PE après Incendie sont, elles-mêmes, souscrites. ASSURANCE MMA PRO-PME Formule 3 (Formule 2 +) VALEUR DE REEQUIPEMENT A NEUF A NEUF PLUS (6ans) 6

7 ASSURANCE MMA PRO-PME Formule 4 (Formule 3 +) PERTES D EXPLOITATION après accident (selon formule et période d indemnisation retenues en Incendie) PE après maladie - Durée d indemnisation en cas de maladie : 90 jours 180 jours 365 jours - Niveau de franchise en cas de maladie : 15 jours 30 jours 90 jours Formule : Au forfait : 65 / jour 130 / jour 200 / jour 250 / jour 400 / jour 500 / jour 650 / jour Au réel : Dernier CA annuel HT (honoraires, commissions, recettes) maxi : Personnes à assurer (accident et / ou maladie) : - Chef d'entreprise (obligatoire) Nom / Prénom :. Date de naissance : / / Contribution CA : % - Collaborateur 1 Nom / Prénom :. Date de naissance : / / Contribution CA : % - Collaborateur 2 Nom / Prénom :. Date de naissance : / / Contribution CA : % Clause de bonne santé Attention : La déclaration suivante figurera aux CP : Vous déclarez, en tant que souscripteur et personne assurée au titre de la garantie "Pertes d exploitation après maladie" : - avoir pris connaissance de la clause 401 des Conditions générales, - avoir vérifié que vous répondez personnellement à l'état de santé qui y est décrit, - qu'à votre connaissance, les autres personnes éventuellement assurées n'ont pas eu d'arrêt de travail de plus de 30 jours au cours des 36 derniers mois. PERTES D EXPLOITATION APRES CARENCE DES FOURNISSEURS : Oui Non PE Incendie obligatoire avec une formule au réel AUTRES RISQUES SAUF Capital Autres risques sauf : Attention : la garantie Autres risques sauf ne peut être souscrite que si la garantie Incendie est souscrite. PE APRES AUTRES RISQUES SAUF Capital Pertes d exploitation après Autres risques sauf : Attention : la garantie Pertes d exploitation après Autres risques sauf ne peut être souscrite que si les garanties Autres risques sauf et PE après Incendie formule au réel sont souscrites. LES OPTIONS (accessibles dès la Formule 1) AMENAGEMENTS EXTERIEURS Capital Aménagements extérieurs : Attention : La garantie Aménagements extérieurs est soumise à la souscription de la garantie Incendie BIENS PROFESSIONNELS TRANSPORTES (Montant de garantie ) Nombre de véhicules à usage professionnel Attention : La garantie Biens professionnels transportés est soumise à la souscription de la garantie Incendie ASSISTANCE ET HONORAIRES D EXPERT (Montant de garantie ) PROTECTION JURIDIQUE PROFESSIONNELLE Nombre de procédures judiciaires engagées pour ou contre l entreprise au cours des 36 derniers mois :.. Extension Protection fiscale 7

8 INFOS SUR LE CONTRAT Niveau de franchise générale : 0 EUR- 0 J - 0 EUR BDG 200 EUR - 2 J EUR BDG 400 EUR - 4 J EUR BDG 800 EUR - 4 J EUR BDG 1600 EUR - 4 J EUR BDG 3200 EUR - 4 J EUR BDG Règlement par : prélèvement bancaire Appel de cotisation Fractionnement : Mensuel Trimestriel Semestriel Annuel Date de prise d'effet :. Date d'échéance souhaitée : NOTES 8