INSTITUT de FORMATION d AIDES-SOIGNANTS CH EURE SEINE 22 rue du Docteur BAUDOUX EVREUX Cedex / Fax :

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1 INSTITUT de FORMATION d AIDES-SOIGNANTS CH EURE SEINE 22 rue du Docteur BAUDOUX EVREUX Cedex / Fax : Formation organisée et financée par la région Haute-Normandie DOSSIER N 3: BAC PRO ASSP et BAC PRO SAPAT: LISTE 3 Nombre de places : 16 FICHE D INSCRIPTION Session 2016 Nom de naissance... Nom d usage Adresse complète... Prénom... Sexe M F... Date et lieu de naissance... N tél fixe... Nationalité... N portable... Situation de famille Nombre d enfants... Détenteur du permis de conduire oui non en cours Véhicule oui non Je soussigné(e) :.., atteste sur l honneur l exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus, certifie avoir pris connaissance des modalités de sélection. J accepte que mon nom figure sur la liste mise en ligne sur le site du CH Eure-Seine Cochez obligatoirement une des 2 cases: oui non Signature du candidat ou de son représentant légal si le candidat est mineur 1

2 Je fais le choix de m inscrire 1 : Veuillez cocher votre réponse Aux épreuves de sélection pour une formation en 10 mois (parcours complet) Vous devrez vous présenter : A l épreuve écrite d admissibilité (selon vos dispenses) A l épreuve orale d admission Aux épreuves de sélection spécifiques aux candidats bénéficiant de dispenses de formation (parcours partiel). Si votre dossier est sélectionné par le jury, vous devrez vous présenter : A l entretien de motivation Veuillez recopier manuellement : «Je m engage à suivre le cursus complet. je fais le choix des modalités d admission commune à tous les candidats et en cas d admission je ne peux prétendre bénéficier des dispositions relatives aux dispenses de formation J ai bien noté que ce choix est définitif» Veuillez recopier manuellement : «je m engage à suivre le cursus partiel. je fais le choix des modalités d admission spécifique aux candidats titulaires du baccalauréat professionnel «accompagnement, soins, services à la personne» ou «services aux personnes et aux territoires», et en cas d admission souhaite bénéficier des dispositions relatives aux dispenses de formation J ai bien noté que ce choix est définitif» 1 Arrêté du 21 mai 2014 modifiant l arrêté du 22 octobre 2005 relatif à la formation conduisant au diplôme d aide-soignant 2

3 Le DOSSIER D INSCRIPTION se décompose en 2 PARTIES : 1 ère partie : Le dossier administratif qui sera vérifié et traité par le secrétariat Veuillez cocher votre réponse et fournir les documents demandés Photocopie recto/verso de la carte d identité en cours de validité ou Photocopie recto/verso de la carte de séjour ou demande d asile en cours de validité Autorisation des représentants légaux pour un candidat mineur Fiche d inscription au concours dûment complétée Chèque d un montant de 55 à l ordre du trésor public Nom et prénom du candidat au dos du chèque Aucun chèque n est restitué ou remboursé après la clôture des inscriptions 4 enveloppes à fenêtre transparente format 11cmx22cm timbrés au tarif en vigueur 1enveloppe format 16cmx23,20cm timbrée au tarif en vigueur dûment libellé au nom et adresse du candidat (pour 100 g). Fournir photocopie BEPCSS si obtenu pour les candidats Bac Pro ASSP et SAPAT Attestation de la journée défense et citoyenneté (ex JAPD) Attestation sur l honneur ci jointes dûment signées et remplies en lettres majuscules et sans ratures 2 eme partie : Le dossier de sélection qui sera étudié par le jury d admissibilité Un dossier validé par ce jury permet d accéder à la suite des épreuves (entretien). Un dossier non validé ne donne pas lieu au remboursement des frais d inscription et ne permet pas d accéder à la suite des épreuves (entretien). Pour les candidats : Fournir : Titulaires d un baccalauréat Professionnel : «Accompagnement, soins, services à la personne» ASSP «Services aux personnes et aux territoires» SAPAT En terminale BAC PRO ASSP ou SAPAT Lettre de motivation signée manuscrite Curriculum vitae récent et informatisé Photocopie recto/verso du diplôme (BAC) Attestation de scolarité Bulletins trimestriels de la dernière année de lycée Appréciations de stages de la terminale Livret scolaire et/ou relevé de notes du Baccalauréat Lettre de motivation signée manuscrite Curriculum vitae récent et informatisé Bulletins trimestriels de la dernière année de lycée Appréciations de stages de la 1 ère et éventuellement de la terminale Attestation de scolarité En cas d échec aux épreuves de droit commun, je ne pourrais pas prétendre à la dispense de scolarité. 3

4 Tout dossier incomplet et/ou insuffisamment affranchi vous sera retourné Le dossier d inscription doit parvenir complet à l adresse ci-dessous : CH EURE-SEINE Institut de formation d Aides-Soignants Site de Vernon Pavillon Paule Aguilar 5 rue du Dr Burnet BP VERNON cedex 4

5 INSTITUT DE FORMATION D'AIDES - SOIGNANTS 22 rue du Docteur BAUDOUX EVREUX CEDEX - Fax : ATTESTATION SUR L HONNEUR Rappel des sanctions encourues par les usagers en cas de fraude : avec le soutien de la Région Haute Normandie A - Sanctions pénales : Il est rappelé que l usager qui emploie un faux nom ou un faux état civil dans un acte public ou un document administratif destiné à l autorité publique, qui produit une attestation ou un certificat falsifiés encourt les peines prévues aux articles L et L du code pénal (1). (1) Article : Modifié par Ordonnance n du 19 septembre art. 3 (V) JORF 22 septembre 2000 en vigueur le 1er janvier 2002 «Est puni de six mois d emprisonnement et de 7500 euros d amende le fait, dans un acte public ou authentique, ou dans un document administratif destiné à l autorité publique, et hors les cas où la réglementation en vigueur autorise à souscrire ces actes ou documents sous un état civil d emprunt : 1 de prendre un nom ou un accessoire du nom autre que celui assigné par l état civil ; 2 de changer, altérer ou modifier le nom ou l accessoire du nom assigné par l état civil.» Article : Modifié par Ordonnance n du 19 septembre art. 3 (V) JORF 22 septembre 2000 en vigueur le 1er janvier 2002 «Indépendamment des cas prévus au présent chapitre, est puni d un an d emprisonnement et de euros d amende le fait : 1 d établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ; 2 de falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ; 3 de faire usage d une attestation ou d un certificat inexact ou falsifié. Les peines sont portées à trois ans d emprisonnement et à euros d amende lorsque l infraction est commise en vue de porter préjudice au Trésor public ou au patrimoine d autrui. Si ces manœuvres ont pour objet de conduire ou ont conduit à l attribution d un droit usurpé, les peines encourues sont celles prévues aux articles L313-1 et L313-3 pour escroquerie ou tentative d escroquerie (2). (2) Article : Modifié par Ordonnance n du 19 septembre art. 3 (V) JORF 22 septembre 2000 en vigueur le 1er janvier 2002 «L escroquerie est le fait, soit par l usage d un faux nom ou d une fausse qualité, soit par l abus d une qualité vraie, soit par l emploi de manœuvres frauduleuses, de tromper une personne physique ou morale et de la déterminer ainsi, à son préjudice ou au préjudice d un tiers, à remettre des fonds, des valeurs ou un bien quelconque, à fournir un service ou à consentir un acte opérant obligation ou décharge. L escroquerie est punie de cinq ans d emprisonnement et de euros d amende. Article : «La tentative des infractions prévues par la présente section est punie des mêmes peines. Les dispositions de l article sont applicables au délit d escroquerie.» B Autres conséquences d une fraude ou d une falsification Lorsque l administration se rend compte postérieurement à l instruction du dossier de l usager que celui-ci a obtenu un avantage, un service, une dispense fondée sur un faux, un document falsifié ou une déclaration de domicile inexacte, elle peut annuler le bénéfice de l avantage accordé. Il est rappelé que les décisions administratives obtenues par fraude ne sont pas créatrices de droit. 5

6 Document(s) produit(s): ATTESTATION SUR L HONNEUR (Toutes les rubriques doivent être complétées manuscrites par le signataire) Carte d identité Passeport Carte de séjour Diplôme, certificat Je soussigné(e) Madame, Monsieur (rayer la mention inutile) NOM (de jeune fille)... Epouse... Prénom... Né(e) le... à... Adresse Code postal... Ville... Atteste sur l honneur que tous les éléments portés sur la présente attestation sont authentiques, vérifiables et conformes aux pièces originales. Pour faire valoir ce que de droit Fait à... le... Signature 6

7 AUTORISATION PARENTALE (à établir pour les jeunes de moins de 18 ans non émancipés) Je soussigné(e), Monsieur, Madame,... agissant en qualité de père- mère représentant légal, * autorise Monsieur, Madame. né(e) le... à... Département ou pays... à se présenter aux épreuves du concours infirmier(e) aide-soignant (e) ou auxiliaire de puériculture Fait à.... Le... Signature du père, de la mère ou du représentant légal * Rayer les mentions inutiles Joindre la pièce justifiant la qualité du signataire (livret de famille ou jugement) 7